ARTICLE
Auteur(s) :, Gisèle Apter-Danon1, Annick Le
Nestour2
1 Praticien hospitalier, Laboratoire de psychiatrie
et de psychopathologie périnatale, 7e Intersecteur des
Hauts-de-Seine, Établissement de Santé Public Erasme, L’Aubier,
Centre Psychologique du Tout-Petit, 121 bis, avenue du
Général-Leclerc, 92340 Bourg-La-Reine. E-mail :
gisdanap@aol.com, ou aubier92@wanadoo.fr, 2 Praticien
hospitalier, Médecin-chef, 7e Intersecteur des
Hauts-de-Seine, Établissement de Santé Public Erasme, L’Aubier,
Centre Psychologique du Tout-Petit, 121 bis, avenue du
Général-Leclerc, 92340 Bourg-La-Reine
La question des prises en charge de la psychopathologie maternelle
pendant la grossesse et pendant l’allaitement a beaucoup évolué au
cours des dernières décennies. Bien que la constatation d’un état
psychologique particulier pendant la grossesse ait été mise en
évidence depuis près d’un demi-siècle par Grete Bibring, l’idée
d’une psychopathologie spécifique à cette période est longtemps
restée ignorée [1]. Des années durant, la grossesse était même
considérée comme une période d’immunité « naturelle »
contre la pathologie mentale. Les patientes atteintes d’une
pathologie chronique se trouvaient (ainsi que leurs fœtus)
magiquement protégées, disait-on, durant cette période. Et si elles
ne l’étaient pas, les prescriptions médicamenteuses nombreuses
incitaient souvent les praticiens à proposer, par prudence, une
interruption thérapeutique de grossesse, dans l’incapacité où ils
se trouvaient à prévoir ou à évaluer de façon adéquate les risques
inhérents à celles-ci.
Situations cliniques
Les situations cliniques en période périnatale, au cours desquelles
la question de la prescription des psychotropes se pose, peuvent se
répartir en quatre grandes catégories :
- – la survenue d’une grossesse « imprévue » au
décours d’une pathologie psychiatrique chronique connue et traitée
sur le plan médicamenteux ;
- – la « programmation » d’une grossesse au
décours d’une pathologie psychiatrique chronique prise en charge de
façon adéquate ;
- – l’apparition d’une pathologie psychiatrique de novo ou
l’amorce d’une décompensation d’une maladie psychiatrique
antérieure en rémission ;
- – l’existence d’un épisode de pathologie psychiatrique
antérieur lié à la période périnatale.
Les principales situations cliniques connues pour lesquelles la
question de l’adjonction ou du maintien d’un traitement par
psychotropes se pose sont les psychoses chroniques, les maladies
bipolaires ou unipolaires, les dépressions majeures avec risques
suicidaires, les troubles obsessionnels invalidants et les attaques
de panique ou les syndromes anxieux généralisés.
Le repérage de la nature des risques cliniques implique de tenir
compte, certes, de ceux dus aux prescriptions médicamenteuses pour
le fœtus, le nouveau-né ou le nourrisson au cours de la grossesse
et de l’allaitement, mais aussi de ceux liés à l’absence de
prescription. Faciliter la mise en place de la découverte
intersubjective commune de la mère et du bébé est le premier but du
psychiatre en périnatalité. Cela implique de se préoccuper tout
autant de la femme que de la mère et de l’enfant, ne serait-ce que
pour préserver l’estime de soi et le narcissisme souvent fragile de
l’aube de la parentalité [9].
Problématique
Les études concernant les prescriptions de psychotropes au cours de
cette période de la vie sont essentiellement rétrospectives ou,
plus récemment, se sont déroulées dans le cadre de suivis de
populations traitées [10, 14]. Compte tenu des difficultés
éthiques3 rencontrées, il n’existe
pas de recherche prospective standardisée actuellement. Les études
de cas, les centres de patients toxicomanes et les méta-analyses
sont les sources essentielles de références pour la prescription de
psychotropes pendant la grossesse [7].
Cela soulève de nombreux problèmes méthodologiques. Les études
de cas posent toujours la question de la généralisation de leurs
données. Les suivis de population se font, de fait, sans groupes
témoins et parfois avec de petites cohortes ; il est difficile
de trouver des populations traitées avec les mêmes molécules,
durant les mêmes périodes. Les traitements médicamenteux conjoints
ou les prises associées fréquentes de toxiques, d’alcool et de
tabac dans ces populations imposent des mesures complexes pour
attribuer correctement la part des effets de chacun d’entre eux. En
outre, il reste toujours une inconnue : l’impact lié à la
pathologie psychiatrique elle-même ou à ses conséquences
(tentatives de suicide par exemple).
Avant même de prendre une décision thérapeutique quelconque,
rappelons que les problèmes diagnostiques d’un trouble
psychiatrique pendant la période périnatale demeurent entiers. Les
professionnels s’avèrent souvent réticents à
« pathologiser » ou à « psychiatriser » un
épisode psychopathologique pendant une grossesse. L’absence
d’apparition d’une préoccupation maternelle primaire ou les
premiers signes d’éléments dépressifs en post-natal restent
difficiles à repérer, sont souvent peu dépistés et encore moins
pris en charge.
Question majeure de santé publique
Il s’agit pourtant d’une question majeure de santé publique à
double titre, maternelle et infantile.
Les mères
En Grande-Bretagne, une étude parue en 2001 retraçait pour la
période de 1994 à 1996 les causes de mortalité maternelle [6]. Elle
constatait que les troubles psychiatriques étaient sensiblement
équivalents à ceux liés à l’hypertension artérielle dans l’origine
des décès maternels en période périnatale. Ces éléments sont à
rapprocher, nous semble-t-il, de la grande étude de suivi du
Massachusetts General Hospital de Boston, qui met en évidence la
décompensation systématique d’un trouble bipolaire 40 semaines
après l’arrêt du traitement thymo-régulateur pendant ou hors
période gravidique. La grossesse ne modifie en rien le risque de
décompensation. En revanche, la décompensation est assurée à la
naissance (temps de gestation 39 ± 2 SA) si le
traitement a été interrompu et non repris dès l’annonce de la
grossesse [20].
L’enfant
En ce qui concerne le développement des bébés, les études
longitudinales sur les conséquences de la dépression postnatale ont
mis en évidence des difficultés spécifiques chez les bébés garçons.
Ceux-ci présentent, en moyenne, un retard de développement de 20 %
par rapport aux garçons de mères non déprimées pendant la première
année de leur vie [11]. De plus, il existe une corrélation positive
entre l’attachement insécure (quel qu’il soit) et la dépression
postnatale. Les troubles de l’attachement favoriseraient la
survenue de troubles psychopathologiques ultérieurs [13].
Les éléments en faveur d’un repérage et d’une prise en charge
précoce des difficultés parentales sont encore plus criants au
regard des chiffres de l’Odas (Observatoire national de l’action
sociale décentralisée). Lors du dépouillement des signalements
effectués par les services sociaux de l’Aide sociale à l’enfance,
il est fait état du ou des motifs d’appel à enfance en danger. Deux
tiers d’entre eux montrent l’élément « psychopathologie
parentale » en association avec les carences éducatives (le
nombre de motifs n’est pas limité). Cet intitulé reste le plus
souvent flou puisqu’il ne s’agit en aucun cas d’un diagnostic
établi par une équipe médicale. La plupart de ces parents ont des
difficultés psychologiques mal définies, qui n’ont pas été repérées
ou du moins pour lesquelles aucun suivi n’a été mis en place
pendant la période périnatale. Cette période représente pourtant
une fenêtre thérapeutique privilégiée, ne serait-ce qu’en raison de
l’obligation du suivi médical de la grossesse (du moins en France).
Les visites mensuelles à la maternité, chez la sage-femme ou
l’obstétricien, sont des moments facilités d’approche de la
psychopathologie maternelle. Le mouvement projectif protecteur à
l’égard du bébé à naître incite les futurs parents à accepter tout
ce qui aide au bon développement de leur enfant.
Risques liés à l’absence de prise en charge
Rappelons que l’absence de prescription reste un élément majeur à
prendre en compte pendant la période périnatale. La grossesse ne
protège guère, comme le transmettait la croyance populaire, des
décompensations d’une maladie psychiatrique préexistante, que ce
soit un épisode délirant d’un processus schizophrénique ou une
décompensation maniaque ou mélancolique d’une maladie bipolaire. La
période gravidique favoriserait même l’apparition d’épisodes
dépressifs et anxieux.
De plus, les conséquences sur le fœtus et le nouveau-né des
troubles, tant biologiques que psychopathologiques de la
décompensation maternelle, restent inconnues. Bien qu’il soit
difficile de parler du « vécu » ou du
« ressenti » du fœtus autrement qu’à travers le prisme
des représentations maternelles ou des projections parentales
rétrospectives, il n’en demeure pas moins que le tohu-bohu
neuro-endocrinobiologique auquel le futur bébé est soumis reste
pour l’instant inexploré.
La capacité maternelle à se représenter son futur bébé
s’accompagne de phénomènes projectifs annonciateurs de la mise en
place de la parentalité. La mère projette « sur » et
« dans » son enfant, l’intégrant ainsi dans son histoire,
créant un nouveau récit familial dans lequel il est inscrit. Ce
processus est d’une importance capitale. L’absence de projections
humanisantes sur le nourrisson est un élément majeur. En effet, la
« transparence » psychique, métaphore qui englobe la
faculté que possède la future mère à accéder plus facilement à ses
fantasmes et à sa vie préconsciente [2], facilite la mise en place
de « la préoccupation maternelle » primaire à la
naissance [3]. Cet état si particulier est désormais considéré
comme indispensable à la mise en place des interactions
émotionnelles et affectives de la relation précoce mère-bébé. Son
absence ou, du moins, des distorsions importantes dans son
installation sont sources de dysrégulation et de troubles
interactifs précoces.
Risques des prescriptions médicamenteuses pour le fœtus et le
bébé
Nous ne nous préoccuperons, ici, que des éléments spécifiques des
traitements médicamenteux pendant la période gravidique. Les effets
secondaires et les risques inhérents aux psychotropes chez l’adulte
sont toujours à prendre en compte en tant que tel pour le patient
traité, mais ils dépassent le champ propre de cet article.
Les éléments à étudier concernant la prise de psychotropes par
la mère sont centrés sur le développement du fœtus et sur la
gestation. Ils se déclinent en risques de mutagenèse, de
tératogénicité, de retard de croissance intra-utérin (RCIU), de
prématurité, de syndrome de surdosage et/ou de sevrage à la
naissance ainsi qu’en d’éventuels effets à plus long terme souvent
beaucoup plus délicats à évaluer [4, 5].
Spécificités pharmacologiques liées à la grossesse et à la
période allaitante
La grossesse
La grossesse induit des modifications physiologiques propres,
largement étudiées dans le cadre de l’utilisation des médicaments
non psychotropes. L’absorption des médicaments est modifiée par un
vidage gastrique retardé, entraînant une dégradation plus rapide et
plus massive des médicaments ingérés. La motilité intestinale, en
revanche, est plus faible, en partie du fait de l’élévation des
taux de progestérone et, par conséquent, l’absorption intestinale
est augmentée par rapport à la période non gravide. La
concentration plasmatique d’un produit décroît du fait de
l’augmentation du volume hydrique corporel complet, mais aussi du
volume plasmatique et de la masse graisseuse totale de la femme
enceinte. Pour une dose médicamenteuse donnée, il y aura diminution
de la concentration plasmatique et accroissement de la
concentration du produit circulant, par abaissement du lien entre
la molécule et les protéines plasmatiques.
L’élimination du produit est liée à son métabolisme spécifique.
Il faut néanmoins tenir compte pendant la grossesse de
l’augmentation du métabolisme hépatique et de la dégradation des
produits, qui réduit la durée de vie de la molécule prescrite mais
redouble l’éventuel problème des métabolites actifs [19].
Il devient donc très difficile, voire impossible, d’établir une
relation directe entre la concentration plasmatique et la dose
efficace d’un produit au cours de la grossesse.
Les psychotropes traversent tous la barrière placentaire et leur
transport par diffusion se fait en fonction de leurs propriétés
pharmacologiques (taille, ionisation, liposolubilité, liens avec
les protéines plasmatiques). La quantité de produit à laquelle le
fœtus sera exposé dépend également des caractéristiques propres de
la physiologie fœtale. Celle-ci possède des particularités, une
augmentation du rythme cardiaque et du passage de la barrière
hémato-méningée, une diminution de la liaison aux protéines
plasmatiques et de la dégradation hépatique. Quant au nouveau-né,
non seulement l’immaturité hépatique de la vie intra-utérine
persiste chez lui, mais il est doté d’une filtration glomérulaire
et d’une sécrétion tubulaire abaissées entraînant une faible
élimination urinaire des produits [19].
Globalement, le fœtus et le nouveau-né sont soumis à une
augmentation physiologique des concentrations sérologiques des
produits et de leurs métabolites administrés à la mère.
L’allaitement
Tous les psychotropes sont excrétés dans le lait maternel par
diffusion. La quantité et la concentration d’un produit présent
dans le lait sont difficiles à évaluer du fait de la modification
de la composition du lait à la fois au cours d’une même tétée (les
cinq premières minutes sont les plus riches en lipides circulants)
et au cours des 24 heures. Seule la fraction libre, non
ionisée, d’un produit est diffusée en fonction du gradient de pH
entre le sérum et le lait. La quantité de psychotropes transmise
dépend donc du degré d’ionisation, du poids, de l’affinité
protéique et de la liposolubilité de la molécule. La plupart des
psychotropes ont une plus grande affinité pour les protéines
plasmatiques maternelles que pour les protéines du lait.
Quelle que soit la classe de psychotropes prescrite, il s’agit
avant tout d’évaluer la relation entre le bénéfice par rapport au
risque pour le patient, comme pour toute prescription
pharmacologique. La difficulté spécifique tient ici au fait que le
patient est double, mère et fœtus ou mère et bébé. Il faut donc
apprécier dans toute sa complexité l’intérêt pour la (future) dyade
de continuer ou d’entreprendre un traitement psychotrope pendant la
période périnatale.
Les principales catégories de psychotropes pouvant être
prescrites pendant la grossesse sont : les stabilisateurs de
l’humeur, les antipsychotiques dits « classiques » ou
« atypiques », les antidépresseurs tricycliques et les
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), les
anxiolytiques et les hypnotiques, notamment les
benzodiazépines.
Loin de toute exhaustivité, nous proposons ici un bref résumé
des informations essentielles concernant les différentes classes
des psychotropes, afin de mieux présenter les grandes lignes
thérapeutiques qui pourront être envisagées pendant la période
périnatale.
Les thymorégulateurs
Si le lithium est une molécule ancienne connue pour son efficacité
dans la stabilisation des troubles de l’humeur des maladies
bipolaires, elle l’est également pour sa tératogénicité. Le risque
relatif de survenue de malformations serait compris entre
1,5 et 3 pour Cohen et al [5]. Dans la littérature, on
retrouve des chiffres de risque relatif entre 1,2 et 7,7. Il
n’a pas été retrouvé de troubles neuro-développementaux ou du
comportement à l’âge de 5 ans [18]. L’autre thymo-régulateur
utilisé comme alternative au lithium est la carbamazépine. Il
s’agit là encore d’une molécule dont les effets tératogènes sont
connus du fait de sa longue utilisation comme antiépileptique. Les
risques essentiels concernent les anomalies de fermeture du tube
neural (spina bifida). Le risque relatif est néanmoins plus élevé
que pour le traitement au lithium (13,4 contre 7,7 au
maximum). Cette dernière molécule reste donc le traitement de
référence. L’équipe de Perinatal Psychiatry de Harvard recommande
de prévoir une fenêtre thérapeutique pendant les dix premières
semaines de grossesse et de reprendre ensuite la prescription afin
d’éviter la décompensation néonatale [20].
Les antidépresseurs
Tous les antidépresseurs (tricycliques, inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine et apparentés), en dehors des IMAO (inhibiteurs de
la monoamine oxydase), semblent dépourvus d’effets tératogènes
connus. Il n’existerait pas de risque direct de RCIU en dehors des
intrications avec des problèmes de prématurité. Aucune anomalie au
cours du travail et de l’accouchement n’aurait été constatée.
Avec les tricycliques pour lesquels, du fait de leur ancienneté,
il existe des études rétrospectives nombreuses sur des cohortes de
bonne taille, il n’a pas été retrouvé d’association avec des
malformations congénitales. Il existe en revanche des risques de
syndrome de sevrage avec tachycardie, tachypnée, hypertonie et
mouvements cloniques, voire un risque épileptique pour le
nouveau-né. De plus, ces molécules passent dans le lait
maternel.
Les IRS sont maintenant les antidépresseurs majoritairement
prescrits. Bien qu’il y ait moins de recul qu’avec les
antidépresseurs tricycliques, ici encore aucune association avec
des anomalies congénitales n’a été retrouvée dans la littérature. À
la naissance, il n’aurait pas été constaté de syndrome de sevrage.
Si toutefois les IRS traversent également la barrière du lait
maternel, ils semblent être la thérapeutique pharmacologique de
choix pendant la période gravidique [4, 5, 21]. La venlafaxine, IRS
puissant, associant des propriétés noradrénergiques et faiblement
dopaminergiques, serait également dépourvue d’effet tératogène.
Cependant, elle diffuse massivement dans le lait maternel et
s’avère donc d’un recours moins intéressant dans la période
d’allaitement.
Les antipsychotiques
Il existe un long recul pour les neuroleptiques. Nombre de
phénothiazines ont été fréquemment prescrites comme antiémétiques
(et non dans des indications psychiatriques ou du moins reconnues
comme telles). Des effets secondaires extrapyramidaux à la
naissance ainsi que des troubles occlusifs et des ictères néonatals
ont ainsi pu être constatés chez le nouveau-né. Il n’a cependant
pas été retrouvé dans la littérature de trouble du développement
neuro-cognitif à 4 ans chez les enfants dont les mères avaient
reçu des neuroleptiques pendant la grossesse.
Pour les nouvelles molécules dites antipsychotiques
« atypiques » (olanzapine ou rispéridone par exemple),
les études de cas publiées jusqu’à présent font état d’une absence
d’effet tératogène [9, 15]. Cependant, le recul est moins
important.
Les anxiolytiques
Ce sont les médicaments les plus prescrits en France
(essentiellement de la famille des benzodiazépines). Si les études
restent controversées sur leurs risques tératogènes, (aucun pour
certains [16], fentes palatines pour d’autres [17]), les syndromes
de sevrage postnatal sont majeurs et quasi systématiques. Ils
peuvent durer jusqu’au trois mois de l’enfant [12]. En revanche,
les benzodiazépines passent peu dans le lait maternel. Ce sont donc
les molécules les plus gênantes à prescrire pendant la période
prénatale.
La prescription des psychotropes présente certes des risques et
des dangers évaluables pour de nombreuses molécules. Toutefois, la
difficulté consiste non seulement à tenir compte des précautions
habituelles de la pharmacothérapie (interactions médicamenteuses,
aspects obstétricaux spécifiques des médicaments) mais aussi à
apprécier l’impact des prescriptions médicamenteuses de
psychotropes sur l’enfant et la relation mère-enfant. Il faut
garder à l’esprit que les conséquences de la maladie psychique
maternelle peuvent être fortement délétères en l’absence de
traitement. Quelles que soient les propositions, la prise en charge
doit se dérouler dans le cadre thérapeutique le plus adapté à la
situation périnatale. Il s’agit avant tout de favoriser les
processus psychiques en lien avec la grossesse et avec la naissance
de la parentalité, quelle que soit la psychopathologie
parentale.
Stratégies thérapeutiques
Elles s’orientent dans une direction majeure : prescrire en
s’adressant à la mère autant si ce n’est plus qu’à la patiente. Il
faut ainsi s’intéresser à la symptomatologie maternelle dans ce
qu’elle a de néfaste pour l’accession à la parentalité et se
préoccuper de préserver les ressources et les potentiels maternels
pendant et après la grossesse, cela dans l’intérêt de la mère et de
son (futur) enfant à court et à moyen terme.
Nous proposerions, dans un cadre thérapeutique centré sur la
parentalité et la psychopathologie périnatale, de privilégier
l’accession à la prise en charge et l’adhésion au suivi. Il nous
semble que, pour ce faire, il est nécessaire de garder quelques
lignes générales de conduite à l’esprit :
- – évaluer la pathologie présentée ;
- – s’inquiéter de l’existence d’épisodes précédents (ou
de l’absence d’anamnèse possible) ;
- – s’assurer d’un suivi régulier ;
- – tenir compte des souhaits du patient, en l’occurrence
la parturiente (parfois en conflit interne avec la femme qu’elle
est) ;
- – informer de façon équitable, en l’état actuel des
connaissances, des risques liés à l’absence comme à la présence des
prescriptions ;
- – associer les différents moyens
thérapeutiques ;
- – privilégier les prises en charge non médicamenteuses
seules ou associées ;
- – favoriser la plus petite dose efficace ;
- – enfin, réévaluer régulièrement la situation, pour
adapter le traitement tout au long de la grossesse et de la période
postnatale.
Les choix en périnatalité sont périlleux. Apprécier le rapport
bénéfice/risque pour la mère, pour le fœtus et pour le nourrisson
reste l’élément principal à notre disposition pour cet exercice
délicat mais essentiel qui accompagne l’aventure de la
naissance.
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21 WISNER KL, GELENBERG AJ, LEONARD H,
ZADRIN D, FRANK E. Pharmacologic treatment of depression
during pregnancy. JAMA 1999 ; 282 : 1264-9.
3 Une étude est en cours au Massachusetts
General Hospital de Boston avec comme objet le suivi
« naturel » d’une population déjà traitée par
psychotropes antérieurement à la grossesse.
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