À propos des bébés : nouvelles demandes, nouvelle clinique

ARTICLE

Auteur(s) : Bernard Golse*

La psychiatrie périnatale ne changera pas le monde, mais ce sont les bébés qui changeront le monde.

Il est donc certainement très important de se pencher sur l’évolution de nos pratiques et sur l’évolution des demandes dans le champ de la première enfance, afin de préciser au mieux l’inscription de nos actions sur le fond du tissu social et culturel qui est le nôtre.

On ne redira jamais assez, en effet, que la croissance et la maturation psychiques du jeune enfant — ainsi que ses troubles et ses ratés — se situent à l’exact entrecroisement de facteurs endogènes (l’équipement neurobiologique, génétique, cognitif, psychologique… de l’enfant, soit sa part personnelle) et de facteurs exogènes (l’entourage biologique, métabolique, écologique, familial, social, culturel… de l’enfant, soit son environnement au sens large).

À partir de là, on sent bien que l’avenir d’un sujet dépend fondamentalement des effets de la rencontre entre sa constitution et son système de relations, l’étude des bébés ayant ainsi relancé sur des bases nouvelles la problématique classique des intrications entre nature et culture, problématique qui laisse toujours à l’humain un certain degré de liberté par rapport aux effets de son génome.

Nouvelle clinique

En arrière-plan, il importe d’abord de rappeler que notre clinique auprès des jeunes enfants se doit absolument de répondre à plusieurs impératifs ; à quatre impératifs principaux, en fait, qui sont valables également pour toute clinique, mais qui se trouvent maximalisés pour les bébés qui ne disposent pas du langage et qui nous rencontrent toujours à la demande d’un tiers accompagnant.

Notre clinique auprès des bébés se doit d’abord d’être la plus finement descriptive possible, en relevant avec soin ce qui se montre au niveau du corps de l’enfant et de ses comportements. On atteint parfois, ici, le niveau d’observations dites micro-analytiques ou micro-comportementales, qui ne sont en rien l’apanage de la recherche mais qui peuvent, au contraire, se montrer très fécondes au sein même de la clinique quotidienne.

Notre clinique se doit aussi d’être interactive. Elle ne peut pas être seulement descriptive car c’est une clinique de l’échange et de l’interaction. Il faut savoir, avec tact, tenter d’établir le contact (con-tact) avec le bébé, ne serait-ce que pour savoir s’il l’accepte ou s’il le refuse. Un bébé qui va bien a un grand pouvoir d’engagement et de désengagement relationnels vis-à-vis de l’adulte ; c’est un individu à orientation sociale d’emblée et notre clinique a, sans conteste possible, à évaluer cette dimension avec beaucoup de prudence et de souplesse pour ne pas le forcer ni le contraindre à des manœuvres d’évitement.

Les grands pionniers de la psychiatrie du bébé, tel D.W. Winnicott lui-même, ont toujours su ménager au sein de leurs consultations des temps d’échange direct avec l’enfant. Chacun le fait avec son style qui lui est propre, mais ces temps d’échange direct sont absolument nécessaires et, même devenu âgé, on sait que D.W. Winnicott n’a jamais renoncé à passer un moment « au tapis » avec le bébé, indépendamment des échanges verbaux avec la mère ou les parents.

Il importe, en outre, de bien savoir prendre en compte les réponses interactives du bébé aux propos qui sont tenus devant lui, et c’est ce qui a permis à B. Cramer et à F. Palacio-Espasa [4] de développer le concept désormais classique de « séquences interactives symptomatiques ».

Notre clinique se doit ensuite d’être « contre-transférentielle ». En effet, tout n’est pas écrit sur le bébé, ni sur son corps, ni sur son comportement. Notre attention de clinicien doit donc être à la fois centrifuge et centripète. Centrifuge pour relever au mieux les différents indices ou signes (corporels, comportementaux ou interactifs) évoqués ci-dessus, et centripète afin de pouvoir prendre en compte ce que le bébé nous fait vivre, éprouver et ressentir.

A-t-on le sentiment d’être évacué par lui de la relation ? Exprime-t’il au contraire une quête à notre égard ? Nous fait-il ressentir un collage ou à l’inverse un rejet ?… Tout cela est essentiel à la compréhension de la situation clinique et le vécu du praticien (le terme de contre-transférentiel étant peut-être quelque peu abusif, car son emploi doit sans doute être réservé au cadre de la cure-type) fait désormais partie intégrante de la sémiologie et de la clinique avec les très jeunes enfants. Seule la prise en compte de ce vécu permet, par exemple, de distinguer la nature d’un retrait qui, d’un point de vue descriptif, est toujours identique à lui-même, alors qu’il existe, on le sait bien, des retraits dépressifs, des retraits autistiques, des retraits asthéniques, voire des retraits douloureux (retraits antalgiques).

Notre clinique se doit enfin d’être fondamentalement historicisante. Les bébés, pour se développer, ont besoin d’une histoire, d’une histoire médicale et génétique, certes, mais qui soit aussi relationnelle.

Les bébés ont besoin de venir s’inscrire dans leur double filiation (maternelle et paternelle) et de s’affilier à leur groupe familial, social et culturel, et cela avec toute la dialectique que S. Lebovici a su pointer entre les processus de filiation et d’affiliation.

Les consultations parents-bébé représentent dès lors un espace-temps d’élection pour dégager les différents « mandats trans-générationnels inconscients » [8] qui peuvent venir peser sur le développement d’un bébé et réduire d’autant sa marge de manœuvre existentielle.

Autrement dit, les symptômes présentés par un bébé ne peuvent pas être seulement appréhendés dans l’ici-et-maintenant de la consultation, ils ont à être resitués dans l’intimité de l’histoire de l’enfant et de sa famille et c’est toute la difficulté, mais aussi la richesse, de la psychiatrie du bébé que d’avoir à tisser étroitement ensemble ces deux dimensions synchronique et diachronique.

B. Doray [5] a eu, un jour, une très jolie phrase pour dire que viendra probablement un temps où nous saurons tout greffer (le cœur, les poumons, le foie, les reins…), mais qu’il existe une chose que nous ne pourrons sans doute, et fort heureusement, jamais greffer, c’est l’histoire. L’histoire des bébés se co-construit au sein de la dyade et de la triade et notre clinique auprès des très jeunes enfants se doit impérativement de prendre en compte cette dimension historique sans laquelle nous ne pourrions fonctionner qu’en cliniciens opératoires. Or, le risque d’une clinique opératoire est de venir répéter précisément ce que les bébés ont parfois connu au cours de leurs toutes premières interactions, auprès d’adultes déprimés ou inaccessibles pour des raisons diverses. L’historicisation de notre clinique est donc essentielle, et potentiellement thérapeutique, en préservant le bébé de la répétition de rencontres inter-humaines délétères.

Actuellement, la psychiatrie réclame un regard divergent sur le bébé et l’adulte qui en prend soin (caregiver), mais plus fondamentalement un regard qu’on pourrait dire « trivergent » puisqu’il nous faut considérer à la fois le bébé et l’adulte, et aussi les spécificités des liens qui les relient.

Il nous faut donc mettre en œuvre des capacités d’identifications assez complexes, et surtout oscillantes et dynamiques, avec des moments d’identification au bébé, d’identification à ses parents et d’identification à la nature de leurs interactions, tout cela n’étant évidemment possible que si nous sommes restés en lien suffisamment vivant avec nos propres parties infantiles, nos propres parties « bébé ».

Nos outils d’évaluation auront à tenir compte de manière de plus en plus claire de cet aspect de la clinique avec les bébés, et il faut mentionner ici la classification dite « zero to three », dont l’emploi se développe actuellement un peu partout dans le monde. Cette classification, qui est appelée à constituer la section « bébé » du futur DSM V (d’où sa conception en cinq axes également) n’est pas exempte de critiques possibles, mais elle a cependant l’avantage de pouvoir être utilisée de manière assez naturelle, sans gauchir particulièrement la clinique spontanée du praticien et en centrant le regard à la fois sur les caractéristiques du bébé, du caregiver et du lien qui les relie.

De la même manière, au sein de la révision 2000 de la CFTMEA (Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent) — révision effectuée à l’initiative de R. Mises et à laquelle P. Jeammet, B. Durand et moi-même ont notamment participé — nous avons été amenés à introduire une typologie du lien interactif dans le cadre de la nouvelle section « bébé » désormais proposée au sein de l’axe I [3].

À côté de la clinique des bébés proprement dite, qui s’est considérablement affinée au cours des dernières années, il nous faut dire ici qu’il reste, en revanche, des problèmes extrêmement ardus en matière d’épidémiologie et d’évaluation pronostique.

L’épidémiologie psychiatrique du bébé est quasiment balbutiante car nous ne disposons pas encore des bons outils diagnostiques qui nous permettraient, précisément, de prendre en compte et les modalités de fonctionnement psychique du bébé et les caractéristiques du fonctionnement parental et les spécificités des interactions. Des outils précis existent, certes, pour chacun de ces trois domaines pris séparément, mais ce sont souvent des outils de recherche relativemement lourds et qui ne permettent pas d’évaluer facilement ces trois domaines de manière conjointe.

Il y a donc un espoir avec la classification zero to three, mais son emploi est encore trop récent, et pas encore assez généralisé, pour que les données épidémiologiques aient déjà pu être correctement recueillies.

Ainsi, à titre d’exemple, autant la clinique des dépressions du bébé est désormais bien connue, autant la fréquence et le sex-ratio de ces dépressions précoces sont encore très mal précisés.

En ce qui concerne le pronostic des difficultés du bébé, les choses sont également fort complexes.

Actuellement, la nature des schémas d’attachement ne peut plus être retenue comme ayant une valeur prédictive [6], ne serait-ce que parce que les trois grands types d’attachement (sécure, insécure et évitant) sont des catégories expérimentales et non pas cliniques, ce qu’il est très important de rappeler sans relâche.

Mais, même dans le cadre de la mise en place du PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information), nous avons tous bien senti qu’il est très difficile de savoir si des dysfonctionnements interactifs précoces intenses n’auront pas fondu comme neige au soleil quelques mois ou quelques années après et si, à l’inverse, un bébé d’abord peu perturbé au contact d’une situation familiale ou parentale difficile ne va pas, avec le temps, mettre en place une psycho-pathologie lourde qu’il aurait été bien difficile de prévoir initialement.

Les discussions qui se poursuivent actuellement sur le PMSI — et notamment sur les difficultés de son emploi dans sa forme actuelle avec les bébés et les adolescents — sont donc loin d’être superflues.

Nouvelles demandes

Nous dirons successivement quelques mots à propos de la psychiatrie périnatale, des dépressions du bébé, de la maltraitance, de l’annonce du handicap et du dépistage précoce des pathologies archaïques. Il ne s’agira que de quelques remarques cursives mais qui nous paraissent importantes.

Psychiatrie infantile

Jusqu’à maintenant, la psychiatrie périnatale s’est surtout penchée sur le post-partum et sur les difficultés interactives mère-bébé, notamment autour des questions du post-partum blues, des dépressions maternelles post-natales et des psychoses puerpérales. Il est certain qu’à l’avenir, et d’ailleurs les choses sont d’ores et déjà lancées, il faudra s’intéresser davantage au pré-partum et à la place du père dans ce domaine en plein essor de la périnatalité psychique.

Beaucoup de données sont déjà rassemblées sur les représentations parentales prénatales, sur la dépression maternelle du pré-partum [9], sur la transparence psychique maternelle [2], sur le concept « d’unité originaire » [10]…, mais l’état actuel des réflexions ne permet pas encore une véritable vision d’ensemble alors même que la clinique quotidienne nous réclame déjà de nouvelles initiatives, en particulier à propos des dépressions paternelles.

Dépression du bébé

En ce qui concerne les dépressions du bébé, il paraît important de souligner deux choses. D’une part, il ne faudrait pas trop vite oublier le champ des carences dites quantitatives [1, 7, 12]. Certes, l’étude des carences dites qualitatives (dont les dépressions maternelles offrent un paradigme précieux) et celles des discontinuités interactives (qui mettent le bébé en difficulté du fait de l’imprévisibilité maternelle, surtout si la mère a une structure de personnalité de type border-line) se trouvent actuellement au devant de la scène, mais il n’en demeure pas moins que d’anciennes demandes sont toujours susceptibles de resurgir au titre de « nouvelles demandes ». Qu’on se souvienne par exemple des tableaux quasi-historiques d’hospitalisme ou de dépression anaclitique qui ont été découverts lors des remaniements politiques en Europe centrale et orientale, en Roumanie tout particulièrement.

Les catastrophes psychiques demeurent donc, hélas, toujours possibles et cela, sans compter que le développement généralisé d’un quart-monde au sein de toutes nos sociétés « post-modernes » ouvre la terrible possibilité d’hospitalismes à domicile dont le répérage et la prise en charge demeurent extrêmement délicats.

D’autre part, il faut veiller à ce que l’étude des inter-relations entre les dépressions maternelles et les dépressions du bébé ne donne pas lieu à la réintroduction subreptice d’une vision linéaire et simpliste du déterminisme de la psycho-pathologie précoce. Dans ce champ, il n’y a pas de « donc » : le raisonnement selon lequel la mère est déprimée donc le bébé se déprime, est absolument irrecevable. Non seulement les choses se jouent à double sens (rien n’est plus déprimant, pour une mère, qu’un bébé déprimé) mais, en outre, nous ne devons pas lâcher le modèle polyfactoriel. Pour qu’un bébé puisse souffrir des difficultés psychiques de sa mère, encore faut-il que tous les tiers qui auraient pu, ou qui auraient dû, le protéger de l’impact de la psycho-pathologie maternelle se soient trouvés en échec (le père ou le conjoint, la grand-mère, les différentes personnes-ressource possibles, le groupe familial ou culturel…).

Autrement dit, nous avons là l’émergence de toute une série de nouvelles demandes qui nous invitent à préciser ce qui fait véritablement souffrir le bébé : est-ce la psycho-pathologie parentale directement (ce qui demande à être discuté) ou est-ce l’absence ou l’inadéquation des tiers, et alors par quels mécanismes précis ? Il s’agit bien de nouvelles demandes car la nature de nos dispositifs d’interventions thérapeutiques précoces dépend de manière très centrale de cette réflexion.

Maltraitance

Dans le champ de la psychiatrie du bébé, une nouvelle demande en matière de maltraitance (physique, psychique ou sexuelle) concerne désormais la prévention du risque de maltraitance. C’est là une question difficile et qui exige de nous la plus grande prudence.

À Saint-Vincent-de-Paul, nous avons fait fonctionner, pendant plusieurs années, une cellule transdisciplinaire d’accueil des très jeunes enfants victimes ou présumés victimes d’abus sexuels. À Necker, aujourd’hui, nous avons réuni cette cellule à celle qui existait déjà sur ce site et qui se consacre à la question de la maltraitance physique avec, en particulier, la difficile question des « enfants secoués » [11].

L’ambivalence à l’égard de l’enfant et de l’enfance, avec le sadisme qui peut en découler, fournit en effet un fil rouge à la thématique de la maltraitance sous tous ses aspects et c’est là un fil directeur que, bien évidemment, il ne faut pas méconnaître. Toutefois, la prévention de la maltraitance en période prénatale pose de très difficiles questions, tant cliniques que théoriques, et surtout éthiques. Comment en effet ne pas stigmatiser des familles qui n’ont encore rien fait, au sein de staffs pluri-disciplinaires où, parfois, la confidentialité est fort difficile à préserver alors même que la justice et la brigade des mineurs participent à ces réunions. En même temps, il est vrai que la grossesse est une période qui doit pouvoir être mise à profit en faveur d’une prévention ciblée de la maltraitance grâce à tout un ensemble de signaux d’alerte ou de clignotants d’alarme qu’il serait dommage de ne pas savoir utiliser.

Le juste milieu est difficile à trouver et sans doute faut-il faire confiance, ici, à la capacité et à l’expérience des équipes qui ont mis en place des réseaux informels d’action concertée pour les faire fonctionner, les améliorer et les développer à l’écart des projecteurs médiatiques qui risquent souvent de venir fausser le jeu.

En ce qui concerne les abus sexuels, une nouvelle demande en augmentation constante est celle qui a trait aux accusations d’abus sexuels dans le cadre des divorces. Après avoir pensé qu’il ne s’agissait pas là d’une demande à proprement parler pédopsychiatrique, force est bien de reconnaître que ce ne sont pas n’importe quels parents qui en arrivent à s’accuser sur ce thème dans le cadre de leur procédure de séparation et, de ce fait, il y a sans doute là, tout de même, quelque chose à comprendre et qui nous interroge dans notre domaine.

Annonce du handicap

Nous ne ferons que l’évoquer brièvement.

On sait, hélas, qu’il n’y a pas de bonne manière d’annoncer l’irrecevable mais on sait aussi qu’il y en a de mauvaises. C’est toute la question de l’annonce du handicap en prénatal qui se développe aujourd’hui et qui débouche selon les cas sur la décision d’interrompre la grossesse ou sur la réflexion quant aux conditions d’accueil de l’enfant porteur d’un handicap.

Le problème n’est certes pas nouveau mais, aujourd’hui, la réflexion s’est considérablement développée autour du travail des échographistes et des équipes de médecine fœtale ainsi que sur les conséquences à long terme (sur l’enfant subséquent) des interruptions médicales de grossesse. Il y a là, à l’évidence, l’émergence de nouvelles demandes, délicates mais passionnantes, de la part des équipes de somaticiens qui ont à prendre en charge le registre du handicap.

Dépistage précoce de l’autisme infantile

L’intérêt d’un dépistage précoce ne fait aucun doute, mais il y a deux limites à signaler. D’une part, il ne faudrait pas que la naturelle attention accordée à ces cas, heureusement assez rares, nous fasse oublier les nombreux autres bébés qui, sans être autistes ou psychotiques, se trouvent pourtant en grande difficulté (les enfants déprimés, par exemple). D’autre part, le dépistage en première année de vie ne va pas sans poser de multiples questions pratiques et éthiques dans la mesure où, à cette époque là de la vie de l’enfant, et du fait même de la nature polyfactorielle de la psycho-pathologie, les premiers dysfonctionnements s’avèrent encore très évolutifs.

Il importe donc de ne pas sidérer le fonctionnement psychique et interactif des parents et de ne pas accentuer leur si fréquent fantasme de disqualification, en annonçant un risque autistique susceptible, alors, de venir figer une évolution parfois encore relativement plastique. Le terme d’autisme est en effet, dans notre contexte, porteur d’un spectre d’associations extrêmement péjoratives. Veillons à ne pas créer ou fixer les dangers mêmes que nous dénonçons.

La demande actuelle n’est donc pas, nous semble-t-il, de prédire l’autisme mais de prévenir une évolution psycho-pathologique dont le devenir est encore variable. Nous devons alors nous efforcer de repérer les enfants qui ont besoin de nous, sans nous obséder sur un étiquetage diagnostique fallacieux et nocif. Il est vraiment important de ne pas enfermer les bébés dans un devenir mais, à l’inverse, la demande actuelle est probablement celle de définir cliniquement une sorte de plateforme de vulnérabilité précoce à partir de laquelle les interventions thérapeutiques puissent être légitimement déclenchées.

La prévention est un objectif dont les bénéfices sont essentiels, la prédiction demeure, quoi qu’on en dise, une source de maléfices infinis.

Conclusions

Nouvelle clinique, nouvelles demandes… cela est toujours difficile à affirmer.

Il y a, bien sûr, d’incontestables évolutions au sein de nos pratiques mais, bien entendu, il y a aussi des continuités qui demandent à être repérées comme telles.

Le bébé a toutefois renouvelé une partie de nos connaissances, et c’est en cela qu’il apparaît comme un agent fécond de renouveau.

J.Y. Barreyre, au cours de ces journées de perfectionnement, a bien souligné l’évolution de la demande sociale en matière de pédopsychiatrie. D’une clinique de la souffrance et du sujet, elle est aujourd’hui devenue, de plus en plus, une clinique du symptôme et de l’adaptation. De ce fait, c’est peut-être sur ce point que le bébé peut nous aider à ne pas perdre de vue la question de l’unité de la personne, corps et psyché conjointement envisagés, afin de penser la maturation et la croissance psychiques, ainsi que ses troubles, en des termes globaux qui puissent tenir compte à la fois de la biologie et de la relation, soit en dernier ressort de l’inné et de l’acquis.

C’est à ce prix seulement, nous semble-t-il, que la pédopsychiatrie demeurera une clinique de l’être humain, et non pas seulement une clinique de ses fonctions.

Plus le high-tech insiste, plus l’humanisme nous est nécessaire et, dans cette perspective, le bébé est sans doute devenu notre meilleur allié.

Références

1. Bowlby J. Attachement et perte (3 volumes). PUF, Coll. Le fil rouge : Paris, 1978 et 1984.

2. Bydlowski M. La transparence psychique de la grossesse. Etudes Freudiennes 1961 ; 32 : 2-9.

3. Bursztejn C, Golse B, Mises R. Classifications en psychiatrie de l’enfant. Encycl Méd Chir Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-B-10, 2003.

4. Cramer B, Palacio-Espasa F. La pratique des psychothérapies mères-bébés : études cliniques et techniques. PUF, Coll. Le fil rouge : Paris, 1993.

5. Doray B. Carne & Psy. Le Carnet-Psy 1995 ; 6 : 1.

6. Fonagy P. Développement de la psychopathologie de l’enfance à l’âge adulte : le mystérieux déploiement des troubles dans le temps. La Psychiatrie de l’enfant 2001 ; XLIV : 333-69.

7. Freud A, Burlingham D. War and children. International Universities Press : New York, 1943.

8. Lebovici S. L’arbre de vie. In : Transmettre la vie (ouvrage collectif). Erès, Coll. Mille et un bébés, Ramonville-Saint-Agne, 1997.

9. Manzano J. De la psychopathologie du post-partum à la psychopathologie du pré-partum. In : Psychiatrie périnatale – Parents et bébés : du projet d’enfant aux premiers mois de la vie (sous la direction de P. Mazet et S. Lebovici). PUF, Coll. Monographies de la psychiatrie de l’enfant : Paris, 1998. 10

10. Perez-Sanchez M, Abello N. Unité originaire : narcissisme et homosexualité dans les ébauches de l’dipe. Rev Fr Psychanalyse 1981 ; XLV : 777-86.

11. Renier D. Le bébé secoué : traumatismes crâniens du nourrisson. Karthala : Paris, 2001.

12. Spitz R. De la naissance à la parole : La première année de la vie. PUF, Coll. Bibliothèque de Psychanalyse : Paris, 1979.

Les Sous-doués, de Claude Zidi (1980). Photo : Les Cahiers du Cinéma.