ARTICLE
Auteur(s) : László Tringer*
* Professeur de psychiatrie, directeur de la Clinique de
psychiatrie et de psychothérapie, Université Semmelweis de
Budapest. Président de la Société hongroise de psychiatrie, Baross
u. 89, 1082 Budapest.
Alors même que nous rédigeons cet article, la psychiatrie hongroise
se trouve dans un état de crise. La presse se fait l’écho des
événements critiques qui apparaissent dans les établissements
psychiatriques jour après jour. Des chefs de service démissionnent
en raison du manque d’effectifs médicaux, des hôpitaux sont
contraints de fermer leurs services psychiatriques (pour la joie
d’autres services revendiquant plus d’espace). Le nombre des jeunes
médecins entrant dans la filière de l’internat diminue d’une année
à l’autre et n’a d’ailleurs jamais répondu aux nécessités du pays.
En revanche, le nombre des psychiatres abandonnant la profession
augmente.
Le Collège de psychiatrie et la Société hongroise de psychiatrie
ont nommé une commission spéciale pour analyser la situation et
prendre l’initiative de négociations avec le ministère de la Santé,
des Affaires sociales et de la Famille (un syndicat psychiatrique
n’existe pas dans notre pays). Cette commission a fait des
propositions pour corriger la pénurie d’effectifs dans les
établissements psychiatriques. Elle suggère par exemple la
prolongation de l’emploi des psychiatres arrivant à l’âge de la
retraite.
Quelles sont les causes de cette période de crise ?
Le processus de désinstitutionnalisation qui caractérise
l’évolution des établissements psychiatriques dans les pays
industrialisés a laissé des traces aussi en Hongrie. Le nombre de
lits psychiatriques est tombé d’à peu près 15 à 10 pour 10 000
habitants en une quinzaine d’années (soit 9 600 pour tout le
pays). Les unités qu’on appelait « services de névroses »
ont été progressivement fermées. Les services alternatifs, comme
ailleurs, ne s’étaient pas développés dans la mesure nécessaire. La
moindre capacité des services hospitaliers entraîne, en
conséquence, une affluence élevée et une forte tension dans le
travail et chez les soignants.
Une attitude de méfiance et de soupçon face à la psychiatrie,
alimentée par des mouvements sociaux de tonalité antipsychiatrique,
par certaines organisations sous les couleurs des droits de l’homme
et, plus encore, par certains milieux juridiques qui, sous couvert
d’une harmonisation rapide avec la législation des pays de l’Union
européenne, visent trop haut et introduisent des contrôles de la
pratique psychiatrique plus lourds que ceux de ces pays-modèles.
Par exemple, le contrôle judiciaire des hospitalisations
psychiatriques même volontaires (environ 90 % des
hospitalisations) est obligatoire, excepté dans les cas où le
patient fait une déclaration écrite pour refuser ce contrôle.
Pratiquement, tous le refusent.
Le prestige de la profession médicale est en décadence (comme
dans beaucoup de pays en Europe). La psychiatrie, qui n’a jamais
figuré au premier rang des spécialités médicales, a glissé plus
fortement que certaines autres spécialités.
On a récemment (1999) introduit le système de l’internat dans la
formation des spécialités médicales, y compris en psychiatrie. Par
rapport au système précédent, les internes n’ont plus le droit de
traiter les patients d’une façon autonome. Leur statut est celui
d’un étudiant avec une simple allocation d’études et des stages
organisés par la faculté de médecine. Les dépenses personnelles
pour devenir médecin ont ainsi presque doublé, sans aucune
compensation.
Les rémunérations médicales sont toujours très insuffisantes
(même si elles ont été récemment augmentées d’environ 50 %).
Le salaire moyen d’un chef de service correspond à
500-800 euros. Ceux qui n’ont pas des ressources
complémentaires sont poussés à chercher des emplois plus lucratifs
(par exemple, médecins-visiteurs des laboratoires
pharmaceutiques).
Il y a bien sûr plusieurs autres facteurs dans l’arrière-plan de
l’abandon massif de la profession psychiatrique. Certains sont la
conséquence des processus internationaux, mais d’autres restent de
niveau national. Nous ne citons qu’un phénomène tout
récent :
Les psychiatres hongrois ne se sont pas préparés à livrer des
combats idéologiques contre les tendances antipsychiatriques de
l’Église de Scientologie et d’autres organismes de couverture de
droits de l’homme. Le travail de communication vers les médias et
l’opinion publique ne fait pas partie de l’éducation traditionnelle
de la profession médicale. Les psychiatres arrivent, par
conséquent, sans arme sur le champ de bataille. Or, la méfiance
antipsychiatrique pénètre même les milieux juridiques et
politiques. Ainsi, tout récemment, une commission a contesté une
tentative de réglementation minutieuse des mesures coercitives en
psychiatrie. La Hongrie possède une loi sur le contrôle juridique
de l’internement psychiatrique depuis 1876 (XIVe
article), modernisée à plusieurs reprises (en 1997 la dernière
fois) et le pays n’a jamais pratiqué d’internement psychiatrique
politique. Et pourtant, les psychiatres de nos jours sont quand
même contraints à démontrer qu’ils respectent les droits de liberté
de la personne. Mais, dans le même temps, la société manifeste une
tendance très forte à se débarasser de toute déviance sur la
psychiatrie.
Ces différents points sont les soucis les plus graves de la
profession psychiatrique de Hongrie, en ces jours historiques pour
le pays. Nous n’évoquerons pas ici d’autres soucis plus régionaux
et plus personnels.
Malgré ces difficultés, les psychiatres hongrois sont, à
l’échelle de leur pays, très actifs sur le plan scientifique. Dans
l’apport scientométrique en psychiatrie d’Europe centrale, notre
pays figure au premier rang.
Le Collège de psychiatrie a formulé et déclaré les directions
stratégiques du développement des services de la psychiatrie
hongroise en 1998. Ce sont :
– la psychiatrie communautaire ;
– la psychiatrie de consultation (liaison) ;
– la psychiatrie d’urgence.
Le ministère de la Santé a accepté ces priorités en les
intégrant dans le Programme national de la santé publique Béla
Johan (dans lequel la santé mentale figure comme l’une des cinq
priorités nationales.
Quelques données chiffrées
Malgré la fuite massive hors de la psychiatrie, le nombre de
psychiatres travaillant dans le secteur privé (la majorité d’entre
eux à temps partiel) augmente. La privatisation des services
médicaux, précédemment étatisés, englobe la médecine familiale. Les
spécialités médicales peuvent s’épanouir en fonction de la demande
payante, puisque les services médicaux privés ne sont pas
remboursés par la sécurité sociale (toujours monolytique, reçue en
héritage du système de l’État-Parti). À l’invitation du ministère
de la Santé, le Collège de psychiatrie a précisé le nombre
nécessaire des psychiatres pour le pays entier (10,2 millions
d’habitants). Il a été évalué à 1 200-1 300 (soit
850-800 habitants pour un psychiatre). Nous sommes loin du
compte puisque, en 2002, l’effectif total de psychiatres (y compris
les internes en psychiatrie) s’élève à environ 800. Il s’y ajoute
un manque en effectifs non médicaux encore plus grave.
Le nombre des médecins en Hongrie est assez élevé (36 000
pour une population de 10,2 millions en diminution). Mais la
répartition des effectifs médicaux sur le territoire est très
inégale : les régions nord-est du pays (économiquement
sous-développées) connaissent des circonscriptions sans médecin de
famille ou des unités hospitalières psychiatriques desservies par
un seul médecin-chef. Les régions de l’ouest du pays ont été plus
récemment frappées par cette pénurie d’effectifs. Une
« épidémie » particulière fait le tour du pays : des
chefs de service psychiatrique quittent leurs fonctions et le
milieu hospitalier.
Formation en psychiatrie
Le Collège de psychiatrie a été le premier à prendre
l’initiative d’introduire le système de l’internat dans la
formation des psychiatres quatre ans avant l’arrêté ministériel de
1999, qui a imposé l’internat obligatoire pour toutes les
spécialités médicales. La psychiatrie a servi de modèle pour
plusieurs autres spécialités. L’arrêté a confié la formation des
spécialités aux facultés universitaires ; celles-ci ont
accrédité certaines unités hospitalières en les intégrant à la
formation (il y a quatre facultés médicales dans le pays). La durée
de formation en psychiatrie a été portée à cinq ans (elle était de
quatre ans avant l’arrêté).
Les deux premières années de spécialisation sont payées par le
budget d’Etat et l’interne reste l’employé de la Faculté. Ce
« tronc commun » de formation comporte des stages en
médecine d’urgence, médecine interne, neurologie, etc. À partir de
la troisième année, l’interne prend des fonctions dans un
établissement psychiatrique. Sa formation reste toutefois sous le
contrôle de la Faculté. Une formation de base en psychothérapie
fait obligatoirement partie de la spécialisation en
psychiatrie.
Nous avons un double système de spécialisation en médecine. La
« spécialisation de base » comporte 37 spécialités
correspondant pratiquement aux recommandations de l’UEMS (Union
européenne des médecins spécialistes). Les « spécialisations
supplémentaires » représentent des sous-disciplines à
l’intérieur des spécialités traditionnelles (comme l’est par
exemple la gastro-entérologie) ou des spécialités
interdisciplinaires (comme l’oncologie).
Tous les cours de spécialisation s’achèvent par un examen de
spécialité (écrit et oral) devant une commission de trois
professeurs d’Université, présidée par un professeur-directeur
d’une chaire psychiatrique (ou d’une autre spécialité) possédant la
spécialisation correspondante.
Il y a quatre « spécialités supplémentaires » en
psychiatrie : addictologie, psychothérapie, psychiatrie légale
et psychiatrie infantile. De plus, il y a une formation
particulière pour devenir spécialiste de « réhabilitation
psychiatrique ». Les psychiatres peuvent se spécialiser aussi
en médecine gériatrique. Une décision commune toute récente des
collèges de psychiatrie et de pédiatrie a pris l’initiative de
ranger la psychiatrie infantile dans les spécialités « de
base », conformément aux recommandations de l’UEMS.
La formation de base des médecins dure six ans. Les
spécialisations prennent cinq à six ans supplémentaires. La
spécialisation de second degré exige encore deux ou trois ans de
plus. Devenir psychiatre, spécialisé de surcroît en psychothérapie
(ou en une autre sur-spécialité) demande alors au moins treize ans
de formation.
Dans le processus de l’accession de notre pays à l’Union
européenne, des commissions de Bruxelles ont déclaré que ce système
de spécialités supplémentaires était une affaire strictement
intérieure qui ne pourrait pas constituer un avantage pour un
emploi dans d’autres pays de l’Union européenne.
Situation particulière de la psychothérapie
À partir des années 1980 (fondation de l’Association hongroise
de psychiatrie en se séparant de l’Association des neurologistes et
des psychiatres), les différentes écoles de psychothérapie
formèrent une Commission consultative de psychothérapie, qui
représentait « la psychothérapie unique » devant les
autorités administratives et financières. En ce qui concerne les
autorités, l’examen d’État en psychothérapie est conçu comme
unique. Le remboursement d’une psychothérapie n’est pas fondé sur
la méthode utilisée, ni sur l’appartenance à une école, mais sur la
durée de la séance (courte 15 à 20 minutes, moyenne 20 à
30 minutes, longue 45 à 50 minutes) et le niveau de
formation du thérapeute. Les conflits et rivalités éventuels sont
renvoyés à la Commission.
La formation en psychothérapie est donnée dans des
« écoles » de psychothérapie accréditées par cette
Commission et, par conséquent, par une Faculté. Il y en a une
dizaine pour le moment. Ces écoles représentent des orientations
différentes, mais les connaissances de base en psychanalyse,
thérapie comportementale et cognitive et l’approche centrée sur la
personne font partie obligatoire de toutes les formations. L’examen
d’État en psychothérapie comporte également des questions sur
d’autres écoles, en exigeant une connaissance de base.
Tous les médecins peuvent acquérir le titre de
« psychothérapeute ». Pour y accéder, les médecins
non-psychiatres doivent accomplir une année supplémentaire de
« psychopathologie ». Les psychologues cliniciens ont
aussi le droit d’être psychothérapeutes. Leur cursus d’études
contient des enseignements spécifiques en psychiatrie, y compris en
psychopharmacologie de base (mais les psychologues même
psychothérapeutes n’ont pas le droit de prescrire de
médicaments).
Il y a encore une « super-spécialisation » en
psychothérapie donnant accès au titre de « spécialiste-expert
en... ». Cette formation est de la compétence des différentes
écoles, mais le diplôme d’État de psychothérapie est une condition
préalable requise. Bien que ces certificats
(psychothérapeute-psychanalyste, de famille, etc.) ne soient pas
validés par des autorités publiques, la sécurité sociale les
accepte et le psychothérapeute-expert est remboursé à un taux plus
élevé pour la même activité que le non-expert.
Il y a une vingtaine d’associations dans le champ de la
psychothérapie, y compris des écoles traditionnelles de Jung,
Adler, Stekel. Les tendances les plus fortes sont la psychanalyse
et l’approche comportementaliste et cognitive.
Les formations traditionnelles en pychothérapie s’adaptent à ce
système. La formation en psychanalyse (qui continue sans cesse
depuis Sandor Ferenczi) correspond au titre de
« psychothérapeute-expert en psychanalyse ». La
psychothérapie « laïque » (celle des assistants sociaux,
des infirmiers) n’existe pas chez nous, étant donné que cette
activité est conçue par la loi comme celle des médecins et des
psychologues (cliniciens).
L’expression « psychothérapie » est alors utilisée
dans un sens restreint, par comparaison à l’usage autrichien où
toutes les aides psychologiques fournies par des professionnels de
la santé sont appelées « psychothérapies ». La
psychothérapie institutionnelle est en voie de disparition. Il n’en
reste que trois ou quatre services dans tout le pays. Les nouvelles
conditions financières et économiques ne permettent plus aux
établissements de faire fonctionner des programmes institutionnels
de psychothérapie. La majorité des unités dites
« psychothérapeutiques » pratiquent la psychiatrie
« légère ».
Financement
Le financement des services de santé est organisé sur la base de
l’assurance obligatoire, avec des contributions payées par
l’employé (20 %) et par l’employeur (80 %). Pour ceux qui
ne peuvent pas cotiser (personnes sans-abri, etc.), c’est le budget
social des municipalités qui prend en charge l’assurance de base.
Il y a quelques tentatives assez timides d’introduire des
compagnies d’assurance dans le système. Le patient ne paie rien
pour les services médicaux, mais seulement dans le secteur public.
Le secteur privé gagne en importance, tout en sachant que ses
services ne sont pas remboursés par l’assurance. La médecine
familiale, par contre, a été privatisée et les médecins sont payés
pour le nombre de personnes inscrites. La majorité des médicaments
sont subventionnés, le patient ne paie que 10-20 %. Les
circonscriptions de médecin de famille (médecins généralistes)
comportent 1 800 à 2 000 personnes au plus. Les
citoyens peuvent choisir leur médecin librement, mais la majorité
choisit le médecin de sa circonscription. Le libre choix est, bien
sûr, formel dans des villages avec un seul médecin.
Les services psychiatriques aigus sont remboursés par groupes
diagnostiques (diagnostic related groups ou DRG), les
services de patients chroniques par un prix de journée. Les maisons
de soins psychiatriques (pour les patients chroniques en
interdiction judiciaire) sont contrôlées par les municipalités.
Les lits (environ 8 000) de ces établissements très
contestés ne s’ajoutent pas aux lits des services psychiatriques.
Il y a une pénurie de ce type de lit et les patients chroniques, en
attendant leur place, occupent les capacités active des services
psychiatriques.
Psychiatrie hospitalière
La majorité des lits se trouvent dans des hôpitaux généraux,
mais deux hôpitaux psychiatriques modernisés — asiles naguère — (y
compris notre « Sainte-Anne » avec 900 lits à
Budapest : l’institut Lipótmez ou « Champ de
Léopold ») subsistent. La majorité des asiles construits au
XIXe siècle se sont retrouvés dans le territoire des
États voisins créés après la première guerre mondiale, y compris le
premier asile d’État inauguré en 1863 à Nagyszeben (Sibiu en
Roumanie). Quelques asiles ont été transformés en hôpitaux généraux
au début du XXe siècle tout en conservant leur allure
d’origine.
Chaque service dessert un secteur géographique, dans lequel
l’admission du patient est obligatoire, en cas de nécessité. La
distribution des lits varie d’une région à l’autre. Le département
Baranya ne dispose que de 6,3 lits pour
10 000 habitants, alors que Nógrád en a 13,3. Les
services travaillent en permanence et admettent toutes les urgences
de leur secteur. Les patients ont quand même le droit de choisir
librement l’hôpital et même le médecin. La plupart des services
sont ouverts et mixtes depuis les années 1960. La qualité de
l’hospitalisation ne dépend pas du consentement donné ou refusé par
le patient.
Le pays dispose d’un seul hôpital psychiatrique pénitentiaire
pour les patients-criminels qui y sont admis soit pendant la
procédure judiciaire, soit après jugement si la peine pour l’acte
criminel dépasse un an de prison. Cet établissement dépend du
ministère de la Justice.
On compte quelques services spécialisés pour les malades
alcooliques et toxicomanes (addictologiques) disposant de
1 095 lits au total. La majorité des régions n’ont que
des services psychiatriques généraux. Il existe aussi des services
géronto-psychiatriques dans quelques endroits (615 lits pour
tout le pays).
On a progressivement supprimé les services dits « de
névroses ». Ceux qui subsistent se partagent environ
700 lits.
La durée d’hospitalisation est fortement influencée par le
financement. L’adoption du système DRG fait que les hôpitaux sont
poussés à raccourcir la durée du traitement hospitalier. La durée
moyenne s’est progressivement abaissée aussi depuis l’introduction
des thérapeutiques modernes ; elle s’échelonne de 18 à
25 jours dans des services dits « actifs ».
On peut constater que le nombre de lits hospitaliers devrait
suffire aux besoins du pays, mais l’insuffisance en personnels les
rend inefficaces.
Les directeurs des établissements sont pratiquement tous des
médecins, sauf quelques directeurs administratifs. Dans ces cas-là,
il y a un directeur-médecin adjoint. Les limites de compétence du
directeur non-médecin sont alors des zones typiques de
conflits.
Structures intermédiaires
La Hongrie dispose de très peu d’hôpitaux de jour, centres de
réhabilitation, foyers protégés (685 places au total). La
désinstitutionnalisation n’a pas apporté d’augmentation du nombre
de ces établissements. Une loi récente oblige des municipalités à
créer des foyers de jour pour les malades mentaux, mais elle n’a
guère été appliquée jusqu’à présent. Les établissements
hospitaliers ne sont pas intéressés par ces changements
structurels, car le système de financement favorise les services
hospitaliers traditionnels. L’hospitalisation à domicile n’existe
pas ; toutefois, le service peut maintenir le patient en congé
de maladie après le traitement hospitalier pendant six semaines au
maximum (« congé d’adaptation »).
Soins ambulatoires
L’une des avancées les plus importantes avait été la création du
système des centres psychiatriques ambulatoires (nommés
« centres de soin des maladies nerveuses » par
euphémisme) au début des années 1950. Une centaine de ces centres
exercent leurs fonctions de traitement ambulatoire, de
consultations, de diagnostic, d’expertise. La majorité d’entre eux
dépend de municipalités, une minorité est rattachée à un hôpital.
Le personnel se révèle en général insuffisant, se composant d’un ou
plusieurs psychiatres, d’un psychologue clinicien (pas partout),
d’infirmiers et d’assistants sociaux. L’affluence est telle que la
durée moyenne des consultations n’excède pas dix minutes. Une
activité psychothérapeutique modeste peut être trouvée dans
certains de ces établissements.
Secteur privé
La pratique privée a toujours été permise aux médecins en
Hongrie, même à l’époque stalinienne. Ce « libéralisme »
a permis notamment à l’École psychanalytique de Budapest de
poursuivre son activité. Mais le secteur privé n’a jamais joué et
ne joue toujours pas un rôle important. Depuis les changements
historiques de 1989-90, les pratiques privées psychiatriques
remplissent quand même une place grandissante. Quelques psychiatres
forment ainsi des centres psychiatriques privés en commun. Le
secteur privé devient l’un des moyens de fuir la pression de plus
en plus insupportable de la corvée hospitalière. La majorité des
psychiatres privés travaillent à temps partiel, tout en gardant la
« sécurité » d’un engagement dans le secteur public.
L’activité privée des médecins n’est pas remboursée, mais les
médicaments ordonnés ont le même bénéfice de subvention que ceux du
secteur public. Les prix de consultation correspondent à une
fourchette de 15 à 40 euros. Une couche sociale étroite mais
grandissante peut se permettre d’utiliser les soins du secteur
privé qui sont, dans la majorité des cas, des traitements
psychothérapeutiques.
Beaucoup de médecins profitent de la possibilité de devenir
psychothérapeutes, s’inscrivant aux cours et passant l’examen
d’État, animés de l’intention d’ouvrir un cabinet privé de
consultations psychothérapeutiques (d’investissement modéré).
Santé mentale
Tous les gouvernements depuis la deuxième moitié des années 1980
ont essayé de réaliser un programme national de santé mentale
(d’hygiène mentale selon notre usage), mais en quatre ans de
période électorale n’a pu être rédigé qu’un nouveau programme avec
quelques initiatives. Le gouvernement est allé plus loin entre
1994-1998 : un Bureau d’hygiène mentale s’est créé avec huit
succursales régionales. Ce Bureau a disposé au début d’un budget
assez important mais qui s’est progressivement réduit jusqu’à son
absorption par le programme national de santé publique Béla Johan.
La santé mentale, déclarée l’une des cinq priorités nationales de
prévention, est représentée par un chapitre. L’auteur de cet
article, directeur du programme de santé mentale, représente le
pays auprès du Bureau européen de l’Organisation mondiale de la
santé.
L’une des directions stratégiques de prévention est l’éducation.
On a réussi à faire accréditer un diplôme secondaire
« d’hygiéniste mental » avec un cursus de deux ans
universitaires. Un diplôme initial de hautes études (pédagogie,
santé, psychologie, théologie, etc.) est un pré-requis pour ce
diplôme, qui peut faire partie de la formation continue obligatoire
de ces professions. Ceux qui l’acquièrent sont alors classés plus
haut dans l’indice de traitement des fonctionnaires. L’identité
professionnelle initiale de ces diplômés reste mais s’affirme avec
une manière préventive de voir leur propre activité. L’hygiéniste
mental reste toujours professeur de lycée, mais sa sensibilité et
ses attitudes vis-à-vis des problèmes mentaux de ses élèves seront
meilleures. Ceux qui obtiennent le diplôme secondaire d’hygiène
mentale peuvent exercer leur profession avec plus de souplesse à
l’égard des problèmes humains tout en contribuant à la prévention
des troubles mentaux.
Droits des malades
L’hospitalisation psychiatrique se déroule sous contrôle
judiciaire, même l’hospitalisation libre (voir plus haut). La
dernière modification de loi s’est faite en 1997 (loi Cliv sur la
santé, avec un chapitre spécial concernant la psychiatrie).
L’admission sous contrainte doit être demandée au tribunal dans les
24 heures, la commission juridique est obligée de faire une
inspection sur place et de prendre sa décision dans les
72 heures. Si nécessaire, la municipalité nomme un curateur
provisoire pour la gestion des biens du patient. Les patients sans
autonomie suffisante peuvent être mis sous interdiction, limitée ou
complète, par un procès civil engagé par l’autorité tutélaire de la
municipalité.
L’accord de la famille n’est demandé que pour les mineurs
(au-dessous de 18 ans).
Une loi sur les droits des malades a été récemment promulguée
(1999) dont quelques articles importants sont affichés dans les
établissements. Une association des patients psychiatriques s’est
formée pour la protection des intérêts des « usagers » de
psychiatrie. Un réseau des représentants des droits des malades a
été institué en 2001 dépendant de l’Office national de santé
publique et du médecin de l’état civil. On observe des tentatives
pour intéresser les familles au traitement de leurs patients. Mais
on se heurte à de fréquentes difficultés conceptuelles : le
membre malade de la famille doit être « réparé » par des
experts de santé puis rendu sain et sauf à la famille. L’inclusion
ou non des familles au traitement et à la réhabilitation dépend des
positions de l’unité de soins concernée.
Statut des psychiatres
La direction des établissements psychiatriques est assurée en
général par des psychiatres à plein temps, avec quelques
exceptions. C’est le cas de l’un des deux hôpitaux psychiatriques
qui a été dirigé par un chirurgien-manager (très bien d’ailleurs).
Le recrutement des psychiatres chefs de service public s’effectue
par un concours national, dans lequel le vote du Collège de
psychiatrie (corps suprême professionnel auprès du ministre) joue
un rôle important dans la décision prise par le directeur de
l’établissement. Le recrutement des internes (résidents) passe
aussi par un concours mais à l’échelle régionale (régions d’une
faculté médicale universitaire). Ces deux concours sont devenus
formels, faute de candidats. On a même dû supprimer la limite du
nombre des internes psychiatriques admissibles par an, car le
nombre des candidats n’a jamais atteint le chiffre de 36 qui
était la limite fixée par le budget en raison des deux premières
années payées par l’État. Dépendant de l’établissement, les
retraités peuvent continuer leur travail tout en touchant aussi
leur pension (non imposable).
L’âge de la retraite était de 55 ans pour les femmes et de
60 ans pour les hommes. Actuellement il passe progressivement
à 62 ans pour les deux sexes. Il n’y a pas de limite dans le
secteur privé.
De plus en plus de psychiatres ont une clientèle privée en plus
de leurs fonctions publiques. La proportion de cette activité
libérale n’excède pas en général 20 %.
Les patients traités dans l’hôpital peuvent être suivis par le
même médecin aux « centres ambulatoires spécialisés »
dépendants de cet hôpital.
Les services publics de santé sont soumis au contrôle de
l’Office national de santé publique mentionné plus haut, qui
surveille l’observance des critères minima définis par la loi sur
la santé.
Questions médico-sociales
L’un des problèmes les plus aigus est la pression sociale sur
les établissements de santé. Faute d’un nombre suffisant de maisons
d’accueil pour les personnes âgées, pour les sans-abris, pour les
sans-papiers, pour les cas géronto-psychiatriques, tous ces
problèmes pèsent sur la psychiatrie. La durée d’attente d’une place
dans un tel établissement est longue... Il manque également des
places hospitalières de soins chroniques. Une source récente de
revenus des hôpitaux se révèle être l’ouverture d’ unités de soins
chroniques (surtout gériatriques) payantes. Bien que les prix en
soient modérés, ces services restent inaccessibles à une couche
sociale importante de la population.
Prescriptions médicamenteuses
La liberté de prescription est respectée quel que soit le type
de soins, public ou privé. Il y a, en revanche, des limitations par
spécialités médicales et par diagnostics. Les médicaments
importants utilisés dans des groupes diagnostiques tels que la
schizophrénie, l’épilepsie, etc. sont subventionnés à 100 %
(même les antipsychotiques de nouvelle génération). Les
antidépresseurs sont subventionnés à 90 %. Les psychotropes
peuvent être prescrits par le médecin de famille mais sur
proposition psychiatrique (limitée à trois ou six mois). Les
tranquillisants peuvent être prescrits par tous les médecins.
Infirmiers
La formation de base dure deux ans. Pour ceux qui passent leur
baccalauréat dans des lycées spécialisés en santé, le diplôme
d’infirmier peut être obtenu après une formation limitée à un an.
Existe aussi une formation supérieure d’infirmier sanctionnée par
un diplôme d’études supérieures délivré par la Faculté des études
supérieures de santé. Ces infirmiers diplômés supérieurs occupent
des fonctions d’infirmier-chef, de directeur adjoint infirmier,
etc. Des cours de spécialisation en psychiatrie sont lancés selon
les besoins.
La profession d’infirmier est en train de s’émanciper de celle
des médecins. Un pas important a été l’introduction des dossiers
infirmiers. Tous les hôpitaux ont un directeur-adjoint infirmier,
habilité comme « employeur » de tous les infirmiers de
l’hôpital. Certains établissements se soumettent à un contrôle
d’assurance de qualité, dont la qualité du soin infirmier constitue
une partie significative.
Expertises médico-légales
Tous les psychiatres, en principe, peuvent être appelés pour une
expertise par le tribunal ou par d’autres autorités. De tels cas
arrivent cependant rarement. Relevant du double système de
spécialisation en médecine, le titre de « psychiatre
légal » est une spécialisation de second degré. Il n’y a que 4
à 5 % des psychiatres qui en disposent. Certains d’entre eux
travaillent exclusivement comme psychiatres légaux, d’autres font
de l’expertise à temps partiel.
Une commission de la médecine légale du ministère de la Santé,
des Affaires sociales et de la Famille représente l’instance
suprême de l’expertise médicale ; elle comprend des experts
des spécialités les plus fréquentées (y compris quatre
psychiatres), qui prennent en charge des expertises contradictoires
ou compliquées.
Formation continue
La formation continue est obligatoire pour tous les médecins.
Deux cents points de crédit doivent être recueillis pendant un
cycle de cinq ans, par des cours, des conférences, des congrès, ou
des sessions de formation à distance, accréditées par une
commission professionnelle de la chambre médicale et par une
Faculté universitaire de médecine. Certains cours se terminent par
un examen (on leur attribue davantage de points). Le système ayant
été très récemment mis en place, il souffre encore de faiblesses,
notamment administratives.
Évaluation
Les actes de soins sont la base du financement des services non
hospitaliers (points dits « allemands »). Un système de
classification des actes très détaillé et revisé souvent (la
dernière fois en mars 2003) doit être utilisé dans les
rapports au financeur.
Les facultés de médecine accréditent des services hospitaliers
pour la formation spécialisée, conformément aux propositions de
l’UEMS.
L’utilisation de la CIM10 est obligatoire et officielle dans le
pays. Le DSMIV est quand même proposé dans des travaux de
recherche.
La majorité des psychiatres se réfèrent à la psychopathologie
classique, à la psychiatrie biologique et sociale. Le conflit
profond entre « biologistes » et
« sociologistes » n’existe plus. La tradition freudienne
est très forte, mais le comportementalisme et surtout le
cognitivisme gagnent du terrain. Les générations plus âgées étaient
formées sous l’influence de l’école psychopathologique allemande.
La génération « après-DSM-III » utilise le langage
anglo-saxon. L’auteur de cet article essaie de retenir quelques
valeurs des écoles psychiatriques européennes en recourant aux
traditions allemande et française dans son Manuel de
psychiatrie (manuel officiel de l’université Semmelweis).
Malgré des tentatives similaires, on peut observer le déclin de
l’analyse longitudinale du patient en faveur d’une catégorisation
simplifiée.
Edition psychiatrique
La revue principale de la Société hongroise de psychiatrie,
Psychiatria Hungarica, paraît chaque mois avec une annexe
d’informations et de nouvelles. Le nombre de revues psychiatriques
va en augmentant, il y en a plus de dix, non compris certaines
revues des associations régionales. La majorité d’entre elles
s’adressent à tous les psychiatres, certaines même aux
professionnels de la santé mentale. Une maison d’édition
psychiatrique (Animula) a été créée par la Société hongroise de
psychiatrie il y a une dizaine d’années ; elle fait paraître
des livres — en nombre croissant — classiques et modernes. En plus,
d’autres maisons publient aussi des livres psychiatriques, surtout
la maison Medicina à Budapest. Une maison d’édition s’est
spécialisée dans les manuels pour les étudiants en médecine.
Conclusion
Ce passage en revue de la psychiatrie hongroise montre bien que
les processus à l’œuvre dans les institutions psychiatriques sont
universels, globaux. Nous ne pouvons présenter que peu de
spécificités hongroises, nous manquons de hungaricum
psychiatrique. Retenons néanmoins le système de formation à la
psychothérapie et le système à deux niveaux des spécialités
médicales. Mais surtout, nous partageons les mêmes maux et
détresses que nos collègues européens, la régression de la qualité
des soins menaçant nos patients.
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Tringer L. La
psychiatrie en Hongrie. L’Information Psychiatrique
2003 ; 79 : 611-8.
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