ARTICLE
Auteur(s) :, Bernard Lachaux1, Ali
Zenati2, Constant Houssou3
En France tout au moins, il est reconnu au médecin le privilège de
décider ce qui est un médicament puisque l’article L 511 du Code de
la santé publique (CSP) et la jurisprudence stipulent que la
présentation à des fins curatives d’un produit lui confère le
caractère de médicament : « On entend par médicament
toute substance ou composition présentée comme possédant des
propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines
ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à
l’homme ou à l’animal, en vue d’établir un diagnostic médical ou de
restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions
organiques ».Alors que l’industrie pharmaceutique est en train
de vivre une révolution considérable qui la conduit à
envisager :
- – le passage d’une logique de création fondée sur la
chimie à une logique fondée sur la biologie et la
génétique ;
- – son rôle économique face aux notions de remboursement
et de prise en charge financière des frais de santé ;
- – son rôle industriel face aux fabricants de
génériques ;
- – son rôle scientifique, avec la contrainte de faire des
découvertes de plus en plus complexes, de plus en plus coûteuses
pour des avantages de plus en plus modestes en termes
d’efficacité ;
- – son rôle social, en commercialisant des produits qui
doivent être innovants, efficaces et bien tolérés sans véritable
contrepartie ou concurrence de la puissance politique.
Il est intéressant d’évoquer les conséquences pour les patients et
pour les prescripteurs de ces nouvelles exigences en termes
d’utilité sociale, d’efficacité et de tolérance. Deux domaines sont
à prendre en compte :
- – D’abord, celui de plus en plus lourd et minutieux des
essais d’efficacité, où se trouvent confrontées deux logiques qui
ne sont pas forcément superposables : celle de l’industriel
qui s’exprime en termes d’investissement et celle de santé publique
qui s’envisage en termes d’intérêt pour les individus et la
collectivité. C’est au sein d’un tel enjeu que la logique appuyée
sur la propriété industrielle, qui conduit l’industrie à
revendiquer la confidentialité des résultats et l’utilisation
sélective des essais les plus conformes à la logique commerciale,
peut affronter d’autres logiques qui voudraient pouvoir accéder à
l’ensemble des résultats de façon exhaustive, faciliter les études
(méta-analyses, essais à potentialité sociale, non faits parce que
potentiellement sans intérêt pour la logique industrielle…) et
celle essentielle de santé publique.
- – Ensuite, celui de la différence entre l’efficacité
telle qu’elle est démontrée dans les études rigoureuses, mais
limitées (définition précise des pathologies, pas de comorbidité,
observance maîtrisée…), qui étayent les dossiers d’autorisation de
mise sur le marché et l’efficience du même médicament dans les
situations forcément plus variées et complexes (définitions moins
précises des pathologies, existence de comorbidités, association de
plusieurs molécules, observance mal maîtrisée…) qui sont celles de
la pratique quotidienne.
Les preuves dont se prévaut l’evidence based medicine sont ainsi
loin d’être aussi solidement établies pour l’exercice de la
médecine en conditions naturalistes. Fondées sur les essais
thérapeutiques, elles renvoient donc aux critiques de l’utilisation
du placebo ou d’un standard comme comparateur d’efficacité
(antidépressive par exemple…), dans la validation de l’efficacité
d’une substance ou d’une composition dans une indication donnée
artificiellement défini (par exemple dépressif non suicidaire,
patient souffrant de psychose mais sans comorbidité…).
Réflexions portant sur l’effet placebo
Mais par ailleurs, l’effet placebo par exemple n’a pas été réduit
par l’apparition de nouvelles molécules ; il apparaît même en
augmentation dans les essais les plus récents en matière de
démonstration d’efficacité antidépressive. Donc, même dans les
essais cliniques, le phénomène placebo n’est pas annihilé ; il
paraît même majoré par les différents examens et les attentions
importantes dont bénéficient les patients (protocoles de plus en
plus détaillés et longs avec de multiples échelles
d’hétéro-évaluation médicales et infirmières et d’auto-évaluation).
Donc, autant utiliser avec discernement le phénomène placebo comme
une valeur ajoutée, dans un effort de prise de conscience et de
contrôle des tenants et des aboutissants de la prise en charge du
patient. Une telle approche de l’effet placebo a déjà été envisagée
[6, 10, 22]. En effet, l’usage d’un traitement scientifiquement
prouvé très efficace ne saurait justifier le mépris de la relation
soignant-soigné et tout ce qu’elle comporte, au risque de rendre
moins efficace, voire inefficace toute thérapeutique.
Une illustration de la complexité de cette question du passage
de la molécule au médicament pourrait être la mise en perspective
du placebo dans la recherche (essais thérapeutiques) [7, 9, 10,
14], avec les problèmes éthiques [3, 18] et les résultats [21] dans
la pratique quotidienne. En effet, dans l’absolu, les placebos
comprennent les substances pharmacodynamiquement inertes, mais
aussi les techniques, méthodes ou procédés thérapeutiques
d’efficacité intrinsèque nulle, sans rapport logique avec les
maladies, dans l’état actuel des connaissances scientifiques, voire
indépendamment des bénéficiaires et des prescripteurs.
D’où la constatation essentielle : il n’y a pas de
placebo sans un projet de médicament et pas de médicament sans la
référence à une notion de maladie, de malade, de prescripteur,
voire de dispensateur et de fabricant [8]. C’est pourquoi envisager
la prescription d’un médicament, c’est poser la question au sens de
paradigme ou de modèle de la maladie, du malade (patient), du
bénéficiaire, de l’usager, du prescripteur/dispensateur (le médecin
ou le thérapeute), du placebo ou du médicament.
Un peu d’épistémologie
Le médicament considéré comme un outil thérapeutique [11, 12] peut
être envisagé selon deux modes d’approches différents et
complémentaires :
- – soit l’étude des caractéristiques de l’outil lui-même,
qui se trouve analysé en fonction de son type ou de son
efficacité ;
- – soit l’étude des rapports de l’outil avec son
contexte, c’est alors qu’il convient d’analyser le passage du
statut de molécule chimique à celui de médicament, c’est-à-dire le
passage de la chimie à la clinique.
Mais en matière de prescription, il y a une réalité complexe du
savoir qui peut être formalisée selon différentes théories, théorie
de la pratique, théorie de la recherche et théorie de la
connaissance, sachant que ces différentes théories ont des champs
d’intérêts et de connaissance qui ne se recoupent que
partiellement. Il faut donc envisager leurs limites et leurs
articulations.
Un tel constat a d’autant plus d’intérêt qu’il est complété par
le fait que les différents acteurs du médicament [1, 17],
cliniciens, chercheurs, laboratoires pharmaceutiques, ne se
réfèrent pas de la même façon et avec le même poids à ces théories
( (figure 1)
).
Un peu d’histoire
Dans une perspective de compréhension des enjeux, il convient de
rappeler que c’est seulement en 1962 qu’une preuve de l’efficacité
d’un traitement est demandée. Avant, il convenait de se limiter à
mettre en évidence l’innocuité. La conséquence de cette décision a
été un développement considérable de la recherche, tant en
termes de méthodologie (comparatif, double aveugle, randomisation…)
que d’outils d’analyse statistique.
Le médicament, comme les médecins, connaît une histoire en
quatre temps avec, à chacune de ces époques, des modalités
différentes en termes d’information du patient :
- – la période de la compassion et de l’assistance avec
une pharmacologie aléatoire et une information limitée ;
- – la période de l’efficacité qui remonte à 1962, année
où, aux États-Unis, il devient indispensable de démontrer
l’efficacité d’un médicament pour lequel on cherche une
autorisation de mise sur le marché. C’est alors le règne d’une
pharmacologie efficace et d’une information qui devient
nécessaire ;
- – la période de la prévention et de la prédiction (1990)
avec une pharmacologie qui devient plus sélective, voire
dimensionnelle, et une information qui devient
indispensable ;
- – la période de la prévention sécurité-résultat (2004)
qui est celle d’une pharmacologie sécurisée (aléa indemnisé) avec
une information qui devient une obligation, car elle devient la
condition d’un consentement et d’une participation aux
décisions.
Le concept d’evidence based medicine, qu’il faudrait traduire en
français par « médecine factuelle », trouve son origine
en 1992 à l’université de McMaster au Canada avec un article
fondateur paru dans le JAMA (Evidence-based medicine working). Dans
l’esprit de ses concepteurs, il s’agissait d’une approche fondée
sur l’étude critique de la littérature qui devait permettre une
prise en charge optimale des patients.
Mais la logique est plus ancienne. D’autres expériences se sont
inspirées de cette logique comme la collaboration Cochrane
commencée dès 1971 par l’épidémiologiste anglais Archie Cochrane,
dont l’idée était une mise à jour périodique de tous les essais
randomisés pertinents pouvant ainsi constituer un référentiel.
Cette idée devait aboutir, en 1993 à Oxford, à la création de la
collaboration Cochrane dont l’objectif est de préparer, tenir à
jour et diffuser les revues systématiques des études évaluant des
interventions thérapeutiques ou préventives. L’originalité de cette
démarche tient dans la mise en commun des moyens humains à travers
le monde, coordonnés par différents centres Cochrane (par
spécialité médicale) dont les missions sont la formation et l’aide
méthodologique. En effet, la structure opérationnelle de la
collaboration Cochrane est fondée sur :
- – des groupes de revues collaboratifs spécifiques à un
domaine ou à une pathologie ;
- – des groupes de méthodes chargés de développer de
nouvelles approches méthodologiques (statistiques, méta-analyse,
informatique, réseau, recherches bibliographiques, registres
d’essais, réflexion sur le niveau de preuve, etc.). La logique de
ces groupes est plus vaste que celle des groupes de revues
(incluant notamment le point de vue du consommateur sur son
traitement).
Pour se donner une idée de l’importance du travail déjà
effectué, la collaboration Cochrane a déjà :
- – 191 162 essais cliniques enregistrés,
- – 428 méta-analyses réalisées,
- – 769 références d’articles de méthodologie,
- – 1 707 résumés de méta-analyses réalisées en dehors du
cadre de la collaboration Cochrane.
Mais il y a aussi d’autres sources d’information disponibles
comme les bases bibliographiques informatisées généralistes
(Medline, Embase, Biosis, Pascal, Cochrane Library,
Scisearch) et spécialisées en psychiatrie (Psyndex et
PsycLit).
Un peu de sociologie
Une autre question se pose sur l’évolution de la médecine et des
médecins [2] : s’agit-il toujours d’une activité artisanale ou
passe-t-on dans le cadre d’une prestation de service
segmentée ? En effet, la médecine peut se considérer comme un
artisanat à condition qu’il s’agisse d’une activité qui maîtrise
les trois temps de son activité : conception, réalisation et
évaluation. Car la perte de maîtrise d’une de ses dimensions la
transforme en activité de prestation de service avec l’entrée en
référence d’un autre principe organisateur que le principe
organisateur médical.
Disjonction théorie-pratique
En 1994, la conférence de consensus sur les stratégies à long terme
dans les psychoses schizophréniques avait recommandé :
- – dans la plupart des cas, la prescription d’un seul
médicament antipsychotique ;
- – occasionnellement, la prescription de deux médicaments
antipsychotiques si des arguments l’étayaient ;
- – au contraire, trois médicaments antipsychotiques ou
plus devaient être évités.
Or force est de constater qu’à un moment donné, ces
recommandations ne correspondent pas à la réalité des pratiques et
que leur incidence apparaît modeste et probablement retardée dans
le temps [4, 15, 16, 19, 20].
Concernant les antipsychotiques dans la pathologie
schizophrénique, les données [13] peu nombreuses sur la pratique de
prescription démontrent que l’association de plusieurs
antipsychotiques est encore de pratique courante alors que toutes
les références ou les consensus conseillent la monoprescription
comme modèle.
De la même façon, un aspect peu abordé du traitement
médicamenteux des schizophrènes consiste à envisager la
coprescription aux antipsychotiques (qu’ils soient de première ou
de deuxième génération) des antidépresseurs, des thymorégulateurs,
des anxiolytiques et des hypnotiques, ainsi que des correcteurs
antiparkinsoniens. Les chiffres évoquent une grande fréquence de
coprescription :
antidépresseurs (17,79 %), thymorégulateurs (13,80 %),
anxiolytiques et hypnotiques (61,40 %), correcteurs
antiparkinsoniens (61,43 %).
Or, les références sont là aussi inexistantes ou assez
différentes de la réalité.
Cette disjonction entre théorie et pratique, qui fait que les
références, les recommandations ou les consensus diffèrent de la
pratique quotidienne, a plusieurs explications possibles : la
réappropriation difficile, la complexité de la pratique, la
différence entre efficacité et efficicence. Ce dernier facteur est
intéressant à considérer plus spécialement.
Efficacité, efficience
Ces deux notions ne doivent pas être confondues :
- – l’efficacité est le domaine de l’evidence based
medicine ou médecine factuelle fondée sur des preuve ; cette
approche s’applique à la recherche ;
- – l’efficience est le domaine de la patient based
medicine ou médecine pratique fondée sur les règles issues de la
formation, mais aussi de l’expérience de chaque prescripteur et de
sa gestion personnelle d’une situation complexe.
L’efficacité s’appuie dans sa démonstration sur la rigueur
méthodologique qui implique une méthodologie fondée sur le
comparatif, la sélection des patients, l’utilisation d’instruments
de mesure validés…
L’efficience est la prise en compte des conditions naturalistes
de la pratique qui implique une méthodologie fondée sur
l’observation, la non-sélection des patients, le respect des
conditions réelles de mesure qui sont souvent non validées…
En termes d’efficacité, il est possible de différencier une
hiérarchie de preuves : preuve scientifique établie,
présomption scientifique, faible niveau de preuve. Mais les
conditions mêmes de démonstration de l’efficacité font qu’il y a
des limitations dans la portée des résultats mis en évidence, par
exemple : sélection des patients, durée limitée, attitude
passive du patient qui accepte de se voir imposer un protocole et
des conditions de prescription standardisés, tant pour le patient
que pour le prescripteur.
L’efficacité est donc un concept qui intéresse surtout les
groupes en ayant comme modèle non un individu réel dont on prend en
compte les spécificités particulières, mais un individu moyen
comportant des caractéristiques les plus couramment portées par le
groupe de population à laquelle on s’intéresse. Dans cette
perspective :
- – la médecine qui accumule les connaissances s’intéresse
aux maladies en essayant de les comprendre, de les prévenir et de
les guérir ;
- – le médicament psychotrope est une molécule qui doit
permettre de favoriser la connaissance et de l’utiliser.
Le concept d’efficience est différent. D’abord il intègre cinq
variables : efficacité, pertinence du diagnostic, observance
des patients, observance des professionnels, degré de couverture de
la population. Ensuite, dans cette perspective, il y a une attitude
active du patient pour qui les conditions de prescription sont
adaptées, en dehors de tout protocole.
L’efficience est donc un concept qui intéresse surtout les
individus en ayant comme modèle le sujet lui-même, dans ses
caractéristiques particulières. Dans cette perspective :
- – la médecine est l’art d’aider le patient à
retrouver sa liberté interne et sa dimension de sujet ;
- – le médicament psychotrope n’est qu’un des outils et un
des temps de ce projet.
Quelques explications
Les différences entre efficacité et efficience s’expliquent (Weisz,
1995) par des facteurs très différents comme :
- – des études plus récentes,
- – un objectif plus ciblé (focalisé, structuré),
- – une méthodologie plus rigoureuse,
- – des intervenants plus spécialisés en recherche,
- – des conditions de prise en charge en recherche plus
attractives,
- – surtout des méthodes comportementales plus aisées
à évaluer,
- – des cas moins graves.
Mais la différence entre efficacité et efficience (Weisz, 1995)
tient aussi au fait que le facteur condition de prise en charge
n’est pas lié au résultat global, mais dépend de la gravité de
l’affection.
Pour sortir de l’opposition
Pour moduler les différences entre efficacité et efficience, il y
aurait plusieurs solutions :
- – plus d’exigences dans les études
d’efficience ;
- – revoir les études d’efficacité avec notamment des
analyses « en intention d’inclure » (des renseignements
existent sur tous les patients répondant aux critères d’inclusion
dans l’étude) et non seulement « en intention de
traiter » (des renseignements existent uniquement sur les
patients inclus dans l’étude).
Une autre piste est représentée par l’inclusion dans les études
d’efficacité de patients :
- – ayant des gravités différentes de la même
pathologie : sévères, moins atteints,
subsyndromiques ;
- – ayant des comorbidités, ce qui est fréquent en
situation réelle mais écarté dans les études d’efficacité.
Mais d’autres pistes ont été évoquées, comme :
- – l’inclusion à deux niveaux d’exigence : donut
model (Clarke, 1995) avec, dans cette perspective, un groupe
central homogène (semblable à celui habituel dans les études
d’efficacité) et un groupe périphérique plus hétérogène (semblable
à celui rencontré en pratique) ;
- – un modèle add-on (Weisz, 1995 et Azorin, 2002) qui
consiste à ajouter l’évaluation d’une stratégie spécifique au cours
d’une étude d’efficience, par exemple une stratégie cognitive ou
l’évaluation d’un bénéfice au niveau des fonctions cognitives au
cours de l’évaluation en milieu naturel de la prescription d’un
antipsychotique ;
- – la réalisation d’études contrôlées en milieu
naturel ;
- – la création de réseaux de recherche clinique avec des
participants formés à la recherche, groupes d’échange structurés de
type CLRTP (Comité lyonnais de recherche thérapeutique en
psychiatrie) de Guyotat Lambert [5] ou monitoring et supervision
(Margison, 2000), ce qui permettrait au cours des études
d’efficacité de recueillir des données dans une perspective plus
naturaliste.
Conclusions
L’études des deux concepts d’efficacité et d’efficience est
l’occasion d’une analyse de la prescription. Or, il n’y a pas de
prescription sans représentation de la maladie mentale, sans
conception d’une théorie du soin et de la thérapeutique et sans
référence à une éthique de la médecine. Il devient alors plus clair
que les enjeux sont différents et qu’il ne faut pas confondre les
concepts d’efficacité et d’efficience ; ces deux notions n’ont
ni le même sens, ni les mêmes implications, tant au niveau de
l’individu qu’au niveau de la réponse sociale.
Une corporation, et plus largement une société, qui ferait
abstraction de ces différences risquerait de voir sa médecine
n’être plus qu’une technique sans prise en compte de la singularité
du patient et des principes qui la fondent. Un tel fondement doit
être doublement garanti : d’abord par la loi, protectrice des
libertés individuelles, ensuite par la qualité des professionnels
de santé, seuls garants d’un colloque singulier, unique lieu d’une
prise en compte de chaque souffrance avec ses caractéristiques
particulières. Sans ces limites et ces garanties, c’est le risque
de voir cette technique au service de n’importe quelle idéologie,
même basée sur le bien de tous !
Donc, en matière de prescription, seuls des médecins bien formés
et ayant des conditions d’exercice garanties pourront être les
gardiens d’espace de liberté entre les spécificités de chacun et le
risque de médicalisation excessive de la souffrance psychique. Dans
cette perspective, l’enjeu est celui d’une clinique inscrite dans
son histoire et dans sa culture, déterminée à conserver à chaque
cas ses particularités, mais prête à accepter qu’une part de
rigueur et de rationalité plus importante vienne y prendre place.
Cette transformation peut se faire, non dans la rupture et
l’opposition, mais dans l’évolution et la complémentarité.
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