ARTICLE
Auteur(s) :Elise Lelarge1, Wilfrid
Martineau2, Thierry Servillat3, Vincent
Burgos4
1Interne de psychiatrie, CHU, Hôpital de la mère et
de l’enfant, 1 place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes Cedex 01
2Praticien hospitalier, Urgences médicopsychologiques,
CHU, Hôtel-Dieu, 1 place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes Cedex
01
3Psychiatre libéral, 20, rue Mercœur, 44000 Nantes
4Chef de service, secteur 44 G08, CHS de Montbert, BP8,
44140 Montbert
Le champ de la psychothérapie reste ouvert et permet plusieurs
approches diverses et variées, tant au niveau de leurs supports
théoriques que de leurs applications pratiques. Nous présentons ici
les tâches thérapeutiques prescrites en thérapie orientée sur les
solutions, un courant s’intégrant dans les approches systémiques et
qui appartient aux thérapies brèves. Celles-ci ont pour origine les
travaux de l’école de Palo Alto ainsi que l’approche innovante et
créatrice de Milton Erickson.L’approche centrée sur les solutions
[7], mise au point par Insoo Kim Berg et Steve de Shazer, s’est
développée à partir de 1982 au Brief Familial Therapy Center du
Milwaukee. Ce centre à but non lucratif, créé en 1978, reçoit des
patients en ambulatoire pour les aider à résoudre des problèmes
psychologiques. Ses objectifs principaux sont de « trouver les
moyens les plus efficaces et efficients pour aider les gens à
atteindre leur ’état d’être’ désiré, quels que soient les domaines
qui les préoccupent » et de « toujours chercher à mettre
en valeur les capacités, les forces et les bonnes intentions des
patients » [10].Nous tenterons de montrer comment Shazer
cherche toujours la position la plus respectueuse du patient, se
souciant de s’adapter à sa vision du monde, proposant de
l’encourager à construire ses propres solutions [5].Avant d’aborder
en détail les tâches thérapeutiques (définitions, indications,
limites), cet article présente quelques repères théoriques
concernant les thérapies brèves solutionnistes.
Thérapies orientées solutions : aspects généraux
Shazer décrit trois axes à la conversation thérapeutique centrée
sur les solutions : la construction d’objectifs et
d’exceptions en lien avec les changements désirés par les patients,
l’imagination et la description de nouvelles vies pour les
patients, la confirmation que le changement se produit bien, que sa
nouvelle vie a commencé [8].
La relation patient-thérapeute
En thérapie brève, le « système thérapeutique » se
construit puis se dissout entre le thérapeute et son patient. Dès
le départ, ce système a pour finalité d’être le plus bref possible.
Selon Cabié et Isebaert, « l’objectif est de permettre au
patient, après l’intermède de la thérapie, de reprendre la
direction de sa vie le plus rapidement possible » [1]. Pour
cela, le thérapeute aide les patients à développer leurs capacités
d’autonomie dans leurs relations aux autres, à construire leurs
propres solutions. Il les accompagne dans l’étape initiale du
changement et crée un contexte propice à leur expérimentation d’un
nouveau rapport au monde à la fois corporel, intellectuel et
affectif.
Pour favoriser la coopération des patients, le thérapeute
respecte leur système de croyances, même s’il ne le partage pas.
« Vous devez apprendre à laisser de côté, autant que faire se
peut, votre propre cadre de référence pour explorer ceux de vos
clients » conseillent Berg et de Jong dans Interviewing for
solutions [3], ouvrage consacré à l’exposé des techniques de
thérapies centrées sur la solution, à l’usage de la formation des
thérapeutes.
Pour faciliter cela, l’attitude préconisée en thérapie brève est
une position basse, une position de non-savoir. Si être thérapeute
veut dire, dans ce contexte, devenir expert en résolution de
problèmes ou plutôt en construction de solutions, le patient, lui,
est et reste l’expert de sa propre difficulté et de sa solution
particulière. Le praticien fait confiance aux définitions des
problèmes que livrent les patients, à leurs capacités de les
résoudre. Pour cela, il les aide à développer leurs ressources [1].
Ceux-ci accepteront les interventions extérieures si elles sont
adaptées à leur cadre de référence et à leurs convictions
personnelles.
Erickson a particulièrement développé les moyens de nouer une
relation thérapeutique de qualité, empreinte de respect et propice
aux innovations des patients. Il a étudié les moyens pour installer
un contexte de changement. Ses travaux ont été observés et
réutilisés en thérapie brève et en thérapie solutionniste.
La confiance du patient est étroitement liée à son sentiment
d’être compris du praticien. C’est l’ensemble du message qu’il
véhicule, ce qu’il dit et la façon dont il se comporte, qui doit
être l’objet de l’attention du thérapeute. La compréhension de son
message ne peut se faire que dans cette globalité [3]. Pour
favoriser l’alliance thérapeutique et construire une relation de
confiance, le thérapeute veille à valider les émotions décrites ou
ressenties par le patient et à ne pas disqualifier ses perceptions
(quelles qu’elles soient).
Par contre, le travail thérapeutique consiste à recadrer les
cognitions, ce qui permet l’émergence d’une nouvelle compréhension
de la situation pour le patient.
Erickson conseille d’utiliser les mots mêmes dont se sert le
patient comme moyen de se rapprocher de lui et d’établir la
relation [6]. Lui-même employait les mots appartenant au registre
de vocabulaire de ses interlocuteurs. À un enseignant, il racontait
des histoires d’apprentissage, à une ménagère, celles de grands
magasins et à un ingénieur, des problèmes physiques ou
mathématiques [4].
Berg souligne qu’utiliser les mots du patient, c’est lui
transmettre que ceux-ci sont irremplaçables et sont les plus
adaptés pour décrire sa réalité. Le thérapeute, qui considère le
patient comme capable de trouver ses propres solutions, se place
ainsi dans une attitude éthique de respect de l’autre et de ses
valeurs.
Le praticien résume régulièrement les propos du patient pour
vérifier qu’il les a bien compris et l’invite à lui signaler s’il
se trompe. Il ne poursuit l’entretien qu’après accord de celui-ci
ou précisions si elles sont nécessaires. Cela est utile pour éviter
de s’égarer et pour favoriser le maintien d’une position
d’humilité.
Les reformulations fonctionnent sur le même principe mais sont
plus courtes que les résumés. Elles permettent d’introduire de
légères nuances dans les propos des patients, de les recadrer pour
favoriser l’émergence d’exceptions ou de solutions inattendues
[6].
Erickson a également développé l’art de la communication non
verbale, de la synchronisation entre le thérapeute et le patient.
Les éléments de cette technique sont fondés sur l’observation de la
respiration, du regard, de la voix, des gestes fins ou plus
visibles (de la position de la main à l’attitude globale) du
patient [4]. Elle repose sur le mimétisme. Il se crée ainsi une
sorte de « danse » entre les deux intervenants, une
communication corporelle où le thérapeute répond aux messages non
verbaux de son patient sur ce même mode.
Pour que les messages du thérapeute soient intégrés par le
patient au niveau verbal mais aussi non verbal, il faut que ceux-ci
soient congruents avec les canaux sensoriels électifs du patient.
Chaque individu utilise en effet des entrées sensorielles plus
facilement que d’autres. Certains se savent plus auditifs, d’autres
plus visuels et d’autres encore plus kinesthésiques [4].
Il est important d’utiliser un mode de communication
« holistique », c’est-à-dire qui prend en compte les
différents niveaux du message – verbal et non verbal – aussi bien
que son contexte [3]. C’est l’ensemble de ces éléments qui définit
le « langage du patient » [11].
Le sujet qui consulte un thérapeute bref n’est pas considéré
comme « un malade », conformément à l’éthique et à
l’épistémologie inhérentes à cette approche. Il est appelé
« client », dans le sens de « demandeur » pour
signifier qu’il a une attente et que le thérapeute se doit de
l’aider à la définir et à y répondre. Pour les consultants, le
terme de « patient » désigne souvent la personne qui est
considérée comme ayant le problème. Cela peut ne pas être
l’individu qui consulte, mais quelqu’un de son entourage.
Les attentes et attitudes des différents consultants sont loin
d’être similaires. Ils installent avec leur thérapeute, en fonction
de celles-ci, des relations spécifiques qui ont été regroupées en
plusieurs catégories (acheteurs, plaignants et visiteurs) pour
servir de modèle et faciliter le travail de construction de la
relation thérapeutique. « La position du client [définit son]
attitude générale, son orientation […] indiquant à la fois le sens
et l’ampleur de sa relation au problème et à l’intervention
thérapeutique » nous disent Fisch, Weakland et Segal dans The
tactics of change [2]. L’identifier permet au thérapeute d’obtenir
des repères pour faciliter la coopération pour le traitement.
Idéalement, une personne dans une relation de
« client » répond à trois caractéristiques, toujours
selon Fisch, Weakland et Segal [2] : elle a lutté contre un
problème important, elle n’a pas réussi à le résoudre par ses
propres efforts, elle demande de l’aide pour le dépasser. Cette
personne est vivement intéressée par la perspective d’un changement
et le soulagement de sa plainte. Celle-ci peut la concerner
elle-même, elle est alors aussi « patiente », ou peut
intéresser quelqu’un de son entourage. Pour Insoo Kim Berg et Peter
de Jong, dans une approche réellement solutionniste, cette relation
de type « client » où l’individu « indique qu’il se
considère lui-même comme une partie de la solution et qu’il désire
faire quelque chose à propos de son problème » est appelée une
« relation d’acheteur » [3]. La personne consulte souvent
de sa propre initiative, elle a réfléchi à ce qu’elle attend de la
consultation et sait qu’elle devra fournir un effort pour obtenir
ce qu’elle veut.
C’est bien sûr ce type de relation qui constitue l’objectif
idéal de toute relation thérapeutique, même si elle ne se présente
pas sous ce jour-là, au départ [3].
Dans une relation de type « plaignant », par contre,
le thérapeute peut « identifier une plainte ou un problème
[conjointement avec le patient], mais [il est] incapable
d’identifier un rôle pour le client dans la construction de
solution » [3].
« Il existe une demande d’aide, mais celle-ci n’est pas
travaillable » [1]. Aucun objectif satisfaisant ne peut être
formulé. Les problèmes comme les solutions semblent venir ou
dépendre des autres.
Certains patients sont particulièrement difficiles à faire
participer au travail de la thérapie. Ils développent des relations
de type « visiteur ». Trois cas sont possibles : le
patient n’est pas réellement gêné par le problème, il pense
disposer encore de solutions personnelles pour le régler ou, enfin,
il ne pense pas qu’un thérapeute puisse l’aider. Cette situation
est souvent retrouvée quand le patient est amené en thérapie par un
tiers.
L’objectif de la thérapie
En thérapie brève, nous cherchons à introduire des changements dans
les aspects de la vie du patient que celui-ci considère comme
problématiques. Le choix de ce qu’il faut garder ou modifier dans
sa vie lui appartient. Le thérapeute travaille avec et pour lui. Il
respecte les options que le sujet a déjà prises. Même si celles-ci
ont occasionné souffrance et symptômes, il est probable que, dans
le contexte où elles ont été décidées, elles représentaient le
meilleur choix possible [1]. Seul le patient peut évaluer son
niveau de satisfaction par rapport au traitement, passer de sa
position de « plaignant » à celle de « non
plaignant » [2].
Déterminer l’objectif du traitement est un moment clé,
indispensable à son bon déroulement. Comme le problème ou la
solution, l’objectif est construit entre le patient et le
thérapeute, et est garant de la réussite du travail.
Insoo Kim Berg et Peter de Jong, définissent un « objectif
bien construit » [3] selon neuf critères. L’objectif est celui
du patient. Il se décrit en termes d’interactions, concrets,
mesurables et comportementaux. Il est lié à une situation et
consiste en la présence d’un comportement souhaitable plutôt qu’en
l’absence d’un problème. C’est une étape initiale, plutôt qu’un
résultat final. Il est réaliste et représente un défi pour le
patient. Ce dernier est amené à reconnaître son propre rôle dans la
construction des solutions.
De bons moyens de définir un objectif est de demander :
« À quoi saurez-vous que vous n’avez plus besoin de venir me
voir ? » ou « Qu’est-ce qui, selon vous, doit se
produire, qui vous permettra de dire que le temps que nous avons
passé ensemble vous a été utile ? » ou enfin, d’utiliser
la question miracle [3].
La question miracle
Insoo Kim Berg raconte comment cette technique a été élaborée, à
partir de l’observation d’une de ses patientes. Celle-ci lui a
spontanément expliqué, un peu désespérée face à tous ses problèmes,
que seul un miracle pourrait l’aider. Fidèle à sa pratique, cette
thérapeute a repris l’expression de sa patiente et lui a proposé de
faire « comme si » un miracle se produisait et que tous
ses problèmes étaient résolus. Loin de décrire des améliorations
idylliques et irréalisables, la cliente a dressé un tableau plutôt
bien structuré et réaliste des possibilités de changements dans sa
vie familiale, pour elle-même et pour son entourage [3].
Intéressée par cette séance un peu particulière et encouragée
par son effet positif sur la patiente, l’équipe du BFTC a choisi de
développer et de structurer cette question bizarre.
La question miracle est une très bonne façon d’engager un
patient à imaginer sa nouvelle vie en lui demandant tout simplement
de décrire sa journée comme si un miracle avait eu lieu dans la
nuit et que tous ses problèmes avaient disparu.
Le texte de cette question, mis au point par Steve de Shazer et
l’équipe du BFTC, est le suivant : « J’ai une question
étrange, peut-être bizarre pour vous, une question qui demande de
l’imagination… Imaginez… Après que nous ayons fini la consultation,
vous rentrez chez vous, ce soir, regardez la télé, faites des
choses habituelles… et vous allez au lit et vous vous endormez… Et
pendant que vous dormez, un miracle se produit… Et, les problèmes
qui vous ont amenés ici sont résolus, juste comme ça… Et, ceci
s’est passé pendant que vous dormiez, donc vous ne savez pas que
cela a eu lieu… Soudain, vous vous réveillez le matin… Comment vous
rendez-vous compte, en vous réveillant, qu’un miracle s’est
produit ? » [10].
L’emploi de cette technique est favorisé par l’utilisation d’un
ton hypnotique, calme et lent, associé à la répétition fréquente
des mêmes structures de phrase. Chaque fois que le patient retombe
dans la description des problèmes, le thérapeute le réoriente vers
le futur et le tableau du miracle [3].
Les avantages de la question miracle sont nombreux. L’intérêt
principal est d’orienter vers le futur l’attention des patients,
les détournant ainsi de leurs « pensées saturées par le
problème pour se centrer sur les solutions » [3]. La technique
de la question miracle amène, dans le champ de pensée de la
personne, l’image d’un futur où le problème n’existe plus.
Elle leur permet, dans un premier temps, de décrire et de
s’imprégner de cette représentation, sous différents points de vue
– le leur mais aussi celui de leur entourage ou de toute personne
étrangère. C’est l’anticipation des interactions, des dialogues
entre le patient et son entourage qui met en mouvement le film du
futur. Par le recours imaginaire au miracle, le patient accède à un
choix illimité d’éventualités de changement. La tâche du thérapeute
est de l’accompagner ensuite vers des changements réalistes et
réalisables, adaptés à sa situation et à ses potentialités [3].
La particularité de la question miracle permet de trouver les
solutions au problème sans avoir besoin d’« imaginer le
processus de suppression du problème » [8]. Elle fait
uniquement appel au résultat de la résolution des difficultés. Le
patient fait référence à ses expériences passées de
« non-problème », selon l’expression de Steve de Shazer
[8], qui sont des moments ressources et créateurs de solutions pour
le sujet. Bien sûr l’objectif n’est pas que le miracle se réalise,
mais d’aider le patient à formuler ce qu’il attend de la thérapie
et, implicitement, de lui attribuer la réalisation du miracle
[9].
Les liens de cause à effet sont réduits et la discussion sur
« la véritable nature du problème » est écartée.
L’expérience de Steve de Shazer, s’appuyant sur les théories
constructivistes, montre « qu’en aucune façon, le
développement d’une solution n’est nécessairement lié aux problèmes
ou difficultés du client » [7]. Un miracle a l’avantage d’être
considéré comme un effet sans cause et de symboliser cette absence
de lien, entre problème et solution, souhaitée par le
thérapeute.
De Shazer ajoute qu’« on ne sait jamais quel problème on
résout quand on développe une solution » [8]. Et ce qui
importe ici est bien cette solution. Une fois présente et établie,
elle laisse souvent les patients indifférents à la nature précise
du problème passé.
Les exceptions
Les expériences passées de la vie du sujet où le symptôme est moins
présent, voire complètement absent, sont appelées par Steve de
Shazer des « exceptions » [7]. Leur découverte permet de
nuancer les généralisations et les « absolutisations »
des patients [1]. En thérapie orientée sur les solutions, ce sont
ces moments particuliers du passé du sujet, où les problèmes sont
absents, qui attirent toute l’attention du thérapeute (et non pas
la longue liste des moments difficiles que dressent spontanément
les patients).
La conversation thérapeutique « centrée sur les solutions
met les exceptions au premier plan et élargit le champ en incluant
ce qui est [spontanément] exclu » [8].
Ce « jeu de langage » ouvre des possibilités de
réalités alternatives, là où les conversations habituelles tendent
à généraliser les problèmes et à cristalliser les pathologies. En
s’intéressant aux exceptions de la vie des sujets, nous nous
intéressons à l’autre et à ses capacités personnelles. Nous
l’aidons à prendre un rôle actif dans la thérapie. Le thérapeute,
grâce à des questions sur les exceptions, peut montrer aux patients
qu’il existe des moments où les difficultés, même si elles
paraissent totalement incontrôlables, sont absentes ou moins
envahissantes [1]. Les questions sur les exceptions permettent au
patient de se construire des points forts et de prendre conscience
de ses ressources et de ses capacités [3]. Elles l’amènent à
décrire les exceptions selon trois niveaux, cognitif, émotionnel et
sensitif, ce qui lui permet d’entrer en contact avec ses ressources
au fur et à mesure qu’il les décrit. Il en fait l’expérience
intellectuelle, émotionnelle et corporelle.
Une fois qu’une exception est identifiée, il faut chercher en
quoi elle est différente du « moment problème » en
répondant aux questions suivantes : « qui » fait
« quoi, comment, quand et où ? » [3]. Nous demandons
par exemple : « qu’est-ce qui est différent dans les
moments où… (votre problème n’est pas présent) ? »,
« comment avez-vous fait pour que cela se
produise ? », « qui est présent… et fait quelque
chose de différent ? »
Les réponses à ces questions permettront d’identifier plusieurs
sortes d’exceptions. Dans les exceptions totales, le symptôme a
entièrement disparu alors que, lors des exceptions partielles,
toutes les modalités de variation de l’intensité du problème sont
possibles [1].
Les exceptions « aléatoires » [7] définissent des
moments de « non-problème » qui surviennent sans raison
identifiable et sont reconnus par le patient comme spontanés ou dus
au hasard [1, 3]. Les exceptions « liées au contexte »,
elles, ne surviennent que dans des situations précises, plus ou
moins fréquentes, dans la vie du sujet. Enfin, les exceptions
« délibérées » [7] sont des moments provoqués par les
patients qui connaissent déjà des solutions efficaces à leur
problème et sont capables de les appliquer.
Les exceptions possèdent les capacités d’amener le thérapeute et
son patient vers la solution, en explorant ce qui a déjà été fait
dans le passé et qui marche. Cela est particulièrement vrai pour
les exceptions délibérées dans lesquelles le patient reconnaît son
rôle [1].
Définir l’objectif, poser la question miracle et rechercher des
exceptions sont les trois étapes fondamentales de la construction
de solutions.
Les tâches thérapeutiques : définitions
Les tâches thérapeutiques solutionnistes sont des expériences
d’observation ou de comportement proposées en fin de séances de
thérapie. Leur objectif est d’activer les ressources des patients
et d’ouvrir le champ des possibles pour la construction des
solutions.
Les tâches d’observation
Le thérapeute peut demander au patient d’être particulièrement
attentif à un aspect particulier de sa vie jugé utile à la
construction d’une solution. La « tâche-formule de la première
séance » [6] met l’accent sur tout ce qui se passe dans la vie
de la personne et que celle-ci ne veut pas changer.
Elle a été proposée par Steve de Shazer dans Keys to solution in
brief therapy [7]. O’Hanlon, dans In search of solutions [6], la
retranscrit comme suit : « Entre maintenant et la
prochaine fois que nous nous rencontrons, je voudrais que vous
observiez, afin de pouvoir me le décrire, ce qui se produit dans
votre vie que vous voulez continuer à voir se produire »
[6].
Les tâches d’observation focalisent l’attention du sujet sur un
aspect particulier de sa vie qui lui permet d’entrevoir les choses
d’une façon nouvelle… une façon à laquelle il n’avait pas encore
pensé avant la rencontre avec le thérapeute.
Un élément de prédiction peut être ajouté à une tâche
d’observation. Il est demandé au patient de prédire, la veille au
soir, si le lendemain sera un jour avec ou sans exception. Il doit
réfléchir ensuite sur les facteurs qui font qu’il a eu raison ou
tort dans cette prédiction [8]. Si le patient accepte cette tâche,
il admet implicitement qu’une amélioration est possible. Cette
prédiction comporte, en elle-même, son propre accomplissement. Elle
est auto-validante. Elle focalise l’attention du patient sur le
fait qu’il pourrait passer une bonne journée et facilite donc la
mise en place des processus nécessaires au bon déroulement de la
journée [8].
Les tâches de comportement
Les tâches de comportement, elles, demandent au patient de faire
réellement quelque chose qui sera utile à la construction de la
solution.
Par exemple, en citant toujours Keys to solution in brief
therapy [7] de Steve de Shazer, il peut formuler sa prescription
comme cela : « Je suggère que, entre maintenant et notre
prochain rendez-vous, quand le problème se présentera, vous fassiez
quelque chose de différent – peu importe que ce que vous faites
puisse paraître étrange, bizarre, à côté de la plaque. La seule
chose importante est que quel que soit ce que vous décidez de
faire, vous devez faire quelque chose de différent » [3].
Cette tâche est extrêmement permissive. Elle incite le patient,
prisonnier de la répétition de ses tentatives infructueuses pour
résoudre son problème, à retrouver sa spontanéité. Elle autorise
toutes sortes de solutions, même un peu bizarres, pour relancer son
processus de créativité. Elle laisse libre cours à son imagination
en se gardant de suggérer une solution à sa place. Elle comporte,
comme beaucoup d’autres tâches, le message implicite :
« Faites quelque chose pour améliorer les choses »
[8].
Ce type de tâche invite le patient à être acteur du changement.
Elles nécessitent une plus grande coopération de sa part que les
tâches d’observation.
Prescrire une tâche : indications
Définir la tâche la plus appropriée à proposer à un patient n’est
pas chose aisée. Cela nécessite quelques repères théoriques. Les
objectifs définis pendant l’entretien, la nature de la relation
thérapeutique et le type d’exceptions trouvées nous guident dans
l’élaboration de celle-ci.
En fonction des objectifs
Si le patient a bien identifié les différences qu’il souhaite voir
se produire dans sa vie, qu’il les exprime en termes concrets et de
comportement, s’il décrit la présence de quelque chose de nouveau
et de bénéfique pour lui (et non seulement l’absence d’un
problème), si ces éléments représentent une étape initiale plutôt
qu’un résultat final, nous pouvons considérer qu’il possède un
objectif bien construit. Une tâche de comportement est alors
indiquée, fondée sur la description qu’a fait le patient de cet
objectif de thérapie. Par exemple, si un patient décrit un tableau
clair du miracle, nous pouvons lui proposer la tâche
suivante : « Entre maintenant et notre prochaine
rencontre, choisissez un jour et faites semblant que le miracle a
eu lieu. Allez-y et vivez cette journée comme si le miracle avait
eu lieu – exactement comme vous me l’avez décrit. Revenez la
prochaine fois me dire ce qui va mieux » [3].
En fonction de la relation patient-praticien
Dans la relation de type « acheteur », les clients et les
praticiens arrivent à une définition conjointe des objectifs et les
patients savent qu’ils devront faire quelque chose de différent
pour que des solutions émergent. Dans toute relation de type
« acheteur », les tâches de comportement sont donc les
plus adaptées.
Au contraire, dans les relations de type
« plaignant », les patients ne se conçoivent pas
eux-mêmes comme acteurs des solutions. Ils ne sont pas encore prêts
à changer leur comportement. Les tâches d’observation sont les plus
utiles. En effet, les tâches de comportement ne correspondent pas à
leur cadre de référence et risquent d’altérer la relation
thérapeutique. Le patient qui n’est pas prêt à modifier son
comportement pourrait croire que le thérapeute l’a mal écouté.
Une tâche d’observation peut être centrée sur le problème :
« Entre maintenant et notre prochaine rencontre, soyez
attentif à ce qui se passe dans votre vie qui vous dit que ce
problème peut être résolu » [3]. Utilisée dès le début de la
construction de l’approche centrée sur les solutions par Shazer
[7], elle invite le patient à porter un regard nouveau sur sa vie
et à y chercher des indices de résolution de son problème plutôt
que les aspects négatifs et envahissants de celui-ci.
Dans les relations de type « visiteur », aucun
problème conjoint sur lequel travailler n’a été défini. Le patient
ne cherche donc pas de solution. La prescription de tâche n’a pas
de sens dans ces cas-là.
En fonction des exceptions
Les tâches peuvent être définies par la nature des exceptions
identifiées par les patients. Si celles-ci sont délibérées,
c’est-à-dire que le patient est capable de préciser sa contribution
personnelle pour la faire survenir, il a déjà trouvé sa tâche
comportementale et nous devons juste l’amener à « continuer à
faire ce qui marche » ou à « faire plus de la même
chose » avant d’étendre ce comportement à d’autres domaines
[3].
Si les exceptions sont liées à la situation, le thérapeute peut
explorer comment les contextes favorables aux exceptions pourraient
devenir plus fréquents dans la vie du sujet en lui proposant une
tâche d’observation de ces situations particulières.
Enfin dans les exceptions aléatoires, la tâche consiste par
exemple à observer, sur un temps donné, les moments où les
exceptions sont présentes et à recueillir le maximum de détails sur
ces situations : « Prêtez attention à ces moments qui
vont mieux, en particulier à ce qui est différent à leur propos et
comment ils arrivent – c’est-à-dire, qui fait quoi pour les faire
arriver. La prochaine fois, j’aimerais que vous me les décriviez en
détail » [3].
Intérêts et limites des tâches thérapeutiques
Les tâches thérapeutiques ont l’avantage de favoriser chez les
patients la réalisation d’expériences émotionnelles,
intellectuelles et comportementales nouvelles. Elles ouvrent le
champ des possibles en proposant un nouveau rapport au monde qui
favorise l’émergence des solutions. Le patient est invité à se
détacher des côtés négatifs et envahissants de son problème pour se
recentrer sur ses ressources. La réalisation de tâches entre les
séances garantit la continuité du lien thérapeutique et encourage
l’autonomie du patient. Le travail thérapeutique est continu et
ponctué par les entretiens avec le thérapeute. Les tâches font
appel à la créativité du patient qui est responsabilisé et retrouve
une liberté de choix [1].
Elles facilitent une communication indirecte entre le patient et
le thérapeute. Elles contiennent des « métamessages » qui
affirment qu’une autre vie est possible, que des solutions
existent, que le problème peut être résolu [1]. Ce mode de
communication indirect permet de passer outre les réticences
conscientes avancées par le patient et de dépasser en partie sa
peur du changement [5].
La relation thérapeutique et la coopération du patient au
traitement sont renforcées par des tâches adaptées à chaque
situation, qui respectent le cadre de référence de la personne.
Cabié et Isebaert sont particulièrement permissifs et insistent
sur l’importance de donner le choix au patient en lui proposant
plusieurs tâches, différentes versions de la même tâche, la liberté
de faire ou de ne pas faire les tâches. Si le thérapeute est expert
en techniques de changement, le patient, en choisissant ce qu’il
fait dans les différentes versions des tâches qui lui sont
proposées, se pose en expert de sa propre thérapie. Il n’est pas
interrogé explicitement pour savoir s’il a fait ou non la tâche.
C’est lui le plus à même de décider si réaliser la tâche est utile
ou non. Dans le cas où il ne fait pas la tâche, le thérapeute
voudra connaître, indirectement, la façon dont il « n’a pas
fait la tâche » [8] selon l’expression de Steve de Shazer. Il
s’intéressera donc à ce que le patient a fait, à la place, qui est
souvent quelque chose de plus utile ou de plus judicieux que ce
qu’avait proposé le thérapeute.
Dans certaines situations cliniques où il n’existe pas de
demande de changement, les tâches ne sont pas indiquées. Pour être
efficaces et utiles au traitement, elles doivent être précises et
adaptées à la situation.
Conclusion
Prescrire des tâches thérapeutiques en fin de séance nécessite de
l’entraînement et de l’expérience. De Shazer propose quelques
exemples simples de tâches un peu « passe-partout » qui
peuvent être prescrites facilement dans de nombreux cas et
permettent au thérapeute de faire ses premières expériences dans le
travail thérapeutique.
La prescription de tâche est attrayante et ludique. Elle stimule
la créativité du thérapeute et celle du patient. Il n’existe pas de
liste exhaustive et une touche personnelle dans une tâche ne la
rendra que plus attrayante et efficace pour provoquer le
changement. Les patients sont pleins de ressources et d’idées pour
construire leurs propres tâches et le thérapeute avisé, fort de
quelques repères théoriques pourra simplement se laisser guider par
eux.
Références
1 Cabié MC, Isebaert L. Pour une thérapie brève, le libre
choix du patient comme éthique en psychothérapie. Eres, 1999.
2 Fisch R, Weakland JH, Segal L. Tactique du
changement. Thérapie et temps court. Paris : Edition du Seuil,
1986.
3 Jong P, Berg IK. De l’entretien à la solution.
Bruxelles : Satas, 2002.
4 Kerouac M. La métaphore thérapeutique et ses contes,
études éricksoniennes. Bruxelles : Satas, 2e Edition,
2000.
5 LE LARGE E. Approche psychothérapeutique solutionniste en
institution. Thèse de doctorat en médecine, Nantes, 2004.
6 O’Hanlon WH, Weiner-Davis M. L’orientation vers les
solutions. 2e édition. Bruxelles : Satas, 1995.
7 Shazer (de) S. Clés et solutions en thérapies brèves.
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8 Shazer (de) S. Différence, changement et thérapie brève.
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9 Shazer (de) S. Les mots étaient à l’origine magiques.
Bruxelles : Satas, 1999.
10 SHAZER (de) S. Brief family therapy center, solutions since
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11 Wittezaele JJ, Garcia T. A la recherche de l’école
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