Évolution des formes psychopathologiques et des modalités d‘accès aux soins en pédopsychiatrie

ARTICLE

Auteur(s) : Christian Mille*, Cécile Guyomard*, Nora Niesen*

Les changements constatés au plan de l’évolution des demandes de soins et des modes d’expression symptomatiques, le poids accru des facteurs environnementaux ont été largement soulignés depuis une quinzaine d’années. Les pédopsychiatres abordant cette question insistent sur les particularités de ces « nouveaux enfants » qui brouillent les repères psychopathologiques établis. Certains profils d’enfants qui se dégagent de nos impressions cliniques viennent ainsi nous interroger sur la pertinence de nos modèles psychopathologiques et incitent plus encore à réactualiser les catégories cliniques usuelles.

Ainsi A. Lazartigues [15] affirme-t-il dans un article récent que les enfants qu’on reçoit en consultation ne sont plus les mêmes, notamment parce qu’ils agissent et ne parlent plus. Ces mêmes préoccupations ont fait l’objet de multiples développements à l’occasion du congrès de la SFPEA organisé en mai 2000 à Reims par G. Schmit [24] sur le thème de la crise en pédopsychiatrie. 

Évolution des demandes

Les sollicitations des « psy » sont multiples et pressantes. J.-Y. Hayez [11] parle de « l’embrouillamini » des demandes qui nous arrivent actuellement, puisqu’on ne sait pas trop « qui demande quoi ». Avec l’intervention du scolaire, du social, du médical, voire du judiciaire, les demandes sont assez mélangées, et il est souvent difficile de s’y repérer. Concrètement, les secrétaires des CMP ou des CMPP sont confrontées à un certain nombre d’appels impérieux et urgents formulés par des parents excédés et débordés, qui se sentent malmenés par leurs enfants et en risque de réponses violentes, parents qui n’hésitent pas à édifier leur interlocutrice par des sous-entendus très explicites du type : « faites quelque chose ou un malheur va se produire avant peu ». Cette menace de maltraitance « défensive » constitue une façon, en général efficace, pour obtenir un rendez-vous rapide malgré la très longue liste d’attente. La dramatisation de ces demandes a pour effet de forcer la porte lorsque plusieurs semaines de délai sont annoncées avant la première consultation.

Les « transactions » de départ semblent se durcir. Dans le déroulement des premières consultations, l’espace de négociation s’est modifié grâce à la somme d’informations préalables dont disposent les parents. Ils font parfois d’emblée référence à l’abondante documentation qu’ils ont collectée sur la pathologie dont est supposé atteint leur enfant. Les recherches sur internet ont élargi les sources de renseignements et favorisé indéniablement de multiples pré-interprétations des troubles présentés ; dans cette dynamique, le rôle du médecin serait surtout de confirmer le diagnostic et d’appliquer un traitement standardisé. Les parents ont naturellement le souci d’obtenir les meilleurs résultats au plan symptomatique et s’impatientent quand les progrès escomptés se font attendre. Ils sollicitent volontiers des avis complémentaires et s’efforcent parfois de mettre en concurrence les différents spécialistes consultés. Cependant, le classement des CMP n’est pas encore à l’ordre du jour et sont exceptionnellement demandés en pédopsychiatrie les taux de réussite de l’équipe de soins dans la mise en œuvre de ses protocoles thérapeutiques ou la liste des publications du chef de service dans le domaine concerné. Ces affirmations préalables, comme ce questionnement suspicieux, ont le plus souvent une fonction protectrice pour des parents cherchant à retrouver une certaine maîtrise face à un praticien supposé mieux savoir répondre qu’eux aux problèmes que leur pose leur enfant. La prise en compte de l’angoisse mobilisée par les premiers entretiens et de la blessure narcissique inhérente au vécu de mise en échec des fonctions parentales suffit souvent à dissiper les risques d’affrontement et de malentendus.

Les attentes à l’égard du « savoir psy » se sont accentuées de manière sensible. Certains parents paraissent en effet complètement démunis au plan des attitudes éducatives ; ils ne savent pas ce qu’il convient d’exiger, refuser ou tolérer ; ils redoutent les potentielles conséquences préjudiciables de leurs erreurs d’appréciation et souhaitent être guidés pour mettre en œuvre en toute circonstance la meilleure réponse possible. Le souci de prévenir toute difficulté à l’occasion d’événements réputés traumatiques, comme la naissance d’un puîné, les incite à s’entourer de garanties scientifiques. Catherine Mathelin [17], dans un essai intitulé : Mais qu’est-ce qu’on a fait à Freud pour avoir des enfants pareils ? dénonce avec humour cette attente de perfection de « parents modernes » défendant leur « droit à un enfant sans problème », parents qui recherchent les meilleurs prestataires de service pour leurs enfants, pour finalement être reconnus eux-mêmes comme exemplaires et irréprochables. Cette quête d’informations et de conseils directement utilisables vient parfois faire obstacle au déploiement d’un questionnement plus personnel et authentique. Le praticien douloureusement confronté aux « familles sans qualité » n’est pas nécessairement à l’aise face aux « familles sans défauts ».

Les motifs de consultation font écho au discours sécuritaire politico-médiatique actuel. Les manifestations d’agressivité, les conduites d’exploration sexuelle, les défauts d’investissement scolaire sont au premier plan des préoccupations des parents. La fascination exercée par les déviances dénoncées par les médias alimente les craintes exprimées à l’égard de leurs enfants supposés menacés par la délinquance, la perversion ou le chômage. Les plaintes visent parfois des enfants très jeunes qui mettent en difficulté leur entourage par une opposition systématique, enfants qu’on ne parvient pas à éduquer sans qu’ils soient pour autant considérés comme inéducables et voués inéluctablement à un destin de psychopathe. La diffusion d’un certain discours « scientifique » contribue par ailleurs à la valorisation des expressions symptomatiques réputées accessibles à un traitement simple et codifié.

Évolution des modèles syndromiques

Les nouvelles classifications internationales des troubles mentaux exercent une influence manifeste sur la présentation des difficultés des enfants. Les tableaux symptomatiques sont organisés conformément aux différents troubles individualisés dans le DSM IV [3]. On connaît le succès du syndrome hyperkinétique rebaptisé « déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité », il est maintenant beaucoup question des TOC, des troubles spécifiques de l’apprentissage, mis sur le même plan que les troubles envahissants du développement dont le syndrome de Rett, génétiquement déterminé. Le trouble panique tend à remplacer avantageusement la spasmophilie chez les adolescents, et les troubles bipolaires sont probablement appelés à occuper bientôt le devant de la scène. Les hypothèses organiques implicites de ces différents troubles signent la « victoire du modèle déficitaire » et, comme le souligne A. Ehrenberg [5], le « triple déclin des notions de névrose, de conflit et de culpabilité ».

Le trouble oppositionnel avec provocation, plus récemment individualisé dans le DSM IV, pourrait constituer un modèle paradigmatique des formes d’expression psychopathologiques les plus actuelles. Ce trouble ainsi officialisé au même titre que l’autisme est en attente d’une solution thérapeutique probablement comparable au méthylphénidate dans les troubles de l’attention, avec ou non hyperkinésie. Dans la rubrique 313.81 du DSM IV ou F 91.3 de la CIM 10 [22], est décrit un ensemble clinique caractérisé par des comportements négativistes, hostiles ou provocateurs. Pour porter le diagnostic de trouble oppositionnel avec provocation, quatre des symptômes listés doivent être retrouvés, pour une période supérieure à six mois avec une altération du fonctionnement social et scolaire. Il s’agit donc d’enfants qui font des colères à répétition, mais qui sont aussi dans la contestation constante, qui ne sont jamais d’accord, des enfants qui sont en opposition systématique et donc en refus délibéré des conseils ou des ordres qui leur sont donnés. Ce sont aussi des enfants dont le passe-temps favori semble être d’ennuyer les autres, pour échapper à leur propre ennui. Ils ne s’attribuent pourtant aucune responsabilité dans les déboires qu’ils ne manquent pas de connaître et se présentent toujours comme d’innocentes victimes. Ils sont susceptibles, intolérants et ne supportent pas le dixième de ce qu’ils font endurer aux autres. Enfin, ce sont des enfants qui sont toujours de méchante humeur et qui peuvent se montrer méchants, voire vindicatifs. Ce tableau clinique ainsi résumé à partir des critères retenus dans le DSM IV est sans conteste assez évocateur des difficultés souvent alléguées par des parents s’étonnant que la crise d’adolescence puisse commencer dès la maternelle.

La perplexité des pédopsychiatres français devant ce trouble oppositionnel avec provocation est patente si on en juge par leur fréquent embarras à le situer dans la classification française de troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent [22]. Certains optent prudemment pour les variations de la normale tout en s’engagent dans des suivis prolongés, ce qui a priori est assez paradoxal. Il n’est pas beaucoup plus cohérent de situer ce trouble durable dans le registre réactionnel. Il n’est pas plus satisfaisant de choisir la rubrique « troubles du caractère » dans la catégorie des organisations névrotiques, car ces enfants donnent le sentiment de rester bien en deçà d’une névrotisation des conflits ; on ne saurait pour autant se résoudre à situer ce trouble dans le cadre des pathologies limites dans la mesure où les enfants concernés ne semblent pas aussi sévèrement entravés dans la construction de leur personnalité. Le praticien confronté à cet affrontement permanent entre les enfants fonctionnant sur ce registre et leurs parents se heurte surtout au poids des facteurs environnementaux.

Évolution des incidences sociofamiliales

Face à un ensemble de troubles paraissant moins réactionnels que situationnels, il importe de prendre en compte ce qui peut être lié à des changements survenus dans la société, la composition de la famille et probablement dans les attitudes éducatives. Ces bouleversements des repères structurants semblent jouer un rôle non négligeable dans l’éclosion de nouvelles formes psychopathologiques.

La perte des repères sociaux est très largement soulignée dans les travaux des sociologues ou des philosophes. Irène Thery [25] décrit la disparition progressive des rituels sociaux dans les groupes humains habités, précise-t-elle, par la passion de la désymbolisation. Cornelius Castoriadis [2] déplore l’absence de valeur accordée aux événements, l’impossibilité de structurer des oppositions, de vivre les conflits qui plonge chacun dans « l’insignifiance ». Se dégage finalement l’idée d’une absence de modélisation des conflits propre à favoriser l’affrontement stérile et les passages à l’acte. Le discours triomphant de la science [24] contribue à l’effondrement de la catégorie de l’impossible, les progrès techniques confortent l’omnipotence et accentuent la vision solipsiste du rapport au monde environnant. Pourtant, la morosité et le sentiment d’insécurité semblent plus marqués que jamais.

La déstructuration des rapports interpersonnels au sein de la famille est également mise en cause. La composition des familles a changé, la « nuptialité » est moins importante et les nouveaux couples ne sont que précairement engagés sur le mode d’un contrat à durée déterminée ; il n’y a plus de titulaires dans les affaires conjugales qui s’apparentent à des sociétés à responsabilité limitée. Mais, alors que les liens institués tombent en désuétude, les revendications affectives dans le couple sont de plus en plus intransigeantes. Tout se passe comme si les couples refusaient tout travail de désillusionnement après la période passionnelle ayant présidé à leur constitution ; comme s’il était préférable pour chacun de raviver l’espoir avec un autre conjoint plutôt que de renoncer à l’accomplissement d’un idéal de fonctionnement pourtant peu réaliste.

Cette redéfinition de la conjugalité va de pair avec une « divortialité » accrue. Aux États-Unis, toujours supposés à la pointe du progrès dans l’évolution des mœurs, près d’un couple sur deux se sépare. Dans la période de pré-divorce, les enfants, exposés aux conflits de leurs parents qui se déchirent, sont profondément bouleversés par les écarts de conduite de leurs modèles identificatoires. Le vacillement des repères actuels compromet plus ou moins durablement l’appui rassurant sur les imagos des parents conjugués. Il en résulte un effondrement parfois intense au plan de leur sentiment de sécurité interne.

Au moment de la séparation, les enfants sont précipités dans un travail de désidéalisation des fonctions parentales qui s’apparente à un deuil à la fois prématuré et impossible. Leur fréquente implication dans les accusations et rancœurs du couple, les confidences qui leur sont faites par vengeance ou par souci de ne rien leur cacher, le désarroi auquel ils sont confrontés sans ménagement les bousculent dans leur statut d’enfants. La période de flottement et d’incertitude au plan matériel et relationnel, qui précède la réorganisation de la vie quotidienne, facilite le rapprochement avec l’un des parents. L’enfant, conforté par le rôle de consolateur qui lui est attribué, cherche à être reconnu comme partenaire à part entière dans ce couple merveilleux qui s’est ainsi constitué. L’arrivée d’un rival vient compromettre cette relation privilégiée mais l’enfant est parfois mis en position de complice des aventures amoureuses de son parent, de confident de ses émois les plus intimes, voire de témoin de ses ébats sexuels. Un vécu de trahison vient raviver son sentiment d’abandon tandis que sa jalousie est cruellement exacerbée par l’excitation induite par cette place d’observateur obligé qui lui est dévolue.

Par la suite l’enfant doit bien s’inscrire dans les familles recomposées par chacun de ses parents. Son réseau relationnel s’en trouve élargi et complexifié. Le risque de confusion s’accroît quand s’ajoutent d’autres séparations, d’autres alliances intermédiaires ou successives, quand s’imposent puis disparaissent de multiples et fugitives figures d’attachement d’une constellation familiale particulièrement instable. Sa perplexité est à son comble quand sont organisées de grandes réunions où se côtoient époux(ses), concubin(es) et amant(e), accompagnés des enfants légitimes et illégitimes des différents couples éphémères qui se sont énigmatiquement faits et défaits.

L’évolution des attitudes éducatives est manifeste. Les « nouveaux parents », cherchant à s’affranchir de la « loi des pères » [5], mettent implicitement en cause les fondements mêmes du processus civilisateur. En occultant le rôle des générations antérieures, en sous-estimant la place des idéaux collectifs, ils délèguent le soin à l’enfant de « fonder » la famille. Il revient à cet enfant, précieux et libre comme ceux de Summerhill [23], de faire valoir son droit à la jouissance avec, pour seules limites, celles qu’impose la réalité commune ou les sautes d’humeur des adultes « tutélaires ». Attitudes laxistes et réactions d’intolérance sont aussi peu prévisibles que des variations météorologiques. Nous avons affaire actuellement dans nos consultations à des parents qui ont été des enfants des « soixante-huitards » et qui n’exercent qu’une « parentalité assez molle » [15]. Ils maintiennent un rapport très ambivalent à l’égard de toute forme d’autorité et aspirent surtout à être compris et aimés par leurs enfants. Ils rejettent la fermeté et préfèrent convaincre qu’imposer. Ils espèrent se faire entendre et aboutir au consensus, en multipliant justifications et explications. Les « nouveaux pères » ne veulent surtout pas être identifiés à des pères fouettards ou à des « pères la pudeur ». De cette absence de barrières intergénérationnelles structurantes, résultent pour les enfants une faible intériorisation des règles et un niveau d’excitabilité élevé. Ils restent encombrés par l’ambivalence de leurs sentiments qui n’a pas droit de cité et par l’intensité de leurs revendications pulsionnelles en quête infructueuse de refoulement ou de sublimation. Faute de mise en forme et de champ d’expérimentation adéquat, la haine ou l’excitation sexuelle s’exprime souvent crûment au sein de la fratrie ou dans le groupe des pairs. Aucun espace de négociation n’est amorcé, faute de modèle disponible d’élaboration des conflits interpersonnels. Le défaut d’initiation aux savoir-faire sociaux, l’insuffisante valorisation de la maîtrise de soi et du respect d’autrui, de la solidarité ou de la réciprocité se soldent par un manque d’entraînement aux habiletés sociales [19]. Ces parents semblent peu préoccupés de l’avenir social de l’enfant et l’initient tardivement au partage des responsabilités dans la communauté. Or on sait que les représentations, les connaissances concernant le droit s’établissent très précocement chez les enfants [12]. Ils ne sauraient être exemptés du passage par une phase de moralité de contrainte, qui précède la moralité conventionnelle avant que s’ouvre l’accès à la loi, impliquant une possible identification au législateur. Or certains parents semblent attendre que leur enfant s’identifie d’emblée au législateur pour se soustraire à la nécessité d’assumer l’ingrat rôle répressif conditionnant l’intégration des étapes préalables de la moralité de contrainte.

Sans soutenir l’hypothèse d’une causalité directe, force est de constater que l’infléchissement des principes éducatifs dans une constellation familiale en profonde mutation n’est pas sans incidence dans l’éclosion de ces nouvelles formes d’expressions psychopathologiques qui interrogent le clinicien.

Évolution de la réflexion psychopathologique

Les troubles du comportement qui motivent la demande de consultation, souvent mis en lien avec un événement supposé déstabilisant pour l’enfant, semblent plutôt révéler une « déstabilisation » préexistante inhérente à un contexte peu propice à l’intériorisation des conflits. Ce constat invite à une reformulation de certains repérages au plan psychopathologique et à une réactualisation des hypothèses au plan étiopathogénique.

Les pathologies situationnelles

Certains troubles peuvent certes être qualifiés de réactionnels, en particulier quand ils surviennent au moment de la séparation du couple parental. Il s’agit alors de troubles des conduites ou de troubles fonctionnels transitoires qui s’estompent dès que les parents retrouvent leur disponibilité psychique et parviennent ainsi à faciliter pour l’enfant l’élaboration des événements récents en prenant en compte le malmenage auquel il a été soumis.

Les troubles persistants s’avèrent plus situationnels que simplement réactionnels. Ils concernent des enfants durablement soumis aux attentes et réponses inadéquates de leur entourage, enfants qui restent dans l’impossibilité de supporter la moindre frustration et de différer l’obtention de la satisfaction. Aussi ce père, constamment débordé par les exigences impérieuses de son fils, se consolait en pensant que son garçon appartenait à la génération Sony, définie par le slogan publicitaire bien connu : « Vous l’avez rêvé, Sony l’a fait ». Il serait pourtant plus exact de soutenir que, maintenant que Sony l’a fait, il ne peut plus rêver et ce, d’autant que son père lui achète tous les nouveaux gadgets électroniques avant même qu’il puisse projeter de les acquérir au titre de cadeaux mérités.

L’immaturité constatée s’exprime certes dans le milieu familial mais aussi dans le domaine scolaire. Les symptômes prévalents, à type de colères, d’opposition et de provocation, s’accompagnent souvent d’un faible investissement des connaissances, d’un intérêt restreint pour la scolarité et d’une quasi-absence de recherche de valorisation aux yeux des enseignants. Ce défaut apparent de curiosité intellectuelle n’est pourtant pas en rapport avec un mécanisme d’inhibition, s’inscrivant dans un contexte névrotique ou dépressif. Il pourrait plutôt s’agir d’un mécanisme d’adaptation qu’Anna Freud [6] caractérise sous le concept de « rétraction du moi », mécanisme grâce auquel le sujet parvient à faire l’économie, non seulement d’un refoulement supplémentaire, mais aussi de l’inhibition finalement coûteuse en énergie de contre-investissement. Cette rétraction du moi se traduit par une stratégie d’évitement de toutes les situations susceptibles de provoquer du désagrément. L’émergence de désirs incompatibles ne provoque pas de refoulement ; l’enfant se contente d’éviter globalement la situation délicate qui pourrait lui procurer du déplaisir. En conséquence, il n’accepte que les épreuves dont il sort victorieux sans effort et refuse d’élargir son champ de compétences déjà acquises pour s’embarrasser d’un savoir jugé superfétatoire. Il a déjà choisi son domaine d’excellence et ne voit pas pourquoi il aurait à explorer d’autres domaines qui l’ennuient et qui ne sauraient lui être d’aucun profit. Assuré de son choix, il n’exprime aucun doute, aucun regret. Souffrance et culpabilité semblent radicalement évacuées.

Comme on l’a dit, ces troubles situationnels sont précisément difficiles à situer dans la classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent. Aussi pourrait-il être opportun de proposer la réhabilitation d’une conception développée par Jean-Louis Lang, celle de « prénévrose » [14].

Les organisations pré-névrotiques

Elles seraient caractérisées par un « clivage préphobique » représentant « structurellement un compromis non névrotique entre diverses organisations psychiques » [14]. Elles constituent un syndrome composite, difficilement classable et ne doivent pas être comprises comme une organisation provisoire préexistant à une structuration névrotique. Elles s’apparentent certes aux pathologies limites, telles que les conçoit Roger Mises [21], mais le clivage du moi y occupe une place plus centrale et plus spécifique ; il assure le déni de la castration et barre l’accès à la névrotisation. Ce clivage est à comprendre pour J.-L. Lang comme un processus de scission intrapsychique, intrasystémique « permettant au conflit défensif de maintenir dans le moi deux positions opposées » [14] et se distingue ainsi du clivage au sens kleinien du terme.

Dans cette conception freudienne, le déni est conçu comme un moyen dont se sert le moi pour supprimer les perceptions qui lui révèlent les exigences du monde extérieur ressenties comme pénibles. Mais il s’agit là de tentatives imparfaites pour détacher le moi de la réalité et « le rejet est toujours doublé d’une acceptation » [8] ; par ailleurs, les failles narcissiques ne sont pas aussi profondes que dans les pathologies limites.

Trois types de symptômes seraient assez spécifiquement présents : une inhibition à concevoir comme un défaut d’investissement intellectuel (lié à un mécanisme de rétraction du moi), une forme étouffée, détournée de l’angoisse, se traduisant par des colères et de « petites attaques d’excitation à vide », enfin des troubles instinctuels incluant des perturbations de l’appétit et du sommeil ou une masturbation intempestive.

Sur le plan plus structurel, cette organisation de personnalité se situe en deça de la structuration œdipienne. L’espace de séparation est mal limité, les identifications secondaires floues et la triangulation factice ; l’enfant ne s’appuie pas sur un tiers extérieur structurant, mais maintient des relations duelles avec chacun des parents. Le plus parlant est le rapprochement que J.-L. Lang suggère entre les « pré-névroses » et les névroses actuelles. Est souligné l’impact de la réalité de transactions familiales aberrantes, de l’actualité de situations stressantes qui incitent à considérer comme réactionnels les troubles présentés. Il se produit toujours un « événement relationnel » propre à déstabiliser l’enfant. « Tout se passe comme si se perpétuait une dynamique suspensive comme seule réponse possible aux tentatives de résolution d’un conflit sans cesse réactualisé dans l’actuel » [14]. Il en résulte un fonctionnement psychique ayant recours à des aménagements précaires, fondé sur des expédients et accroché aux réponses de l’entourage. Le schéma répétitif privilégié semble être purement événementiel, sans préparation ni recul, de type action d’éclat, réaction provoquée, action de représailles en retour, schéma impropre au développement d’un espace de réflexion.

Les vicissitudes du travail de séparation [18]

Elles sont moins marquées que dans les pathologies limites. Les enfants concernés ont bénéficié des capacités de contenance de leur entourage, mais semblent avoir été insuffisamment soutenus au plan de leur inscription dans le tissu social et dans leur processus d’historisation. Le travail de leur moi social et de leur « je historien » [1] a manifestement été gêné par l’incohérence des attentes au niveau de la responsabilité individuelle, le défaut de frayage des conduites de réparation, le brouillage des repères généalogiques comme par la disqualification du rôle du père et de la lignée des ascendants. Ne sont pas véritablement signifiées « des positions à dépasser, des buts à atteindre, des modèles à égaler » [18]. Faute du concours d’un surmoi « héritier de l’dipe », le sentiment de culpabilité semble absent. Ces enfants sont plutôt soumis à un idéal du moi intraitable, proche d’un moi idéal, n’acceptant aucune compromission. Le recours aux défenses maniaques est fréquent. Ces enfants qui sont présentés comme ayant « commencé leur adolescence à l’âge de la marche » restent indéfiniment rebelles et contestataires. Ils paraissent rivés à la « phase de rapprochements » décrite par M. Malher [16] comme une phase critique du processus de séparation-individuation, au cours de laquelle ils sont dans une position à la fois de séduction et de tyrannie à l’égard de leur mère. Tout en expérimentant le plaisir d’explorer le monde extérieur, ils ont le souci de maintenir leur emprise sur l’objet maternel et ne tolèrent aucunement qu’il leur échappe, tant ils aspirent à continuer de participer à la toute puissance qu’ils lui prêtent. Ces grands enfants attachants, mais exaspérants, seraient ainsi dans l’incapacité de dépasser le conflit crucial d’ambitendance qui s’exprime toujours aussi bruyamment faute d’élaboration de l’analité primaire.

Défaut de structuration anale ?

Comme y insiste A. Green dans La pensée clinique [10], la relation anale joue un rôle important dans la constitution du soi et dans l’établissement d’échanges harmonieux avec autrui. Le sentiment de totalité n’est obtenu qu’au prix du sacrifice d’une partie du soi, cédée à l’autre pour se faire aimer. La contrepartie du sacrifice consiste aussi « en la capacité du moi à maîtriser, différer. L’érotisation de la temporisation, du délai s’oppose au plaisir sadique-anal de jouir de l’objet sans frein et sans égard pour lui » [10]. Une fixation à l’étape de l’analité primaire marquée par la prédominance de l’expulsion sur la rétention, se traduit par « une ambivalence extrême oscillant entre envie et rejet » [10]. L’opposition, précise A. Green, est « vitale » pour certains sujets auxquels « le narcissisme anal fournit un axe interne, véritable prothèse invisible qui ne se maintient que par l’érotisation inconsciente des conflits » [10]. Cette défense acharnée du territoire subjectif s’expliquerait par la crainte permanente d’empiètement de la part des autres. Le « trouble oppositionnel avec provocation » pourrait se trouver éclairé par cette référence aux aléas de l’analité primaire liés au difficile renoncement à l’omnipotence symbiotique. Le refus de « grandir » serait dans cette perspective en rapport avec une « déception inguérissable » provoquée par la perte d’une « première relation d’objet fusionnelle extrêmement intense et passionnelle » [10]. Les contraintes de cette configuration relationnelle ne sont pas sans incidence sur le déroulement des premiers entretiens et la mise en œuvre des réponses thérapeutiques.

Évolution du dispositif de soins

Les premiers entretiens se déroulent de manière caricaturale quand il s’agit d’un enfant présentant typiquement un trouble oppositionnel avec provocation. Le praticien est confronté, dès les premières consultations, à une sorte de démonstration immédiate, orchestrée par les parents, des conduites de défi qui les épuisent et des vaines transactions qui en résultent habituellement. Il importe que le consultant soit édifié par cette distribution des rôles dans les inter-relations familiales. Il semble convoqué en qualité de tiers exclu pour assister à différents modes d’échange, manifestement pathogènes mais dont le déroulement stéréotypé paraît déjà immuable. Il lui revient de constater qu’il s’agit bien d’un enfant hors norme, doué d’une force de caractère propre à forcer l’admiration. Faute de disposer d’une réplique immédiate lui permettant d’entrer en scène avec la parole juste et tranchante, signifiant à l’enfant sa place, il ne lui reste qu’à se ranger en position de témoin impuissant à côté du père. Toutes les stratégies éducatives ont été tentées et, de l’avis général, il n’est d’autre solution que d’accepter une certaine soumission aux diktats de ce troublion inintimidable et ce par crainte de la déflagration de violence qu’il risque toujours de susciter chez l’adulte qu’il provoque. La relation avec cet enfant despote, réputé insensible aux menaces qui pèsent sur lui, s’avère toujours difficile à établir authentiquement.

Le consultant est tantôt vécu comme un personnage insignifiant, facilement maîtrisable, tantôt situé comme un personnage trop puissant, à fuir ou à amadouer. Il est souvent nécessaire d’intervenir activement pour aider l’enfant à réguler l’échange, à trouver le mode d’expression adéquat de l’angoisse qu’il parvient à dénier avec un certain succès. Il déroule des scénarios de poursuite, d’affrontement et de bagarres au cours desquels les représentants de la loi sont bafoués, mais surtout bafouent eux-mêmes la loi qu’ils sont censés faire respecter. Le soutien des capacités associatives de l’enfant, la mise en valeur de ses îlots de discursivité interne sont particulièrement malaisés et ce, d’autant que l’existence d’une telle conflictualité propre n’est pas « pensable » pour l’entourage.

Le travail avec les parents s’avère incontournable dans un tel contexte. N’y a-t-il pas tout intérêt, dans ces cas de figure, de repréciser avec eux ce que Didier Houzel [12] appelle les « enjeux de la parentalité », de les aider à mieux distinguer les trois plans essentiels que constituent exercice, expérience et pratique de la parentalité ? L’exercice, qui se situe au niveau symbolique, a trait aux droits et devoirs attachés aux fonctions parentales, figure l’organisation du groupe et des liens généalogiques ; « il inclut l’autorité parentale mais ne se résume pas à elle » [12]. L’expérience de la parentalité se joue plus sur le plan de la vie affective et imaginaire, celui des sentiments et des fantasmes inhérents au processus de parentification tel qu’il se déploie d’une génération à l’autre. La place de l’enfant contestataire est nécessairement prédéterminée par les attentes déçues, les revanches à prendre, les défis à relever. Elle vient s’inscrire dans l’histoire relationnelle qui lui a préexisté. Il s’agit enfin de faire en sorte que la position de parents ne se résume pas à la pratique de la parentalité, ne soit centrée que sur les tâches et les attitudes éducatives, que la consultation ne se réduise pas à une demande de recettes illusoires ou de conseils impossibles à suivre. Le premier temps de ce travail familial vise à mobiliser les ressources de chacun, ouvrir d’autres perspectives, dénouer la paradoxalité des attentes et exigences, soutenir un espace d’intercréativité.

L’accompagnement thérapeutique ne saurait être dogmatiquement établi. Face à un enfant entravé par la toute puissance qu’on lui prête, face à des parents tourmentés par la crainte de le traumatiser, le thérapeute ne peut, sans risque, se laisser attribuer le pouvoir de résoudre sans délai ce malentendu profond. Quelques bonnes paroles ne suffisent pas à « réintroduire l’enfant aux lois humaines de façon structurante et non normative » [17]. Les objectifs de départ seront nécessairement plus modestes et il importe de se donner le temps de débroussailler le foisonnement des questions explicitement ou implicitement soulevées avant d’engager une parole à visée interprétative ou de préconiser une réponse thérapeutique plus standardisée. Accepter un certain bricolage est d’autant plus inévitable que les enfants bénéficient parfois déjà de psychotropes dont la prescription, certes investie de manière ambivalente par les parents, n’est pas inutile pour endiguer une symptomatologie envahissante. La psychothérapie est peu envisageable d’emblée. En effet, comme le laisse entendre A. Green, dans une situation dans laquelle tout a déjà été essayé, la toute puissance prêtée à l’analyste ne laisserait d’autre issue à l’enfant analysant et à ses parents que de lutter contre le transfert et de « refuser tout pouvoir à l’objet transférentiel » [10]. Dans un tel contexte, le dispositif analytique risque toujours d’être considéré comme une « machine à influencer, à manipuler pour satisfaire l’omnipotence de l’analyste » [10]. Il est plus prudent de s’en tenir à un certain panachage des réponses thérapeutiques, le temps nécessaire à la remise sur le métier des contraintes familiales inélaborées, qui empêchent l’enfant de s’engager dans un salutaire « travail de civilisation » [4]. À l’inverse, une approche purement médicale, fondée essentiellement sur des prescriptions médicamenteuses, est vouée à l’échec.

Il suffit pour s’en convaincre et pour conclure de faire état de la statistique récente rapportée par Rachel Gittelman-Klein [9] sur le devenir de deux cents enfants new-yorkais, ayant présenté un syndrome hyperkinétique traité par la Ritaline^® mais aussi par des thérapies comportementales : 95 % de ces jeunes patients ont été revus, à l’adolescence, voire même à l’âge adulte. Or, malgré l’application correcte des indications thérapeutiques codifiées, 49 % des enfants concernés présentaient à distance des troubles des conduites sociales très préoccupants, s’inscrivant dans un registre quasi psychopathique. Leur niveau scolaire était très insuffisant. Aussi R. Gittelman-Klein concluait-elle son étude par le souhait de voir réhabilitée la « guidance parentale ». N’est-ce pas finalement la délicate et litigieuse question qui préoccupe à nouveau le pédopsychiatre confronté à ces enfants déroutants et rebelles mettant durement à l’épreuve leurs constellations familiales actuelles aux limites si incertaines ?

Références

1. Aulagnier P. L’apprenti-historien et le maître-sorcier : du discours identifiant au discours délirant. PUF : Paris, 1984.

2. Castoriadis C. La montée de l’insignifiance, Seuil : Paris, 1996.

3. DSM IV. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Paris : Masson, 1976.

4. Dupeu JM. Processus éducatif et processus psychanalytique, penser leurs articulations. Psychiatr Enfant 2001 ; 44 : 503-30.

5. Ehrenberg A. La fatigue d’être soi, dépression et société. Paris : Odile Jacob, 1998.

6. Freud A. Le Moi et ses mécanismes de défense. PUF : Paris, 1973.

7. Freud S. Malaise dans la civilisation. PUF : Paris, 1976.

8. Freud S. L’appareil psychique et le monde extérieur. In : Abrégé de psychanalyse. PUF : Paris, 1973.

9. Gittelman-Klein R. Devenir du trouble déficitaire de l’attention. Congrès international de recherche en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Lille, décembre 2001.

10. Green A. L’analité primaire : relations avec l’organisation obsessionnelle. In : La pensée clinique. Odile Jacob : Paris, 2002.

11. Hayez JY. L’évolution des demandes et des pratiques en psychiatrie d’enfants et d’adolescents. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2001 ; 49 : 277-86.

12. Houzel D. Les enjeux de la parentalité. Eres : Paris, 2001.

13. Kourilsky C. Socialisation juridique ; la naissance d’un champ de recherche et d’un concept aux confins de la sociologie, du droit et de la psychanalyse. In : Malewska-Peyre H, Tap P, La socialisation de l’enfant et de l’adolescent. PUF : Paris, 1991.

14. Lang JL. Clivage pré-phobique et organisations prénévrotiques chez l’enfant. Psychologie médicale 1991 ; 23 : 363-8.

15. Lazartigues A. La famille contemporaine « fait »-elle de nouveaux enfants ? Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2001 ; 49 : 264-76.

16. Mahler M, Pine F, Bergman A. La naissance psychologique de l’être humain. Symbiose humaine et individuation. Payot : Paris, 1990.

17. Mathelin C. Qu’est-ce qu’on a fait à Freud pour avoir des enfants pareils ? Notes aux parents épris de psychanalyse. Denoël : Paris, 2000.

18. Mille C, Cassagne C, Moroy F, et al. : Approches psychodynamiques et psychanalytiques de travail de séparation. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 1994 ; 42 : 348-68.

19. Mille C, Phan O. La responsabilité dans l’espace thérapeutique en pédopsychiatrie. L’Information Psychiatrique 2000 ; 76 : 1039-46.

20. Mille C. Histoire des classifications et perspectives nouvelles en psychiatrie de l’enfant. La lettre du Grape 2001 ; 43 : 91-7.

21. Mises R. Les pathologies limites de l’enfance. PUF : Paris, 1990.

22. Mises R, Quemada N. Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent. Classification internationale des troubles mentaux et du comportement (chapitre V de CIM 10- OMS), CTNERHI Éd : Paris, 1993.

23. Neill S. Libres enfants du Summerhill. Maspero : Paris, 1970.

24. Schmit G. Crises dans la crise : entre souffrance au quotidien et malaise dans la civilisation, quels liens ? Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2001 ; 49 : 483-91.

25. Thery I. Peut-on parler d’une crise de la famille ? Un point de vue sociologique. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2001 ; 49 : 492-501.

Kes, de Ken Loach (1969). Photo : Les Cahiers du Cinéma.