ARTICLE
Auteur(s) :, Jacques Dayan*
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, CHU
Clémenceau, 14033 Caen Cedex. E-mail : dayan-j@chu-caen.fr ou
jcdayan@hotmail.com
En 1968, le psychiatre britannique Pitt [59] démontre l’apparition,
vers la sixième semaine du postpartum, de manifestations
dépressives non délirantes, non mélancoliques chez plus de
10 % de femmes qui ne présentaient durant la grossesse ni
trouble anxieux ni trouble dépressif. Il nomme cet état
« dépression atypique du postpartum ». Le succès presque
immédiat du concept outre-Manche et dans les anciens pays du
Commonwealth ne s’est pas accompagné du même enthousiasme en
France : il n’a commencé à être largement diffusé dans la
communauté psychiatrique qu’au début des années 1990. Malgré de
nombreuses études détaillant avec de plus en plus de minutie les
corrélats et les conséquences de ce trouble, aujourd’hui encore de
nombreuses réserves sont formulées quant à la pertinence du
concept. Nous en rappellerons la définition, en relation avec les
études de prévalence, et examinerons les principales relations
statistiquement établies (corrélats et « facteurs de
risque ») et celles encore incertaines. Nous discuterons
quelques-uns des arguments ou réserves établis à son encontre.
Enfin, nous exposerons les principales indications thérapeutiques
et signalerons les questions non résolues à ce sujet.
Dégagement du concept de dépression postnatale
En 1968, la vulnérabilité psychique du postpartum est clairement
établie mais seuls deux troubles sont clairement identifiés que
tout oppose, sauf leur début classiquement précoce : l’un
bénin, fréquent, fugace, le blues du postpartum [75], l’autre
dramatique mais exceptionnel, la psychose puerpérale. Existe-t-il
une entité de gravité et de fréquence intermédiaire? Pour répondre
à cette question, Pitt établit un questionnaire spécifique
(recherchant anxiété et dépression) qu’il distribue au début du
troisième trimestre de grossesse puis à nouveau entre 6 et
8 semaines du postpartum : 305 femmes sur
336 répondent aux deux questionnaires. Celles dont le score
augmente de plus d’une déviation standard d’une fois sur l’autre
font l’objet d’un entretien d’évaluation. Elles sont comparées à un
groupe témoin choisi au hasard parmi les femmes dont les scores ne
s’étaient pas modifiés ou bien avaient diminué. L’intensité de la
dépression était mesurée par l’échelle de Hamilton :
10,8 % des femmes qui n’étaient pas déprimés durant la
grossesse le sont devenus dans les 6 à 8 semaines qui ont
suivi l’accouchement ; près de 40 % des femmes déprimées
ne s’étaient guère améliorées un an après l’accouchement et seuls
15 % des cas détectés avaient bénéficié d’un traitement durant
le temps de l’étude. La description de la dépression du postpartum
a peu évolué depuis cette date. Les symptômes
« névrotiques » prédominent, telles l’anxiété,
l’irritabilité ou les phobies. Les troubles sont maximaux le soir,
l’endormissement est difficile. Dans cette étude, la dépression du
postpartum n’était liée ni à la primiparité, ni aux complications
obstétricales, ni à l’anxiété pendant la grossesse, ni aux
antécédents psychiatriques, ni aux facteurs sociaux. Par contre, il
existait une association entre la survenue d’une dépression du
postpartum et des antécédents de dysménorrhée, un blues intense et
un trouble de la personnalité (« neuroticisme élevé »
avec traits anxieux et obsessionnels) mais sans pouvoir préciser si
ces traits de personnalité étaient antérieurs ou résultaient de la
dépression du postpartum. Pitt note que la dépression puerpérale se
développe souvent graduellement dans le puerpérium précoce et peut
ainsi être virtuellement confondue avec le blues. En 1973, il
propose toutefois de distinguer ces deux troubles.
Définitions et prévalence
Ce n’est qu’au début des années 1980 que les troubles psychiques
postnatals ont commencé à être étudiés séparément, distinguant
blues, dépression et « psychose ». Ultérieurement, des
remaniements nosographiques majeurs se sont dessinés. La psychose
puerpérale, antérieurement classée selon les systèmes nationaux
parmi les psychoses fonctionnelles, les schizophrénies aiguës ou
les bouffées délirantes [24], est le plus souvent considérée
aujourd’hui comme l’expression de troubles (uni ou) bipolaires. Le
blues du postpartum ne figure pas parmi la nosographie. Le trouble
« dépression du postpartum » prend place dans la CIM10,
au sein des « troubles mentaux et troubles du comportement
associés à la puerpéralité, non classés ailleurs », parmi les
« troubles légers (F53.0) » si elle survient durant les
six premières semaines qui suivent l’accouchement. Le DSM IV fait
apparaître la mention « avec début lors du postpartum »,
si le début de l’épisode survient dans les quatre premières
semaines. La spécification est applicable aux épisodes dépressifs
majeurs isolés ou récurrents, aux troubles bipolaires I ou II et au
trouble psychotique bref. Ces critères diagnostiques apparaissent
trop restrictifs pour certains spécialistes de la psychiatrie
périnatale. Le trouble dépressif, bien que de début fréquent durant
les six premières semaines [21], semble devenir de plus en plus
commun au cours de la première année. Pop et al. [60] ont trouvé un
pic de prévalence 10 semaines après l’accouchement, Holt et
al. à 9 mois [36]. La fréquence de la dépression s’élève en
effet progressivement de 6 semaines à 1 an du postpartum
[9] où elle égale celle de la population féminine générale [17, 18,
54].
L’étude de la prévalence est indissociable de l’examen de la
définition. En effet, les méthodes diagnostiques diffèrent et,
parallèlement, la nature et la fréquence du trouble recherché. On
reconnaît généralement parmi les dépressions du postpartum les
dépressions majeures et mineures, ces dernières se distinguant par
un nombre d’items inférieur. Elles sont recherchées par les
méthodes d’entretien structuré répondant généralement aux critères
RDC ou DSM. Ceux-ci ont l’inconvénient de présenter des items aussi
spécifiques des grossesses (normales ou pathologiques) que du
trouble affectif. La prévalence estimée entre 6 semaines et
2 mois du postpartum s’élève entre 4 et 7 % pour les
seules dépressions majeures et entre 10 et 12 % pour
l’ensemble des dépressions majeures et mineures. Les
auto-questionnaires sont beaucoup plus souvent utilisés, notamment
l’Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) qui est devenue une
référence tant son emploi est étendu à travers le monde. Elle a été
conçue pour ne pas contenir d’items redondants avec les
modifications physiologiques ou psychologiques du postpartum [20].
Elle a bénéficié d’études de validation vis-à-vis des critères RDC,
le seuil 12+ étant généralement retenu pour diagnostiquer
dépressions majeures et mineures. Toutefois, elle présente une
concordance approximative avec les critères RDC ou DSM. D’autres
questionnaires sont utilisés présentant l’inconvénient d’items non
adéquats durant le postpartum (précoce) et, pour la majeure partie
d’entre eux, d’absence d’études de validation. La prévalence
estimée par ces questionnaires est très variable, généralement plus
élevée que pour les entretiens structurés, soit entre 12 et
20 %. Bien que théoriquement ces instruments ne servent qu’à
établir l’intensité d’un état dépressif, ils sont souvent utilisés
comme instrument diagnostique. Leur hétérogénéité a été illustrée
par l’étude de Condon et Corkindale [15]. Sous la dénomination de
dépression du postpartum (DPP) est généralement désigné un épisode
dépressif majeur ou mineur (critères RDC ou DSM) ou, à défaut, un
seuil supérieur à 12 à l’EPDS (tableau I)( Tableau I. ).
Tableau I. Prévalence estimée selon la méthode
d’évaluation, métaanalyse. D’après O’Hara et Swain [56]
|
Méthode d’évaluation
|
N (études)
|
N (sujets)
|
Prévalence moyenne en % (fréquences décroissantes)
|
Intervalle de confiance à 95 %
|
|
CES - D1
|
5
|
1 583
|
18,0
|
0,161-0,199
|
|
Critères de Goldberg
|
4
|
1 436
|
17,8
|
0,158-0,198
|
|
Estimation globale
|
59
|
12 810
|
12,8
|
0,123-0,134
|
|
EPDS1
|
12
|
3 121
|
12,0
|
0,109-0,131
|
|
BDI1,2
|
8
|
1 073
|
11,6
|
0,097-0,135
|
|
RDC
|
19
|
5 614
|
10,5
|
0,097-0,113
|
|
Zung Depression Inventory1
|
3
|
329
|
7,6
|
0,047-0,105
|
|
DSM
|
3
|
208
|
7,2
|
0,037-0,107
|
1Les études étaient incluses uniquement si le taux de
prévalence était basé sur les valeurs seuils suivantes : BDI : 9 ;
CES-D : 16 ; Zung : 48 ; EPDS : 12.
2La prévalence moyenne estimée, à partir de ces
études, était de 0,20. La prévalence estimée sur le nombre de cas
est bien plus faible selon Gotlib et al. (1991) qui rapportent un
taux de prévalence à 0,047 (n = 655).
Aspects sémiologiques
Nombre d’auteurs ont insisté sur l’atypie de la présentation que
soulignaient les premières appellations des dépressions du
postpartum : « dépressions atypiques »,
« névrotiques », « souriantes ». Les mères
déprimées nient souvent leur état, imputent leurs troubles à la
fatigue, souvent extrême. L’inquiétude d’être blâmée, de ne pas
trouver de joie à la naissance, d’être jugée incapable ou
« mauvaise mère » est quasi constante. Portant un
jugement moral sur elles-mêmes, elles tendent à dissimuler leur
souffrance et ne demandent pas d’aide. La pression culturelle
participe à expliquer la réticence à exprimer des affects négatifs
tels la tristesse après un événement supposé « heureux »
comme une naissance [67]. Le corps médical a longtemps nié
l’existence de ces dépressions, minimisant les troubles et ne
mettant pas en place de traitements adéquats.
Si tous les tableaux cliniques peuvent se rencontrer, de la
mélancolie au trouble de l’adaptation, le plus typique est celui de
la « dépression asthénique et irritable ». Le début est
le plus souvent insidieux, parfois sous la forme d’un blues du
postpartum qui se prolonge [44], mais le plus souvent après une
latence de durée variable. Certains symptômes sont typiques des
dépressions « réactionnelles » : pleurs répétés,
labilité de l’humeur plus altérée le soir, diminution de la libido,
insomnie d’endormissement avec cauchemars, plaintes somatiques ou
craintes hypochondriaques. D’autres sont liés à la situation
spécifique que représente l’engagement dans la fonction maternelle.
Parmi ceux-ci, nous insisterons sur l’extrême lassitude physique et
intellectuelle, qui peut être le seul symptôme mis en avant par le
sujet et qui cumule l’asthénie de la dépression et l’épuisement dû
aux soins. Il s’y ajoute les troubles de la concentration et de la
mémoire, le sentiment d’incapacité physique à répondre aux besoins
de l’enfant, le faible plaisir à s’en occuper, le sentiment
d’inadaptation à ses besoins. L’irritabilité et l’agressivité sont
dirigées vers l’époux, les autres enfants de la fratrie ou le
nourrisson. Les phobies d’impulsion semblent assez fréquentes. Bien
qu’impressionnantes (crainte, par accident ou impulsion, de noyer,
brûler, égorger, faire chuter le nourrisson), elles semblent, au vu
de la littérature scientifique, n’entraîner pratiquement aucun
risque réel. Le ralentissement psychomoteur est inhabituel. Le
sentiment d’être nécessaire au nourrisson est un facteur protecteur
contre le suicide, remarquablement rare pendant la grossesse et en
postpartum [2]. L’existence d’idéations suicidaires n’est souvent
révélée qu’au cours des psychothérapies. La disparition du
sentiment d’utilité doit alerter le professionnel [35]. Par
ailleurs, les mères déprimées expriment parfois leur souffrance à
travers des doléances concernant le bébé : troubles du
sommeil, balancements, difficultés alimentaires, anorexie ou
régurgitations, voire vomissements, prise de poids insuffisante,
affection dermatologique, pleurs prolongés. Des consultations
répétées pour un nourrisson sans raison apparente peuvent aussi
être le stigmate d’une dépression maternelle et en marquer les
éléments projectifs. L’évolution spontanée à court terme semble
fonction de la sévérité de l’épisode dépressif. Un peu plus de la
moitié des DPP détectées à 2 mois par l’EPDS cesseraient
1 mois plus tard [73].
Facteurs de risque
Sous ce vocable s’entendent des situations et événements associés
de façon statistiquement significative à la survenue d’une
dépression postnatale [62]. Il importe de rappeler que, malgré
l’ambiguïté terminologique, la mise en évidence d’un facteur de
risque ne permet d’inférer aucun lien de causalité, même dans une
étude prospective et a fortiori dans une étude rétrospective. Par
ailleurs, comme le soulignent O’Hara et Swain dans leur métaanalyse
[56], chacun des facteurs mis en évidence pour la DPP, pris un à
un, intervient peu dans la variance globale. Le développement et la
sophistication des études statistiques peuvent laisser l’impression
que les théories du fonctionnement psychique n’ont plus
d’utilité : il n’en est rien car, implicites ou explicites,
elles sont la base de toute interprétation. Le modèle le plus
consensuel de la survenue d’un épisode dépressif dans une approche
épidémiologique est représenté par la conjonction d’un état de
vulnérabilité, acquis ou constitutionnel, et d’un facteur
déclenchant, le plus généralement sous la forme d’un « facteur
de stress ». Les facteurs communs à toute dépression sont
aussi retrouvés dans le cadre des DPP. Les éléments spécifiques
sont représentés par :
- – la chronologie, en ce sens que ces facteurs exercent
leur effet à un moment de vulnérabilité particulière représenté par
le postpartum ;
- – la nature de certains facteurs dont le rôle apparaît
plus déterminant ou l’occurrence bien plus fréquente à cette
période particulière de la vie. Nous citerons, pour les premiers,
les conflits avec le partenaire et, pour les seconds, les menaces
concernant la vie de l’enfant ou son développement.
Facteurs gynéco-obstétricaux
Malgré de très nombreuses recherches, l’impact de facteurs
hormonaux n’a jamais pu être établi à l’exception de celui des
hormones thyroïdiennes [32, 43]. Les modifications affectant le
taux des hormones stéroïdes pourraient jouer un rôle non
spécifique. Des études récentes [23, 26] semblent démontrer que
l’état de l’enfant joue un rôle déterminant, notamment quand son
avenir physique est menacé et/ou les relations avec la mère
profondément perturbées (grande prématurité, affections sévères
néonatales, retard de croissance). La nature des réactions du
nourrisson, même en bonne santé, influence la nature de
l’engagement de l’adulte [52]. Un comportement peu gratifiant du
nourrisson serait susceptible de favoriser l’apparition d’une
dépression chez des mères non dépressives durant la période
néonatale [53]. Par contre, aucune complication obstétricale
affectant la mère seule n’apparaît associée à l’augmentation du
risque de dépression [56]. Subir une césarienne en urgence entraîne
fréquemment une réaction de détresse de durée brève [68] et les
hémorragies de la délivrance peuvent s’accompagner d’un état de
stress aigu, voire d’un syndrome de stress post-traumatique.
D’autres facteurs de risque sont cités à titre indicatif. La
présence d’un support émotionnel durant le travail [74], même
effectué par une personne auparavant inconnue de la parturiente,
conduit à une meilleure « estime de soi », une diminution
de l’anxiété et de la dépression évaluées 6 semaines après la
naissance. L’absence de participation aux cours de préparation à la
naissance constituerait un facteur de risque [16, 49], de même que
l’absence de planification de la grossesse [70]. Le lieu de
naissance, domicile ou hôpital, n’intervient pas, comme le montre
une étude réalisée en Hollande [60], ni d’ailleurs la sortie
précoce de l’hôpital [12]. Les primipares et les grandes multipares
semblent plus à risque dans certaines études. Le refus d’allaiter
ou l’absence d’allaitement sont associés à une fréquence plus
élevée de DPP [31, 63].
Facteurs socio-économiques et démographiques
Le fort consensus qui existait pour admettre l’absence
d’association entre la DPP et la plupart des indices
socio-économiques [50, 54, 55] est aujourd’hui remis en cause [38].
Dès 1996, la métaanalyse de O’Hara et Swain [56] retrouve,
faiblement mais significativement corrélé à la survenue d’une
dépression du postpartum, le niveau de revenus. Hobfoll et al. [34]
montrent, sur une population économiquement défavorisée, un taux de
dépression durant la grossesse et le postpartum deux fois supérieur
à celui retrouvé pour les classes moyennes. Les populations les
moins scolarisées sont les plus à risque. La seule absence d’emploi
ne serait pas un facteur de risque, à l’opposé de l’instabilité
professionnelle [51] ou de l’absence de reprise d’un emploi à la
suite du congé de maternité [70]. La perte d’emploi qui suit la
grossesse affecterait les femmes par l’isolement social et la
faible estime d’elles-mêmes qu’elle entraînerait. Le rôle de l’âge
maternel est incertain [56]. La faiblesse du soutien social,
l’insatisfaction ou l’instabilité conjugale, l’absence de soutien
ou la moindre disponibilité du conjoint [64], la pauvreté de la
communication à l’intérieur du couple, a fortiori les violences
conjugales [6], l’absence d’ami(e) proche (« confident »)
sont des facteurs de risque établis [49, 56, 69, 71]. Nombre
d’auteurs ont évoqué le rôle joué par une relation conflictuelle ou
de dépendance avec la mère [42, 49, 51]. Les auteurs français ont
insisté sur les relations durant l’enfance [44]. Il faut en
rapprocher les études portant sur le style d’attachement à l’âge
adulte [8] ainsi que sur la mise en évidence de carences ou d’abus
subis durant l’enfance.
Antécédents dépressifs
Il n’est pas retrouvé de corrélation avec les antécédents familiaux
de dépression au contraire des antécédents personnels, non
puerpéraux et surtout puerpéraux [56] : 30 à 50 %
des DPP récidivent lors d’une naissance ultérieure [18]. Entre
20 et 50 % des dépressions anténatales se poursuivent
durant le postpartum.
Discussion sur le concept de DPP
Dès les années 1960, les psychologues (et psychiatres) ont commencé
au sein des services de néonatalogie et d’obstétrique à répondre à
la demande des soignants faisant face à la mort fœtale et néonatale
et à la souffrance que celle-ci engendrait chez les parents. La
prise en charge de la DPP n’a pas bénéficié de cette
présence : le trouble largement méconnu se déclare à distance
de l’hospitalisation, n’est principalement déterminé ni par une
détresse sociale ni par un problème médical. Depuis à peine
quelques années, la prise en charge des DPP commence à être
systématiquement organisée. L’étape préalable en a été la diffusion
du concept par le fait, en France, de psychiatres d’adultes
(surtout ceux ayant déjà porté leur intérêt sur les psychoses
puerpérales) et de pédopsychiatres soucieux des conséquences sur
l’enfant. Dès 1985 [24], il était montré que les troubles
dépressifs maternels perturbaient la qualité des interactions entre
la mère et le nourrisson. Dès 1990 [24], des études longitudinales
ont établi les risques induits sur le développement de l’enfant.
Toutefois, le concept de DPP reste encore contesté et le trouble
négligé. Les arguments sont divers. Les principaux sont la
psychiatrisation abusive d’une réaction normale et passagère et/ou
le déni du rôle spécifique joué par la relation à l’enfant. La
conséquence en est un frein à la mise en place de soins adéquats
[72].
La dépression est une construction théorique et non seulement un
fait clinique. Certains états psychiques qui présentent une
constance sémiologique importante (état mélancolique) sont reconnus
depuis l’Antiquité comme des entités pathologiques singulières.
D’autres, aux limites moins nettes, tels les
« dépressions » ou « épisodes dépressifs »
(majeurs, mineurs, troubles de l’adaptation avec humeur dépressive,
etc.), incluent une part d’arbitraire dans leur définition. Le
contenu des définitions résulte de l’établissement de consensus
entre différents représentants de la communauté psychiatrique,
élaborés au sein d’instances nationales (Association américaine de
psychiatrie) [1] ou internationales (Organisation mondiale de la
santé) [58]. L’existence d’une nomenclature (DSM IV ou CIM10)
permet une relative harmonisation du langage scientifique [45].
Chaque théorie du fonctionnement psychique reprend peu ou prou
aujourd’hui le concept de dépression mais l’organise selon ses
propres références. Le DSM, qui ne se reconnaît explicitement
aucune référence théorique, procède à un choix empirique des
critères diagnostiques qui reste toujours discutable. Par exemple,
au sein du DSM IV, l’existence d’idéations suicidaires n’est pas un
critère obligatoire du diagnostic de dépression majeure au
contraire de l’anhédonie, deux semaines consécutives de trouble
sont nécessaires et suffisantes au diagnostic, le nombre de
symptômes est déterminant et non leur sévérité, les concepts de
narcissisme ou de cognition ne sont pas utilisés. Dès lors que l’on
admet la valeur de la classification en d’autres circonstances et
devant d’autres événements, il paraît a priori illégitime de la
refuser en postpartum. L’argument d’une psychiatrisation abusive
concerne aussi l’idée qu’on ne peut placer dans le champ de la
pathologie une réaction « normale » ou
« compréhensible ». Ce débat est fort ancien. Pour
Jaspers en 1913 [37], un état psychique sera dit réactionnel s’il
entretient un rapport étroit et compréhensible avec l’événement qui
est censé le causer. C’est à partir de ce concept que les
dépressions dans lesquelles les modifications de l’environnement
jouent un rôle majeur (« réactionnelles ») [40] seront
opposées aux dépressions endogènes, supposées héréditaires et aux
manifestations physiques marquées. Cette dichotomie s’avérera trop
réductrice [10, 57]. Un modèle plus simple mais plus ouvert fait
résulter la survenue d’un épisode dépressif de l’interaction d’une
vulnérabilité préalable, acquise (événements de l’enfance,
affection intercurrente, événements de vie antérieurs, etc.) ou
constitutionnelle (héréditaire ou non) et d’un facteur
environnemental [7, 29]. La notion d’intelligibilité du trouble
réactionnel [37] n’exclut nullement son éventuel caractère
pathologique. Kretschmer, dès 1918 [41], fait appel à la
spécificité de l’organisation mentale du sujet et, ultérieurement
Meyer, de son histoire individuelle pour mieux expliciter la
survenue d’un trouble réactionnel. Dans le cas de la DPP, de très
nombreuses hypothèses empruntant à des champs conceptuels divers
ont tenté de mettre en avant des « causes » ou des
« principes » expliquant la survenue de l’état dépressif.
Nous citerons sans prétention d’exhaustivité les notions de perte
(de la plénitude de l’état de grossesse, de l’illusion d’enfance,
d’une qualité de vie et de liberté), de période stressante (tâches
astreignantes et répétitives, vigilance constante, responsabilité
massive, mutation sociale), de conflits réels (au sein du couple,
avec les parents et beaux-parents) ou fantasmatiques (reviviscences
émotionnelles ou modifications comportementales secondaires aux
soins maternels). Chacune de ces notions ne prend sens qu’en
rapport à une représentation du fonctionnement psychique, implicite
ou référée à une théorie. L’enjeu narcissique de la naissance reste
central dans l’abord psychanalytique.
La naissance (ou l’accès au statut maternel) constitue un
événement qui présente la particularité de ne pas être généralement
perçu comme défavorable. Le terme d’événement ne recouvre pas un
concept homogène, ni philosophiquement, ni sociologiquement.
Plusieurs événements défavorables ont pu débuter à des dates
différentes tout en entretenant des relations significatives les
uns avec les autres. Enfin, la notion d’événement en tant que
circonstance ponctuelle semble trop limitée pour qualifier
l’ensemble des facteurs stressants qui s’y associent [11] : le
postpartum peut être une période de surmenage, de dépendance à un
environnement hostile ou dévalorisant, de perte des gratifications
sexuelles, professionnelles ou amicales, de difficultés
financières, de modifications corporelles pénibles, etc. Des
contraintes environnementales demandant des efforts soutenus à la
limite des capacités du sujet (strain) sont tout à fait
susceptibles d’entraîner des effets défavorables sur la santé
mentale, dont un état dépressif. La notion d’impasse ou d’échec
sans solution contribuerait à l’avènement d’un état dépressif. On
peut rapprocher ce concept de celui de helplessness. Enfin, un
certain nombre de facteurs corrélés à la vulnérabilité dépressive
ne sont pas des acteurs « actuels » mais des événements
de l’enfance (séparations, deuils, affections physiques) ou des
circonstances globalement défavorables du développement (parents
maltraitants ou négligents notamment). Ils peuvent exercer leur
effet continûment au long de la vie du sujet mais leur rôle
péjoratif peut ne se révéler qu’en réponse à un stimulus
« adéquat » comme une grossesse ou une naissance.
Au total, les études menées sur la DPP ont permis de reconnaître
l’occurrence élevée d’un trouble psychique inattendu dans une
circonstance réputée favorable. Sa prise en charge contribue à
réduire la souffrance dépressive et les conséquences possibles de
celle-ci sur le développement de l’enfant.
Indications thérapeutiques
Certaines variables jouent un rôle essentiel pour mettre en place
un traitement : le risque suicidaire, la gêne entraînée dans
la sphère familiale ou professionnelle, l’intensité de la
souffrance dépressive, la sévérité des manifestations
fonctionnelles, la qualité des soins maternels, le retentissement
sur l’enfant, la reconnaissance de la nature dépressive de la
souffrance par le sujet, son entourage ou par les soignants. Les
modifications biopsychosociales qui accompagnent la naissance d’un
enfant imposent une conception holistique du soin qui inclut dans
sa stratégie la prise en compte globale du nouveau statut de la
mère.
Méthodes psychothérapiques
L’évaluation de l’efficacité des différentes prises en charge
repose sur des études menées pour l’essentiel hors de France.
L’efficacité de la prévention de la DPP par une prise en charge
continue des femmes enceintes par les seules sages-femmes ne semble
pas concluante, ni d’ailleurs l’appartenance à des groupes de
parole [46]. Elles permettent toutefois d’ouvrir l’accès à des
soins spécialisés et offrent un étayage complémentaire. Les
programmes directement psychothérapeutiques s’adressant à des
femmes présentant un trouble dépressif anténatal n’ont pas montré
leur efficacité sur la prévention de la DDP, à l’exception
peut-être des psychothérapies interpersonnelles [4, 5, 13, 33, 47].
Durant le postpartum, aucune prise en charge non spécialisée
(programmes éducatifs, groupes de parole, soutien par les seuls
travailleurs sociaux) n’a montré son efficacité devant un trouble
dépressif avéré, même si elle est généralement appréciée.
Concernant les psychothérapies réglées, les thérapies
comportementalo-cognitives (TCC) [48] et les thérapies
interpersonnelles [65] ont régulièrement démontré leur efficacité.
Elles sont généralement appréciées relativement au score de
dépression, ce qui reste un critère limité. Que penser des
thérapies d’inspiration psychanalytique (très largement pratiquées
en France) ? À notre connaissance, une seule étude [19] a
cherché à déterminer leur efficacité en postpartum et montré
qu’elle était comparable à celle des TCC.
La pratique et l’efficacité des TCC dépendent moins de
l’expérience du thérapeute et de ses qualités empathiques que de sa
connaissance et de sa fidélité au manuel de référence. Il en va
différemment des psychothérapies psychanalytiques [14] dont
l’effet, jugé en termes de réduction de la souffrance et de
diminution ou de disparition des symptômes, semble équivalent sur
bien des points à celui de la cure analytique classique. De plus,
durant le postpartum, le cadre subit des accommodements notables
pour le rendre proche de celui des « psychothérapies brèves
psychanalytiques », voire des consultations
« thérapeutiques ». Ces modalités thérapeutiques
demandent une formation longue du thérapeute et leur efficacité
dépendra beaucoup des qualités personnelles de celui-ci [39], ce
qui rend complexe leur évaluation.
Travail auprès du nourrisson
Les indications de l’incorporation du nourrisson dans le cadre
thérapeutique [22, 30, 66] demandent aussi à être clarifiées :
il n’est pas déterminé si la thérapie est plus efficace en présence
de l’enfant, ni d’ailleurs si « l’efficacité
thérapeutique » dans le cadre d’une DPP justifie cette
présence. Il importe toutefois de vérifier si la mère reçoit une
aide suffisante dans sa prise en charge de l’enfant et de proposer
un soutien adapté selon les difficultés constatées dans la
relation. De façon très différente, le travail mené en France pour
apporter aux mères un soutien psychologique dans les services de
soins intensifs [28, 30] n’a guère été évalué, alors qu’il est
probable qu’il contribue à réduire la fréquence et l’intensité des
états dépressifs. Enfin, certains auteurs proposent la mise en
place de psychothérapies mére-bébé à domicile chez les mères
« inaccessibles » aux soins en institution [27, 50].
Psychotropes
L’association de la prescription d’antidépresseurs (le plus souvent
des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) et d’une
psychothérapie montre une efficacité supérieure à celle de chacun
des traitements en cas de dépression. Cette association est donc le
traitement de référence en cas de dépression majeure [24]. Sa
prescription est limitée par la réticence de nombreuses femmes à
accepter des psychotropes durant le postpartum, même lorsqu’elles
n’allaitent pas. En cas de dépression mineure, un traitement
psychothérapique, voire une guidance peuvent être suffisants. Les
dépressions majeures sévères nécessitent souvent l’hospitalisation.
Soutien social
Dans tous les cas où le soutien social est réduit et les relations
avec les proches difficiles ou absentes, il semble utile de
proposer une aide à domicile dont les modalités doivent être
adaptées, avec en particulier la possibilité d’une supervision par
les équipes médico-psychologiques : cette aide, administrée
avec soin, peut représenter une contribution non négligeable au
processus thérapeutique. La qualité de l’environnement soignant,
médical et non médical entourant la naissance participe au soutien
social et peut tendre à valoriser le statut maternel et à réduire
l’angoisse.
L’évaluation des pratiques thérapeutiques semble nécessaire afin
d’apporter des éléments fiables à l’organisation d’un programme de
santé publique en périnatalité, la prise en charge de la DPP en
représentant un des aspects [25].
Références
1 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM IV. Manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux (Washington DC 1994).
4e édition. Paris : Masson, 1996.
2 APPLEBY L. Suicide during pregnancy and in the first
postnatal year. Br Med J 1991 ; 3023 : 137-40.
3 AREIAS MEG, KUMAR R, BARROS H,
FIGUEIREDO E. Correlates of postnatal depression in mothers
and fathers. Br J Psychiatry 1996 ; 169 : 36-41.
4 AUSTIN MP. Psychosocial assessment and management of
depression and anxiety in pregnancy. Key aspects of antenatal care
for general practice. Aust Fam Physician 2003 ; 32 :
119-26.
5 AUSTIN MP. Antenatal screening and early intervention for
“perinatal” distress, depression and anxiety : where to from
here ? Arch Women Mental Health 2004 ; 7 : 1-6.
6 BACCHUS L, MEZEY G, BEWLEY S. Domestic
violence : prevalence in pregnant women and associations with
physical and psychological health. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2004 ; 15 : 6-11.
7 BEBBINGTON PE, BRUGHA T, MACCARTHY B,
et al., the Camberwell collaborative depression study. I.
Depressed profanes: adversity and the form of depression. Br J
Psychiatry 1988 ; 152 : 754-65.
8 BIFULCO A, FIGUEIREDO B, GUEDENEY N,
GORMAN LL, HAYES S, MUZIK M, et al. Maternal
attachment style and depression associated with childbirth :
preliminary results from a European and US cross-cultural study. Br
J Psychiatry 2004 ; 46 : 31-7 ; (Suppl.).
9 BRIDGE LR, LITTLE BC, HAYWORTH J,
DEWHURST J, PRIEST RG. Psychometric antenatal predictors
of post-natal depressed mood. J Psychosom Res 1985 ; 29 :
325-31.
10 BRONISCH T. Adjustments reactions: a long term
prospective and retrospective follow-up of former patients in a
crisis intervention ward. Acta Psychiatr Scand 1991 ;
84 : 86-93.
11 BROWN GW, HARRIS TO. Depression : life events
and illness. New York : Guilford Press, 1989.
12 BROWN S, SMALL R, FABER B, KRASTEV A,
DAVIS P. Early postnatal discharge from hospital for healthy
mothers and term infants. Cochrane Database Syst Rev 2002 ;
3 ; CD002958.
13 BRUGHA TS, WHEATKEY S, TAUB NA,
CULVERWELL A, FRIEDMAN T, KIRWAN P. Pragmatic
randomized trial of antenatal intervention to prevent post-natal
depression by reducing psychological risk factors. Psychol Med
2000 ; 30 : 1273-81.
14 CAHN R. La fin du divan ?. Paris : O. Jacob,
2002.
15 CONDON JT, CORKINDALE CJ. The assessment of
depression in the postnatal period: a comparison of four
self-report questionnaires. Aust N Z J Psychiatry 1997 ;
31 : 353-9.
16 CONNE-PERREARD E, RIGHETTI-VELTEMA M,
MANZANO J. Statut et comportement socioprofessionnels comme
facteurs de risque de dépression du post-partum : résultats
d’une recherche épidémiologique sur les signes précurseurs de la
dépression du post-partum. In : MANZANO J, editor. Les
relations précoces parents-enfants et leurs troubles. Genève :
Éd. Médecine et Hygiène, 1996.
17 COOPER PJ, CAMPBELL EA, DAY A,
KENNERLEY H, BOND A. Non-psychotic psychiatric disorder
after childbirth. A prospective study of prevalence, incidence,
course and nature. Br J Psychiatry 1988 ; 152 :
799-806.
18 COOPER PJ, MURRAY L. Course and recurrence of
postnatal depression. Evidence for the specificity of the
diagnostic concept. Br J Psychiatry 1995 ; 166 :
191-5.
19 COOPER PJ, MURRAY L. Prediction, detection, and
treatment of postnatal depression. Arch Dis Child 1997 ;
77 : 97-9.
20 COX JL, HOLDEN JM, SAGOVSKY R. Detection of
post-natal depression development of the 10-item Edinburgh
Postnatal Depression Squale. Br J Psychiatry 1987 ; 150 :
782-6.
21 COX JL, MURRAY D, CHAPMAN G. A controlled
study of the onset, duration and prevalence of postnatal
depression. Br J Psychiatry 1993 ; 163 : 27-31.
22 CRAMER B, PALACIO-ESPASA F. La pratique des
psychothérapies mères-bébés : études cliniques et techniques.
Paris : PUF, 1993.
23 DAVIS L, EDWARDS H, MOHAY H, WOLLIN J.
The impact of very premature birth on the psychological health of
mothers. Early Hum Dev 2003 ; 73 : 61-70.
24 DAYAN J, ANDRO G, DUGNAT M. Psychopathologie
de la périnatalité. Paris : Masson, 2003.
25 DAYAN J. Pour la promotion de la santé mentale en
périnatalité. Paris : Rapport auprès le ministre de la Santé,
2003.
26 DREWETT R, BLAIR P, EMMETT P, EMOND A.
Failure to thrive in the term and preterm infants of mothers
depressed in the postnatal period: a population-based birth cohort
study. J Child Psychol Psychiatry 2004 ; 45 : 359-66.
27 FRAIBERG S. Clinical studies in infant mental health,
the first year of life. New-York : Basic book, 1980.
28 GOLSE B. Le bébé, l’hôpital, les équipes soignantes et
les « psys ». In : Le bébé à l’hôpital. Paris :
Syros, 1995.
29 GOTLIB IH, HAMMEN CL. Handbook of depression. New
York : Guilford Press, 2002.
30 GUEDENEY A, LEBOVICI S. Interventions
psychothérapeutiques parents-jeunes enfants. Paris : Masson,
1997.
31 HANNAH P, ADAMS D, LEE A, GLOVER B,
SANDLER M. Links between early post-partum mood and post-natal
depression. Br J Psychiatry 1992 ; 160 : 777-80.
32 HARRIS B, LOVETT L, SMITH J, READ G,
WALKER R, NEWCOMBE R. Cardiff puerperal mood and hormone
study. III. Postnatal depression at 5 to 6 weeks
postpartum, and its hormonal correlates across the peripartum
period. Br J Psychiatry 1996 ; 168 : 739-44.
33 HAYES BA, MULLER R, BRADLEY BS. Perinatal
depression: a randomized controlled trial of an antenatal education
intervention for primiparasl. Birth 2001 ; 28 :
28-35.
34 HOBFOLL SE, RITTER C, LAVIN J,
HULSIZER MR, CAMERON RP. Depression prevalence and
incidence among inner-city pregnant and post-partum women. J
Consult Clin Psychol 1995 ; 63 : 445-53.
35 HOLDEN J. Can non-psychotic depression be
prevented ? In : COX J, HOLDEN J, eds.
Perinatal psychiatry : use and misuse of the Edinburgh
Postnatal Depression Scale. London : Ed Gaskell, 1994.
36 HOLT WJ. The detection of postnatal depression in
general practice using the Edinburgh Postnatal Depression Scale. N
Z Med J 1995 ; 108 : 57-9.
37 JASPERS K. Psychopathologie général. Paris : Felix
Alcan, 1993.
38 JOSEFSSON A, ANGELSIOO L, BERG G,
EKSTROM CM, GUNNERVIK C, NORDIN C, et al.
Obstetric, somatic, and demographic risk factors for postpartum
depressive symptoms. Obstet Gynecol 2002 ; 99 :
223-8.
39 KAUBLER J. La rencontre analytique. Paris : PUF,
1994.
40 KLERMAN GL. The scientific status of neurotic
depression. Psychopathol 1985 ; 18 : 167-73.
41 KRETSCHMER E. Les réactions de la personnalité. Confront
Psychiatry 1974 ; 12 : 153-69.
42 KUMAR R, ROBSON KM, SMITH AMR. Development of
a self-administered questionnaire to measure maternal adjustment
and maternal attitudes during pregnancy and after delivery. J
Psychosom Res 1984 ; 28 : 43-51.
43 LAZARUS JH, AMMAR IF, ORETTI R,
PERKES AB, RICHARDS CJ, HARRIS B. Clinical aspects
of recurrent postpartum thyroiditis. Br J Gen Pract 1997 ;
47 : 305-8.
44 LEMPERIERE T, ROUILLON F, LEPINE JP. Troubles
psychiques liés à la puerpéralité. Encycl Med Chir, Psychiatrie
1984 ; 37660 A10.
45 LEMPERIERE T. L’intérêt des classifications en
psychiatrie. L’Encéphale 1995 ; 5 : 3-7.
46 MARKS MN, SIDDLE K, WARWICK C. Can we prevent
postnatal depression ? A randomized controlled trial to assess
the effect of continuity of midwifery care on rates of postnatal
depression in high-risk women. J Mater Fetal Neonatal Med
2003 ; 13 : 119-27.
47 MATTHEY S, KAVANAGH DJ, HOWIE P,
BARNETT B, CHARLES M. Prevention of postnatal distress or
depression: an evaluation of an intervention at preparation for
parenthood classes. J Affect Disord 2004 ; 79 :
113-26.
48 MILGROM J, MARTIN PR, NEGRI L. Treating
postnatal depression : a psychological approach for health
care practitioners. Chichester : Wiley, 1999.
49 MILLS EP, FINCHILESCU G, LEA SJ. Postnatal
depression-examination of psychosocial factors. S Afr Med J
1995 ; 85 : 99-105.
50 MORALES-HUET M. Psychothérapies mère-bébé à domicile.
In : CUPA D, LEBOVICI S, eds. En famille à l’hôpital
Aubenas. La pensée sauvage, 1997.
51 MURRAY D, COX JL, CHAPMAN G, JONES P.
Childbirth: life event or start of a long-term difficulty ?
Further data from the stoke-on-trent controlled study of postnatal
depression. Br J Psychiatry 1995 ; 166 : 595-600.
52 MURRAY L, TREVARTHEN C. The infant’s role in
mother-infant communication. J Child Language 1986 ; 13 :
15-29.
53 MURRAY L, STANLEY C, HOOPER R, KING F,
FIORI-COWLEY A. The role of infant factors in postnatal
depression and mother-infant interactions. Dev Med Child Neurol
1996 ; 38 : 109-19.
54 O’HARA MW, ZEKOSKI EM, PHILIPPS LH,
WRIGHT EJ. Controlled prospective study of postpartum mood
disorders: comparison of childbearing and nonchildbearing women. J
Abnorm Psychol 1990 ; 99 : 3-15.
55 O’HARA MW, SCHLECHTE JA, LEWIS DA,
WRIGHT EJ. Prospective study of postpartum depression:
biologic and psychosocial factors. Arch Gen Psychiatry 1991 ;
48 : 801-6.
56 O’HARA MW, SWAIN AM. Rates and risk of postpartum
depression : a meta-analysis. Int Rev Psychiatry 1996 ;
8 : 37-54.
57 O’LEARY D. The endogenous subtype and naturalistic
course in depression. J Affect Disord 1996 ; 41 :
117-23.
58 Organisation mondiale de la santé. CIM10 :
Classification internationale des maladies:
10e révision. Chapitre 5 (F) : Troubles
mentaux et troubles du comportement : descriptions cliniques
et descriptives pour le diagnostic. Genève : OMS.
Paris :Masson. 1993.
59 PITT B. « Atypical » depression following
childbirth. Br J Psychiatry 1968 ; 114 : 1325-35.
60 POP VJ, ESSED GG, DE GEUS CA, VAN SON MM,
KOMPROE IH. Prevalence of postpartum depression : or is
it post-puerperium depression ? Acta Obstet Gynecol Scand
1993 ; 72 : 354-8.
61 POP VJ, WIJNEN HA, VAN MONTFORT N,
ESSED GG, DE GEUS CA, VAN SON MM, et al. Blues
and depression during early puerperium: home versus hospital
deliveries. Br J Obstet Gynaecol 1995 ; 102 : 701-6.
62 ROBERTSON E, GRACE S, WALLINGTON T,
STEWART DE. Antenatal risk factors for postpartum
depression : a synthesis of recent literature. Gen Hosp
Psychiatry 2004 ; 26 : 289-95.
63 ROMITO P. Postpartum depression and the experience of
motherhood. Acta Obstet Gynecol Scand 1991 ; 69 :
1-37 ; (Suppl.).
64 SCHAPER AM, ROONEY BL, KAY NR, SILVA PD.
Use of the Edinburgh Postnatal Depression Scale to identify
postpartum depression in a clinical setting. J Reprod Med
1994 ; 39 : 620-4.
65 SPINELLI MG, ENDICOTT J. Controlled clinical trial
of interpersonal psychotherapy versus parenting education program
for depressed pregnant woman. Am J Psychiatry 2003 ;
160 : 555-62.
66 STERN D. Motherhood constellation : a unified view
of parent-infant psychotherapy. New York : Basic Books,
1995.
67 SUTTER AL, BOURGEOIS M. Complications émotionnelles
et psychiatriques du post-partum. Contracept Fertil Sex 1994 ;
22 : 61-4.
68 THALASSINOS M, ZITTOUN C, ROUILLON F,
ENGELMANN P. Étude des troubles anxieux et dépressifs du
post-partum chez les femmes enceintes. J Gynecol Obstet Biol Reprod
1993 ; 22 : 101-6.
69 VERKERK GJ, POP VJ, VAN SON MJ, VAN
HECK GL. Prediction of depression in the postpartum
period : a longitudinal follow-up study in high-risk and low
risk women. J Affect Disord 2003 ; 77 : 159-66.
70 WARNER R, APPLEBY L, WHITTON A,
FARAGHER B. Demographic and obstetric risk factors for
postnatal psychiatric morbidity. Br J Psychiatry 1996 ;
168 : 607-11.
71 WEBSTER J, LINNANE JW, DIBLEY LM,
HINSON JK, STARRENBURG SE, ROBERTS JA. Measuring
social support in pregnancy: can it be simple and meaningful? Birth
2000 ; 27 : 97-101.
72 WHIFFEN VE. The comparison of postpartum with
non-postpartum depression: a rose by any other name. J Psychiatry
Neurosci 1991 ; 16 : 160-5.
73 WICKBER GB, HWANG CP. Screening for postnatal
depression in a population-based Swedish sample. Acta Psychiatr
Scand 1997 ; 95 : 62-6.
74 WOLMAN WL, CHALMERS B, HOFMEYR GJ,
NIKODEM VC. Postpartum depression and companionship in the
clinical birth environment: a randomized, controlled study. Am J
Obstet Gynecol 1993 ; 168 : 1388-93.
75 YALOM I, LUNDE DT, MOOS RH, HAMBURG DA.
“Post-partum blues”syndrome: a description and related variables.
Arch Gen Psychiatry 1968 ; 18 : 16-27.
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