Douleur et politique du corps souffrant

ARTICLE

Auteur(s) :, R Rechtman

Psychiatre, anthropologue, Cesames (Inserm, CNRS, Université Paris 5) et Institut Marcel-Rivière, 78321 le Mesnil-Saint-Denis Cedex

« La douleur n’est pas une fatalité,elle doit être au centre des préoccupationsde tout professionnel de santé ».B. Kouchner¹

Vers une redistribution des pouvoirs

Précisément parce qu’aucune imagerie médicale ou autre donnée biologique ne permet de caractériser ce symptôme, les rédacteurs insistent sur la plainte subjective des patients en soulignant l’effort développé par l’État pour rendre cette plainte enfin recevable par le corps médical : « Par sa nature subjective, dépourvue de marqueur biologique échappant à toute imagerie conventionnelle, la douleur aiguë ou chronique a longtemps été sous-estimée. […] il a fallu un engagement fort des autorités sanitaires pour qu’une prise de conscience individuelle et collective se développe et que des avancées puissent être réalisées dans ce domaine ».

L’absence d’arguments médicaux, à l’exception de ceux permettant de distinguer les douleurs aiguës des douleurs chroniques, offre l’occasion d’introduire un subtil renversement de la logique médicale classique, voire de son corollaire médico-économique. Ce n’est plus le repérage technique d’un symptôme qui prime, mais la demande manifeste du malade. Or l’abandon de la logique médicale ouvre une paradoxale opportunité à l’introduction de l’usager au centre du dispositif de dispensation des prestations médicales – ce sera pourtant la clé de voûte des cinq axes du plan –, c’est-à-dire à une place qui lui est précisément refusée ailleurs par l’État au nom des économies de santé. Même la loi du 4 mars 2002 n’ira pas aussi loin. En plaçant l’usager au cœur du dispositif de santé au nom de la démocratie sanitaire, l’État s’est assuré au préalable que l’usager - consommateur de soins, c’est-à-dire celui qui est susceptible de générer des surcoûts, voire des abus, en était exclu. En effet, ce n’est pas le malade sur-consommateur et avide de prestations médicales multiples et parfois inutiles qui est au centre de la loi du 4 mars, mais bien le citoyen potentiellement victime d’abus de pouvoir de la part du corps médical³. En ce sens, la loi du 4 mars est finalement beaucoup moins audacieuse que le plan d’action contre la douleur. Certes, elle accorde aux usagers un contre-pouvoir face à un ordre médical supposé tout puissant, mais en limitant immédiatement leurs prérogatives aux seules éventuelles contestations des abus de pouvoirs, qu’il s’agisse d’un manque d’information, d’un défaut de prise en compte de la volonté des patients ou encore d’un manque de respect à la personne. Comme le souligne Michel Duraffourg, l’origine du droit des malades se trouve nullement dans une extension d’un droit consumériste, justement contraire à l’esprit de la loi, mais bien dans un droit fondamental de la personne hérité du droit des citoyens [5]. Pour autant, cette avancée significative vers une plus juste reconnaissance des attentes citoyennes des malades s’accompagne nécessairement d’une conflictualisation accrue de la relation médecin-malade avec la volonté évidente d’inverser le rapport de pouvoir qui jusqu’alors la caractérisait. En témoigne la réglementation sur le libre accès au dossier du patient dans laquelle l’essentiel repose sur l’idée que rien ne doit entraver le libre accès à l’information médicale. L’objectif d’une redistribution des pouvoirs au sein du système de santé est ici manifeste. En dramatisant à l’extrême la conflictualité médecin-malade sous l’angle d’un rapport de domination s’appuyant sur le couple classique savoir-pouvoir, l’État ne concède finalement à l’usager qu’une part infime du pouvoir qu’il vient de reprendre aux professionnels de la santé. Car si l’usager se voit rehaussé au rang de partenaire actif de sa santé, à aucun moment la loi ne l’autorise à infléchir la décision médicale vers l’attribution de prestations supplémentaires. Le système de dispensation des prestations médicales échappe toujours à l’usager. Ce dispositif reste pour une part aux mains des professionnels – les prescripteurs – bien qu’étroitement encadré par la puissance publique. Dès son discours inaugural sur la démocratie sanitaire, Lionel Jospin avait habilement déjoué ce piège en inscrivant le principe d’une santé pour tous au-dessus de toute attente ou demande individuelle [6]. La loi du 4 mars va justement résoudre la contradiction qui risquait de naître entre, d’une part, l’obligation de contrôler les dépenses de santé, de réduire l’ampleur des prestations médicales ou encore le projet de redistribuer les pouvoirs dans l’espace de la santé et, d’autre part, la volonté politique de faire du malade le pivot du dispositif de soin. En effet, elle établit dès les premiers alinéas une subtile distinction entre le malade, potentiel sur-consommateur qu’il faut discipliner, et l’usager-citoyen, que la loi doit protéger.

C’est pourtant exactement l’inverse qui se met en place dans le plan quadriennal de lutte contre la douleur présenté par Bernard Kouchner. Avec ses cinq axes centrés sur le malade⁴, l’obligation de protocoles et le contrôle de l’État à travers la procédure d’accréditation, la prise en charge de la douleur non seulement se trouve strictement encadrée par l’État, mais plus encore passe, au moins pour une part, sous le contrôle des malades eux-mêmes. Pour la première fois, le motif de la demande de soin exprimé par le patient devra être entendu par les professionnels, indépendamment de la mise en œuvre d’une procédure diagnostique, et trouver une réponse médicale satisfaisante. Ce point est décisif, il témoigne d’un renversement de la place de l’usager-malade dans le système de santé mais, plus encore, il marque un tournant dans l’évolution des sensibilités collectives vis-à-vis de la douleur, accordant à ce symptôme une place unique dans l’échelle des valeurs de l’humain.

À première vue, on pourrait donc penser que le plan d’action contre la douleur est en contradiction avec les principes de la future loi sur la qualité du système de santé puisqu’il offre la possibilité, unique en son genre, de privilégier avant toute démarche clinique la demande de soin des usagers. D’ailleurs, la loi du 4 mars va sérieusement infléchir la tendance « consumériste » du plan d’action contre la douleur en limitant très nettement les prérogatives des usagers. Néanmoins, ces deux aspects ne semblent pas s’opposer radicalement. En fait, ils se complètent bien plus qu’il n’y paraît et dessinent conjointement les frontières d’une redistribution des pouvoirs au sein des institutions de soin, étroitement dépendante d’une nouvelle modalité politique du gouvernement des corps souffrants. La campagne de lutte contre la douleur orchestrée par le Ministre lui-même témoigne, tant dans sa forme que dans son fond, de cette profonde transformation de l’action publique dans le champ de la santé.

La rhétorique de l’action publique

C’est dire que, si les premières avancées sont incontestablement significatives, elles marquent avant tout un rééquilibrage de l’offre de soins sur le territoire national et une meilleure sensibilisation de l’ensemble des acteurs, malades et professionnels. En ce sens, elles relèvent de la mission classique de planification sanitaire qui incombe légitimement à la puissance publique.

Une question subsiste donc : pourquoi l’État s’est-il engagé avec une telle détermination en s’impliquant au plus haut niveau par la voix d’un ministre et au moyen d’une campagne médiatique sans précédent, alors que les mêmes résultats auraient sans doute pu être atteints par les moyens plus classiques de l’action publique ? Même si l’on accepte volontiers que la prise en charge de la douleur puisse représenter un enjeu important pour les malades, même si l’on admet, tout aussi aisément, la nécessité de lutter contre les réticences, voire les oppositions, d’une partie du corps médical, on s’étonnera cependant que la rhétorique mise en œuvre pour accompagner ces changements ait emprunté la logique et la dramatisation des campagnes de lutte contre les grands fléaux sanitaires.

Or, c’est précisément cette rhétorique du progrès qui a rencontré l’écho le plus favorable auprès de la population. Tout à coup, grâce à l’action de l’État, la douleur devenait un symptôme qu’il ne fallait plus cacher, une souffrance qui méritait la plus grande attention, de la part non seulement des professionnels, mais aussi de l’État lui-même. Pour la première fois sans doute, le progrès médical ne découlait pas directement d’une découverte scientifique ouvrant un nouvel espoir thérapeutique, mais de la reconnaissance par l’État des besoins des patients, de leurs souffrances, de leurs plaintes et de leurs demandes manifestes. La douleur devenait de ce fait le symbole d’une nouvelle condition de l’humain ou du citoyen moderne dont l’apaisement devait être garanti par l’État, bien plus que le simple symptôme d’une quelconque maladie. Moteur de cette nouvelle mission de la puissance publique dans la santé de chacun, et non plus seulement de tous, l’État s’apprêtait donc à mener une bataille au nom du progrès social, bien plus qu’au nom des avancées de la médecine, s’articulant autour de trois grandes lignes de force :

• – valoriser, tout d’abord, la place de l’usager et des associations représentatives en inscrivant l’équivalent d’un nouveau droit du citoyen : celui de ne pas souffrir ;
• – imposer une redistribution des pouvoirs au sein du système de santé portée par une obligation touchant l’ensemble du corps professionnel de la santé ;
• – transformer, enfin, par un déplacement radical l’objet de la médecine en objet de la santé.

Avant d’approfondir ce troisième aspect, nous reviendrons sur les deux premiers et plus particulièrement sur le modèle sur lequel repose cette inflexion du politique.

À l’évidence, on se trouve en territoire connu. Le plan d’action proposé par B. Kouchner reprend la méthode et les enjeux des grandes campagnes de prophylaxie qui ont construit notre santé publique contemporaine [7, 8]. En effet, il emprunte la même phraséologie et se décline sur les quatre grands fronts qui ont assuré le succès de la lutte contre les grandes épidémies :

• – lutter à un niveau national contre le fléau nouvellement repéré ;
• – inciter les usagers (autrefois désignés par le terme de « malades ») à en faire également leur affaire. « La santé est l’affaire de tous », est rapidement devenu le slogan de cette rhétorique de l’action publique en remplacement de celui qui prévalait dans les années 1920 : « la maladie est l’affaire de tous » ;
• – contraindre par une nouvelle réglementation l’ensemble des professionnels de la santé quel que soit leur mode d’exercice ;
• – sensibiliser et former les différents acteurs (malades et soignants).

On y retrouve même les anciennes conflictualités entre le corps constitué des professionnels de la santé (de la médecine et du soin devrions-nous dire) et les malades, l’État jouant ici son rôle de régulateur des inégalités en poussant les professionnels (en tant que détenteurs de privilèges) non seulement à s’impliquer, mais surtout à abandonner une part de leur liberté décisionnelle au profit d’une concertation avec les malades, l’État faisant office de tiers garant à travers la procédure d’accréditation.

Mais au-delà des similitudes d’approches, d’encadrement réglementaire et d’affirmation progressiste, qui relèvent avant tout d’un aspect formel propre à ce genre d’initiative (que l’on pourrait appeler une rhétorique de l’action publique), il existe des différences fondamentales. Or, ces différences, même si elles n’invalident pas nécessairement le cadre général de l’action, traduisent ou révèlent un profond changement de paradigme au sein de la médecine et même de la santé publique. C’est justement ce qu’il nous faut interroger.

La douleur, un fléau moderne ?

Si l’on prend, par exemple, la lutte contre les grandes épidémies de la fin du XIX^e au début du XX^e siècle [9], époque qui signe la naissance de la santé publique à travers l’hygiénisme [10], les médecins y sont encore en première ligne : découvreurs, planificateurs, décideurs, formateurs. Ce sont en quelque sorte les agents privilégiés de l’introduction dans les couches populaires d’une nouvelle sensibilité à la santé, précisément parce que cette sensibilité y est absente. Tout le travail de prophylaxie repose sur l’éducation de l’ensemble des couches sociales, mais en ciblant tout particulièrement les plus démunies tant le fléau se nourrit de l’ignorance des classes défavorisées. Rien d’étonnant, finalement, à ce que ces hygiénistes conservent un regard condescendant à l’égard des couches populaires qu’ils considèrent comme des enfants qu’il faut éduquer et guider [7]. En plus de son rôle incitatif, l’État se pose avant tout comme le garant de l’égalité d’accès aux soins indépendamment du type de pratique médicale. On est encore dans l’opposition entre la médecine libérale pour les riches et l’hôpital pour les seuls pauvres, délaissant les couches moyennes trop pauvres pour se payer les cliniques privées, trop riches pour avoir accès à l’hôpital public. La prophylaxie doit pouvoir sortir de ce dilemme et proposer un modèle strictement égalitaire indépendamment de la diversité des dispositifs de soins, sans pour autant remettre en cause l’ensemble du système de soin et l’idéologie sous-jacente. La santé publique naissante est à ce titre une façon d’introduire une simple dérogation dans un système de soin dont la dimension inégalitaire n’est pas remise en cause.

Car, sur le fond, il s’agit avant tout de trouver les malades qui s’ignorent encore. C’est le modèle le plus classique de l’action publique de prophylaxie, et c’est en cela qu’elle repose avant tout sur la profession médicale, le prestige de ses figures les plus éclairées et sur la répartition nationale de ses professionnels. Le principe de l’égalité est finalement secondaire, exclusivement motivé par la nécessité de combattre le fléau de la façon la plus radicale, et conjoncturel. C’est-à-dire qu’une fois le fléau terrassé, le principe inégalitaire reprend ses droits.

Rien à voir, donc, avec la prise en charge de la douleur, puisqu’il ne s’agit pas de dépister des malades qui s’ignorent, il ne s’agit pas plus de les sensibiliser – ils sont justement très sensibilisés. C’est à partir d’une plainte des malades eux-mêmes, mal ou peu entendue par les professionnels, que la sensibilisation va avant tout viser les professionnels. La dissémination du mal ne se fait pas par contagion des malades entre eux, mais, pour emprunter la logique de l’épidémie, à travers les soignants eux-mêmes. Ce ne sont pas des malades qui s’ignorent, mais des malades qui se savent non seulement malades, mais également souffrants.

En reléguant au second plan la valeur sémiologique de la douleur au profit de sa valeur subjective⁷ et en insistant sur le déficit de santé bien plus que sur une maladie, c’est précisément la référence médicale qui s’estompe au bénéfice d’une plus-value sociale.

Ce point de départ, une plainte des malades, et les modalités d’action qui en découlent renouvellent certes le rapport médecin-malade en redistribuant les anciens pouvoirs, mais s’apparentent bien peu à une démarche prophylactique classique.

On s’étonnera donc que la douleur ait donné lieu à une action publique inspirée de la lutte contre les grands fléaux. Même s’il apparaît évident qu’elle méritait d’être mieux prise en considération et mieux traitée, d’autres modalités auraient pu être envisagées⁸ qui ne nécessitaient pas un tel investissement de la puissance publique et un tel contrôle de sa part de l’action des professionnels.

Si la puissance publique s’est à ce point impliquée dans la prise en charge de la douleur, si elle a pu l’inscrire comme un des grands fléaux de notre époque et proposer une campagne égale à celle entreprise à l’égard d’autres fléaux, c’est sans doute que quelque chose d’autre l’y poussait.

Évitons d’emblée le piège de la personnalisation. La personnalité de B. Kouchner, son charisme, son passé humanitaire, sa naïveté parfois sur certains phénomènes de société, ont sans doute été plus des éléments favorisant la promotion d’une telle initiative de l’État, que les déterminants de cette nouvelle politique. En fait quelque chose d’autre se dévoile dans cette affaire de la douleur et de l’implication de la puissance publique. En effet, à travers ce rapport rénové qui se met en place entre les professionnels de la santé et les malades c’est, d’une certaine manière, la façon contemporaine de se représenter l’individu social qui se révèle. Prendre en considération au plus haut niveau de l’État la douleur et la souffrance de l’homme, c’est aussi inscrire cette sensibilité à la perception subjective dans les référentiels de l’individualité contemporaine. Et cela, c’est un vrai changement. Changement des sensibilités, changement des pratiques, changement des valeurs et des conceptions qui composent ce que le social énonce sur l’homme moderne, sur sa condition, sur son corps et sa pensée⁹. En ce sens, c’est le corps souffrant qui s’exprime aussi à travers cette nouvelle obligation comme un des éléments essentiels de la condition humaine contemporaine. Mais c’est aussi un profond changement du rôle et de la place de la médecine dans notre société contemporaine.

Du corps malade au corps souffrant

Or, si désormais on peut espérer faire l’économie de la souffrance, si l’on peut légitimement vouloir la faire disparaître et si, surtout, on peut être en droit d’attendre que l’État s’en préoccupe, c’est précisément parce qu’elle occupe une tout autre place dans notre champ de représentation. Mais un tel renversement des sensibilités collectives ne saurait s’expliquer naïvement par la soudaine prise de conscience d’un préjudice individuel, quand bien même la rhétorique de l’action publique voudrait y voir l’expression de son essence progressiste. En fait, il me semble que la rencontre entre l’aspiration populaire à ne plus souffrir et l’action de l’État en matière de douleur est le produit d’une de ces singulières contingences dont l’Histoire a le secret. D’un côté, l’État promeut une nouvelle conception du citoyen, cible privilégiée de l’expression de son pouvoir de régulation et de contrôle, au cœur de la politique de santé ; de l’autre, une attente sociale en pleine expansion revendiquant à juste titre les bénéfices directs de l’aspiration au bien-être. Or, la garantie que l’État va soudainement apporter à cette demande va également favoriser son emprise sur l’intime, sur la subjectivité et ses affres au moyen d’un déplacement, cette fois radical, de l’objet de la médecine.

La démocratie sanitaire, la loi du 4 mars 2002 et le plan d’action contre la douleur parachèvent conjointement la transformation du corps malade, objet et enjeu de la médecine, en corps souffrant, objet et enjeu des politiques de la santé.

Ce glissement est significatif d’un profond changement de paradigme. Il autorise tout d’abord l’entrée de la normalité et de ses avatars, par opposition à la maladie, dans le champ de la santé, c’est-à-dire qu’il permet d’inclure dans l’espace de la santé des souffrances qui ne sont pas nécessairement le produit d’une pathologie physique ou psychique. Alors que la médecine a construit son savoir sur la connaissance du pathologique [13], la santé s’étend progressivement à l’ensemble des souffrances indépendamment des causes qui les produisent. Or, ce nouveau registre de l’action publique en santé favorise également le traitement sanitaire de problèmes sociaux qui jusqu’alors s’exprimaient en dehors de toute référence à la médecine [14, 15]. C’est précisément parce que le référentiel de la santé n’est plus exclusivement la clinique médicale, que la médecine est devenue un des éléments, parmi bien d’autres, de l’action sociale en matière de santé, même si les médecins et les soignants, aujourd’hui requalifiés en professionnels de la santé, en demeurent les principaux acteurs. Mais, l’inflexion politique sur la douleur va encore plus loin. Elle témoigne d’une subjectivation sociale du corps souffrant par opposition à l’objectivation médicale du corps malade. Cet aspect me semble essentiel à la compréhension des caractéristiques assignées à la conception politique de l’homme contemporain, dans laquelle le corps souffrant est finalement bien moins l’attribut d’un individu empirique, que la métaphore agissante d’une condition collective de l’humain. Or, cela n’est pas seulement une nouvelle sensibilité, ce n’est pas seulement une façon de se rapprocher de l’authentique condition humaine, c’est aussi, et peut-être avant tout, une façon de gouverner des populations.

C’est précisément ce que révèle l’intrusion du politique dans la gestion de la douleur. Derrière la légitime préoccupation de mieux prendre en charge la douleur, la façon dont le politique s’est emparé de cette question témoigne d’une tout autre réalité, celle d’un empressement de l’État à intervenir au plus près de ce qui concerne cette nouvelle représentation du corps social. En effet, les dispositions réglementaires qui encadrent la prise en charge de la douleur vont bien au-delà de la seule garantie d’une meilleure qualité des soins, elles inscrivent dans le registre de la loi que la préservation des corps est une mission de l’État. Mission dont l’application technique est, certes, déléguée aux professionnels de la santé, mais dont le référent, c’est-à-dire le pouvoir sur les corps qui en dérive directement, est par contre revenu intégralement dans le giron de l’État. C’est ici que se joue l’essentiel de la redistribution des pouvoirs au sein du système de santé. Alors que la rhétorique de l’action publique laissait entendre que cette redistribution des pouvoirs se ferait au bénéfice des malades, l’analyse des discours politiques et des modalités d’inscription de cette nouvelle tendance dévoile un tout autre phénomène. L’usager du système de santé y est avant tout le symbole d’une nouvelle souveraineté, plus exactement il est l’alibi et le point de convergence d’une parcelle de la souveraineté nationale qui s’étend désormais jusqu’au corps de chacun. Mais cette nouvelle légitimité ne s’accompagne pas d’un transfert équivalent du pouvoir sur les corps. À l’inverse même, le pouvoir sur les corps autrefois confié à la médecine est aujourd’hui entre les seuls mains de l’État et non dans celles des usagers¹⁰. Pour éviter les abus, diront certains, pour contrôler les dérives, penseront d’autres. Sans doute, mais ce qui se dégage également de cette subtile dissolution du couple savoir-pouvoir qui caractérisait la médecine est bien la reprise d’un pouvoir sur le vivant portant cette fois sur le corps propre et plus seulement sur l’échelon populationnel. Ce lent processus n’a pu s’accomplir que par un glissement progressif des sensibilités assimilant désormais le corps souffrant au corps social dans un rapport métonymique. Si ce qui aujourd’hui touche le corps souffrant est une affaire de l’État, c’est probablement parce que cela touche le corps social par un singulier glissement de la partie pour le tout. De même, c’est également au nom de la souffrance des corps que la prise en charge des plus démunis devient une priorité de santé, mais pas nécessairement au nom d’un égalitarisme politique [15]. C’est au nom d’une même raison du corps souffrant que l’on va tantôt médicaliser la misère, tantôt « psychiatriser » certains conflits sociaux [17]. Comme s’il devenait plus inacceptable à notre conscience contemporaine que des gens souffrent de la condition dans laquelle ils se trouvent, que d’admettre l’inégalité qui les a placés dans cette condition.

Conclusion

S’il s’agit ici ni de se féliciter de ces changements, ni de les déplorer, et encore moins de plaider pour le retour d’un hypothétique pouvoir médical, il convient sans doute d’en mesurer les conséquences. Sans remettre en cause la juste prise en compte de la douleur dans la pratique médicale, ni la nécessaire reconnaissance des droits des malades, et encore moins l’indispensable amélioration des pratiques, force est de reconnaître que la scène de la santé est progressivement devenue le champ privilégié d’expression de multiples conflictualités sociales et d’affrontement de pouvoirs. Or, les deux polarité de la santé — gouverner des populations d’une part, soigner des malades de l’autre — désormais inscrites dans la loi apparaissent aujourd’hui d’autant plus concurrentielles qu’elles cristallisent ces tensions en opposant fallacieusement le pouvoir de guérir au pouvoir sur le vivant.

Sans doute, faudrait-il dès à présent repenser les fondements épistémologiques du pouvoir en médecine, car il ne peut probablement pas y avoir d’exercice médical sans un certain pouvoir sur le vivant, même dans cet espace rénovée de la santé où le pouvoir sur le vivant relève du privilège de l’État.

Références

2 DGS/DH. Circulaire n^o 98-586, relative à la mise en œuvre du plan d’action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés. Paris : ministère de la Santé, septembre 1998.

3 Lothon-Demerliac C, Laurent-Beq A, Marec P. Évaluation du plan triennal de lutte contre la douleur. Paris : Société Française de santé publique, DGS, ministère délégué à la Santé, ministère de l’Emploi et de la Solidarité, octobre 2001.

4 Rechtman R. L’évolution contemporaine des usages sociaux de la psychiatrie. Psychiatries. 2004 ; (à paraître).

5 Duraffourg M. Le droit des malades, un droit fondamental de la personne. Colloque de la Fiehp, 1998.

6 Jospin L. Discours en clôture des États généraux de la santé. 1999.

7 Faure O. Histoire sociale de la médecine (XVIII^e–XX^e siècle). Paris : Anthropos, 1994.

8 Vigarello G. Le sain et le malsain. Santé et mieux-être depuis le moyen âge. Paris : Seuil, 1993.

9 Bourdelais P. Les épidémies terrassées. Paris : Éditions de la Martinière, 2003.

10 Bourdelais P. Les hygiénistes enjeux, modèles et pratiques. Paris : Belin, 2001.

11 Ehrenberg A. L’individu incertain. Paris : Calmann-Lévy, 1995.

12 Ehrenberg A. La fatigue d’être soi. Dépression et société. Paris : Odile Jacob, 1998.

13 Canguilhem G. Le normal et le pathologique. Paris : PUF, 1966.

14 Dozon JP, Fassin D. Critique de la santé publique. Une approche anthropologique. Paris : Balland, 2001.

15 Fassin D. La souffrance du monde. Considération anthropologique sur les politiques contemporaine de la compassion. L’Évolution Psychiatrique 2002 ; 67 : 676-89.

16 Memmi D. Faire vivre et laisser mourir : le Gouvernement contemporain de la naissance et de la mort. Paris : La Découverte, 2003.

17 D’Halluin E, Latté S, Fassin D, Rechtman R. La deuxième vie du traumatisme psychique. In : Cellules médico-psychologiques et interventions psychiatriques humanitaires. Rev Fr Affaires Soc. 2004 : 57-75.

1 Ouverture de la 9^e journée « la douleur de l’enfant ; quelles réponses ? et mécanismes de la chronicisation douloureuse », lundi 17 décembre 2001, Colloque de l’Unesco.2 Toutes les citations en italiques renvoient au texte du plan quadriennal disponible sur le site internet du ministère de la Santé : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/douleur/prog.htm.3 Pour une analyse plus détaillée des enjeux anthropologiques et politiques de la loi du 4 mars 2002, je me permets de renvoyer à un article à paraître L’évolution contemporaine des usages sociaux de la psychiatrie. [4].4 Les cinq axes sont les suivants : 1) associer les usagers par une meilleure information ; 2) améliorer l’accès de la personne souffrant de douleurs chroniques rebelles à des structures spécialisées ; 3) améliorer l’information et la formation de l’ensemble des professionnels de santé ; 4) amener les établissements de santé à s’engager dans une démarche d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur ; 5) renforcer le rôle de l’infirmier, des infirmières dans la prise en charge de la douleur provoquée.5 Comme le concèdent les rédacteurs du rapport dans leur chapitre d’introduction au titre éloquent, le Souvenir d’un plan médiatisé. Paris: Société française de santé publique. DGS, ministère délégué à la Santé, ministère de l’Emploi et de la Solidarité, 2001.6 Pour rendre justice au ministre de l’époque, il convient de souligner que le terme de fléau n’est pas explicitement employé dans la rhétorique, mais il me semble que l’idée y est par contre omniprésente.10 Il suffit pour s’en convaincre de se reporter aux débats récents sur l’euthanasie, l’interruption de grossesse ou encore la procréation médicalement assistée pour mesurer à quel point l’individu est loin d’avoir acquis une quelconque propriété de son corps. Sur ce thème on pourra se reporter avec profit à l’excellente étude de la sociologue Dominique Memmi [16].7 Les adeptes de la subjectivité que nous sommes ne devraient peut-être pas trop se réjouir, en tout cas trop rapidement, de cette soudaine prise en compte de la subjectivité, car cet attrait de la part de l’État pour cette spécificité de l’homme que les psychiatres et les psychanalystes revendiquent et ont clairement essayé de faire entendre, me semble beaucoup plus problématique. Tout au moins, cette insistance sur la subjectivité ne relève sans doute pas de la même logique que celle qui nous fait agir en tant que psychiatre.8 Elles furent d’ailleurs mises en œuvre conjointement à la campagne médiatique : renforcement de l’enseignement dans les facultés de médecine et les IFSI, formation complémentaire, conférences de consensus, stages pratiques, valorisation des médications antalgiques, facilitation de la prescription, etc. Mais l’on peut raisonnablement estimer qu’elles pouvaient suffire pour permettre d’obtenir les résultats escomptés.9 Pour une analyse plus détaillée des évolutions contemporaines de l’individualité sociale, on pourra se reporter avec profit aux travaux du sociologue Alain Ehrenberg [11, 12].