Réflexions sur l’éthique dans le soin psychiatrique

ARTICLE

Auteur(s) : Brigitte Petit*

Que ce soit dans les centres de formation (instituts de formation en soins infirmiers et faculté de psychologie) ou au sein des services de psychiatrie, la notion de soin psychiatrique pose problème. C’est probablement auprès des psychotiques adultes que la difficulté est la plus grande. Une définition préalable du soin ne me paraît pas nécessaire. En effet, les concepts sont nombreux et, que l’on s’inspire des courants cognitiviste, comportemental, humaniste, systémique ou psychanalytique, ils finissent par se rejoindre dans leur objectif, soigner le patient ; les différences résultent seulement d’une focalisation particulière sur un phénomène ou d’une heuristique singulière. 

Les théories sur le soin psychiatrique sont toutes riches et pertinentes. Le cognitivisme n’est pas meilleur que la systémique ou l’approche analytique. Si la psychanalyse se singularise, ce n’est pas seulement par la pertinence de ses concepts, mais surtout par la démarche éthique qui la caractérise, à savoir l’intérêt majeur pour le sujet et sa condition humaine, en deçà de toute notion de pathologie ou de normalité. Ce qui semble poser problème dans le soin, c’est d’une part la représentation que le soignant en a et l’usage qu’il en fait en tant que professionnel, et donc la démarche de soins qui en résulte, et d’autre part la représentation particulière du sujet souffrant en demande d’aide. Dans les services de psychiatrie, la réponse apportée à cette demande, sous forme de projet de soins, est structurée en apparence en une analyse pseudo-objective des difficultés rencontrées par le patient, suivie d’une mise en place de pratiques soignantes adéquates. En réalité, les soins proposés au patient sont standardisés et dépendent en grande partie de l’idéologie du service à laquelle chaque soignant adhère, implicitement ou explicitement. Ainsi, dans un service de psychiatrie, on peut de manière paradoxale soigner sans véritablement répondre à la demande du sujet. 

Nous aurions pu qualifier cette représentation du soin d’éthique personnelle et développer l’analyse de Jean-Jacques Kress sur les préconceptions du fonctionnement psychique qui nous habitent et orientent nos options théoriques. Nous avons préféré choisir d’autres champs de réflexion, nous inspirant à la fois des concepts de psychologie sociale et de notre expérience professionnelle. 

Afin de permettre une approche plus simple de ce que le soin véhicule, en dehors des pratiques soignantes, nous proposons de développer quatre thèmes : la représentation du soin en santé mentale, le soin et l’institution, éduquer ou soigner, le temps et le soin.

La représentation du soin en santé mentale

La représentation du soin en santé mentale n’échappe pas au mécanisme des représentations sociales. C’est même en leur sein et non dans le cursus d’études des soignants qu’elle se construit. Les représentations sociales constituent des tentatives de compréhension, d’interprétation et de maîtrise d’un environnement social donné où existe une controverse, ou tout au moins une absence de certitudes. Elles sont donc l’interface du psychologique et du social, à la fois construction personnelle du sujet et conséquence du milieu social dans lequel elles émergent (systèmes d’appartenance, croyances, valeurs, etc.). La psychiatrie se prête bien à l’élaboration de représentations sociales parce qu’elle ne possède pas un savoir unique sur la folie mais des savoirs multiples, parfois contradictoires, ainsi que des techniques qui mélangent théories et sens commun. Personne ne sait ce qu’est la folie et comment la guérir. Aussi, chaque professionnel se «bricole» une représentation de ce qu’est un malade mental et de ce qu’il convient de faire pour lui. C’est donc bien cette représentation que nous avons de la folie et du sujet qui en souffre qui va conditionner notre conception des soins et la place que nous nous octroyons auprès de lui en tant que professionnel. Dans cette tentative de maîtriser l’inconnaissable, les représentations sociales pourraient apparaître comme une méthodologie louable (faute de mieux) si elles n’étaient pas, en fait, au service des valeurs et des préjugés qui limitent l’ouverture de l’esprit.

Ainsi, les représentations sociales ne s’élaborent pas de manière rationnelle et logique. C’est même tout le contraire. Nous devons à la psychologie sociale, et particulièrement à Moscovici, l’élaboration de ce concept (1961). Les représentations sociales s’organisent selon trois dimensions :
– une dimension informative : ce sont les informations et savoirs que nous possédons sur un sujet. Ils varient en qualité et en quantité selon le niveau de culture et de compétence que nous avons dans le domaine concerné ;
– un champ de représentations : c’est le degré de cohérence que nous donnons à notre pensée pour agencer les informations et savoirs recueillis et ce, quelle que soit leur qualité ou leur quantité. Ainsi, même avec très peu d’éléments, nous pouvons construire une représentation sociale sur un sujet donné, quitte à déformer l’information pour boucher les « trous » et préserver la cohérence ;
– une dimension d’attitude : c’est une orientation générale envers le sujet qui est positive ou négative. Chaque objet qui entre dans notre champ de conscience est catégorisé, classé en fonction de nos valeurs sociales et morales. Cette dimension d’attitude va orienter notre conduite.

En fait, c’est la dernière dimension qui semble pré-exister aux deux autres. Nos valeurs et nos préjugés conditionnent notre jugement et orientent notre conduite. Toutes les informations reçues seront triées en fonction de cette attitude générale et non en fonction de leur pertinence. Nous choisirons les informations qui vont dans le sens de nos valeurs, négligeant les autres, surtout celles qui nous dérangent. Ainsi, si je pense que le schizophrène est un grand enfant irresponsable, je vais chercher à l’éduquer, lui dictant ce qu’il doit faire, dire ou ne pas dire. Tout délire est disqualifié d’avance puisque jugé absurde. Pour certains soignants, le psychotique halluciné fait parfois preuve de malice : il entend des voix juste au moment de faire son lit, manière d’éviter la corvée (ce qui supposerait que faire son lit est une corvée pour lui). Si le patient projette sur les professionnels ses morceaux d’angoisse de morcellement ou la partie de son moi qui le persécute, les soignants projettent sur le patient des procès d’intention, uniquement justifiés par la représentation qu’ils ont de lui. Ainsi, l’hystérique jouerait la comédie, le psychotique manipulerait son entourage pour son bon plaisir.

Dans l’élaboration du soin en santé mentale, les représentations sociales agissent à bas bruit mais de manière efficace. Elles constituent une partie de l’idéologie que chacun défend au sein de l’institution et qui justifie les pratiques soignantes.

Le soin et l’institution

L’institution est à la fois mission sociale, organisation et groupe d’individus. Comme toute institution d’État, la psychiatrie n’échappe pas aux transformations de ses missions en fonction de l’évolution de la société et des sciences. Sur le plan scientifique, aucun changement majeur ne s’est produit ces dernières décennies : on ne guérit toujours pas certaines maladies mentales. Peut-être savons-nous tout au plus mieux accompagner les patients dans leur difficile adaptation sociale et agir de manière plus efficace sur certains symptômes ou certaines formes de souffrance.

Sur le plan social, les choses bougent plus vite, parfois même trop vite. La responsabilité de l’organisation de l’institution psychiatrique, longtemps cantonnée au centre hospitalier spécialisé, se structure en système pyramidal de plus en plus complexe (hôpital, département, région, État) dont le sommet s’éloigne progressivement du terrain où se joue le quotidien des prises en charge. Les professionnels ne voient plus les décideurs mais seulement les audits qui passent et repassent en fonction des projets générés par une loi sans cesse en mouvement. Nous n’avons jamais autant légiféré dans le domaine de la santé. Le processus s’accélère à tel point que le projet de réaménagement d’un hôpital peut être obsolète à peine sa réalisation achevée. Les projets de soin sont affectés par ces mutations rapides parfois mal orchestrées, laissant souvent le soignant désorienté, tandis que le patient poursuit ses pérégrinations dans des cadres différents, pas toujours thérapeutiques. Le lien transférentiel avec un patient psychotique est long à instaurer. Avec le roulement de plus en plus fréquent des patients et des équipes de soin, avons-nous encore les moyens de travailler ce lien, à notre sens essentiel, dans la prise en charge des sujets en souffrance ?

La psychiatrie est enfin constituée d’un groupe d’individus, personnes singulières qui cherchent à la fois à développer des compétences et à établir un confort maximum pour les exercer. Chaque professionnel évite, dans la mesure du possible, les tensions relationnelles qui mettent à mal l’esprit d’équipe. Un soignant n’opère jamais seul. Il a besoin des autres professionnels, particulièrement de ses collègues. Le besoin d’appartenance à l’équipe est si fort qu’il prime sur le désir de partager ou de proposer sa propre conception des soins. Ainsi, les jeunes infirmiers diplômés qui arrivent dans les services avec des idées neuves et une motivation de changement adoptent, après quelques mois, les habitudes institutionnelles par seul souci d’intégration. L’expérience des aînés est primordiale : même pendant la formation des élèves infirmiers, la théorie enseignée qui décrit et explique ne fait pas le poids avec ce qu’ils voient et entendent en stage dans les services de soins. Les mémoires de fin d’année regorgent du discours des aînés plus que d’analyses personnelles ou théorico-pratiques.

Penser l’organisation d’une institution comme un groupe d’individus oblige à prendre en compte tous les mécanismes psychologiques et sociaux qui vont s’enchevêtrer dans les relations entre groupe et institution, groupe et individu, individu et institution. Le soin n’est pas la seule préoccupation des professionnels. D’autant plus que le soin n’est possible que lorsque tous les mécanismes interagissent simultanément dans un équilibre favorable à l’action, n’apportant ni trop d’excitation, ni trop de souffrance. Certains services de psychiatrie ne sont plus aptes au soin parce que les problèmes de fonctionnement d’équipe mobilisent toutes les énergies jusqu’à l’épuisement, traduit notamment par un fort taux d’absentéisme. Le patient est alors livré à lui-même, seul avec son angoisse dans un service de soins où personne n’est psychiquement disponible. Or, la disponibilité psychique est ce dont il a le plus besoin.

L’institution n’est pas un lieu neutre. Elle brasse en permanence affects et représentations multiples, conscientes et inconscientes, qui appartiennent à la fois au patient, au soignant et à la dynamique groupale, dont on saisit grâce aux travaux de Kaës et Anzieu toute la force, constructive ou destructive. Pour soigner de manière efficiente, les unités de soins ont besoin d’être écoutées, soutenues et encouragées.

Éduquer ou soigner

Dans les services de psychiatrie, la répétition des pratiques de soins auprès des patients psychotiques peut parfois produire un effet inattendu : on ne sait plus où se situe le soin et on doute de sa pertinence. Lorsque la question est posée en équipe, c’est bien. Lorsqu’elle s’infiltre insidieusement dans la pratique, elle produit le plus souvent des contre-attitudes qui, à bien y regarder, sont contraires à l’effet escompté : soigner. La question que se posent les infirmiers et qui revient de manière récurrente porte sur la différence entre soigner et éduquer. L’aspect éducatif est constitué d’interventions plutôt répétitives centrées sur la vie quotidienne (souvent désinvestie par les psychotiques) et sur la réalisation d’un projet de vie : se préparer à vivre seul en gérant un réseau d’étayage diversifié. L’aspect thérapeutique concerne la dynamique psychique du patient qu’il convient de modifier ou d’aménager en vue d’un meilleur équilibre interne et d’une meilleure qualité relationnelle. Or, dans un service de psychiatrie, même en faisant de l’éducatif, on vise toujours le thérapeutique, c’est-à-dire le soin. Aider un patient dans ses soins d’hygiène, l’accompagner pour prendre un bus ou lire le journal ne constituent que des moments parmi d’autres où le soignant est avec le patient pour poursuivre cette rencontre entre deux appareils psychiques différents dont l’un supplée, soutient et encourage l’autre dans une relation de compréhension mutuelle, selon les possibilités affectives et cognitives de chacun. Ainsi le soin s’applique quelle que soit la situation ou la médiation retenue. Les objectifs sont différents, la démarche identique. Mais encore faut-il aménager des espaces où l’on rencontre le patient et prévoir du temps pour le faire. Parfois temps et espace viennent à manquer, et l’on demande alors au patient d’investir un cadre de soin vide de présence et de disponibilité, comme si le processus en soi était suffisant et miraculeusement thérapeutique. Il n’en est rien : être soignant, c’est accepter de représenter pour le patient un objet externe singulier, transformationnel, différent de tous ceux qu’il a connus jusqu’alors ; un objet ni empiétant, ni neutre mais, pour reprendre une formule de Cahn, capable de s’identifier au mode de fonctionnement psychique du patient ; un objet externe offrant au patient une possibilité d’intérioriser, non pas un certain nombre de schèmes moteurs souhaitables pour vivre en société, mais des processus psychiques plus souples et diversifiés autorisant une vie relationnelle plus harmonieuse. Dans ce sens, ce n’est pas le discours du soignant qui est le plus important (sauf s’il est dévalorisant ou non congruent) mais son attitude ; et ce n’est pas ce qu’il fait, mais ce que fait le patient ; et ce n’est pas ce qu’il pense, mais la façon dont il investit le patient. Tout comme les patients en coma prolongé, les psychotiques ont besoin pour survivre et vivre d’être investis et stimulés avec empathie. La stimulation sans empathie est proche de l’éducatif, la stimulation avec empathie s’assimile au soin.

Les processus psychiques que vise le soin ne sont pas les mêmes que ceux qui sont mobilisés dans une prise en charge psychothérapeutique. Ce n’est pas sur le passé du sujet, sur les imagos, les fantasmes et les avatars du désir que porte l’effort thérapeutique mais sur des capacités affectives et cognitives de développer une autonomie psychique permettant de vivre en société ou de vivre tout simplement. Il s’agit de travailler sur l’expérience et le vécu direct du patient et d’apprendre à négocier, faire des choix, s’assumer en gérant de manière adaptée ses dépendances. L’institution, tant le cadre qu’elle propose que les membres qui la constituent, doit évoluer dans ce sens si elle veut trouver ou conserver une vocation soignante. Et c’est là, avec les psychotiques, que les problèmes commencent. Nous faisons souvent du soin par intermittence et de l’éducatif en continu. Or, ce qui manque aux psychotiques, c’est de la permanence et de la continuité. Continuité ne signifie pas pratique immuable ou rigide mais un effort continu de soins adaptés.

Nous restons trop souvent accrochés au cadre, cadre en tous genres, de soin, de pratiques, de fonctionnement. La rigidité nous guette car, comme pour les psychotiques, elle nous permet de faire l’économie de penser. Parfois, et sans vraiment en prendre conscience, le soin perd sa spécificité thérapeutique et sombre dans l’absurde. Le cadre se met alors à fonctionner à vide, sans que les soignants en prennent conscience, trop bien installés dans cette certitude que tout va bien. Un exemple de fonctionnement institutionnel peut illustrer cette pratique paradoxale avec laquelle parfois nous traitons les patients : dans un service de psychotiques institutionnellement dépendants, un tirage au sort hebdomadaire décidé par les patients détermine l’attribution à chacun de certaines tâches ménagères (mettre le couvert, balayer, débarrasser, etc.). Une patiente se sentant trop dispersée pour oser rassembler les miettes de pain sur le sol afin de les ramasser et angoissée par cette idée, négocie avec une autre patiente un échange de tâches. Il lui paraît plus aisé de mettre le couvert. Les deux patientes s’engagent dans leur tâche respective. Un soignant s’apercevant de cette permutation intervient pour imposer la décision initiale : ce qui avait été décidé devait être appliqué. Au nom du cadre... Dommage pour cette patiente qui avait accepté son engagement dans les tâches ménagères, pris conscience de ses difficultés, trouvé seule une solution, pris une initiative et négocié avec une autre patiente sans remettre en cause la dynamique institutionnelle. Autrement dit, une patiente qui venait de s’essayer à un moment d’autonomie psychique et de responsabilisation sociale.

Ainsi, nous prenons parfois plus soin du cadre que du patient. Et nous tenons plus à l’éducatif qu’au soin, tout simplement parce qu’il est plus aisé de manier les comportements que de se hasarder dans les dédales de la dynamique interne du patient, même s’il apparaît que c’est le seul levier opérant que nous possédions pour changer les choses de façon durable.

Le temps et le soin

D’un côté, la temporalité est un des problèmes majeurs du psychotique. De l’autre, le temps est un véritable casse-tête pour le soignant. On lui demande de travailler vite et d’assurer une occupation minimale des lits d’hospitalisation suivant les recommandations de l’Agence régionale d’hospitalisation (ARH). Et pourtant, il faut du temps pour soigner un patient psychotique. Pas obligatoirement un temps illimité, seulement le temps nécessaire pour apprendre à se connaître et mettre en place un projet de soin. Les premières rencontres avec le patient sont déterminantes. De nombreuses études sur le devenir d’un patient psychotique en décompensation mettent directement en cause la qualité des premiers échanges quant à l’évolution du processus morbide. En tant que soignant, notre responsabilité est importante. Et nos tentatives de diluer cette responsabilité dans l’anonymat d’un institutionnel inadapté aux soins sont toutes aussi importantes. Ainsi, l’insuffisance de prise en charge est imputée au système : missions ambiguës, manque de temps, manque de personnel, dysfonctionnement en tout genre, etc. C’est en partie vrai, mais en partie seulement. Prendre le temps de rencontrer le patient, s’engager auprès de lui en tant que soignant n’est possible qu’à partir d’une décision personnelle (ou « motivationnelle » pour reprendre un barbarisme de psychologie sociale) à caractère cognitif, affectif et social qui n’a rien à voir avec le système qui autorise et organise la rencontre. Tout comme la clinique médicale ou psychologique s’exprime quel que soit l’objet concerné ou le lieu où on l’interpelle, le soin, comme ensemble d’actions négociées d’une demande d’aide, n’est attaché à aucun système institutionnel. Il est simplement dépendant d’une compétence professionnelle et surtout de la représentation que l’on a de soi en tant que thérapeute et du patient en tant que sujet en souffrance. Comment conçois-je mon rôle en tant que professionnel et quelle image ai-je de ma fonction ? Quelle place vais-je attribuer au patient qui me sollicite ou à la société qui me contraint à prendre en charge un sujet en difficulté qui ne me demande rien ? L’inégalité de la relation soignant-soigné est flagrante. Elle est en partie inhérente au statut de professionnel mais elle est surtout produite par nos fonctionnements psychiques et majoritairement dans l’espace inconscient de nos processus internes. Ainsi être un professionnel, c’est plus qu’avoir un doctorat en médecine, un DESS de psychologie clinique ou un diplôme d’infirmier. Être malade, c’est être moins que ce que l’on est habituellement. D’un côté, un confort existentiel qui autorise épanouissement personnel ou réalisation de soi, de l’autre, une mobilisation de l’angoisse et des mécanismes de défense qui la contiennent, rendant le sujet vulnérable. Tout commence par une écoute qui se veut à la fois investigatrice et bienveillante. Mais en fait, qu’écoute-t-on le plus souvent ? Pas forcément ce que nous dit le patient. L’écoute est sélective. Ce sont moins les problèmes exposés par le patient que le thérapeute retient que les problèmes concrets ou réels qu’il pose ou qui l’affectent. Ce n’est pas le sens des mots du patient qui prime mais le sens que le thérapeute donne à son discours. À bien y regarder, la rencontre n’a pas eu lieu dans cet échange. Chacun reste chez soi, installé dans ses certitudes. Ainsi, deux mondes parallèles se côtoient et vont cheminer, parfois en s’ignorant, vers un projet souvent imposé au patient.

Pour les patients psychotiques chroniques, le projet est simple : c’est celui de la réhabilitation sociale considérée comme une fin en soi sans prise en compte de la dynamique interne de la personnalité du sujet. Le patient est-il d’accord ? Oui, dans la mesure où il n’a pas le choix. Mais comment le patient se représente-t-il le projet ? Qu’en attend-il ? Comment va-t-il l’investir ? A-t-il des ressources psychologiques suffisantes pour le réaliser et que peut-il en dire ? A t-on fait avec lui l’inventaire des points forts et des points faibles du projet ? Que compte-t-il mettre en place pour faire face aux difficultés internes et externes qu’il va rencontrer ?

Les patients psychotiques n’investissent pas toujours les projets de la même manière que nous. Nous partageons avec eux la coquille (les mots qui désignent les éléments du projet : appartement, foyer, hôpital...), pas le même contenu (le sens qu’ils y mettent). Un certain nombre de projets proposés aux patients échouent tout simplement parce qu’on ne tient pas compte de la dynamique interne du patient.

Les exemples illustrant cette absence de concertation et d’écoute réciproque dans la relation soignant-soigné sont nombreux. Intervenant en tant que psychologue dans une structure d’accueil intersectorielle pour patients institutionnellement dépendants, nous rencontrons des patients psychotiques en voie de réinsertion sociale : recherche d’appartement, attente de famille d’accueil, entrée imminente dans un foyer de post-cure, etc. Ces patients, qui ne sont plus en période de décompensation active, ne sont néanmoins pas stabilisés. Ainsi, l’équipe soignante s’interrogeait sur un jeune patient schizophrène particulièrement crispé et qui ne dormait pas une bonne partie de la nuit. Il ne se plaignait de rien et ne formulait aucune demande. Dans son dossier de soins, un tableau clinique le présentait, entre autres, comme introverti, peu communicatif, enfermé dans le déni de toute difficulté et de toute souffrance psychique. Au cours de l’entretien, nous lui avons demandé s’il était angoissé lorsqu’il ne dormait pas la nuit. Sa réponse fut brève : «non». Nous lui avons alors demandé s’il connaissait la signification du mot angoisse. Il nous répondit qu’il ne savait pas. Nous lui avons alors expliqué les signes physiques ressentis et tenté de lui restituer le vécu de l’angoisse. Après un silence, il nous a répondu : «Si ce que vous me décrivez s’appelle de l’angoisse, alors oui, la nuit, je suis angoissé». Au cours des entretiens suivants, ce patient nous a expliqué pourquoi il n’avait pas parlé aux infirmiers de ces insomnies auparavant : il en souffrait depuis l’âge de huit ans et pensait que personne n’y pouvait rien puisque sa mère n’avait rien fait pour lui à cet âge. C’est ensemble que nous avons essayé de comprendre ces insomnies et cherché des solutions pour retrouver le sommeil, faisant l’inventaire des possibilités et inventant des recettes. Au cours de ces entretiens qui ont demandé du temps, le patient a, certes, retrouvé un sommeil satisfaisant, mais il a surtout repris confiance en sa capacité de dégager lui-même des solutions, il a pu apprivoiser une pensée qu’il subissait et qui le tyrannisait. Il a aussi fait l’expérience de l’échange et de la négociation, sans trop d’angoisse, même si les efforts restaient particulièrement éprouvants (les siens comme les nôtres) imposant des entretiens espacés. On ne bouscule pas une vie de souffrance en quelques jours. Chaque fois que nous dégageons seuls des solutions aux problèmes des patients, nous court-circuitons leur pensée participant, de manière paradoxale, à l’immuabilité du fonctionnement problématique de leur psychisme. Dans les faits, rien ne bouge sauf nous, professionnels qui nous agitons pour «prendre en charge» un patient à qui nous reprochons de se laisser porter. Ainsi pour un patient psychotique s’installe la dépendance à l’institution et aux objets partiels qui la constituent (dont nous faisons partie).

Alors, peut-il en être autrement ? Et surtout, avons-nous toujours le désir d’expérimenter une autre manière de soigner, d’inventer de nouvelles prises en charge ? Et qu’est-ce qui pourrait nous aider ? Seule une conception différente des soins en deçà de tout cadre théorique pourrait nous aider à modifier nos schèmes de prise en charge : une autre représentation du sujet souffrant, une autre conception de la relation d’aide, du rôle des professionnels et surtout des institutions, capables du meilleur comme du pire.

Bien qu’ils représentent un progrès notable dans la politique de soins en santé mentale, ce ne sont ni les lois ni les codes de déontologie divers qui changeront la situation. À titre d’exemple, l’article L710 de la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière : « le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire » n’est pas respecté dans les services de psychiatrie, à quelques exceptions près. Pourtant, ce n’est pas faute d’afficher ce principe dans les circulaires (celle du 15 mars 1960) et les lois (loi de 1985, loi du 27 juin 1990). Quant aux codes de déontologie, l’application des principes énoncés se limite parfois à ce qui engage directement la responsabilité du professionnel, au cahier des charges concrètes, celles qui sont exigées, se voient et maintenant s’évaluent.

Les représentations sociales de la folie et de ses soins ne se transformeront pas de manière significative tant que la psychiatrie restera dans l’impossibilité de tenir un discours scientifiquement reconnu sur une étiologie, un traitement ou une technique. Alors que faut-il faire ? Peut-être se tourner vers les sciences humaines, là où l’homme est le pivot central des recherches. Revenir aux réflexions éthiques sur le soin psychiatrique et ses conséquences sur le sujet souffrant, élargir notre analyse du trouble psychique trop souvent cantonné dans le champ médical. Repenser l’organisation des institutions de soins, véritables machines à imposer des représentations sociales et reproduire des pratiques pas toujours thérapeutiques. Peut-être faut-il aussi revoir la façon que nous avons, professionnels, d’intervenir dans des centres de formation : faculté de médecine, institut de formation en soins infirmiers, faculté de psychologie. N’avons-nous pas tendance à transformer le sujet en objet (entier ou partiel) et à instrumentaliser la relation soignant-soigné ? En tant que formateur, notre responsabilité dans l’approche du sujet est engagée. Nous prônons la modélisation ou la rationalisation du vécu subjectif du patient que nous nous approprions au nom d’un supposé savoir. À la limite, qu’importe ce que dit le sujet : grâce à nos théories et nos certitudes, nous savons déjà. Comme le souligne Jean-Jacques Kress, citant Monique Schneider : « la théorie ne doit pas être une mortification de la subjectivité.»

Nos concepts ne suffisent pas à transmettre un message ou un savoir. Notre manière de les présenter, le regard que nous portons sur les sujets souffrants, la façon que nous avons de nous adresser aux étudiants et de solliciter ou pas leurs réflexions, notre implication personnelle dans ce que nous racontons des patients leur permettent de se forger une certaine idée des soins, du patient et d’eux-mêmes en tant que futurs professionnels. Les étudiants sont souvent autant à la recherche de savoirs que de modèles d’identification. Dans les IFSI, la transformation du cursus d’études depuis 1995, consécutive à la création du diplôme unique, et l’exigence de qualité de formation, ont modifié significativement la pratique infirmière dans les hôpitaux, mais pas dans tous les services. Les infirmiers sont plus proches du patient et surtout à leur écoute. Ce n’est plus seulement une écoute de leur souffrance qui s’instaure entre le professionnel et le patient mais une véritable relation de partenariat dans laquelle le patient peut donner son avis sur une prise en charge ou un traitement, poser des questions et comprendre ce qui lui arrive. Paradoxalement, c’est, à notre sens, surtout dans les services de médecine somatique que s’est opérée la transformation, pas véritablement en psychiatrie où la parole du patient reste parfois dévalorisée et peu prise en considération. En psychiatrie, les patients ne choisissent pas entre plusieurs prises en charge possibles. Le choix qu’ils font se limite à accepter ce qu’on leur propose, refuser ou se rebeller. La négociation est souvent affaire de professionnels.

Nous sommes habitués à tout contrôler. Nous supportons mal l’incertitude, le provisoire, l’inachevé. L’idée qu’un projet de soins ou de sortie n’aboutisse pas nous plonge dans les abîmes de l’échec dans lesquels nous entraînons le patient. C’est à peine si nous remarquons qu’en cours de projet, le patient a acquis de nouvelles connaissances sur lui-même, ou de nouvelles habiletés dont il n’a peut-être pas conscience et qui pourront être mobilisées pour d’autres perspectives de soins. La maîtrise des prises en charge nous obsède : le résultat que nous escomptons doit être là à la fin de la démarche de soins et pas un autre, que d’ailleurs nous ignorons. Ce que nous pensons du patient reste toujours plus important que ce que le patient pense de nos prises en charge, d’autant plus que nous acceptons mal la critique toujours vécue comme une affaire personnelle. Nous sommes toujours certains du bien-fondé de notre approche de soins, même si nous concevons l’idée d’un système à améliorer. D’ailleurs, nous cherchons peu de nouvelles approches de soins. Les structures se créent, les médiations se transforment, les techniques se diversifient, mais pas notre regard sur le malade ou la place qu’il pourrait occuper dans le processus de soins. Les problèmes d’éthique nous préoccupent peu, sauf dans certaines situations qui nous paraissent excessives. Jamais l’organisation du quotidien n’est remise en cause, nous soignons par habitude, nous fondant beaucoup sur l’expérience. La machine institutionnelle est souvent lourde à déplacer ou à modifier. Au nom du cadre (toujours lui), chaque structure de soins entretient, à l’image des psychotiques, un fonctionnement immuable avec ses prestations, ses profils de patients, ses objectifs, ses limites. Pourtant, la souplesse d’adaptation des structures réduit le risque de chronicisation, puisqu’elle oblige les professionnels à réfléchir, innover et s’investir.

Alors, quittons un instant nos théories, qui nous protègent parfois du sujet. Ne travaillons-nous pas souvent avec un patient à travers le prisme de nos représentations conceptuelles qui le déforment ? Prenons de la distance avec nos stratégies pré-établies, qui négligent l’originalité et craignent le changement. Mais surtout, essayons de prendre conscience de nos préjugés, analysons nos représentations sociales et repensons le sujet en souffrance. Ainsi, dans le domaine de la psychose, cherchons donc à rencontrer le sujet aux prises avec sa condition humaine. Une structure de personnalité est une manière d’exister, d’organiser son monde interne et externe et de négocier avec la réalité. La maladie n’a rien à voir avec la nature de cette structure. C’est seulement le moment de la décompensation qui signe la pathologie, moment qui peut parfois, dans certaines formes graves, durer toute une vie. Un patient ne se résume pas à la nature de sa pathologie et aux troubles qu’il présente. C’est avant tout un sujet singulier et notre alter ego.

Références

1. Anzieu D. Le groupe et l’inconscient. Dunod, 1984.

2. Azoulay J, Deyon D. La psychanalyse en psychiatrie et le traitement des psychoses graves, Revue française de psychanalyse, Psychose II, Presses universitaires de France, 1999.

3. Cahn R. Approche métapsychologique du processus en institution de soin pour jeunes psychotiques. Perspective psychiatrique, 1987.

4. Jodelet D. Folies et représentations sociales. Presses universitaires de France, 1989.

5. Kaës R. L’appareil psychique groupal, construction du groupe. Dunod, 1976.

6. Kress JJ. La psychiatrie et les théories du fonctionnement psychique. Confrontation psychiatrique, 1996 ; 37.

7. Moscovici S. La psychanalyse, son image et son public. Presses universitaires de France, 1961 et 1976.