Où en est la psychiatrie infanto‐juvénile ? et la formation continue pour les praticiens du service public ?

ARTICLE

Auteur(s) : Jacques Constant*

La pédopsychiatrie est par définition dynamique car elle a pour objet des phénomènes par essence évolutifs : les troubles qui touchent le sujet en cours de développement bien sûr, mais aussi le sujet en dépendance d’adultes (parents, enseignants), eux-mêmes en crise dans une société elle-même en évolution. Pas de quoi s’ennuyer ! La lecture de ce numéro vous le prouvera.

C’est une discipline pleine de vitalité qui renouvelle son regard sur tous les âges et ne cesse de redéfinir les troubles. L’image de la discipline dans le public s’améliore. La pédopsychiatrie d’aujourd’hui passe à la télé ! La gloire médiatique de quelques-uns rejaillit sur toute la discipline… au prix d’une simplification qui convient bien aux classifications catégorielles. L’audience monte car les parents ont besoin de se sentir compétents pour donner à leur enfant toutes les chances d’une évolution heureuse. Ils consomment de la santé mentale autant que de l’éducation.

D’où une autre consommation : celle de formation continue par les professionnels de la pédopsychiatrie, d’autant plus indispensable que les familles consultent aujourd’hui après avoir surfé sur le net. Le jeu classique des représentations des troubles et du soin s’en trouve modifié. La pédopsychiatrie est reconnue mais les pédopsychiatres sont critiqués… Ils ne répondent pas à toutes les attentes de l’opinion sur leur science, telles que les associations et les médias la leur présentent.

Les équipes de secteurs de psychiatrie infanto-juvénile (les intersecteurs, comme on les appelait avant 1986), sont en première ligne de cette consommation quasi maniaque de soins et de formation. Jamais les services n’ont été autant sollicités (les chiffres le prouvent) et critiqués. La psychiatrie infanto-juvénile est aujourd’hui totalement intégrée au tissu social : elle est à parité avec l’école, la Poste, la SNCF, pour l’insatisfaction des consommateurs et de ses acteurs ! Comme dans tout service public, l’afflux de clientèle dépasse les moyens de répondre à la demande.

Jamais les offres de formation continue n’ont été aussi nombreuses, intéressantes, suivies. Le dynamisme de la Société française de psychiatrie de l’enfant, de l’adolescent et des professions associées le prouve.

C’est dans ce contexte qu’ont été interrompues paradoxalement les semaines de perfectionnement qu’avait organisées le Professeur Mises à la fondation Vallée dès le début de la sectorisation pour les enfants et les adolescents. Ce « cycle de perfectionnement » avait été l’occasion de constituer entre les pédopsychiatres du service public un « esprit de corps ». La désinvolture ingrate de cette décision a ému beaucoup d’entre nous. Après quelques années d’interruption, le Bureau de la santé mentale à la DGS a accepté de subventionner l’Association des psychiatres de secteur infanto-juvénile (API)**pour organiser des Rencontres nationales annuelles de formation continue en psychiatrie infanto-juvénile. Elles ont débuté en mars 2001.

Cette formation est l’occasion d’échanger entre trois groupes : celui des praticiens du secteur infanto-juvénile, celui des universitaires de la discipline, celui des représentants du ministère de la Santé.

Ces trois composantes étaient lisibles dans l’acte de naissance de la psychiatrie infanto-juvénile, la circulaire de mars 1972 : adhésion à la doctrine de secteur insérant toutes les actions dans le tissu social, référence scientifique inscrite dans le texte officiel lui-même (la psychopathologie psycho-dynamique), volonté politique de fournir les moyens pour lutter contre la pathologie mentale. Une génération après, et un siècle plus tard, on reste nostalgique de ce temps fondateur et de sa cohérence interne. Le plein emploi est déjà loin, le mur de Berlin et les idéologies se sont effondrées, l’individualisme est devenu une valeur sociale. Les trois composantes de l’alliance originelle se sont séparées et ont évolué chacune pour leur compte.

**Présidente : Yvonne Coinçon.

La pratique de secteur

En trente ans sur le terrain, les équipes ont expérimenté une permanente recherche-action thérapeutique dans la rencontre du monde de la psychiatrie avec le monde de l’enfance, le tout triangulé par le monde du travail multi-catégoriel et hospitalier.

La formule du secteur est particulièrement adaptée à la situation des enfants qui sont des êtres en développement, de telle sorte que toutes les actions pédopsychiatriques s’inscrivent dans une dimension préventive et que l’enfant, étant aussi un être en dépendance, toutes les interventions de soins s’inscrivent dans un réseau de partenariat avec ceux qui ont en charge cet enfant, à commencer par ses parents et ses enseignants.

«Certains enfants dysharmoniques, limites, vivant dans des familles vulnérables, souffrant de conséquences de carences, provoquent autour d’eux le développement de la sectorisation. Les professionnels portent ces enfants et travaillent réellement en réseau afin de tisser ces liens sans cesse attaqués » (Nicole et Yves Gloanec, Rhyzome, décembre 2002). Cette population accède aux soins par le biais de ses difficultés scolaires. Elle représente 60 à 80 % des files actives d’un secteur. C’est l’aspect généraliste de la pratique.

Mais l’évolution en trente ans s’est faite vers d’autres populations, certes elles aussi en souffrance psychiatrique, pour lesquelles les parents, organisés en associations, réclament des prestations de service ciblées. Médias et tutelles ne sont pas sourdes à leurs exigences.

Sur le terrain, surcharge quantitative et tiraillement qualitatif entre pratique généraliste et spécialiste se transforment en crise de confiance en l’outil secteur, aussi bien chez les partenaires qu’à l’intérieur des équipes. Les diagnostics des pathologies cibles se font dans des « centres de références », les soins dans des réseaux aux compétences ciblées ou, au contraire, sont renvoyés aux secteurs sans que puisse se travailler une alliance avec les parents.

Cette tension entre les populations « à la mode » et le fonds de commerce des secteurs (lequel pèse plus du côté psy que du côté pédo), s’accompagne d’une pénurie de praticiens hospitaliers et d’une évolution des structures hospitalières où la pédopsychiatrie doit se pratiquer sans pédopsychiatre.

Toutes ces évolutions sont à réfléchir, spécifiquement, entre acteurs du service public.

La référence scientifique

Si l’unicité du regard psycho-dynamique a donné sa force d’origine à la psychiatrie infanto-juvénile, la pratique publique d’aujourd’hui ne peut pas être hermétique à la poussée des neurosciences et à l’évolution sociétale. Cette ouverture pourrait être une marque du dynamisme de la discipline. C’est la chance des pédopsychiatres et leur richesse sans cesse renouvelée que d’être obligés, à chaque rencontre avec un enfant, d’interroger ce qu’ils croyaient savoir sur l’enfance.

Oui, mais… les croyances des uns et des autres se traduisent souvent en guerre de positions entrecoupée de raids offensifs. L’exemple récent de l’expertise de l’Inserm sur les troubles mentaux, dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent, paru en 2001, l’illustre : les regards différents, loin de se synthétiser, s’excluent mutuellement. Alors que les pratiques de terrain sont parfois plus voisines qu’on ne le dit.

Pour certains, la mobilisation actuelle de la recherche dans le sens neuro-développemental est considérée comme une tentative d’éradication de la notion même de psychopathologie. Pourtant l’expérience de psychiatrie infanto-juvénile montre que le regard psycho-dynamique est pertinent pour accompagner qualitativement la souffrance psychique, sous quelque forme qu’elle s’exprime et que les professionnels se la représentent. Pour autant, l’attachement à la psychopathologie psycho-dynamique ne doit pas être confondu avec une position nostalgique de défense du secteur d’autrefois. C’est l’avenir de la psychopathologie qui intéresse les pédopsychiatres d’aujourd’hui. Son enrichissement est aussi possible par les recherches neuro-développementales, par les observations standardisées, par les formulations cognitivistes et souvent réclamé par les familles. C’est la réflexion à partir de la pratique de terrain, avec toutes ses impuretés méthodologiques, qui garantira son approfondissement dans l’avenir. La formation continue en est le lieu.

La volonté politique

En 1972, la France a consacré à la sectorisation infanto-juvénile un remarquable effort politique et financier.

Dans la société libérale de la génération actuelle, trente ans plus tard, du fond du trou de la sécurité sociale, les représentants de l’Etat déclarent qu’ils n’ont plus les moyens de nous donner des moyens. Il leur reste à nous donner des missions. Ils ne s’en privent pas.

Aujourd’hui, les représentants de l’Etat ont finalement la même problématique que les équipes de terrain. Ils sont soumis à la pression des associations qui défendent l’intérêt de leurs enfants et aussi aux demandes de leurs collègues des autres ministères qui veulent tous consommer de la pédopsychiatrie. Les responsables du pouvoir central répercutent ces demandes sur les équipes de terrain.

Face à cette évolution, les pédopsychiatres du secteur public qui dépendent par définition des pouvoirs publics, sont pris dans un lien de dépendance qui n’est pas sans rappeler la problématique des adolescents : si les tutelles s’occupent d’eux en les chargeant de missions, ils se sentent persécutés, si elles ne s’en occupent pas, ils se sentent abandonnés ou méconnus. Dans toute l’évolution, c’est peut-être cette dimension qui est restée la plus invariante. Raison de plus pour avoir placé les rencontres de formation continue dans les locaux mêmes du ministère de la Santé afin d’élaborer ces liens ou, du moins, de nous informer mutuellement de nos représentations des problématiques rencontrées.