La prescription : une éthique de l’efficacité ?

ARTICLE

Auteur(s) :, Georges Jovelet^*

La distance qui sépare l’activité quotidienne, clinique et thérapeutique des théorisations, a beaucoup augmenté et nous manquons complètement d’une « théorie de la pratique » capable de rendre compte de manière réflexive de ces pratiques elles-mêmes.Georges Lantéri-Laura [11]

Penser la prescription

La prescription : une réponse, des questions d’ordre éthique

C’est « l’art de guérir » qui, de toutes les époques, a déterminé l’identité, la légitimité du pouvoir médical. Agir pour le bien de l’autre, pour l’intérêt commun : cette conception philanthropique, humaniste, aux connotations morales, soulève un certain nombre de questions dans notre champ : place, identité, fonction, statut social, adresse de nos soins et surtout finalité de notre action. Entre la prescription comme acte et la prescription comme intention, entre présupposés théoriques et données de l’expérience, le « penser la prescription » nécessite (ou exige) un questionnement éthique.

La prescription met en tension les réflexions connexes sur la norme, la pathologie, la souffrance et le droit qui sont des opérateurs déterminants dans ce champ. Quand et pourquoi est-il licite de prescrire ? Un article récent du journal Le Monde dénonçait le mésusage des psychotropes et les prescriptions par excès, tout en soulignant les effets du malaise social et les formes méconnues de dépression. La disparition d’un symptôme doit être visée avec discernement à partir de bases cliniques au-delà du comportement et prenant en compte la demande : cet ajustement fait la richesse et la complexité de la pratique. La prescription interroge l’efficacité, la sécurité, l’attention portée au patient et à la collectivité qui sont au cœur de la réflexion éthique à propos de l’evidence based-medicine ¹. Qu’est-ce qui prévaut dans notre champ : une vérité scientifique, une vérité d’après-coup de l’évaluation ou la vérité du patient ?

Comme le rappelle l’argument de nos journées scientifiques, la prescription thérapeutique s’inscrit comme le dernier acte d’une suite tout autant logique que chronologique. Conditions de la rencontre, examen psychiatrique élaboré à partir du recueil séméiologique et du regroupement syndromique suivi de la prescription… c’est la démarche clinique et thérapeutique que nous envisagerons.

Démarche clinique et thérapeutique

Cette prise en compte clinique, dans sa dimension singulière de la situation de rencontre, quand bien même l’entretien n’induirait pas une prescription, est le premier temps de la thérapeutique. Faute d’une reconnaissance à sa juste place du lien qui s’y noue avec ses effets imaginaires de représentation des attentes, du vouloir de l’autre et du supposé savoir, la prescription peut aboutir à deux dérives, à savoir la transposabilité et l’interchangeabilité de nos actions : codifiées, « protocolisées », déspécifiées, elles peuvent être l’objet d’un « transfert de compétence ». Ailleurs, évacuées de la dimension psychothérapeutique, on pourrait observer un clivage entre acte prescriptif et acte psychothérapique, un des enjeux et risques de la création du statut de psychothérapeute. Toute dérive scientiste, toute clinique hâtive à visée objectivante sont à même de forclore à la fois la fonction du thérapeute, mais aussi celle du sujet souffrant, réduit à celui d’objet à traiter et les symptômes à de pures apories du discours.

Le savoir clinique, étendu au savoir contextuel (clinique de secteur), est à articuler à la fois à la quête d’une cause et à une thérapeutique. Peut-on élaborer une thérapeutique sans références théoriques ?

Prescription et/ou thérapeutique

La thérapeutique concerne l’ensemble des actions et pratiques destinées à traiter les malades, à guérir. Les deux termes ne s’équivalent pas, ils se complètent : la prescription dans notre champ est à entendre comme prescription thérapeutique, formulation devenue tautologique dans notre domaine et que nous avons retrouvée historiquement datée dans le Traité de techniques psychiatriques [3] rédigé en 1949 par P. Bernard. Dans le chapitre intitulé « la visite médicale quotidienne », il est noté qu’elle est aussi le moment de « prescriptions thérapeutiques » : « Au cours de la visite, le médecin formule d’abord les traitements et les soins physiques dont l’exécution incombe à l’infirmier, il prescrit en outre le régime de vie, l’activité de chaque malade… » [3]. Prescriptions donc auprès de l’infirmier… et du patient. Les deux termes étaient adossés et c’est thérapeutique qui s’est trouvé élidé… au profit de la prescription, fait qui n’est pas anodin, puisqu’il révèle la prévalence du moyen sur la finalité.

Cette réflexion nous amène à interroger la consistance thérapeutique de nos actions de soin : qu’est-ce qui fait qu’un acte est thérapeutique ? Qu’elle en est la nature, la plus-value ? Suffit-il par exemple qu’il émane d’un soignant ?

La psychothérapie institutionnelle a cultivé à l’excès une conception extensive du soin ou tout ce qui émanait de et par l’institution était considéré comme thérapeutique : le travail, les corvées, l’isolement, la sanction, etc. Nous ne reprendrons pas les débats qui ont alimenté cette référence des pratiques où la finalité était cependant interrogée au quotidien dans nos institutions ; seule réserve, c’est cette position d’intériorité du questionnement.

À l’envers, des rationalisations diverses ont abouti à l’abstention thérapeutique, parfois au prix d’un déni de la souffrance et de la maladie mentale.

Comment travailler avec comme outil de soin une institution, dès lors que l’on considère que son usage est délétère, iatrogène au regard de la thérapeutique ? Position en apparence paradoxale puisque l’institution n’est jamais tout à fait bonne ni tout à fait mauvaise.

Les réponses sont à élaborer au cas par cas : pas de recette, pas de protocole, pas de procédure, la prescription est un acte posé en fonction de l’histoire du patient, de l’institution, qu’elle soit intra ou extrahospitalière, et qui s’inscrit dans la perspective du soin. Le souci de l’autre, c’est-à-dire la prise en considération du sujet et de ses symptômes, est à distinguer d’une entreprise d’éradication, de normalisation ; le positionnement est tributaire des attentes du patient et de sa famille, qu’il convient également de prendre en compte.

Les fondements de la thérapeutique

L’affirmation d’un abord possible des aliénés, en particulier par le traitement moral, en rupture avec un délaissement inféré au dogme d’incurabilité qui fera retour quelques décennies plus tard avec la dégénérescence ou l’assimilation de l’aliénation à la démence, s’appuie sur l’idée novatrice d’une prise thérapeutique (à lire les premiers aliénistes, on peut y lire emprise) sur les aliénés, leur discours, leur comportement. Ce discours affiché, ambitieux pour ne pas dire téméraire, fait coupure : il vise, au-delà de sa dimension philanthropique reconnue, à jeter les bases d’une « médecine spéciale », à savoir la reconnaissance de la discipline. Cette doctrine a pour socle l’identification et la classification des désordres mentaux en proscrivant le vocable folie et pour moyen le « dialogue avec l’insensé » [17]. L’idée qui sera développée ultérieurement et qui recouvre cette réalité est celle de la folie partielle… la monomanie. Une part du raisonnement de l’aliéné est préservée. Les points d’appui sont les troubles de l’entendement (du raisonnement), de l’affectivité (les passions de l’âme), de la volonté puis de l’instinct.

Cette détermination, au sens de ce qui fait cause pour les premiers aliénistes, éclaire la volonté thérapeutique à l’œuvre chez P. Pinel pour qui « regarder la folie comme une maladie en général incurable, c’est avancer une assertion vague et sans cesse contredite par les faits les plus authentiques [14], aussi chez J. E Esquirol, E. Georget et qui culmine au plan théorique et pratique chez François Leuret dans son ouvrage de référence daté de 1846, Des indications à suivre dans le traitement moral de la folie [12].

Cette affirmation se développera parallèlement dans les domaines judiciaire et médico-légal, avec la reconnaissance de la place des aliénistes dans les prétoires, et institutionnel avec la loi du 30 juin 1838 et la création des asiles départementaux.

On notera que cette volonté de prouver la légitimité de la démarche thérapeutique peut conduire à un affrontement, à un assujettissement de l’autre, véritable furor sanandi. La constitution d’un corpus théorique et pratique est subordonnée à la délimitation de variétés cliniques, à la quête de causalités endogènes ou exogènes et de traitements (physiques ou moraux).

De la cure à la thérapeutique

La référence textuelle principale est la leçon du 19 décembre 1973 : une note des éditeurs indique que, dans le manuscrit, cette leçon était intitulée « la cure psychiatrique », formule que M. Foucault a gommé lors de son cours. Persistent dans les points de la présentation une cure de F. Leuret et ses éléments stratégiques. Dans son développement, le philosophe fait référence au « cadre de la cure ». Foucault reproche à l’aliéniste un défaut de théorisation : « on attendait sans en donner jamais ni une explication, ni une théorisation la guérison » remarque qui nous paraît mériter un développement.

On peut s’interroger sur les raisons du choix du terme pouvoir plutôt que cure, interrogation étendue au titre général de l’ouvrage, dès lors que la trame, le grand opérateur, est la cure. Ce choix nous apparaît plutôt relever d’une position idéologique qu’a épinglée dans un autre temps G. Swain [16] en considérant l’asile comme une « machine à socialiser » autant qu’à ségréguer, que d’une analyse discursive.

Les propos de M. Foucault sur la psychiatrie naissante permettent de saisir, à partir de ses positions critiques, polémiques, qui s’appuient sur l’analyse des discours, des savoirs, des pratiques, une conceptualisation de la cure psychiatrique intégrée dans un des éléments d’un système qu’il qualifie de disciplinaire.

L’émergence de la « médecine spéciale », pour reprendre le terme de P. Pinel [14], qui a promu la reconnaissance et l’extension du champ de la psychiatrie, est tout entière subsumée par le concept de pouvoir psychiatrique et dérivée de son lieu : l’asile.

Pouvoir psychiatrique ou cure psychiatrique ?

Cet « acharnement thérapeutique », terme que nous préférons à celui de « sadisme thérapeutique » introduit par P. Morel dans sa préface à la réédition de l’ouvrage de Leuret [12], associe aussi bien les méthodes morales que les méthodes physiques…

Clinicien, chercheur passionné et philanthrope, P. Pinel, en son temps, avait utilisé à propos de l’usage ou plutôt du mésusage des méthodes physiques, le terme de « délire médical » et assimilé l’aliéné au colonisé [13] ; il prônait le traitement moral

La période qui a succédé à la naissance de la discipline et à la création des asiles départementaux a été marquée, à l’inverse, par un abandon, un délaissement du projet thérapeutique et des malades. P. Bercherie [2] en témoigne ainsi : « l’Institution psychiatrique va dériver sans cesse plus au cours du siècle d’une mission curative à une mission conservatrice ». Plus proche de nous, les effets du mouvement antipsychiatrique et de la dépsychiatrisation sont d’autres formes de violence par négligence, abstention, faites aux patients.

Pas de thérapeutique sans pouvoir thérapeutique ?

Nous faisons référence aux effets des diagnostics et pronostics posés en clinique quotidienne et dans la fonction d’expertise, aux hospitalisations ou traitements contraints. Le déni de la souffrance, le défaut de reconnaissance de la maladie par certains sujets, amène le psychiatre, qui a une responsabilité sociale, à prendre des mesures contraignantes, contenantes, qui visent le soin, mais aussi la protection du patient, de son entourage et de la société ; cette mission est plus difficile à circonscrire que l’inventaire des troubles répertoriés par le DSM.

Le système disciplinaire qui s’est transmué dans notre actualité en système de contrôle, selon l’expression de G. Debord, est illustré par la volonté de surveillance sociale, incluse dans la prévention, l’hygiène mentale, l’exigence de sécurité. Le récent projet de circulaire du ninistère de l’Intérieur est exemplaire de cette « gestion des risques » [5]. Criminalisation des malades mentaux, actions ciblées sur certaines populations, détection précoce des troubles chez les enfants par les enseignants eux-mêmes, fichiers nationaux des patients hospitalisés en psychiatrie… en témoignent.

Cette demande du pouvoir politique est légitimement à travailler, à questionner au quotidien, dans nos institutions : que fait-on ? pourquoi ? et en quel nom ?

Dans ses développements, M. Foucault force le trait, caricature la démarche des aliénistes dans le sens monoidéïque du pouvoir psychiatrique : les faits (la cure) ne sont pas rapportés à une logique de soins. L’argumentaire, par souci pédagogique, est excessif, mais surtout déplacé des moyens à la finalité.

La posture de F. Leuret exemplifie le travers : l’aliéniste est entièrement tendu vers la guérison à toutes fins. Sa devise pourrait être « la fin justifie les moyens » : manœuvre, intimation, intimidation, vexation, action sur le corps avec l’utilisation de la douche dans toutes les variantes de l’hydrothérapie, sont là pour insécuriser le délirant, pour déséquilibrer sa conviction et lui faire « lâcher prise » quant à ses idées fausses. F. Leuret se défend de ce que lui-même désigne du nom de « supplice, de barbarie », dont la seule légitimité et ambition serait le malade : « devant un malade je ne pense pas à mes assistants ; je ne pense pas à moi : je pense à lui » [12]. Le bien de l’autre, la visée de la méthode, « le devoir éthique d’efficacité »²[18] servent ici de caution et d’alibi thérapeutiques.

Apports de F. Leuret à la stratégie de la cure

Des questions toujours d’actualité sur le statut de l’aliéné, sur les causes de l’affection, sur les leviers et les effets de la cure. La folie est opposée à la raison ; l’aveu signe la reconnaissance de la maladie et les moyens de détruire les idées fausses sont recherchés en contrariant les aliénés, cela afin de redresser leur raison. Nous avons isolé chez Leuret quelques points doctrinaux [12].

L’absence de recette, de protocole préétabli. Versus de l’aliéniste : « il n’y a pas de précepte, il ne peut pas y en avoir ; il y a seulement des indications, et ces indications varient à l’infini, car elles dépendent de la nature d’esprit du malade, de son caractère, de l’éducation qu’il a reçue, de son âge, de son sexe, de la forme, des causes et de la durée de son délire, de sa position sociale ». Ailleurs il est dit qu’il n’y a pas de « médication uniforme », elles dépendent aussi et tout autant « du médecin, de son caractère, de son activité, de ses ressources, enfin de ce qui, dans l’esprit d’un homme peut agir sur un autre homme ». Ces propos témoignent de l’engagement de Leuret, chercheur, expérimentateur, qui met à l’épreuve ses principes thérapeutiques. Son ouvrage se conclut par cette formule à la fois humble et ambitieuse : « venez, voyez, et faites mieux » [12] aux accents d’un défi faisant emprunt à une formule impériale bien connue. Versus de l’aliéné : l’aliéné résiste, tend de tromper par un effet de la réticence, de la résistance « le malade cédait, mais il nous trompait en cédant ». Plus loin, « j’ai tacitement admiré la ruse de mon adversaire » [12] : F. Leuret peut surprendre dans ses actions orientées, ses points de conviction, il fait le pari de la parole : « un vésicatoire, une potion, si efficaces en pareil cas, ne me parurent pas nécessaires, je n’emploierai d’autres puissances que celles de mes paroles. Ailleurs, c’est son silence qui est utilisé pour aiguillonner le patient et l’inciter à se livrer ». Enfin, l’entreprise de l’aliéniste vise à faire passer le patient de « l’état d’hostilité, ou au moins de la méfiance à celui de docilité » (accéder à l’observance thérapeutique ?).

Dans sa démarche, F. Leuret abandonne les principes philantropiques de ses prédécesseurs « n’employez pas les consolations (avec les malades) car elles sont inutiles » cité par P. Morel [12] : il ne s’agit pas de développer de la bonne conscience mais de la rigueur (la sévérité), du calcul thérapeutique et de la logique, c’est la stratégie de la cure.

L’aliéniste inaugure la « co-thérapie » en associant deux figures de thérapeutes : l’un prenant le rôle « d’ami officieux », l’autre exerçant « la puissance suprême ». Une image caricaturée bien sûr, du couple psychologue-psychiatre actuel ?

Leuret fait une place au travail de réhabilitation dans l’éventail thérapeutique, il a par ailleurs le souci de la transmission de l’art du traitement moral « comment l’expérience acquise pourra-t-elle profiter à ceux qui viendront après nous ? » confie-t-il.

Il apparaît que F. Leuret pose les bonnes questions, plus que les bonnes réponses… Quant au « traitement possible de la psychose », pour reprendre un fragment du titre d’un article de J. Lacan [10], en tout cas, il ne se dérobe pas devant la tâche.

Deux points sont à souligner : l’articulation de la causalité à la thérapeutique, la stratégie et le positionnement du thérapeute.

L’articulation de la causalité à la thérapeutique

• – l’éducation : elle « est la nourriture de l’esprit ; bonne, elle fait les esprits sains, négligée ou mauvaise, elle fait les esprits malades » ;
• – les conditions sociales : « les pauvres sont plus malades que les riches » ;
• – l’attitude de la mère : « sa mère l’a si tendrement ou plutôt si aveuglément aimé, qu’elle lui a laissé sur lui une liberté complète ».

Mais aussi la structure sous-jacente dénommée ici diathèse ou ailleurs la passion. À côté de cette causalité psychique de la maladie mentale, coexiste dans un seul cas une hypothèse organique, rhumatismale « la douleur avait été suivie d’un violent désespoir et du penchant au suicide ». « Par quelle succession de causes et d’effets ce résultat a-t-il été possible ? » interroge F. Leuret en quête dans ses monographies d’une causalité déterminante pour orienter ses choix thérapeutiques.

Théorisation et acte prescriptif

• – des principes et points doctrinaux déclinés,
• – de la mise en forme logique de la construction de la cure issue d’expériences cliniques préalables,
• – de l’étude des effets des prescriptions dans une articulation causes-conséquences.

Les observations émises par les différents auteurs précités peuvent s’éclairer de la distinction que nous proposons entre théorie pure ou générale et théorie appliquée : la théorie pure isolerait une conception globale de la folie, de la maladie, un système à penser la thérapeutique émancipée de références cliniques concrètes, même si elles s’en déduisent. La théorie appliquée est plus une théorie de la pratique en situation, au cas par cas ; elle s’attache de façon singulière à illustrer cette mise en forme logique du traitement à partir des principes et de l’expérience.

Même si F. Leuret développe des principes généraux, à savoir la folie assimilée au délire, le rôle de l’entendement, des passions sur le déclenchement de l’accès, il est avant tout un praticien clinicien attaché à une théorie du cas.

C’est tout l’intérêt de l’œuvre de cet auteur de conjuguer la pertinence des descriptions cliniques minutieuses qui, selon l’expression de T. Trémine, constitue une « archéologie du délire » à l’élaboration de la construction de la thérapeutique et de l’acte prescriptif.

Ce rappel nous fait mesurer la perte de cette dimension de la théorie de la pratique puisque la tendance actuelle vise le laminage dans la prescription de la singularité du cas (cette casuistique consacrait la prescription déductive soit en intention).

À cette clinique s’oppose le standard : groupes de malades, méta-analyses, guidelines, recommandations de bonnes pratiques visent une réponse « protocolisée » qui fasse abstraction de cette théorie de la prescription et abandonne le subjectif, le particulier pour l’objectif, l’universel. C’est la prescription inductive, en extension.

Un autre point à considérer dans la cure est le levier, la stratégie liée au positionnement du thérapeute. Comment déloger l’aliéné de sa position d’orgueil, de la « puissance suprême » de ses idées mégalomaniaques. F. Leuret n’est pas dupe quant à l’attachement de l’aliéné à ses idées de grandeur, à son statut de fou, voire d’interné, autant de limites à son action. Quant aux indications, elles varient en fonction de la « pharmacie morale » du médecin : « il prend en lui-même dans sa tête et dans son cœur ce qu’il donne à son malade ; ingénieux, il donnera beaucoup ; lourdaud quoique savant, il ne fera rien de bon » [12]. Il ne s’agit pas seulement d’un savoir spécifique ou d’un engagement mais d’un style, d’un art thérapeutique.

Un système de pensée et de traitement de la folie est exposé dans une grande cohérence avec ordonnancement d’hypothèses sur l’origine des troubles, appuis cliniques et épreuves thérapeutiques… définissant un modèle épistémologique général et une théorie de la pratique. L’acte de prescription vient ici nouer dans un ordre signifiant lié au langage un prescripteur, un sujet prescrit (l’aliéné réceptacle du soin) et l’objet de la prescription, qu’il soit moral ou physique, articulé à ses causes, ses représentations imaginaires, les ressentis, les attentes respectives, mais aussi le réel du corps lié aux effets de la thérapie dans sa part médicamenteuse.

On notera que la rencontre aliéné-aliéniste s’écrit en termes d’affrontement en stricte symétrie : F. Leuret utilise d’ailleurs les mêmes termes de « puissance suprême » pour l’aliéné adhérent à ses conceptions délirantes et pour l’aliéniste convaincu de la pertinence de ses « agents de guérison ». T. Trémine réfère ce qu’il nomme « lutte », « combat critique » « technique de parole », rhétorique » autant de métaphores de la joute physique ou oratoire à la trajectoire de Leuret, ancien légionnaire de l’armée de la Meurthe.

La relecture des monographies de F. Leuret est exemplaire d’un didactisme qui veut démontrer, persuader. On peut, dans cette démarche de précurseurs, de fondateurs, opposer la prudence, la précaution du jeune S. Freud qui élabore les prémisses de sa technique psychanalytique à la conviction de ces aliénistes mus par une démarche de chercheurs, de praticiens théoriciens, prenant appui sur une expérience clinique renouvelée : il s’agit dès lors, dans la tradition médicale, d’un « penser la pratique » à partir d’éléments cliniques analogiques, reproductibles, soit l’empirisme. Cette cohérence, cette visée globale qui animait les aliénistes sera érodée par l’institutionnalisation de la discipline. Nous faisons référence ici à la période d’abandon de toute clinique autre que comportementale qui légitimait une ségrégation pavillonnaire, les « quartiers de classement », et à l’abandon des projets thérapeutiques au profit de mesures de rétention.

Enjeux actuels de la prescription

D’un côté la dérive vers l’abandon de soins favorisé par le mouvement anti-psychiatrique d’essence idéologique ou technocratique et la dépsychiatrisation que l’on observe aujourd’hui. À l’autre extrémité, la psychopharmacologie clinique qui privilégie l’objet de la prescription au sujet prescrit, délimite des résistances thérapeutiques attribuées aux médicaments. Ces résistances sont autant d’impasses thérapeutiques impliquant la personne du prescripteur et/ou le contexte institutionnel.

La résistance est un concept utilisé par S. Freud qui a perçu rapidement le caractère ambivalent de la demande et les bénéfices secondaires attachés aux symptômes, à la maladie, à l’être malade (souffrance et jouissance vont de paire). Le moyen, l’outil thérapeutique ne doivent pas être confondus avec sa finalité.

Il serait injuste de réduire les apports à la clinique et à la prescription des deux siècles qui nous séparent des premiers aliénistes J. Seglas, P. Chaslin ; plus près de nous G.G. de Clérambault, H. Ey, G. Lantéri-Laura ont marqué leur temps par la connaissance des phénomènes à l’œuvre et par leur approche holistique de la thérapeutique, articulant causes ou système causal, clinique et prescription. Cette réflexion globale se trouve plus facilement dissociée aujourd’hui dans la pratique quotidienne, même si, il faut le reconnaître, les neurosciences ou la psychiatrie biologique fournissent des ensembles cohérents, lésionnels (anomalie) ou fonctionnel (neuro-développemental) ou issu de l’organisation synaptique. Dans ces modèles de psychiatrie expérimentale, le sujet en tant qu’être parlant et désirant n’a pas sa place.

Certains militent en faveur d’une clinique pragmatique ayant évacué toute référence structurale ou même nosographique. Cette lecture dimensionnelle, transversale est revendiquée par R. Jouvent [9] comme voie de progrès ; elle n’est pourtant opérationnelle ni au plan clinique, ni aux plans psychopathologique et évolutif pour guider un choix thérapeutique.

L’essor de la thérapeutique pharmacologique a eu un effet majeur sur l’approche clinique dans l’ensemble du champ médical d’où la psychiatrie n’est pas isolée.

L’écoute, la considération, le temps passé au lit du patient, référence première de la clinique, sont inversement proportionnels à l’efficacité des thérapeutiques entreprises.

Les bilans psychométriques ou projectifs, les échelles, les auto-évaluations, les explorations médico-techniques prennent le devant d’une scène clinique, orientée vers des protocoles de soins standardisés… la place du praticien peut être dès lors réduite.

Cette clinique hâtive, induite par un pragmatisme ambiant, par les pressions d’ordre idéologique et de temps, caricature notre exercice et contribue à sa déqualification dessinant la « fast-psychiatrie » décrite par B. Odier [13].

Reste que le psychiatre, qu’il soit en formation ou d’expérience, est confronté régulièrement à des situations de rencontres inédites où la clinique, saisie à partir des données séméiologiques mais aussi d’éléments plus intuitifs en situation de relation, est seule opérante.

Processus ou procès prescriptif

C’est indirectement rappeler, et c’est une des spécificités de notre champ d’intervention, que la thérapeutique peut s’appliquer à des sujets qui ne se reconnaissent pas même souffrants et qui ne demandent ni soins, ni guérison.

De l’art thérapeutique à la fonction thérapeutique

Le terme fonction ouvre à différentes acceptions et connotations. Une fonction n’existe pas entièrement en soi, elle ne peut être isolée qu’arbitrairement ; elle s’intègre dans un mouvement de relations. C’est le cas dans le domaine de la physiologie des fonctions issue de la conception dynamique d’appareils. Il s’agit d’une découpe au sein d’un groupement : on peut circonscrire les fonctions du corps, les fonctions mentales ou managériales... ce point de vue permet d’intégrer la prescription dans une inter-relation avec la clinique qui précède et la thérapeutique qui est une sorte de suite de l’acte prescriptif, mais il peut s’agir aussi de la mise en série du prescripteur, du malade et de l’institution.

On peut entendre la fonction au sens du statut du prescripteur, fonction sociale assignée, rôle, désignation dans le cadre de la psychiatrie publique. Ce qui introduit le régime de la responsabilité du psychiatre.

Le psychiatre est missionné, sa fonction est d’utilité sociale ; c’est à ce titre qu’il est instrumentalisé à des fins de dépistage, de normalisation des troubles du comportement, de réduction des dysfonctionnements. Cette conception de la prescription, au sens où le psychiatre est lui-même en situation d’être prescrit, justifie une position d’ajustement critique.

La deuxième connotation arrimée au terme est la fonction mathématique, avec la mise en équation de plusieurs variables que l’on peut ici isoler :

• – le sujet de la prescription, le sujet prescrit et l’objet de la prescription varient selon deux coordonnées : le temps, la distance thérapeutique ;
• – le temps oppose les prises en charge dans la diachronie, au long cours, au centre médico-psychologique, aux prises en charge de courte durée, psychiatrie de liaison, centre de crises ou aux urgences… Il ne s’agit pas des mêmes problématiques, ni des mêmes profils de thérapeutes. Le temps est aussi l’actualité de la prescription, des références culturelles, scientifiques et des habitudes qui en modifient l’usage.
• – la distance modèle la relation thérapeutique (le transfert) à géométrie variable qui inscrit le cadre thérapeutique entre proximité et distance. Là encore, l’ensemble est complexe, lié au développement d’une histoire thérapeutique faite éventuellement de ruptures, de rechutes, de confiance, de défiance…

C’est une façon d’insister sur l’engagement à long terme vis-à-vis des patients, en particulier des sujets psychotiques.

Nous citerons les fonctions du moi telles que S. Freud les définit du début de son ouvrage Inhibition, symptôme, angoisse [8], pour les opposer aux phénomènes inconscients. Dans la prescription interviennent, interfèrent en effet un non-su, un indéterminable, du côté tant du patient que du thérapeute : cette absence de maîtrise peut entraîner pour le prescripteur doute et sentiment de contingence et d’indécidable ; il est tentant d’assimiler la prescription aux missions impossibles définies par Freud : éduquer, gouverner, psychanalyser…

Dans le modèle bio-psychosocial qui semble faire consensus, manque le quatrième terme, celui du sujet de l’inconscient qui peut faire résistance, obstruction, à la volonté thérapeutique.

La prescription comme symptôme

La prescription suscite des effets de vérité, de sens et de désir attachés à l’entreprise thérapeutique, elle mobilise des enjeux imaginaires sur le pouvoir, la maîtrise, le narcissisme du soignant qui oscillent entre échec et efficacité thérapeutiques à la hauteur des attentes. Croyances, convictions, savoir sans faille sont convoqués, de même que l’illusion thérapeutique ; l’effet placebo concerne tout autant le soignant que le soigné, comme en attestent les études pharmacocliniques en double aveugle !

M. Balint a décrit la « fonction apostolique » du médecin qui vise à convertir le patient à ses conceptions et théories dans l’orientation du traitement.

F. Ansermet a décliné dans son ouvrage Malaise dans l’institution [1] différentes postures de soignant (places du héros, du maître, du missionnaire, du technicien) et les impasses qui en découlent liées aux identifications à des fonctions, missions, idéaux impossibles ; le désir soignant est par essence insatisfait, surtout s’il est tendu vers un absolu thérapeutique, la guérison, rarement atteint.

P. Brun [4] a articulé le projet thérapeutique à la pulsion de mort que révèlent les répétitions, le rapport à l’échec, à l’entreprise de normalisation qui se distingue d’une création, l’invention thérapeutique. L’éthique défensive est fondée par cet auteur sur la culpabilité, la projection, l’expansion et l’évitement. S. Freud, de formation médicale, s’est rapidement décalé de cette référence première, tendue vers la recherche de la restitutio ad integrum, au profit du sens, d’un savoir en plus.

Nous prolongerons notre réflexion sur la tentation de dérive scientiste de la prescription⁴ au sens où la science pourrait, selon ses tenants, tout expliquer, de la folie et de la condition humaine : les théories génétiques, neuro-développementales ou neurologiques (hypofrontalité, petits signes neurologiques de la schizophrénie), amènent dans cette conception déficitaire à se désintéresser du patient en tant que sujet de son discours et de ses productions (délire, dissociation, hallucinations…) pour se concentrer sur l’organe altéré et pouvant être visualisé par imagerie cérébrale.

Il s’agit là du retour à la neuropsychiatrie que certains appellent de leurs vœux, aux théories localisationnistes de F. Gall ou neurodégénératives de V. Magnan et de A Morel. L’adresse au patient se résume dès lors à un enrobage psychologisant.

Le modèle pragmatique ambiant, économique, scientifique qui privilégie la réponse sur la question, ou plutôt sur le questionnement, la solution sur le problème, l’action sur la spéculation, modifie radicalement le fonctionnement et la philosophie des structures de soin.

Gestion des unités, management, informatisation, échelles de saisie des données, procédures, évacuent la dimension médico-philosophique de notre exercice et gomment les composantes du transfert, de l’énigme, de la curiosité et de la surprise qui sont des ingrédients de la dimension intellectuelle à l’exercice clinique et au travail à plusieurs, constitutifs de notre art.

Comment préserver notre espace de liberté dans la prescription ? Tout d’abord en résistant aux entreprises d’instrumentalisation de la thérapeutique qui subordonne le soin à la gestion à partir de critères d’efficacité, de reproductibilité (la standardisation), mais aussi en préservant pour nous-mêmes et les collectifs de soignants le tranchant de l’élaboration de la prescription qui ne soit pas stricte application de principes généraux visant l’objectivité et l’universel, mais construite à partir d’une rencontre de sujet à sujet, c’est-à-dire en reprenant les avancées de F. Leuret, appuyée sur une clinique monographique, une théorie du cas et une stratégie de la cure.

Références

2 Bercherie P. Histoire et épistémologie des thérapeutiques en psychopathologie. Paris : PUF, 1989.

3 Bernard P. Psychiatrie pratique. Paris : Ed. Centre d’Editions Psychiatriques, 1949.

4 Brun P. Ethique de la psychiatrie dans son rapport avec la pulsion de mort. L’Information Psychiatrique 1986 ; 62 : 143-50.

5 Castel R. La gestion des risques. Paris : Ed. de Minuit, 1981.

6 Ey H. La thérapeutique psychiatrique (généralités). Emc 3780, A10, 5, 1976.

7 Foucault M. Le pouvoir psychiatrique. Paris : Gallimard, Seuil, 2003.

8 Freud S. Inhibition, symptôme, angoisse. Paris : PUF, 1951.

9 Jouvent R. Pragmatisme de la clinique. Paris : Ed Pil, 2000.

10 Lacan J. Les Ecrits. Paris : Seuil, 1966.

11 Lantéri-Laura G. In : Essai sur les paradigmes de la psychiatrie moderne. Ed du temps, 1998.

12 Leuret F. Des indications à suivre dans le traitement moral de la folie. Paris : l’Harmattan, 1998.

13 Odier B. Accélération des traitements, fragmentation des évolutions : vers la fast-psychiatrie ? L’Information Psychiatrique 2000 ; 76 : 563-8.

14 Pinel P. Traité médicophilosophique sur l’aliénation mentale. Ed J. A Brosson, 1809.

15 Quetel C, Morel P. Les fous et leurs médecins de la renaissance au XX^e siècle. Paris : Hachette Littérature, 1979.

16 Swain G. La pratique de l’esprit humain. Paris : Ed. Gallimard, 1980.

17 Swain G. Dialogue avec l’insensé. Paris : Gallimard, 1994.

18 Tremine T. La personne de moi-même. Post-face à la réédition de « Fragmens » de F. Leuret. 2005 (sous presse).

³ Extraite du Dictionnaire d’histoire et philosophie des sciences. Paris : PUF, 1999, p. 940.⁴ Dans un article récent, La psychiatrie à l’épreuve du scientisme, paru dans l’Information Psychiatrique de septembre 2004, B. Odier amène des réflexions majeures sur sciences et psychiatrie, éthique, « jugement d’efficacité » et sur la « volonté de raccourcir le cheminement entre clinique et action thérapeutique qui recèle une hâte de conclure... »² Notre intitulé est déduit de cette formulation de T. Trémine qui concrétise toute la démarche intellectuelle et éclectique de F. Leuret.¹ On lira dans ce sujet avec intérêt le n° 41 de juin 2004 du bulletin Pour la recherche de la Fédération française de psychiatrie consacré à l’EBM.