ARTICLE
Auteur(s) : Jeanne
Latourelle1
1* Assistante spécialiste, Centre hospitalier de
Niort, Service de psychiatrie et psychologie médicale, Secteur III,
40, avenue Charles-de-Gaulle, 79021 Niort Cedex.
La tentative de suicide (TS), problème majeur de santé publique,
est l’une des conduites pathologiques les plus caractéristiques de
l’adolescence. La question des facteurs à l’origine de ce geste a
toujours été sujette à interrogations et à
controverses.L’adolescence en elle-même paraît être un facteur de
risque suicidaire : la période de transformation physique et
psychique qui suit la puberté représente pour certains adolescents
un véritable traumatisme et peut laisser la voie libre à des
passages à l’acte de divers ordres, suicide compris.Dans un premier
temps, il convient de s’interroger sur l’opportunité de rattacher
la TS à un diagnostic précis. Nous verrons ensuite que, si les
études récentes s’accordent à dire que la dépression tient une
place majeure parmi les facteurs à l’origine d’une TS, de nombreux
autres indicateurs de risque méritent d’être étudiés.Enfin, la
signification psychopathologique de l’acte suicidaire apparaît
complexe, plurifactorielle, et, au-delà d’incriminer une pathologie
précise, une compréhension plus globale du fonctionnement psychique
est capitale.
Question du diagnostic psychiatrique
Pour les psychiatres du début du siècle, la tentative de suicide
était synonyme d’une maladie mentale grave. A contrario, les
premières études des années 1960-1970 portant sur les adolescents
suicidants ne retrouvent qu’un nombre réduit de pathologies
psychiatriques, ce qui conduit à une banalisation de l’acte
suicidaire. Les nouvelles études des années 1970-1980 découvrent
plusieurs indicateurs de risque inquiétants chez les sujets ayant
effectué une TS. Les références aux idées d’appel à l’aide banal,
de manipulation, voire de chantage, sont alors remises en cause
[3].
Avant les études épidémiologiques récentes, il était classique
de dire que la dépression n’était présente que chez une minorité
des adolescents suicidants (10,6 % pour Davidson et Choquet en
1981. Cette méconnaissance du diagnostic de dépression pouvait être
liée, d’une part, à des critères diagnostiques particulièrement
flous de la dépression à l’adolescence et, d’autre part, à la
fréquente amélioration symptomatique de l’adolescent dans les jours
suivant la TS. Cette amélioration est classique et peut
malheureusement conduire à minimiser les troubles. Par ailleurs,
l’adolescent tend à banaliser son geste, ce qui peut également
induire en erreur [6].
Les études actuelles apportent plusieurs données nouvelles. Il
est important de dire qu’il n’y a pas un trouble précis pouvant
être systématiquement rattaché à la TS : on retrouve une
diversité des tableaux sémiologiques sous-jacents. Parmi ces
facteurs favorisants, les troubles du fonctionnement mental
tiennent une part importante. Mais les différents troubles présents
ne permettent pas forcément de poser le diagnostic d’une pathologie
psychiatrique précise. Ainsi, si la comorbidité entre TS et divers
troubles est fréquente (impulsivité, consommation de produits,
traits de personnalité pathologiques…), il est plus rare de
retrouver l’ensemble des symptômes correspondant à un diagnostic
psychiatrique précis (par exemple une schizophrénie, une
personnalité borderline constituée…) [6].
La conférence de consensus, organisée par la Fédération
française de psychiatrie et intitulée : « la crise
suicidaire : reconnaître et prendre en charge » (Paris,
octobre 2000), a précisé plusieurs points :
- - l’acte suicidaire à l’adolescence peut marquer le
début d’une affection psychiatrique évolutive (psychose, troubles
cycliques de l’humeur) dont le pronostic sera d’autant plus
favorable que le sujet aura pu bénéficier suffisamment tôt de soins
appropriés ;
- – l’adolescence est une période de transition au cours
de laquelle certains troubles peuvent se manifester (et nécessiter
un traitement spécifique) sans qu’ils correspondent nécessairement
à des structurations pathologiques fixées ;
- – toute TS est une conduite pathologique qu’il ne faut
jamais banaliser. Elle correspond toujours à une souffrance
psychique qui demande à être reconnue. Elle ne constitue pas une
réponse « naturelle » et banale à une situation de
crise.
Ce consensus permet de déboucher sur une meilleure prise en
charge des TS, mais il prouve encore que l’importance du lien de
cause à effet entre maladie mentale et comportement suicidaire à
l’adolescence est loin d’être complètement éclaircie [6].
Facteurs favorisant l’acte suicidaire à l’adolescence
État dépressif : un facteur de risque important pour les
TS
Sémiologie
À l’adolescence, l’expression de la dépression possède des
particularités propres [3, 5, 8]. On peut distinguer :
- - tristesse et morosité. Ces émotions sont fréquentes, marquées
par un ennui, une sensation d’inutilité, de manque d’intérêt.
L’état est fluctuant et sensible aux circonstances externes (un
coup de téléphone…). Mais lors de ces moments de tristesse, des
impulsions peuvent survenir (en particulier se faire du mal) et le
risque de passage à l’acte suicidaire n’est pas
inexistant ;
- - crise anxiodépressive. Elle correspond à des pensées tristes,
concomitantes à des pensées anxiogènes. L’adolescent présente
souvent des troubles du sommeil ou de l’alimentation (à type
d’anorexie ou de boulimie, voire d’alternance des deux) ;
- - épisode dépressif majeur. Il comporte des particularités qui
font que la dépression à l’adolescence est sous-évaluée, mal
reconnue et que, par là même, un acte suicidaire n’est pas ou que
peu redouté [6]. L’adolescent se plaint rarement d’une tristesse de
l’humeur, du moins spontanément. D’ailleurs son visage a rarement
un aspect dépressif. Il peut en revanche avoir un air hostile,
renfrogné ou indifférent à l’entretien. L’irritabilité est
fréquente. Le ralentissement psychomoteur est plus rare que chez
l’adulte. Lorsqu’il existe, il peut être confondu avec de la
paresse ou de l’indifférence. La prédominance des plaintes
somatiques peut également induire en erreur. Il est rare que
l’adolescent cherche spontanément de l’aide auprès d’un adulte. Au
contraire, il a tendance à refuser le contact, à être hostile. Par
ailleurs, il existe souvent une certaine variabilité dans la
journée avec alternance de périodes de repli et de moments où
l’activité est maintenue, l’adolescent retrouvant sa
vivacité ;
- - dépressivité ou dysthymie. Souvent, dans ce cas, les
symptômes dépressifs passent au second plan derrière les conduites
défensives ou le déni. L’adolescent va avoir tendance à consommer
des produits, va présenter des troubles des conduites alimentaires
ou passera à l’acte de façon répétée.
Liens entre dépression et TS
Actuellement, on sait qu’il existe une corrélation nette entre
dépression et TS, même si ces deux entités ne se recouvrent pas.
Plusieurs études, citées dans les ouvrages de Pommereau [5] et
Védrine [7], montrent la fréquence élevée des troubles dépressifs
chez les adolescents suicidants :
- – Brent et al. (1998) mettent en évidence 75 %
d’épisode dépressif majeur (EDM) et 20 % de dysthymie dans la
population des adolescents suicidants ;
- – Chabrol et Moron (1992) trouvent 81 % d’EDM et
10 % de dysthymie ;
- – Moutia et al. (1995), sur une population d’adolescents
suicidants âgés de 15 à 19 ans évalués au moment de leur geste
suicidaire, ont trouvé 68 % d’EDM, 5 % de dysthymie et
1 % de troubles bipolaires (soit au total 74 % de
pathologies thymiques) ;
- – parmi les travaux récents, seule l’enquête de Hawton
et Fagg ne retrouve pas une telle corrélation.
D’autres liens se dégagent des études citées par Pommereau
[5] :
- – dans les TS à répétition, la dépression serait
d’autant plus fréquente qu’il y a répétition ;
- – les sujets ayant des antécédents de TS et les sujets
suicidants récidivistes ont un niveau de dépression plus élevé que
ceux hospitalisés pour une première TS ; ces derniers ont
eux-mêmes un niveau de dépression plus élevé que ceux n’ayant
jamais fait de TS ;
- – les premières TS seraient plus souvent liées à des
troubles de l’adaptation que les TS répétées : elles ont donc
un meilleur pronostic ; par contre, le niveau de dépression
est similaire chez ceux ayant des antécédents de TS et ceux
récidivant, l’absence de TS récentes ne doit donc pas être
considérée comme rassurante (Golston et al. 1996 et
1998) ;
- – plus la dépression est grave, plus les adolescents
utilisent des moyens efficaces et apparaissent résolus à se tuer
(Gispert et Wheeler, 1992) ;
- – plus la dépression est grave, plus le risque
suicidaire est grand (Marcelli et Fahs, 1995).
L’étude de Marcelli et Fahs montre que, sur une population
d’adolescents déprimés, un quart des adolescents avait effectué au
moins une TS. Le plus souvent, il s’agissait de troubles dépressifs
graves (42 % d’EDM, 29 % de dysthymie, soit 71 % de
troubles dépressifs graves), et la corrélation avec la gravité du
trouble dépressif était statistiquement significative tant pour
l’EDM que pour la dysthymie. Donc, plus la dépression est grave,
plus le risque suicidaire est grand. Loubeyre, en 1990 montre que,
sur 54 adolescents déprimés et hospitalisés, 46 % avaient
effectué une TS. Cette TS était unique chez 24 %, alors que
22 % en avait effectué deux ou plus.
Les études prospectives, citées par Pommereau [5] et Védrine
[7], montrent que 70 % des adolescents présentant un EDM ont,
dans les trois années qui ont suivi, fait une TS (Myers et al.,
1990) et 32 % feront des TS sur la vie entière (Kovacs et al.,
1993).
Il faut ajouter que la comorbidité entre un état dépressif et un
trouble non affectif est fréquente (en particulier trouble anxieux,
trouble de la personnalité, consommation de toxiques). Cette
association est un facteur de risque de TS.
Points communs entre adolescence et dépression
Le processus d’adolescence ne constitue pas en soi une explication
à la conduite suicidaire mais, entre le travail psychique de
l’adolescent et la dépression, on peut observer des points communs
qui expliquent en partie la fréquence de l’ambiance dépressive à
cet âge et rendent compréhensibles la profusion des idées de
suicide et les TS. Un des exemples les plus flagrants est la tâche
de deuil imposée à l’appareil psychique durant
l’adolescence. Les pertes auxquelles l’adolescent se trouve
confronté (qu’elles soient fantasmatiques ou réelles) ont justifié
cette comparaison avec le processus de deuil. Elles se situent à
différents niveaux : perte de la bisexualité potentielle
infantile, perte de la stabilité de l’image du corps, perte de la
quiétude de ce corps. L’adolescent doit par ailleurs se désengager
du lien aux objets œdipiens de l’enfance à travers un processus
d’individuation qui implique perte et séparation [4].
D’autres facteurs peuvent expliquer une certaine fixation
dépressive à cet âge : citons le rôle possible des facteurs
hormonaux : hormone sexuelle (œstradiol), hormones de l’axe
hypothalamohypophysaire [3].
Autres troubles du fonctionnement psychique le plus souvent
retrouvés
Troubles des conduites
Shaffer et al., en 1996, montrent que 46 % des suicidés inclus
dans leur étude présentaient des troubles des conduites. Renad et
al., en 1999, précisent que ces troubles des conduites augmentent
le risque de suicide par le biais de l’impulsivité.
Troubles de la personnalité
Le diagnostic de trouble de la personnalité est à porter avec
prudence à l’adolescence. Le plus souvent, on retrouve uniquement
des traits de personnalité pathologique : en général
psychopathique ou borderline. Les diagnostics de troubles de
personnalité pathologique sont souvent surestimés : les
adolescents ont une personnalité en devenir et l’expérience montre
que nombre de ceux pour lesquels ces diagnostics ont été posés
n’évoluent pas vers des structures pathologiques correspondantes
[5, 6].
Troubles de l’identité sexuelle
Les sujets homosexuels ou bisexuels auraient un risque nettement
plus élevé que la population générale de faire des tentatives de
suicide (Fergusson, 1999).
Par ailleurs, les attirances homosexuelles transitoires
(relativement fréquentes à l’adolescence) peuvent être
particulièrement mal vécues et contribuer à un état dépressif,
voire à une TS [5].
Consommation de produits
L’association TS et consommation de produits est classique. La
levée de l’inhibition et l’augmentation de l’impulsivité induite
par ceux-ci jouent un rôle important. Il faut citer également la
modification du seuil de la douleur, l’altération du jugement et
l’augmentation des conflits et donc des ruptures avec l’entourage
[5].
Épisode psychotique aigu, schizophrénie
La TS peut survenir lors d’un épisode délirant aigu. Il peut s’agir
d’échapper à l’angoisse majeure, d’un acte imposé (automatisme
mental) ou d’un moment d’exaltation avec sentiment
d’invulnérabilité. Elle peut marquer l’entrée dans la schizophrénie
ou survenir lors d’un épisode dépressif [5, 6].
Troubles de l’adaptation
La fréquence de ce diagnostic n’a pas grand intérêt puisque la
majorité des TS succèdent à un épisode de rupture (rupture
sentimentale…). Or, derrière ce facteur déclenchant, on sait que
d’autres éléments ont conduit l’adolescent à passer à l’acte [6].
Troubles anxieux
Shaffer et al. (1996) retrouvent des antécédents d’attaques de
panique chez 10 % des suicidés inclus dans leur étude. Mais ce
lien est plus complexe puisque le trouble panique est fréquemment
associé à un trouble dépressif et peut se compliquer d’une
consommation de toxique à visée anxiolytique, ces deux derniers
étant eux-mêmes des facteurs de risque de suicide [5].
Autres facteurs de risque
Environnement familial
Dans l’environnement familial des adolescents suicidants, on note
un pourcentage élevé de familles dissociées et séparées, de décès
ou de départs d’un membre de la famille, de déménagements, de
modifications de la vie familiale (chômage, retraite, maladie
parentale).
Il faut préciser que, plus que la prééminence d’un facteur sur
les autres, c’est leur cumul qui est corrélé à un risque suicidaire
accru. Les maltraitances diverses, en particulier les situations
incestueuses, sont des facteurs de risque majeurs. On retrouve
souvent des antécédents de troubles psychiatriques dans la
famille : troubles de l’humeur, consommation de produits (en
particulier alcoolisme paternel) (Renaud et al., 1999). Les
antécédents de suicides ou de TS dans la famille sont également
plus fréquents [4-6].
Antécédents de TS
Un passé de comportement suicidaire constitue un facteur de risque
d’une TS future et augmente aussi le risque de suicide fatal [5,
6].
Suicides dans l’entourage
Ils constituent un facteur de risque important de TS à
l’adolescence. Mais il est difficile de savoir s’il s’agit d’une
augmentation directe du risque suicidaire par
« contamination » ou bien d’un effet indirect (apparition
d’un trouble dépressif, anxieux et/ou post-traumatique).
Antécédents d’abus sexuels
Il existe fréquemment des liens entre TS et violences subies,
notamment sexuelles. Selon Silverman et al., la TS est un risque
majeur chez ces victimes [5].
Insertion sociale précaire
Parmi les antécédents des adolescents suicidants, on note souvent
un absentéisme scolaire (ou une absence d’insertion scolaire ou
professionnelle), un nombre peu élevé d’activités de loisir et
d’activités en groupe [4]. Quand l’isolement n’est pas total, les
relations existantes sont souvent exclusives, marquées par une
véritable emprise ou une dépendance majeure [6].
Mauvais état de santé
On retrouve plus fréquemment chez les jeunes suicidants des
plaintes somatiques multiples. Mais ces plaintes physiques sont en
général en lien direct avec la dépression [4].
Facteurs culturels
Le taux de suicide chez les jeunes varie de façon importante d’un
pays à l’autre. Mais à l’heure actuelle, il n’a pas pu être isolé
un seul facteur précis directement lié à la culture.
Psychopathologie de l’acte suicidaire
Notion de rupture
Qu’il soit impulsif ou réfléchi, l’acte suicidaire survient en
général dans un contexte de rupture. Il succède souvent à un
événement perturbant pour le sujet : conflit de famille,
rupture sentimentale, perte d’un ami, échec scolaire avec rupture
d’orientation ou exclusion [1, 2, 5, 6].
La présence fréquente d’un facteur déclenchant souligne une
caractéristique majeure de la TS de l’adolescent : son aspect
impulsif. Il n’est pas rare, en effet, que l’acte n’ait pas été
préparé. De nombreux jeunes confirment cette notion en déclarant
qu’ils ne pensaient pas au suicide peu de temps avant de passer à
l’acte. Pour cette raison, l’intentionnalité suicidaire est souvent
remise en cause ; pourtant, les études montrent que, souvent,
le jeune suicidant avait fait part de ses intentions suicidaires
quelques semaines ou quelques heures auparavant. Ainsi,
l’impulsivité n’est qu’apparente, même si elle survient dans un
contexte de rupture [5, 6].
À cette rupture externe coïncide une menace de rupture interne
liée à une vulnérabilité psychique très souvent observée chez les
suicidants, avec notamment : une incapacité à supporter les
pertes ou les séparations, une immaturité affective souvent
flagrante, une tolérance médiocre face aux variations de la tension
psychique interne, une fragilité narcissique, une nette propension
à l’agir sous toutes ces formes, des difficultés relationnelles qui
témoignent d’une mise en place incomplète de la problématique
œdipienne, des troubles manifestes de la sexualité (soit peu ou non
investie, soit au contraire complètement débridée), un éprouvé de
la vie fantasmatique riche et fécond et non pas pauvre, comme on le
croit souvent (il n’en est que plus angoissant et persécuteur)
[6].
Attaque du corps
Il existe un relatif consensus pour reconnaître qu’à l’adolescence
une TS représente manifestement une attaque dirigée contre le
corps. Le changement corporel de la puberté peut être
particulièrement mal vécu dans cette période de questionnements
perpétuels. Alors même que l’adolescent tente de maîtriser son
corps, les incessants changements corporels donnent à l’adolescent
l’impression de ne pas en être le dépositaire. Le corps peut alors
être ressenti comme un objet extérieur auquel l’adolescent devrait
se soumettre et sur lequel les tendances agressives et
destructrices peuvent se focaliser [1, 2, 4, 6].
Image de la mort à l’adolescence
La plupart des jeunes pensent à la mort, à un moment ou à un autre
de leur adolescence. C’est la période des grandes questions
existentielles : quel sens doit-on donner à sa vie ?
Le thème de la mort est fréquemment abordé dans le journal
intime des adolescents : la mort en général, la sienne ou
celle des proches. Elle peut être ridiculisée ou encensée (objet
d’une certaine fascination), désirée ou crainte, pour soi ou pour
autrui.
Fréquemment, l’adolescent prend des risques pour braver la mort
et en triompher. Lorsqu’il en ressort indemne, il éprouve un
soulagement et un sentiment de toute-puissance. La vie peut avoir
un regain de sens et d’intérêt. C’est en risquant de la perdre
qu’elle prend de la valeur.
Lors d’une TS chez un adolescent, cette dimension ordalique est
fréquente. Duché parle de « suicide-pari ». L’adolescent
s’en remet à la destinée, au « on verra bien » lorsqu’il
absorbe une quantité indéterminée de médicaments [1].
Par ailleurs, la question de la mort est d’autant plus prégnante
que l’adolescent a du mal à renoncer à ses positions infantiles.
Mourir serait alors une manière de retrouver l’omnipotence
infantile : n’ayant pas décidé de naître, il peut cependant
décider de mourir. Être libre de ce choix et en avoir conscience
lui redonne pleinement le sentiment d’être maître de sa vie
[5].
Conclusion
Nous avons donc vu qu’il existe une corrélation nette entre TS et
état dépressif, mais ces deux entités ne se recouvrent pas ;
tous les adolescents déprimés ne se suicident pas et toutes les TS
ne sont pas obligatoirement dues à un état dépressif. Il faut en
effet s’attacher à rechercher la présence d’autres facteurs de
risque. L’adolescence est, en outre, une période favorisant une
certaine ambiance dépressive qui rend compréhensible la survenue
d’idées de suicide. La connaissance de tous ces facteurs est
nécessaire pour pouvoir établir une prévention plus efficace, aussi
bien primaire que secondaire.
Dans tous les cas, même en l’absence de symptômes dépressifs
patents, la TS à l’adolescence traduit toujours une souffrance
psychique. Elle constitue un acte grave qu’il ne faut jamais
banaliser.
Références
1 Jeammet P, Birot E. Étude psychopathologique des
tentatives de suicide chez l’adolescent et le jeune adulte.
Paris : PUF, 1994.
2 Ladame F, Ottino J, Pawlak C. Adolescence et
suicide. Paris : Masson, 1995.
3 Marcelli D, Alvin P. Médecine de l’adolescent.
Paris : Masson, 2000.
4 Marcelli D, Braconnier A. Adolescence et
psychopathologie. Paris : Masson, 2000.
5 Marcelli D, Berthaut E. Dépression et tentatives de
suicide à l’adolescence. Paris : Masson, 2001.
6 Pommereau X. L’adolescent suicidaire. Paris : Dunod,
2001.
7 Védrine J, Quénard O, Weber D. Suicide et
conduites suicidaires. Tome I : Aspects socioculturels,
épidémiologiques, prévention et traitement. Paris : Masson,
1982.
8 Védrine J, Quénard O, Weber D. Suicide et
conduites suicidaires. Tome II : Aspects cliniques et
institutionnels. Paris : Masson, 1982.
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