Réponse à P. Noël sur le rapport Clery‐Melin, Kovess, Pascal

ARTICLE

Auteur(s) : Jean-Charles Pascal*

* Centre Jean Wier, 5, rue Michelet, 92150 Suresnes

Dans le dernier courrier des lecteurs, Pierre Noël aborde de façon critique, mais constructive, ce qu’il désigne comme étant les « points sensibles » du plan d’actions, en fait, moins de 10 % de l’ensemble des 134 propositions du rapport d’étape, ce qui laisserait entendre (ce qui me laisse entendre) que les 90 % restants iraient dans le bon sens.

Le territoire de psychiatrie

J’accorde à Pierre Noël que l’appellation territoire (proposition II.14) est peut-être archaïsante ; il est vrai que les signifiants pèsent leur poids et convenons que celui de secteur, dans sa référence à l’EDF et à ses célèbres pannes, et de façon plus générale à la coupure (sector) est assez discutable. Je ne suis pas non plus enthousiaste vis-à-vis du pôle et je plaiderai volontiers pour l’exclusivité du terme de service, pour ce qui concerne l’espace sectoriel actuel et de département pour la dimension intersectorielle (dite territoriale dans le plan d’actions) sur la base idéale d’un inter-secteur de psychiatrie infanto-juvénile et des trois secteurs de psychiatrie adulte correspondants. J’ajouterais volontiers une référence géo-politique (département de psychiatrie du Val-de-Seine, du Haut-Rouergue, de l’Auxerrois, etc.) quand cela est possible géographiquement et démographiquement, en contournant les abstraites références actuelles, incomprises par les familles et les acteurs de terrain et qui ne devaient être que des repères administratifs. Qui situe le 92G09, 91I03, le 93G08 et même le célèbre le 69G17 ?

L’intérêt de ce département/territoire résiderait dans la mise en place d’une offre de soins diversifiée et donc évidemment en partie intersectorielle, n’en déplaise aux tenants d’une psychiatrie de secteur restreinte à son dispositif propre et qui est en difficulté quand elle est confrontée aux désirs des usagers et aux données actuelles de nos moyens et de nos connaissances (cf. entre mille exemples, la position de la conférence de consensus sur les schizophrénies débutantes, Paris janvier 2003, qui souligne la nécessité de disposer d’unités dévolues aux sujets jeunes présentant une psychose émergente, thème présent dans la littérature mondiale depuis plus de cinq ans et qui va être au centre des échanges avec les Agences régionales d’hospitalisation). De nombreuses équipes n’ont d’ailleurs pas attendu le rapport d’étape du plan d’actions pour mettre en place des structures ou des pôles de compétence qui dépassent les limites sectorielles, même si la région parisienne est étrangement restée très frileuse sur ce point. Le dispositif sectoriel est une chance pour la France (II-22) et il ne doit en aucune façon être confisqué par les tenants du statu quo ou par les bardes d’un passé mythifié qui, nous sommes maintenant plusieurs à le dire, était bien dur aux malades mentaux.

La Commission territoriale de psychiatrie et de santé mentale (proposition II.15)

Elle est conforme à ce que Pierre Noël décrit sous le nom de Circonscription de psychiatrie et de santé mentale, structure d’élaboration et de dialogue ayant pour objet d’arrêter l’état des lieux, de définir ce qui peut être mutualisé et ce qui ne le peut pas, de mettre en place un projet territorial de psychiatrie et de santé mentale avec objectifs déterminés en accord avec l’Agence régionale de l’hospitalisation et régulièrement évalués. Elle devrait, comme a tenté de le faire le Conseil de santé mentale, associer les psychiatres publics et privés, les usagers et leurs familles, les tutelles et les élus.

Le Centre médico-psychologique ressource territorial (proposition II.23)

Il pourrait s’orienter, à la suite des remarques faites par les nombreux collègues, qui ne diabolisent pas systématiquement toute mise en question de l’existant, vers l’objectif central d’une amélioration du dispositif de soins par une mutualisation partielle des moyens ambulatoires et pourraient être ainsi posées, entre autres, la question de l’ouverture d’au moins un CMP par territoire le samedi, voire, quand elle n’a pas été encore résolue, celle des ouvertures 17 h/20 h des consultations et pourquoi pas celle des rendez-vous sans délai, celle d’une certaine spécialisation des institutions communautaires ou encore celle du contact avec le réseau dit de première ligne, etc.). Le CMPRT est d’ailleurs plus une structure fonctionnelle qu’un établissement stricto sensu et il peut ne pas avoir d’implantation définie, pour autant que sa fonction de coordination soit assurée.

Le psychiatre coordinateur

Le psychiatre coordinateur (appellation un peu flippante et nous aurions pu faire mieux, je le reconnais), si sottement stigmatisé comme le « super-préfet de l’âme » par un amuseur médiatique, leader d’opinions chez les ni/ni (ni psychiatres, ni psychologues) mais qui n’avait évidemment pas lu la proposition (I-05), prendrait en fait le nom de psychiatre-ressource et serait rapproché du centre 15, lui-même en lien avec le CMPRT (II-28) ou des SAMI (service d’accueil médical initial). Il s’agirait d’ailleurs plus d’une fonction que d’une personne et rien ne s’opposerait, par exemple, à ce que cette fonction soit répartie entre le public, l’associatif et le libéral. Ce dont nous sommes certains, c’est que ce psychiatre-ressource, dans sa mission d’information et d’orientation sera nécessaire, en appui de la première ligne, tant que celle-ci ne se repèrera pas mieux dans le dispositif psychiatrique.

La stricte sectorialité

Pierre Noël cite quelques expériences sectorielles pilotes qui montreraient que l’intersectorialité n’est pas nécessaire. Outre qu’il faudrait mieux connaître le contexte local, il resterait à prouver que la stricte sectorialité est un élément déterminant de la qualité de ces structures et qu’une certaine dose d’intersectorialité n’aurait pas été la bienvenue, mais je me suis déjà expliqué sur les limites de la référence strictement sectorielle.

Le centre de crise

Quant au centre dit de crise, pour lesquels Pierre Noël rappelle ma (très ancienne) réserve, il est vrai que je l’ai toujours considéré, au-delà de l’excellent travail clinique qui y est fait, comme ayant été trop souvent un écran tendant à masquer l’inadaptation fréquente de l’hospitalisation publique, laissée pour compte du champ soignant alors que nous plaidons dans le rapport d’étape du plan d’actions pour une hospitalisation de qualité et donc pour une amélioration de l’existant. Dans un abord plus théorique, je n’ai jamais admis le concept de crise en psychiatrie et encore moins celui de crise de secteur (mais, par contre, je connais bien la symptomatologie de l’aigu) et j’ai très tôt perçu la psychiatrie comme une course de fond et non comme un sprint. À ce concept issu des Crisis centers des États-Unis, je préfère l’Unité intersectorielle d’admission (II-30), parfaitement adaptée aux situations aiguës et je ne vois pas en quoi le passage en milieu hospitalier en situation d’urgence serait plus stigmatisant ou chronicisant que le centre de crise sectoriel, pour autant que l’hôpital soit à la hauteur de sa tâche. Tout est là (II-24).

Le public et le libéral

Je me suis déjà expliqué sur la question du libéral à but lucratif (cf. réponse à Guy Baillon, L’Information Psychiatrique n^o 10, décembre 2003) qui est, faut-il encore le rappeler, en grande partie conventionnel et en secteur I (80 %) à l’exception je crois de Paris (20 % en secteur I, 80 % en secteur II) et aucune raison valable ne me fait penser qu’il devrait être exclu de l’organisation et de la coordination de l’offre de soins psychiatriques sur un territoire donné. Les dispositifs, public et libéral, coexistent de fait mais communiquent parfois mal alors qu’ils devraient être associés quand cela est nécessaire. La situation sur le terrain est cependant moins systématiquement conflictuelle que le laissent entendre certains et les alliances sont loin d’être exceptionnelles ; je suis d’ailleurs surpris de voir dans certaines régions de France des positions de principe clivantes ne pas se retrouver dans les pratiques, qui sont en fait, très complémentaires et bien loin du classique : « la psychose pour le service public et les névroses pour le privé ». Comment tenir un tel discours alors que, par exemple, 90 % des séjours de ruptures en région parisienne, pour les patients qui présentent des pathologies psychotiques, se font en province et en dehors du service public ?

Voilà, Cher Pierre, quelques réflexions venues sur l’essentiel après la lecture de ta lettre, pour le reste, affaire à suivre, je présume...