À propos du traitement résidentiel en psychiatrie infantile ¹11. ¹ 

ARTICLE

Auteur(s) : Yvan Halimi¹, Elisabeth Cantin-Peyrac¹, Marie Prado¹, Marion Chirio¹, Flore Guillemot¹

¹ Secteur Nord de psychiatrie infanto-juvénile, Centre hospitalier Georges-Mazurelle, 85026 La Roche-sur-Yon Cedex.
E-mail : service-nord@ch-mazurelle.fr.

Est-il encore, à notre époque, nécessaire d’hospitaliser à temps complet des enfants dans une institution psychiatrique ? Cette interrogation paraît encore plus vraie lorsqu’elle concerne de jeunes enfants et qu’il ne s’agit ni d’adolescents, ni d’une situation de crise ou d’urgence, tant sont bien connus les méfaits des séparations du milieu familial.

Alors quels sont ces jeunes enfants (puisque leur moyenne d’âge est de 7 ans 10 mois) que nous hospitalisons quand même à temps complet et, surtout, comme le souligne J.-P. Thévenot dans son très riche argumentaire introductif à ces journées : « Comment décrire la fonction soignante spécifique de l’hospitalisation à temps complet ? » [16].

Lorsque nous avons ouvert notre premier hôpital de jour extra-muros, le centre Jean-Itard aux Sables-d’Olonne en 1974, nous avions comme beaucoup le souci de tout mettre en œuvre pour maintenir nos jeunes patients dans leur milieu familial, dans une sacralisation du lien parents-enfants : hors de la famille, point de salut ! Un ministre de la République, Gillibert pour ne pas le nommer, n’avait-il pas proclamé sur un plateau de télévision qu’il est inacceptable de mettre des enfants dans des hôpitaux psychiatriques ? Hospitaliser un enfant à temps plein ne pouvait que l’immerger dans un espace anonyme, marqué par l’interchangeabilité des soignants, source de confusion des temps, des lieux et des personnes, empiétant sur son intimité et l’exposant aux méfaits du totalitarisme institutionnel.

Dans la même dynamique, il s’agissait sans doute aussi de nous émanciper d’une psychiatrie générale perçue comme asilaire et aliénante, dans son rapport au temps et à la chronicité. Et tout naturellement, professionnels de l’enfance, nous avons été séduits par le modèle scolaire tellement plus présentable. Tant il est vrai que les horaires et périodes de fermeture de l’hôpital de jour sont si proches d’un externat scolaire que les parents parviennent sans difficulté à le confondre avec une école un peu spéciale.

Et au fil des ans, sous l’effet de notre militantisme capable de bien des aménagements, parfois bricolages, parfois acrobaties, nos indications d’hospitalisation à temps plein se sont peu à peu restreintes pour en arriver à ne plus hospitaliser d’enfants à temps complet pendant plusieurs années. Jusqu’à ce que certaines situations cliniques viennent peu à peu lézarder nos convictions en nous posant un certain nombre de questions que nous vous proposons de reprendre avec vous aujourd’hui.

La première n’est pas sans lien avec la réponse que me fit la mère de Charles, enfant psychotique hospitalisé de jour au comportement particulièrement difficile, lorsqu’au détour d’une conversation, je lui ai demandé :
– « Comment se passent vos week-ends ?
– Nos week-ends ?
– Oui, vos relations avec votre famille ou vos amis ?
– Oh ! nous avons l’habitude, lorsque nous sommes invités à un repas, mon mari garde Charles dans la voiture pendant que je mange ; puis je le remplace dans la voiture. Certaines fois, c’est plus difficile lorsque Charles mord et griffe ».

Au regard de telles expériences de vie, y-a-t-il des limites au-delà desquelles les liens familiaux, en principe indispensables à l’étayage du développement psychique d’un enfant, vont perdre leur sens pour devenir des chaînes mortifères, sources d’excitations persécutoires et désorganisatrices pour toute une famille, pour ne permettre alors que l’établissement de processus pathologiques d’attachement et d’identification ? [3, 15].

Si nous nous en tenons à une perspective médicale, que penserait-on d’un pédiatre qui, confronté à une situation de souffrance particulièrement aiguë, maintiendrait à tout prix l’enfant dans son milieu familial sans prendre en compte la détresse des parents et leurs limites, non seulement techniques mais aussi dans leur capacité à soutenir un certain seuil d’angoisses. Aura-t-il en hospitalisant l’enfant le sentiment de culpabiliser ou de soulager les parents ? Car c’est bien, entre autres, cette culpabilisation des parents que le maintien de l’enfant dans son milieu familial s’efforcerait en principe d’éviter dans une perspective d’alliance thérapeutique avec eux.

Mais tout se passe paradoxalement comme si ce souci de déculpabilisation se traduisait en fait par une véritable « prescription d’expiation » : « Vous n’êtes pas coupable ! Et pour vous en convaincre, vous allez expier en continuant à endurer votre calvaire ! ». Autre variante de déculpabilisation : « Votre famille n’y est pour rien, une autre famille va prendre en charge votre enfant ».

Et s’il n’est bien entendu pas discutable que la rupture d’une relation satisfaisante parents-enfant puisse avoir des conséquences néfastes, nous ne nous trouvons pas devant le même cas de figure lorsque nous hospitalisons un enfant dont les difficultés s’inscrivent dans des perturbations majeures du fonctionnement familial.

Mais il faut bien reconnaître qu’il nous a fallu longtemps pour que, dans le sillage du travail de Roger Mises à la Fondation Vallée [11-14], et sous l’impulsion de Michel et Nicole Horassius [6, 7], nous commencions à penser que, peut-être, mieux que soulager la famille, protéger l’enfant ou gérer son inadaptation, l’hospitalisation à temps complet pouvait avoir d’authentiques vertus thérapeutiques susceptibles de relancer le développement maturatif d’un certain nombre d’enfants.

À ce propos, nous savons bien que nos mythes étiologiques, ces mythes qui fondent les modèles psychopathologiques de chacun d’entre nous, véritables métaphores de la réalité clinique façonnées par notre capacité de rêverie, ont tendance à organiser nos stratégies thérapeutiques en privilégiant certains pivots référentiels. Pour certains, ce peut être par exemple l’impact de l’environnement social, pour d’autres le couple présence-absence.

En ce qui concerne notre institution, il nous semble que son évolution a articulé nos mythes étiologiques autour de deux ancrages successifs.

Il ne fait pas de doute que, dans un premier temps, dans une dynamique anti-asilaire, nos stratégies d’accueil et de soins s’efforcèrent avant tout de négocier au mieux le risque iatrogène de ruptures et carences qui guette toute institution hospitalière. On peut ainsi repérer quelques traductions de ce premier ancrage à travers un certain nombre de nos préoccupations :
– La préparation et la médicalisation des admissions qui ont évolué d’une logique d’exclusion sociale pour des manifestations comportementales bruyantes vers des projets de soins pesés et mûris, projets auxquels les familles sont étroitement associées pour éviter qu’elles ne se sentent déchues de leur responsabilité parentale. La construction de cette alliance nécessite un temps qui peut sembler long (généralement 6 mois à 1 an), temps indispensable pour éviter les fantasmes de mise à mort que suscite tout placement en institution. Ainsi, à quelques exceptions près, les décisions d’hospitalisation sont aujourd’hui prises avec la famille, par les équipes soignantes des CMP, en lien avec nos partenaires, partenaires le plus souvent médicaux (pédiatre, médecin généraliste, psychiatre libéral) ; alors que dans les années 1970, la moitié des enfants entraient directement, la plupart du temps en urgence à l’initiative d’intervenants le plus souvent sociaux extérieurs à l’équipe soignante et dont les connaissances en psychiatrie de l’enfant étaient loin d’être à la mesure d’une décision thérapeutique d’une telle importance. De même, les troubles du comportement qui représentaient 66 % des admissions ne concernent plus aujourd’hui que 15 % des enfants.
– Autre traduction de ce premier ancrage : la continuité des suivis extra-hospitalier et intra-hospitalier assurés par une même équipe, ce qui nous a conduit à faire évoluer la constitution de nos groupes : auparavant regroupement par âge ou pathologie et aujourd’hui regroupement des enfants selon deux sous-secteurs géographiques, deux groupes de sept (organisation fonctionnelle qui présente en outre l’intérêt non négligeable d’être bien plus économique en termes d’effectifs de personnels). Les activités par groupe d’âge ou pathologie s’inscrivent dans une logique transversale pour réunir sur un temps donné des enfants accueillis dans les différentes unités (y compris extra-hospitalières) du service.
– La désignation pour l’enfant et sa famille d’un soignant référent infirmier ou éducateur, assurant des visites à domicile régulières dans la famille, s’inscrit dans la même logique, ainsi que l’identification des situations abandonniques comme contre-indications à l’hospitalisation à temps plein.
– Notons au passage l’évolution de l’utilisation des psychotropes qui, sans nier leur intérêt dans certaines situations cliniques, ne concerne plus que 8 % des enfants en 2003 contre 48 % dans les années 1970 ; diminution parallèle à l’évolution de la qualification des personnels et à l’importance de leur engagement actif dans des actions de formation continue.

En effet, non sans lien avec notre travail au sein de notre unité mère-bébé, nous avons progressivement pris conscience de l’importance des expériences corporelles dans le mouvement d’émergence de la vie psychique et de naissance des représentations mentales. Véritable mouvement d’embryogenèse de la psyché que l’on désigne habituellement sous le terme de « psychisation » pour l’opposer au processus de « mentalisation » qui suppose, lui, un psychisme déjà constitué et va concerner la mise en fantasme ou en pensées des sensations et des affects.

Et nous savons combien ce mouvement de psychisation doit s’étayer dans un détour par le psychisme de l’autre, sur la co-construction et le partage d’expériences intersubjectives qui vont alimenter les identifications intracorporelles et la mise en sens des éprouvés corporels. Processus maturatif qui rejoint les travaux de Damasio [2] sur la chaîne complexe des événements qui commencent par « l’émotion » sur le théâtre du corps et s’achèvent avec le « sentiment » sur celui de l’esprit.

Si bien que nous avons acquis la conviction que l’un des enjeux thérapeutiques de certains tableaux cliniques s’articule autour de l’élaboration du clivage psyché-soma, et ce par la capacité de nos contre-attitudes à accorder une attention suffisante au corps, comme lieu privilégié d’expériences à l’interface du soma et de la pensée. Car sans nier l’intérêt conceptuel des notions de « corps imaginaire » ou de « corps symbolique », elles peuvent parfois participer à cette dynamique de clivage défensif qui vient édulcorer le corps pour le cantonner dans une dimension éthérée, alors que Freud et Mélanie Klein, cette tripière de génie comme aimait à l’appeler Lacan, n’ont cessé de rappeler la viscéralité du fantasme : primauté du « moi corps » réel, en chair et en os, avec sa peau, avec ses éructations, ses excrétions, ses douleurs, ses traces,... aussi angoissant puisse-t-il être.

Enfant de chair, c’est ce double ancrage corporel et interactif des processus de symbolisation précoces, en deçà des identifications primaires et secondaires classiques, qui nous semble éclairer la genèse de certains tableaux dysharmoniques précoces et qui va se trouver particulièrement mobilisé en hospitalisation à temps complet [1].

C’est aussi ce qui a été largement souligné lors d’une enquête que nous avons menée auprès des soignants du service ayant exercé successivement en hospitalisation de jour et en hospitalisation à temps plein, soignants qui ont mis l’accent sur la restauration d’une sécurité corporelle de base. Le lever, le coucher, l’endormissement, la toilette, le lit, la chambre, la construction de l’espace intime, les vêtements, les soins corporels, la temporalité des besoins corporels sont autant d’expériences maturatives de construction du self particulièrement sollicitées par cette formule de soins.

Les thèmes de formation continue travaillés par les équipes soignantes du service traduisent la même orientation : les vêtements, espace intime-espace collectif, la nuit, le week-end, la douleur, le développement staturo-pondéral, la fièvre, les urgences somatiques.

Soulignons en effet combien cette dynamique a transformé notre rapport à la souffrance somatique de l’enfant psychotique : d’expériences négligeables d’intendance et de traitements somatiques qui ne pouvaient surtout pas être prodigués par le référent de l’enfant, nous les considérons aujourd’hui comme expériences parmi les plus essentielles dans la construction du self, le référent étant dès lors souvent le mieux placé pour en gérer l’étayage narcissique soulageant et sécurisant [9, 10].

« Ça fait du bien à moi œil » chuchotera Patrick dans un gros soupir à son infirmier référent, pendant le long moment que ce dernier passe, à son réveil, à lui nettoyer cet eczéma purulent dont les croûtes lui collent les paupières. Nous pouvons remarquer que les enfants psychotiques ont souvent la particularité de ne pas exprimer leurs souffrances somatiques. Aussi sommes-nous très attentifs à ce moment où les progrès de l’enfant l’amènent à pouvoir dire qu’il a mal. Nous savons que, normalement, c’est à 3 ans qu’apparaît ce « je souffre » reflétant une certaine unification psychosomatique d’un corps alors « habité par l’enfant ».

Une autre dimension mentionnée dans l’enquête comparative auprès des soignants fait apparaître une différence qui concerne la temporalité. Elle ouvrirait en hospitalisation à temps plein davantage d’« espaces de jachère » où peut alors se déployer une forme d’attention et de malléabilité moins exposée au risque de multiplication d’activités (multiplication d’activités tendant alors à organiser l’emploi du temps de l’enfant dans un registre que l’on pourrait qualifier d’éducation spécialisée). Précieux espaces de jachère – car propices au déploiement de cette « capacité d’attention » dont les effets thérapeutiques apparaissent actuellement à beaucoup, comme Bernard Golse, particulièrement féconds.

Rappelons que ce concept d’attention renvoie à cette disponibilité psychique intérieure apte à renouveler sans cesse nos capacités d’étonnement pour nous rendre sensibles à l’imprévu, à quelque chose dont l’existence est probable mais dont les qualités ne sont ni définies ni même imaginables à l’avance. En ce sens l’attention est bien différente de l’attente qui s’articule à un objet précis.

Ajoutons enfin, avant de conclure, que l’expression « hospitalisation à temps complet » ne nous paraît pas des plus heureuses par ses résonances asilaires d’enfermement complet, « le grand enfermement » ; alors que cette forme de soins n’a bien sûr de sens qu’à la condition de préserver ou de promouvoir des espaces d’ouverture et d’intégration sociale hors de l’institution soignante, scolarisation ou activités diverses, intégration scolaire à favoriser activement en s’efforçant toutefois de prendre en compte les limites de l’enfant et du groupe classe au risque de n’être qu’une expérience mortifère d’inclusion.

Intégration du self dans l’élaboration du lien psyché-soma d’un enfant de chair, intégration familiale s’efforçant d’éviter les prescriptions d’expiation, intégration sociale veillant à ne pas s’égarer dans les impasses de l’inclusion : trois leviers thérapeutiques que vise à mobiliser le traitement résidentiel, formule de soins qui s’inscrit aujourd’hui utilement dans notre panoplie thérapeutique, formule certes non exempte de réels risques iatrogènes mais dont la dimension polémique se situe trop souvent encore au carrefour de militantismes antipsychiatriques plus ou moins camouflés, d’enjeux économiques évidents et d’un clivage psyché-soma démédicalisant la pathologie mentale de l’enfant. Gardons-nous bien toutefois d’escamoter avec angélisme les aspects douloureux pour un enfant d’une telle expérience de vie.

« Je me souviens ainsi de l’angoisse qui me gagna, écrit Alexandre Jollien dans Le métier d’homme, quand, désemparés, mes parents n’eurent d’autre choix que de me laisser en internat, au milieu d’enfants eux aussi frappés par le handicap. La douceur peinte sur leurs visages accentuait par contraste la cruauté du moment. Quant à leurs sourires, ils achevaient d’accentuer mon malaise. Instants d’une intensité vertigineuse, où les entrailles semblent se consumer, les tempes éclater. Le temps s’immobilise, les repères s’effondrent, l’univers se vide Puis le calme reparaît. Un regard échangé, une voix amie reconstruisent ce qui a été englouti. Chacun des êtres qui m’entouraient m’aiderait à affronter l’abrupte nécessité de la lutte.

Toute ma vie – je l’ai bien compris – je m’emploierai à construire sur la douleur, sur le vide, sur la menace qui submergent, de la joie » [8].

Et comme en écho, ces propos de Nathalie qui se souvient bien des années après de la nuit où elle a été admise dans notre service : « Cette nuit-là j’ai craqué. J’avais une peur terrible de dormir. Au début ça a été très dur. Je quittais mes parents, mon lieu de vie. Mais petit à petit je m’apercevais qu’être dans ce service m’aidait et que la présence des soignants auprès de moi me sécurisait au moment de m’endormir. Aujourd’hui le bon souvenir, c’est de savoir que j’ai surmonté mes problèmes. Le mauvais, c’est de me rendre compte que je n’ai pas eu une enfance comme les autres ».

Références

1. Cantin-Peyrac E, Halimi Y, Lassalle-Lambert C, Oge B. Expériences pour un enfant de chair L’information Psychiatrique 1992 ; 68 : 698-704.

2. Damasio RA. Spinoza avait raison : Joie et tristesse, le cerveau des émotions, Ed. Odile Jacob 2003.

3. Falala P. À la rencontre des frères et sœurs d’enfants autistes, réflexions à partir d’une étude de douze cas. Thèse pour le diplôme d’état de Docteur en médecine de Nantes, 1996.

4. Garret JP. Hospitalisation à temps complet en pédo-psychiatrie : un modèle thérapeutique. Mémoire pour le Certificat d’études spéciales de psychiatrie à l’université de Nantes, 1985.

5. Golse B. Du corps à la pensée Paris : PUF, 1999.

6. Halimi Y, Horassius-Jarrie N, Horassius M. Limites d’une approche familiale en hôpital de jour. Psychiatrie française 1981, 3.

7. Horassius-Jarrie N, Horassius M, Barré P, Halimi Y. Des indications de l’hospitalisation à temps complet en psychiatrie infanto-juvénile. Rapport introductif à la Journée nationale du groupement de neuropsychiatrie de l’enfant et de l’adolescent 10 mai 1998. Rev Neuropsychiatr Enfance Adolescence 1981 ; 8-9 : 385-407.

8. Jollien A. Le métier d’homme 2002.

9. Lafay P. La taille : son abord en psychiatrie. Thèse pour le Diplôme d’état de docteur en médecine à Nantes, 1998.

10. Le Diouron C. Et si ces enfants avaient un soma. Thèse pour le Diplôme d’état de docteur en médecine à Nantes, 1989.

11. Misès R, Perron R. L’adolescence des enfants autistes et psychotiques une recherche. Neuropsychiatrie de l’Enfance 1993 ; 41 : 36-50.

12. Misès R, Horassius M. Dysharmonies évolutives de structures psychotiques. Neuropsychiatrie de l’Enfance 1973 ; 21 : 755-65.

13. Misès R, et al. La fondation Vallée : de l’asile au secteur psychiatrique. L’Information Psychiatrique 1971 ; 47 : 653-786.

14. Misès R, et al. La cure en institution : l’enfant, l’équipe, la famille. Paris : Simep, 1980.

15. Robin B. Relations et place des parents et des professionnels confrontés à l’enfant autiste et à son devenir. Thèse pour le Diplôme d’État de Docteur en Médecine à Nantes, 1995.

16. Thévenot JP. L’hospitalisation à temps complet en psychiatrie infanto-juvénile. L’Information Psychiatrique 2003 ; 79 : 53.