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Qu’est-ce que les psychotropes nous font ? |
l'Information Psychiatrique. Volume 81, Numéro 4, 345-9, Avril 2005, Santé mentale en population générale
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 Résumé
 Summary
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Auteur(s) : Philippe Pignarre , . |
Résumé : Les psychotropes n’ont pas été à l’origine de la révolution biologique promise. Ils ont, en revanche, redéfini la psychologie et la biologie psychiatriques. Pour bien les prescrire, les psychiatres ne doivent plus s’intéresser au contenu des plaintes des patients mais seulement à leur forme. On peut ainsi mieux comprendre comment la dépression est devenue une « niche écologique ». Il ne s’agit donc pas de mettre en cause l’utilité des différents psychotropes mais plutôt la théorie qui, sous le nom de psychiatrie biologique, les accompagne au profit d’une démarche pragmatiste. |
Mots-clés : dépression, niche écologique, pragmatisme, psychiatrie biologique, psychologie, syndrome lié à la culture |
ARTICLE
Auteur(s) :, Philippe
Pignarre*
Les troubles psychologiques et les maladies mentales relèvent-elles
de la psychologie ou de la biologie, du psychisme ou du
cerveau ? Les psychothérapies doivent-elles dépendre de la
médecine (éventuellement de la psychiatrie) ou constituer un
domaine de compétence indépendant ayant ses propres modes de
régulation ? Les partisans du rattachement à la médecine
considèrent, en sous main, que la biologie l’emportera. Ce serait
seulement une question de temps pour que le travail soit terminé
mais l’essentiel aurait déjà été accompli. Beaucoup pensent ainsi
que l’arrivée, depuis le début des années 1950, des psychotropes
(neuroleptiques, antidépresseurs, anxiolytiques appelés aussi
justement « thérapeutiques biologiques ») a, d’une
certaine manière, réglé le problème.Or, l’arrivée des psychotropes,
loin de simplifier ce problème pourrait bien l’avoir
compliqué ! Car les psychotropes ont précédé la découverte
d’une origine biologique d’un quelconque trouble mental. On pourra
nous répondre que ce n’est pas très original, que c’est arrivé
aussi dans la plupart des autres secteurs de la médecine mais
c’était toujours de manière provisoire. Très vite le traitement
découvert par hasard a permis de comprendre un mécanisme biologique
à l’origine de la pathologie. Or, en psychiatrie, il semble bien
que le provisoire commence à s’éterniser et le triomphalisme fait
de moins en moins recette. Plus grand monde ne prétend – comme ce
fut souvent le cas dans les années 1970 et 1980 — que la
schizophrénie est un trouble des mécanismes dopaminergiques sous
prétexte que les neuroleptiques agissent sur les récepteurs
neuronaux du même nom, et qu’il suffirait de remonter en amont de
l’action des neuroleptiques pour percer le secret de la
schizophrénie. On préfère avouer qu’ils ne sont que des traitements
symptomatiques en attente d’une découverte génétique… Et plus
personne ne s’attend à ce que cette découverte d’une origine
génétique soit simple – comme dans les années 1990 — mais on
préfère faire l’hypothèse de plusieurs facteurs génétiques liés de
surcroît à des facteurs environnementaux… Comme le dit un
spécialiste du domaine « un modèle polygénique et
multifactoriel à seuil au-delà duquel la maladie
apparaîtrait »… Ce qui est si vague que l’on est revenu au
point de départ !Autant dire que l’on ne sait rien. On n’est
pas plus avancé que le grand psychiatre Henri Ey, quand il disait
dans les années 1950 que la schizophrénie était un trouble à la
fois biologique et psychologique. Le même constat peut être fait
pour la dépression, l’autre grand pôle organisateur des troubles
mentaux. Les antidépresseurs agissent d’ailleurs sur des mécanismes
si divers que c’en est désespérant. L’espoir d’un test de
laboratoire sur la base d’une constante biologique identifiée et
qui permettrait de déceler les patients à risque, sinon de faire un
diagnostic de trouble mental sans voir le patient, a été déçu. Les
psychotropes n’ont donc pas été à l’origine de la révolution
biologique que l’on croyait être en droit d’attendre d’eux. Cela
n’implique pas qu’ils n’aient été d’aucun secours pour les
patients. Ils constituent une aide irremplaçable pour beaucoup
d’entre eux. Ils ont, de plus, déculpabilisé le rapport entretenu
par les patients et leurs familles à de nombreux troubles
mentaux : de la dépression à l’autisme. En ce sens, ils ont
été fêtés comme une libération par rapport aux vieilles
explications issues de la psychanalyse ; ils ont permis qu’on
en finisse avec la notion de culpabilité que Gilles Deleuze avait
si vivement reproché aux psychanalystes d’entretenir avec
délectation, comme fond de commerce (que l’on se rappelle les mères
« froides » des enfants autistes bettelheimiens et
la révolte des associations de parents qui a suivi !). Quand
on écrit sur ce sujet des psychotropes, il ne faut jamais oublier
que l’on est sous le regard des patients qui les utilisent avec
bonheur ; on doit écrire sous leur contrôle.Si les
psychotropes n’ont pas inauguré une révolution biologique, ils ont
eu d’autres effets plus subtils qu’il faut désormais s’attacher à
comprendre. Ils ont bouleversé la biologie et la psychologie, mais
pas comme on s’y attendait. Ils l’ont fait en devenant un point de
passage obligé mettant en rapport les deux domaines. La psychologie
et la biologie se sont redéfinies en ce qu’on pourrait appeler une
« petite biologie » et une « petite
psychologie » et une sorte d’équilibre entre les deux s’est
instaurée. La « petite biologie » est l’ensemble des
outils et des connaissances qui permettent aux industriels de créer
de nouveaux psychotropes en référence à ceux (les premiers) dont
l’action a été découverte par hasard. La « petite
psychologie » est l’ensemble des notions aujourd’hui utilisées
pour faire un diagnostic reconnu internationalement. Il faut garder
à l’esprit que l’outil de référence de la psychiatrie biologique
est le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux
(DSM) mis au point par consensus par les psychiatres américains et
dans lequel il n’y a justement aucune notion biologique ! Il
est un assemblage d’anciennes et de nouvelles notions
psychologiques très empiriques. On comprend que l’American
Psychologic Association ait été ulcérée de voir l’American
Psychiatric Association en élaborer les différentes versions sans
jamais la consulter ! Et pourtant, on ne saurait dire que la
psychologie a été réduite à de la biologie ; on l’a dit :
il n’y a pas de biologie dans le DSM. Pas le moindre début de
biologie. Comment la réduction aurait-elle donc été
possible ?Alors comment cette double redéfinition de la
biologie et de la psychologie a-t-elle pu se faire ? C’est que
l’invention des psychotropes est celle de la mise en relation de
notions biologiques et de notions psychologiques par
l’intermédiaire des études cliniques, c’est-à-dire par le test
systématique des nouvelles molécules sur des patients. Les études
cliniques ne testent pas seulement les nouvelles molécules :
ce faisant, elles testent aussi les notions psychologiques qui ont
permis de trier les patients et de former des groupes relativement
homogènes. Mais ce n’est pas tout, réciproquement, symétriquement,
elles sélectionnent les mécanismes biologiques (par exemple
certains récepteurs neuronaux) qui ont permis de constituer des
classes chimiques intéressantes. Les psychotropes sont donc entrés
dans la définition du monde moderne : la psychologie d’un côté
et la biologie du cerveau de l’autre ne sont plus les mêmes depuis
l’invention continue des psychotropes depuis le début des années
1950.Pour que ces deux domaines puissent communiquer et se définir
réciproquement au fil des études cliniques et des nouvelles
molécules inventées, il fallait changer un point essentiel dans
l’appréciation de ce qu’est un trouble mental. Les psychanalystes
n’ont pas vu que l’on était ainsi en train de vider leur monde de
toute réalité, de toute possibilité de « prise » sur le
nouveau domaine ainsi défini. Comment cela a-t-il été
possible ? Ce qui a rendu possible la circulation entre
biologie (petite) et psychologie (petite) c’est la renonciation
solennelle des psychiatres à s’intéresser au contenu des plaintes,
des manifestations, des troubles des patients. Ils pouvaient
continuer à le faire, à titre personnel, en tant que médecins
humanistes choqués par tant de technicisme, mais cela ne pouvait
pas avoir de conséquences sur la nature de la prescription
médicamenteuse. Seule la forme prise par ces troubles les
intéressait désormais en tant que prescripteurs et justifiait les
diagnostics. Certes le diagnostic ne pouvait toujours pas être
porté sans le contact entre le médecin et le malade, mais
l’aveuglement qui rend possible la médecine moderne dans ses autres
secteurs (la possibilité de faire un diagnostic grâce à des tests
en laboratoires sans rencontrer le patient) venait teinter la
nouvelle relation que les psychotropes exigeaient pour être
convenablement prescrits : tu ne t’intéresseras pas au contenu
du délire d’un patient, à ses récits accompagnant sa dépression
(quitte à passer pendant des années complètement à côté d’un sujet
comme celui du harcèlement moral qui se laisse difficilement
dissocier entre forme et contenu). C’est ce qui définit désormais
l’acte psychiatrique à l’âge des psychotropes. Désormais le monde
psychologique, qui était par exemple celui de la psychanalyse,
n’avait plus aucun point de contact avec ce nouveau monde. Elle
était vaincue sans avoir eu à combattre ! La psychiatrie
devenait ainsi un secteur de la médecine. C’est ce qu’avait bien vu
Michel Foucault quand il expliquait : « Le médecin, ce
n’est pas celui qui parle, c’est celui qui écoute. Il écoute la
parole des autres, non pour la prendre au sérieux, non pour
comprendre ce qu’elle veut dire, mais pour traquer à travers elle
les signes d’une maladie sérieuse, c’est-à-dire d’une maladie du
corps, d’une maladie organique » [1]. Le fait que ce soit les
psychotropes qui rendent possibles cette intégration de la
psychiatrie à la médecine, ce détachement de la forme par rapport
au contenu, va évidemment être lourd de conséquences au-delà même
de la monotonie qui va désormais caractériser la psychiatrie
moderne.Cela crée un système autoréférencé, sans point extérieur
venant constituer une limite : rôle tenu par les examens de
laboratoires dans la plupart des pathologies non psychiatriques.
Cette situation exceptionnelle pourrait être favorable au
développement de ce que le philosophe historien Ian Hacking a
appelé les « niches écologiques », caractéristiques de
certains troubles psychologiques qui semblent à certains moments,
prendre une nature épidémique [2]. La notion de niche écologique
n’explique pas un phénomène déjà constitué mais cherche les
conditions de son émergence et de sa généralisation en phénomène
social. Elle cultive les interstices entre une psychologie de
l’individu et la sociologie de groupes déjà constitués. Elle est
pragmatiste au sens philosophique du terme.L’idée que la
psychiatrie moderne puisse s’inventer, se définir, dans les essais
cliniques (qui testent d’une manière qui est, progressivement,
« grandeur nature » la possibilité d’une niche
écologique) a révolté pour des raisons différentes la plupart des
psychiatres, des psychologues et des sociologues. Une étude
clinique commence avec la définition d’un protocole qui définit les
conditions de la rencontre entre une molécule et des patients
transformés en « cas ». Est-ce que « ça
tient » ? L’expérimentation a lieu sur des groupes de
patients de plus en plus importants numériquement (des dizaines de
milliers en phase IV). Il est très intéressant de constater que les
responsables marketing de l’industrie pharmaceutique, pourtant très
peu au fait des travaux philosophiques, utilisent aussi la notion
de « niche » pour décrire ce qu’ils essaient de faire au
moment du lancement d’une nouvelle molécule (ce qui correspond
aussi aux essais de phase IV qui sont sous leur responsabilité
puisqu’il s’agit le plus souvent d’habituer les médecins à
prescrire le nouveau médicament sur une certaine catégorie de
patients). Ainsi l’anxio-dépression a constitué une niche dans le
vaste domaine de la dépression, très efficace pour assurer le
lancement avec succès de nouveaux antidépresseurs venant à la suite
du Prozac® et appartenant à la même famille. L’opération
recommence à chaque fois que l’on fait entrer en société (par les
essais cliniques) une nouvelle molécule légèrement différente de
ses prédécesseurs.Qu’est-ce qui caractérise le mieux une niche
écologique ? C’est sa capacité à accueillir, sa capacité
d’absorption. En ce sens elle est un bon outil pour penser dans les
interstices de la psychologie et de la sociologie, qui se
présentent toujours comme deux gros ensembles qui ne se laissent
pas infiltrer l’une par l’autre. Une niche écologique grossit de
plusieurs manières. D’abord en dépistant tous les diagnostics non
ou mal faits jusque-là. D’où l’importance des campagnes de
prévention et de dépistage systématique. L’accent mis sur les
risques individuels et collectifs d’un mauvais dépistage :
dans le cas de la dépression, on mettra l’accent sur le suicide.
Jusqu’à racler tous les fonds de tiroir… La seconde manière est
d’englober d’anciens diagnostics sous la nouvelle appellation, d’en
faire des sous-catégories qui peuvent être rapportées à ce qui est
désormais la catégorie principale. Cela est évidemment facilité par
la capacité à généraliser qui est inhérente à une psychologie comme
celle du DSM qui ne s’intéresse qu’aux formes et dédaigne les
contenus des troubles. Là où on avait tendance à décrire des cas
toujours particuliers, la tendance devient inévitablement à
regrouper toujours davantage le plus de cas possibles. Eux seuls
présentent désormais un intérêt. Le singulier était ce qui faisait
histoire avec la « vieille » psychologie ; désormais
toutes les différences qui particularisent doivent passer au second
plan, ne plus relever que de l’anecdotique dont il faut savoir ne
pas tenir compte pour faire œuvre scientifique.Mais je crois que le
mouvement d’expansion d’une niche écologique ne se limite pas à
cela. Un autre phénomène plus subtil apparaît et qui justifie la
notion de niche écologique telle qu’elle est employée par Ian
Hacking pour décrire des épidémies de troubles mentaux au
XIXe siècle : l’hystérie, les fugues. La niche
écologique est une « proposition honnête » qui est faite
à tous ceux qui ne vont pas bien pour des raisons très diverses.
C’est l’endroit idéal pour venir nicher sa difficulté de vivre.
Elle est, pour une période donnée, le « bon trouble »
psychologique. Et ce qui apparaît ainsi vient affreusement
compliquer toutes nos manières habituelles de renvoyer ce qui est
« fabriqué » à de la simple simulation. C’est sans doute
un peu ce qu’entendait le fondateur de l’ethnopsychiatrie Georges
Devereux quand il parlait de « désordre ethnique ». Mais
il a cru pouvoir caractériser la schizophrénie de psychose ethnique
à une époque, il est vrai, où la dépression restait un diagnostic
relativement rare. Or la prévalence de la schizophrénie semble
stable (autour de 1 % de la population totale) alors que la
prévalence de la dépression évolue de manière accélérée et est donc
un bien meilleur candidat au rôle de « trouble mental
ethnique ».Il est intéressant de confronter cet ensemble
d’hypothèses à une autre issue des travaux du psychiatre David
Healy [3]. Et si les nouveaux antidépresseurs (les inhibiteurs
sélectifs de la recapture de la sérotonine) n’étaient pas vraiment,
ou pas d’abord, des antidépresseurs ? C’est ce que pensent
certainement la majorité des psychiatres qui ne les prescrivent
jamais lors des dépressions graves (mélancolies) nécessitant une
hospitalisation d’urgence où ils ont alors recours à la vieille
famille chimique des tricycliques qui date des années cinquante.
Cela ne veut pas dire que les nouveaux antidépresseurs n’ont aucune
action sur les symptômes de la dépression, mais que ce n’est
peut-être pas la meilleure manière de les caractériser. Que
font-ils ? On ne le sait pas très bien, mais il faut se
rappeler que l’on ne sait pas très facilement non plus dire ce que
font une série de substances psychotropes comme le cannabis ou la
cocaïne. La manière dont sont réalisées les études cliniques ne
permet pas de repérer des effets inattendus mais seulement de
confirmer ou d’infirmer des effets précisément recherchés. Ainsi,
qui se serait douté que des benzodiazépines particulières (et pas
d’autres) sont recherchées par des personnes dépendantes de
l’héroïne alors que les essais cliniques n’établissent aucune
distinction significative entre elles ? Les consommateurs sont
aussi des spécialistes et des chercheurs mais qui ne sont jamais
mis à contribution ! Il n’y a pas de place pour une production
d’expertise qui leur soit propre puisqu’ils sont mis dans la
situation de victimes ou de consommateurs.La dépression aurait donc
trouvé une niche écologique particulièrement favorable à son
développement. Cette niche serait constituée par le flot de
nouvelles molécules prescrites par les médecins généralistes, par
la relation particulière et l’autorité qui est issue de la
consultation médicale (par rapport au travail du psychologue ou du
psychanalyste). Nous sommes tout à fait convaincus que cela ne
suffit pas à définir toutes les conditions d’existence de la niche
écologique dépression, mais cela en constitue certainement deux
conditions indispensables.La psychiatrie moderne a comme
principe : « les malades sont tout, les thérapeutes ne
sont rien ». Alors que tout dans son fonctionnement quotidien
montre l’inverse : ce sont les thérapeutes qui sont toujours
au premier plan, qui tiennent congrès, discutent, élaborent. Et
pourtant la psychiatrie moderne ne peut que difficilement imaginer
que les thérapeutes aient un rôle dans la naissance et le
développement de certains troubles mentaux. Elle a du mal à
imaginer que la question que le psychiatre a dans la tête quand
arrive un patient a une importance clef. Aujourd’hui cette question
est bien souvent « quels psychotropes vais-je lui
prescrire ? ». On le sait pourtant en
pédopsychiatrie : quand des armées de médecins, initiés et
mobilisés par les laboratoires pharmaceutiques à l’origine des
nouvelles formes de ritaline, recevront les enfants avec cette
question dans la tête avant toutes celles qu’ils se posaient
jusque-là, quelque chose de nouveau sera advenu qui ne se limite
pas à l’aptitude à faire un diagnostic objectif. Surtout quand on
sait que les questions que les psychiatres ont dans la tête avant
de recevoir un patient ne restent pas dans leur tête : elles
sont largement diffusées dans toute sorte de journaux et magazines
qui mettent les patients en situation avant même la consultation
(l’industrie pharmaceutique mobilise de son côté les parents, les
enseignants et les médecins scolaires).Il y a sans doute quelque
chose d’intolérable dans l’idée que la dépression serait une sorte
de culture bound syndrome (« syndrome lié à la culture »
tel que le concept figure dans la dernière partie du DSM). D’où
l’effort considérable, presque frénétique, qui est fait pour la
retrouver partout, avec cette idée qu’elle existerait sous des
formes cachées mais qu’elle ne se manifesterait sous sa forme
naturelle, non déguisée, que dans les pays occidentaux. Il s’agit
là de se rassurer même si cela prend la forme publique d’opération
de bienfaisance internationale. La notion de culture bound syndrome
est d’ailleurs une notion elle-même très ambiguë incapable de nous
éclairer sur le problème que nous essayons de déployer : elle
est taillée sur mesure pour rapporter aux troubles occidentaux tous
les troubles qui apparaissent de manière déguisée dans les autres
cultures. C’est une notion construite de manière non symétrique.
Elle a même pour principale fonction de rendre toute symétrie
impossible. Elle est d’ailleurs inutilisée (et inutilisable) par la
quasi-totalité des ethnologues et son usage reste confiné dans le
milieu de la psychiatrie ce qui la rend tout de même suspecte.
C’est ainsi seulement, grâce à cette opération de généralisation
hâtive, d’universalisation à petit prix, que la psychiatrie a pu
entrer dans la modernité et sembler ne plus rien avoir à faire avec
les anciennes psychologies ou avec l’aliénisme.La psychiatrie
transculturelle ne s’est jamais posée la question inverse, pourtant
élémentaire : comment d’autres cultures nommeraient-elles et
décriraient-elles un patient dont nous pensons qu’il fait un
épisode dépressif ou même psychotique ? Et pourquoi cette
symétrie si banale est-elle impossible ? C’est qu’elle suppose
de ne plus se contenter d’observer les patients venus d’autres
cultures, mais d’aller voir aussi les thérapeutes de ces autres
cultures. Et c’est une autre paire de manches ! Car comment
les rencontrer ? Comment échanger avec eux ? Quel est le
dispositif technique qui permettrait de le faire ? Ce n’est
pas une petite aventure dans laquelle on s’engage alors ! Car
il va bien falloir les prendre au sérieux, ne pas les disqualifier
en s’empressant de donner d’autres raisons que celles qu’ils
avancent pour expliquer leur éventuelle efficacité. Les seuls qui
ont tenté cette expérience difficile sont les thérapeutes du Centre
Georges Devereux à la suite de Tobie Nathan. Or, loin d’être
accueilli comme une expérience enfin symétrique, elle a été le plus
souvent rejetée avec panique.On pourrait peut-être se demander
enfin si les troubles mentaux et psychologiques, les émotions mais
aussi ce qu’on pourrait, pour être encore plus général, appeler les
états d’âme sont indifférents aux mots que l’on utilise pour en
parler, pour les décrire, pour les nommer. Ou si, au contraire, il
y a une inséparabilité entre les mots que l’on emploie et les états
que l’on décrit. Les cultures ne souffriraient pas d’une
insuffisance quand elles n’ont pas de mots pour signifier par
exemple ce qu’on entend en Occident par dépression. L’idée d’un
universel de contenu de l’âme et d’un relativisme des formes prises
par les manières d’en parler ne donne qu’une vision bien trop
simpliste des différentes manières d’être humain. Il faudra sans
doute l’abandonner si l’on veut sortir la psychiatrie contemporaine
de sa monotonie (la prescription de trois grandes catégories de
psychotropes). La bonne question pour juger de l’universalité d’une
notion comme celle de dépression pourrait se calquer sur la manière
dont les ethnologues interrogent les membres des sociétés dont ils
étudient les émotions [4] ; ce devrait être quelque chose du
genre « dans quelles circonstances utilise-t-on le terme de
dépression ? »La « petite psychologie » et la
« petite biologie » n’ont pas besoin du concept à
vocation universalisante de culture bound syndrome. La psychiatrie
réinventée par la « petite psychologie » et la
« petite biologie » issue des médicaments souffre des
considérations théoriques qui l’accompagnent, souffre de ne pas
être pris en compte en tant que tel, comme une aventure
empirico-pragmatique. Elle aurait tout intérêt à se présenter comme
un ensemble de notions pragmatiques qui lient ensemble diagnostic,
traitement et pronostic, sans autre ambition. Les troubles mentaux
pourraient ne plus être alors l’occasion de sonder les mystères de
l’âme comme le voulaient les psychanalystes ou de devoir toujours
rendre compte d’une origine organique finalement hors sujet. Ils
deviendraient l’occasion enfin saisie de développer l’expertise des
patients et d’apprendre à « civiliser » nos psychotropes.
Références
1 Bonnefoy M. Entretien. Le Monde, 2004 ;
12 septembre.
2 Hacking I. Les Fous voyageurs. Paris : Les
Empêcheurs de penser en rond, 2002.
3 Healy D. Le temps des antidépresseurs. Paris : Les
Empêcheurs de penser en rond, 2001.
4 Lutz C. La dépression est-elle universelle ?.
Paris : Les Empêcheurs de penser en rond, 2004.
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