Ateliers

ARTICLE

ATELIER 1 
Pédopsychiatrie 

Président : A. Plantade - Modérateur : C. Gaillard-Sizaret 

n Pratique d’une unité d’hospitalisation complète dans un secteur de psychiatrie infanto-juvénile

Delocque-Fourcaud A. 
Interne 
CHI, Pavillon des Glycines, 2 rue des Finets, 60600 Clermont-de-l’Oise 

Moreau A. 
Praticien hospitalier chef de service (même adresse) 

Des conceptions initiales de l’isolement thérapeutique et de la fonction thérapeutique des murs d’Esquirol aux fermetures des lits actuelles pour les malades adultes et à la réouverture des lits d’adolescents, nous discuterons la fonction d’une unité d’hospitalisation complète pour enfants et adolescents dans un secteur qui a toujours défendu la nécessité des lits. Nous tenterons de dégager quatre aspects de cette fonction dont la notion d’asile, au sens de la protection n’est pas absente : fonction du lit, fonction des murs, fonction du temps, fonction de la permanence dans le secteur et pour l’ensemble des équipes de soin de celui-ci, en en cherchant des indices dans le parcours de quelques adolescents. 

n L’hospitalisation conjointe mère-bébé, un lieu de soin pour les mères schizophrènes, un lieu de naissance psychique pour les bébés 

Libert C. 
Assistant spécialiste, CHIC, 40 avenue de Verdun, 94000 Créteil 

Durand B. 
Praticien hospitalier chef de service (même adresse) 

Sarfaty J. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Face au modèle d’une hospitalisation strictement sectorielle où tous les patients – quels que soient leurs besoins – sont regroupés dans une même unité en fonction de leur implantation géographique, l’idée d’unités intersectorielles s’est progressivement imposée. Celles-ci permettent d’apporter des réponses spécifique aux différentes problématiques rencontrées. Ainsi, la fréquence avec laquelle des femmes réputées schizophrènes donnent naissance à des enfants nécessite des réponses articulant les services de maternité et de psychiatrie, mais aussi de protection de l’enfance et les juges pour enfant. Trop souvent encore, les bébés de mères schizophrènes sont « placés » dès leur naissance au prix d’un arrachement inacceptable d’avec leur mère, qui conduit celles-ci à une nouvelle grossesse et laisse l’enfant sans racines. Nous montreront comment le cadre offert par une UMB permet de prendre en compte, en lien avec les acteurs de la petite enfance, la problématique de la protection du bébé en laissant une place à la mère. 

n Une séparation sans abandon 

Montreynaud V. 
Praticienne hospitalière, Unité Didier Weil, EPS Perray Vaucluse, 91360 Epinay-sur-Orge 

Thevenot J.-P. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Le bilan de cinq ans de fonctionnement d’une unité d’hospitalisation à temps complet pour huit enfants autistes âgés de 6 à 10 ans confirme la nécessité et la difficulté d’une prise en charge articulant les abords éducatif, cognitif et psychodynamique. La proposition d’une prise en charge en internat de semaine répond à une indication de séparation imposée par la gravité de la pathologie de l’enfant qui déborde les capacités de contenance ou d’étayage de la famille. Malgré un travail soutenu avec celle-ci, il apparaît qu’une pérennisation de la prise en charge en internat est la plupart du temps souhaitée par les familles, sans pour autant que cette mise à distance prolongée ne soit vécue comme un abandon. 

n L’hospitalisation pédo-psychiatrique en pédiatrie : un dispositif singulier 

Mourot L. 
Assistante spécialiste, Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Intersecteur Nord du Loir-et-Cher, 85 ter rue du Foix, 41000 Blois 

Mangeney S. 
Assistante généraliste (même adresse) 

Carré-Gantheret C. 
Chef de service (même adresse) 

Dieckman C. 
Chef de service, Centre hospitalier, Service de pédiatrie, Mail Pierre Charlot, 41016 Blois Cedex 

Chaumel C. 
Psychomotricienne, Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Intersecteur Nord du Loir et Cher, 85 ter rue du Foix, 41000 Blois 

Lumier C. 
Infirmière (même adresse) 

La question des lits d’hospitalisation en pédopsychiatrie est d’actualité. Nous ne disposons pas d’une unité d’hospitalisation pédopsychiatrique pour enfants ou adolescents ; par contre, intersecteur rattaché à un centre hospitalier général, nous travaillons avec le service de pédiatrie, ponctuellement hier, régulièrement aujourd’hui, ce qui nous conduit à étoffer et structurer peu à peu notre dispositif de « psychiatrie de liaison » et d’hospitalisation. Cette évolution est le fruit de « bricolages » successifs visant, dans la rencontre singulière qui survient à chaque nouvelle hospitalisation et en faisant avec nos moyens et ceux de l’équipe de pédiatrie, à proposer une capacité d’ajustement suffisamment bonne. Nous présentons quelques épisodes de cette co-construction et le point de vue de quelques-uns de ses acteurs. 

n Hospitalisation de jour pour enfants et enjeux de la modernité

Nana Yemming C.-L. 
Praticien hospitalier, Centre de psychothérapie pour enfants, Château du Clos-Saint-Victor, 3 rue de Chantepie, 37300 Joué- les-Tours 

Courtois R. 
Praticien hospitalier (même adresse)

Chasse E. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Lamarsaude B. 
Praticien hospitalier chef de service (même adresse)

La pédopsychiatrie fait son entrée dans la modernité par une normalisation qui l’écartèle entre les textes réglementaires et le vaste champ de la clinique. A l’heure où l’on parle d’évaluer les plateaux techniques, comment remettre au travail les concepts fondateurs de nos institutions ? Comment vérifier l’utilisation de nos modèles théoriques ? A partir du concept « hôpital de jour », fleuron de la politique de secteur, l’auteur se propose de discuter ces questions et d’interroger la fonction de l’hospitalisation de jour ainsi que la responsabilité qui lui est propre dans le contexte politico-économique et idéologique actuel. 

ATELIER 2 
L'hospitalisation et sa durée 

Président : J.-P. Descombey - Modérateur : J. Augé 

n Hospitalisation courte, alliance thérapeutique et parcours de patient 

Grohens M. 
Praticien hospitalier, CHI de Poissy Saint Germain CCP Secteur 78G04, 10 rue du Champs-Gaillard, 78303 Poissy 

Madani N., Medaoui M. 
Attachés associés (même adresse) 

Après le miracle annoncé des « nouveaux antipsychotiques » que reste-t-il de l’hospitalisation psychiatrique ? L’effet d’innovation technologique des neuroleptiques atypiques pourrait devenir le cache-misère de l’étiolement de nos moyens thérapeutiques liés aux réductions des dépenses budgétaires, à la pénurie progressive des psychiatres et infirmiers, au couperet de la DMS... Certes nul ne conteste les réels progrès concernant la tolérance, la minimisation des effets indésirables, de ces nouveaux produits... La dimension du cadre soignant, le projet de soin global nous paraît cependant fondamental. L’hospitalisation, souvent de courte durée, représente un élément non négligeable du dispositif. Nous discuterons ici à l’aide d’exemples tirés de notre pratique, de l’usage, voire du mésusage d’hospitalisations dites courtes en regard de la notion de parcours de patient, de trajectoire de soins et d’alliance thérapeutique. 

n Les hospitalisations séquentielles 

Lafay P. 
Praticien hospitalier, Secteur de psychiatrie V, 85 rue Saint-Jacques, 44000 Nantes 

Le Geay B. 
Interne (même adresse) 

Métayer P. 
Psychologue (même adresse) 

Letutour M. 
Infirmière (même adresse) 

Il s’agit de dégager à partir de vignettes cliniques, essentiellement de patients psychotiques, ce que peuvent mobiliser les hospitalisations séquentielles à temps plein dans une unité de secteur classique, à la fois pour les soignés et pour les soignants. Nous verrons qu’elles permettent de réinscrire le patient dans une temporalité, de le resituer en tant que sujet par le biais de la contractualisation et de modifier son rapport à l’institution. Le déroulement de ses différentes séquences interroge aussi le fonctionnement institutionnel par le biais de l’articulation avec les autres structures du secteur, introduit une continuité dans le soin prodigué par les équipes de l’intrahospitalier, replace la notion de l’accueil et ouvre à un travail avec les familles. Nous en discuterons ensuite les indications et les limites. 

n Les hospitalisations brèves en psychiatrie des polytoxicomanes en substitution 

Paris P. 
Psychiatre des hôpitaux, Centre hospitalier général, 44 avenue du Pdt Kennedy, BP 69, 28102 Dreux Cedex

Thomas A. 
Praticien hospitalier 

Barikova V. 
Attachée associée 

Videlaine R. 
Praticien hospitalier (même adresse)

La politique de substitution destinée à réduire les risques liés aux toxicomanies conduit à adapter nos schémas thérapeutiques face aux conduites de polydépendance et à la comorbidité psychiatrique. Elle a modifié les échanges entre les soignants et les toxicomanes autant dans l’élaboration de la prise en charge que dans le suivi spécialisé. Devant la complexité de l’admission hospitalière de ces patients, nous envisageons de réfléchir aux indications principales et aux caractéristiques d’un court séjour en psychiatrie pour les toxicomanes substitués. Les risques d’un passage à l’acte, une décompensation psychique brutale, des troubles intriqués ou la nécessité de changements thérapeutiques sont quelques éléments qui peuvent justifier les passages d’un polytoxicomane au centre d’accueil et de crise (CAC) de l’hôpital général. 

n Intérêt des hospitalisation séquentielles pour les états limites 

Thomas A. 
Praticien hospitalier, CHG, 44 avenue du Président Kennedy, BP 69, 28102 Dreux Cedex 

Paris P. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Barikova V. 
Attachée associée (même adresse) 

Soigner un état limite décompensé en hospitalisation plénière peut entraîner plusieurs types de complications compromettant le résultat thérapeutique : l’ambivalence initiale, soldée par la sortie contre-avis médical, la régression au cours de l’hospitalisation et la résurgence de l’angoisse de séparation lors de la sortie.
L’hospitalisation séquentielle brève convenue avec le patient permet de contourner ces écueils, en proposant un soin suffisamment étayant tout en mettant en valeur les capacités d’autonomie du patient et en le renarcissisant.

ATELIER 3 
Hospitalisation des adolescents 

Président : J.-P. Liauzu – Modérateur : M. Filatre 

n Réflexion autour de l’hospitalisation en pédopsychiatrie 

Chapoy V. 
Chef de clinique, Service de pédopsychiatrie, Clinique Fontan, 59037 Lille Cedex 

De Chouly de Lenclave M.-B. 
Chef de clinique (même adresse) 

Fossaert A. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Detrée C. 
Infirmière (même adresse) 

Delion P. 
Chef de service (même adresse) 

La demande d’hospitalisation chez l’adolescent est forte. La symptomatologie de l’adolescent en crise est bruyante, mettant souvent le corps en acte (passage à l’acte auto et hétéro-agressif), laissant peu de place à la parole. Cette symptomatologie, qui peut prendre différentes formes, met en extrême difficulté les personnes s’occupant de ces adolescents : famille, institutions, services sociaux, personnel éducatif, justice, thérapeutes et finalement les adolescents eux-mêmes. Le moment de la demande survient souvent dans l’urgence lorsque l’entourage ne peut plus faire face et que l’adolescent est en rupture psychosociale. Dans notre expérience au CHRU de Lille, lorsque cette demande est formulée, l’hospitalisation apparaît comme le seul recours possible pour l’entourage. Il faut se garder de répondre trop vite, par une hospitalisation « passage à l’acte » à ces demandes tout en les prenant au sérieux. Recevoir et créer un espace ou l’adolescent et son entourage puissent dire ce que l’hospitalisation représente, quels en sont les objectifs, ce que cela va permettre de mobiliser. L’hospitalisation n’a de sens que si elle s’inscrit dans un projet de soin, construit autour de la question de la continuité des soins avec l’équipe du secteur référente et les modalités de réponse. 

n Les adolescents face à la « folie » des adultes 

Kassab F. 
Praticien hospitalier provisoire, Centre hospitalier J. Monod, 61100 Flers 

Le secteur psychiatrique où nous exerçons, dépourvu d’unité d’hospitalisation pour adolescents, nous amène à prendre en charge en service adulte des adolescents difficiles présentant des troubles du comportement majeurs, des menaces de passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs, des menaces suicidaires, survenant dans leur famille ou en institution, imposant le retrait immédiat de leur milieu de vie, afin d’atténuer la spirale de la violence et de les protéger d’éventuelles complications médico-légales, physiques ou psychiatriques. Cette confirmation avec l’univers psychiatrique adulte suscite chez l’adolescent, en plus de son stress, de ses désordres psychoaffectifs et de ses conflits psychiques, diverses questions concernant son intégrité corporelle et mentale, l’enfermement, l’isolement... Au travers de situations cliniques vécues, de quelques adolescents hospitalisés en service adulte, nous relatons les difficultés que rencontrent les soignants avec ces adolescents décrits comme violents, agressifs et désemparés ... 

n Représentations psychiques de l’équipe psychiatrique dans les indications de l’hospitalisation à temps complet des adolescents 

Lazarovici R. 
Praticien hospitalier, 15 avenue de Verdun, 92330 Sceaux 

Boe E. 
Assistante spécialiste (même adresse) 

Travaillant à partir d’une unité de consultations de la banlieue sud de Paris sans lits propres d’hospitalisation, nous souhaitons montrer comment la pénurie des lits pour adolescents amène à des indications qui tiennent compte non seulement des représentations que nous nous faisons de l’adolescent et de sa famille mais aussi de celles des institutions hospitalières qui nous entourent : services adultes, hôpitaux parisiens, CPOA, Fondation Santé des étudiants de France, Clinique Dupré avec qui nous menons un partenariat. Les délais d’attente, la saturation des urgences, l’inadéquation de certains lieux pour de jeunes adolescents transforment l’abord clinique et thérapeutique et les indications de l’hospitalisation, ce qui fera l’objet de la discussion. 

n Du temps pour la rupture 

Montreynaud V. 
Praticienne hospitalière, Unité Didier Weil, EPS Perray Vaucluse, 91360 Epinay-sur-Orge 

Falla W. 
Psychologue (même adresse) 

Caillier V. 
Assistant (même adresse) 

Thévenot J.-P. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Cinq années de fonctionnement d’une unité d’hospitalisation à temps complet pour adolescents confirment la pertinence de cet outil de soins. Nous proposons d’accueillir des jeunes adolescents âgés entre 12 et 16 ans au moment où émergent des premières manifestations psychopathologiques invalidantes. Une prise en charge intensive et au long cours permet une stabilisation de la psychose et un accompagnement des mouvements pulsionnels adolescents. Une durée suffisante de travail dans ce cadre favorise la réélaboration des liens infantiles tissés dans des conditions souvent dramatiques. L’hospitalisation entérine la nécessité d’une rupture. Le séjour à l’unité Didier Weil vise à donner aux patients la maturité qui leur permettra d’accéder à la socialisation qui leur convient. 

n L’hospitalisation des adolescents : du mythe à la réalité 

Schweitzer M. 
Praticien hospitalier, Hôpital de la Salpêtrière, 75651 

Paris Cedex 13 Puig-Verges N. 
Professeur des Universités (même adresse) 

Resituée dans une perspective d’histoire de la psychiatrie et de la psychopathologie, l’hospitalisation des adolescents constitue un moment singulier dans l’émergence de la mise en place des soins. Qu’elle soit réalisée en urgence ou inscrite dans une démarche thérapeutique, elle constitue une expérience singulière pour le jeune concerné, avec en suspens la question du consentement. Les évolutions actuelles tant au niveau socio-économique qu’au niveau des évolutions internes à la discipline tendent à reconsidérer la légitimité du recours à l’hospitalisation. Ces évolutions sont-elles uniquement liées à des incidences environnementales ou sont-elles en relation avec une évolution des conceptions psychopathologiques et du caractère thérapeutique de l’institution. L’approche que permet la psychiatrie de liaison apporte un éclairage inusité. 

n L’hospitalisation des adolescents : intérêts et limites, repérages cliniques 

Stef C. 
Praticien hospitalier, Unité d’hospitalisation pour adolescents, EPSMD de l’Aisne, 02320 Prémontré

L’hospitalisation pour adolescents : intérêts et limites, à partir de quels repérages cliniques ? Au cœur du déferlement des nouveaux styles et des nouvelles pratiques corporelles, l’impératif de jouissance définit la norme, qui se passe de lien social et s’impose à tous, en se renouvelant sans cesse. Comment les adolescents d’aujourd’hui traitent-ils cet impératif ? Avec quelles conséquences cliniques ? L’adolescence est devenu objet de préoccupation pour les pouvoirs publics, en même temps que de convoitise pour les acteurs du monde économique. Comment se dégagent-ils de ce statut d’objet, à quel prix, avec quels risques ? Quelle position éthique peut orienter les interventions dans nos structures de soins ? 

ATELIER 4 
Équipe, famille 

Président : A.-L. Simonnot – Modérateur : M.-A. Blot 

n Le travail avec les familles a-t-il un impact sur l’hospitalisation ? Considérations actuelles et exemples cliniques 

Bantman P. 
Praticien hospitalier chef de service, Hôpital Esquirol, 57 rue du Maréchal Leclerc, 94413 Saint-Maurice Cedex 

Basou I., Fontaine G. 
Assistantes (même adresse) 

Dartois L. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Mahaut C. 
Interne (même adresse) 

On considère actuellement que l’alliance thérapeutique avec la famille a des effets sur l’hospitalisation dans le cadre de la prise en charge du patient psychotique. A partir de l’exemple d’un service hospitalier, qu’en est-il exactement ? Des vignettes cliniques illustrent les réponses à cette question. 

n L’accueil familial thérapeutique peut-il être une alternative à l’hospitalisation ? 

Chevalier M. 
Praticien hospitalier chef de service, Secteur 78 I 02, 874 rue de La Clémenterie, La Clémenterie, 78670 Villenes-sur-Seine 

Considéré dans les textes comme alternative à l’hospitalisation, l’accueil familial thérapeutique (AFT) offre-t-il une alternative clinique et thérapeutique ? Trois modèles différents issus d’histoires et de projets différents : la colonie familiale, l’AFT des adultes, alternatives fréquentes à la poursuite des hospitalisations prolongées, l’AFT des enfants. A une époque de restrictions budgétaires et de manque de places, peut-on encore accepter la notion d’« alternative à l’hospitalisation » ? A partir de mon expérience de trois modèles d’accueil familial, je souhaite ouvrir un débat. 

n A partir du concept de gestion par projet : rôle de l’infirmière référente dans l’accompagnement du patient hospitalisé 

Depuydt C. 
Interne en psychiatrie, Clinique la Ramée, 34 avenue de Boetendael, 1180 Bruxelles, Belgique 

Derely M. 
Psychiatre chef de Service (même adresse) 

La gestion par projet est une technique qui se généralise dans l’organisation des entreprises humaines et est manifestement issue de l’approche systémique. Nous nous proposons de présenter un modèle où chaque patient peut être considéré comme un projet « thérapeutique » en lui-même. Les outils nécessaires à l’élaboration de ce projet sont : l’équipe projet, nous identifions dans ce rôle clé l’infirmière référente qui récolte et coordonne les informations amenées par les experts ayant chacun leur fonction propre (nursing, service social, psychologues, médecins, animations et activités thérapeutiques,...) et qui les relaye vers le comité de pilotage, instance récapitulatrice médicale, celui-ci aura donc l’occasion, à chaque temps de l’hospitalisation, de réajuster la prise en charge afin de rester au plus près des objectifs établis. Illustration par un cas clinique.

n Organisation de services de soins somatiques dans un hôpital spécialisé 

Samson M.-C. 
Assistante en psychiatrie, Secteur 13G20, CH Montperrin, 109 avenue du Petit Barthéleny, 13617 Aix-en-Provence 

D’Amore M. 
Praticien hospitalier chef de service (même adresse) 

Giusano C. 
Assistante généraliste (même adresse) 

Le devoir d’apporter le meilleur soin possible au patient hospitalisé en psychiatrie doit conduire à ne pas négliger la part du somatique. Tout nous y pousse : infections nosocomiales, déqualification au fil du temps des psychiatres en médecine générale, etc. Nous nous proposons d’apprécier la quantité et la nature des besoins et les moyens et méthodes des réponses envisagées dans un établissement spécialisé de 326 lits qui gère plus de 100 000 journées d’hospitalisation par an. 

n Evaluation des effets thérapeutiques de la prise en charge en atelier d’expression artistique d’un groupe de patients atteint d’un trouble mental chronique et hospitalisé à temps plein

Spada S. 
Praticien hospitalier, EPSMD de L’Aisne, 02320 Prémontré

Cette modalité de prise en charge s’inscrit dans le projet « Culture à l’hôpital », programme de développement culturel concrétisé chaque année, depuis octobre 2001, grâce à une convention signée entre la Direction régionale des affaires culturelles et notre établissement hospitalier (l’EPSMD de l’Aisne). Par le biais de l’expression artistique qui se veut libre, au sein d’un atelier-peinture, nous avons pu observer une amélioration remarquable des symptômes « négatifs » (tels que : émoussement affectif, repli autistique) chez un groupe de patients d’âge compris entre 25 et 50 ans. Ils sont hospitalisés en moyen et long cours et atteints d’une psychose (schizophrénie pour trois patients, un trouble délirant chronique de type paranoïaque) un trouble de type I pour un cas, et deux cas de troubles schizoaffectifs, un groupe de trois autistes. Une amélioration des interactions sociales et des relations interpersonnelles au sein du groupe a été observée. 

ATELIER 5 
Quelques réflexions sur l’hospitalisation 

Président : E. Winter – Modérateur : J.-M. Royer 

n L’hospitalisation psychiatrique en littérature 

Gailliard G. 
Praticien hospitalier, Psychiatrie A, CHU, 37044 Tours Cedex 

Examens de quelques écrits où l’hospitalisation en milieu psychiatrique occupe une place centrale. Constatation de leur nombre relativement réduit et de la place presque exclusive accordée à l’aspect contraignant et négatif de ce qui est le plus souvent présenté comme un enfermement. Parti pris, héritage culturel ou vision poétique ?

n Tours 1959, Tours 2003, Tours... 2007 ? 

Jovelet G. 
Praticien hospitalier, EPSM de l’Aisne, 02320 Prémontré 

L’appariement du terme congrès à la ville de Tours suggère deux références temporelles : l’année 1920 avec la scission, lors de son XVIIIe congrès, de la SFIO et 1959 avec la LVIIe session du congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française. Le rapport de H. Duchène est un des actes fondateurs du secteur. De grand noms de la « psychiatrie progressiste » débattront de l’extension de la psychiatrie vers l’extrahospitalier et la santé mentale avec les tenants de l’hospitalisation comme « nécessité impérative » (M. Leconte). Après ce dé-Tours historique, nous reviendrons à 2003 à partir d’un re-Tours sur la place de l’hospitalisation à temps plein dans nos pratiques sectorielles et nous nous projetterons en 2007. Soit trois petits Tours et puis... 

n Hâte et lenteur à l’hôpital psychiatrique 

Kaufmant Y. 
Praticien hospitalier chef de service, EPSMD de l’Aisne, 02320 Prémontré 

« Se hâter lentement » pourrait être le slogan de l’hospitalisation temps plein en psychiatrie : se hâter de faire, par l’écoute, une place au sujet ; faire lentement le travail clinique nécessaire à la lecture du symptôme, ainsi que celui qui oriente la thérapeutique vers la sortie... du hors discours. Alors seulement la hâte reprend sa place, marquant symboliquement les retrouvailles du sujet avec le désir, le sien, voire celui de l’Autre si c’est possible... 

n Discours de capiton psychiatro-psychanalytique 

Lelong S. 
Praticien hospitalier chef de service, Unité de psychopathologie infanto-juvénile, 1 avenue du Nid-d’Aigle, 17200 Royan 

Flausse P. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Henaff D. 
Psychologue clinicien (même adresse) 

Tout semble opposer a priori le psychiatre au psychanalyste, seraient-ils dans un rapport d’incompatibilité ? Freud, lui-même, n’a-t-il pas évolué entre psychiatrie et psychanalyse ? L’hétérogénéité de ces deux discours serait-elle réduite en référence à un troisième qui serait le discours médical, lieu à partir duquel Freud a découvert l’objet psychanalytique ? C’est le psychiatre qui accueille la détresse mentale d’un malade à l’hôpital – tandis que la rencontre est bien souvent non désirée – et qui contient les débordements symptomatiques d’un transfert nécessairement à l’œuvre. Mais comment faire pivoter la demande issue d’un tiers en demande à travers ce qui fera symptôme dans le déploiement du transfert ? Soutenir une ouverture à l’inconscient chez les psychotiques est une position éthique difficile en milieu hospitalier. Le psychiatre-psychanalyste réintroduit l’acte analytique en se saisissant de chaque accident de terrain pour analyser le transfert tout aussi massif que brutal et violent. Cette approche du psychisme convoque non pas un savoir en plus mais un savoir autrement. 

ATELIER 6 
Hospitalisation des détenus 

Président : P. Noël - Modérateur : P. Gaillard 

n L’hospitalisation des patients détenus : historique, perspectives, enjeux 

Beloncle M. 
Psychiatre chef de Service du SMPR, 68 boulevard Albert-Einstein, 44316 Nantes Cedex 3 

Giron O., Demeillers T., Garnier G. 
Praticiens hospitaliers (même adresse) 

La création prochaine d’une USA (unité spécialement aménagée) pour le soin aux détenus au sein de l’hôpital nous oblige à nous pencher sur l’évolution des pratiques psychiatriques en milieu pénitenciaire, sur les objectifs dévolus au SMPR. Plus largement, elle interpelle le devenir de l’article 122-1, mais aussi des hospitalisations sous contraintes. Elle pourrait modifier de manière importante, voire radicale, la pratique de la psychiatrie de secteur. 

n L’hospitalisation psychiatrique des patients détenus ou comment dépasser le syndrome de la patate chaude ?

Boulanger C. 
Interne, SMPR, Maison d’Arrêt des Baumettes, Chemin de Morgiou, 13000 Marseille 

Azas G. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Giravalli P. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

A partir d’histoires cliniques et après un rappel historique des soins psychiatriques en milieu pénitentiaire, les auteurs s’interrogeront sur le traitement actuel proposé par la création des unités spécialement aménagées. Ces unités permettront-elles enfin la disparition du fameux syndrome de la patate chaude ? 

n Difficultés des soignants dans les soins psychiatriques aux détenus 

Gilbery P. 
Infirmier, CHS Les Murets, Avenue Général Leclerc, 94510 La Queue-en-Brie 

Soulet C. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

A partir d’un questionnaire destinés aux différents soignants du CHS des Murets, nous interrogeons les difficultés propres rencontrées dans les soins apportés aux détenus dans le cadre d’une hospitalisation temps plein. Comment faire face aux contraintes spécifiques de ces patients ? 

n L’hospitalisation en psychiatrie des détenus : conditions et modalités 

Mathis D. 
Assistante spécialiste, CH Paul Guiraud, 54 avenue de la République, 94806 Villejuif Cedex 

Hanon C. 
Assistante spécialiste, EPS Erasme, 143 avenue Armand Guillebaud, 92160 Antony 

Pastour N. 
Interne (même adresse) 

Forissier P. 
Praticien hospitalier, Centre pénitentiaire de Fleury-Mérogis, 7 av. des peupliers, 91705 Fleury-Mérogis 

Les soins psychiatriques en milieu carcéral reposent sur le libre consentement et consistent essentiellement en un suivi de consultation. Il est possible cependant d’hospitaliser d’office les détenus nécessitant, à un moment de leur prise en charge, des soins psychiatriques sous contrainte. Une étude rétrospective sur 5 ans, effectuée à l’infirmerie psychiatrique près la Préfecture de Police de Paris, concernant 35 demandes d’hospitalisation d’office (en application de l’article D.398 du code de procédure pénale) provenant du SMPR de la maison d’arrêt de Paris La Santé montre que l’hospitalisation sous contrainte d’un détenu reste un événement rare, concernant des détenus présentant pour la plupart un épisode psychotique aigu ou subaigu (64 %) lors des 6 premiers mois de l’incarcération (57 %). 77 % des patients ont été hospitalisés en service de psychiatrie de secteur et 23 % en unité pour malades difficiles. Les modalités spécifiques de prise en charge de ces patients à l’hôpital seront développées, ainsi que les modifications de ces modalités prévues dans la loi du 10 septembre 2002.

ATELIER 7 
Représentations de l’hospitalisation 

Président : P. Bailly-Salins – Modératrice : A.-S. Caillat 

n Hospitalisation : vicissitudes idéologiques 

Descombey J.-P. 
Psychiatre des Hôpitaux honoraire, 13, rue de La Reine Blanche, 75013 Paris 

Des idées généreuses, imprudemment avancées, avec naïveté politique et insuffisante réflexion théorique, ont été récupérées et dévoyées par les technocrates : « dépsychiatrisation, désinstitutionalisation, secteur réduit à l’anti-hospitalicentrisme, secteur sans lits (100 lits ailleurs...), alternative à l’hospitalisation, éviter à tout prix (lequel ?) celle-ci, chronicité = faute, hospitalisations courtes (sainte DMS !), absence prônée de lits en pédo-psy, « réseau opposé au secteur », tout cela a nui au secteur et obscurci ses authentiques réalisations.

n L’hospitalisation : consensus ou accident dans la relation thérapeutique 

Jany J.-C. 
Praticien hospitalier, Secteur 93G16, Ville-Evrard 

Différents facteurs – symptomatiques, relationnels, sociaux interviennent dans les indications d’hospitalisation à temps plein (en service hospitalier) en psychiatrie. Quelques cas cliniques, vécus ou observés, mettent en évidence l’importance de la relation patient-thérapeute (et soignants) dans ces indications, comme moments consensuels ou avatars de cette relation. On peut en conclure à la nécessité d’une continuité de ce travail thérapeutique basé sur l’engagement et la disponibilité, pour y inscrire avec le patient les temps d’hospitalisation et éviter certains d’entre eux. 

n Y a-t-il des indications de non-hospitalisation ? 

Jovelet G. 
Praticien hospitalier, EPSMD de l’Aisne, 02320 Prémontré 

Nous proposons d’engager une réflexion sur l’hospitalisation non à partir des indications de cet acte, mais de son envers, la non-hospitalisation. Cette occurrence sera appréhendée non comme une abstention ou un évitement, un ne pas, mais comme une décision de ne pas. Ce choix relève-t-il du seul psychiatre ou est-il partageable ? Il implique, au cas par cas, une évaluation clinique pour en saisir la légitimité, mais aussi une expérience à partir d’éléments d’après coup, un savoir sur les soubassements idéologiques mobilisés par la perception de la valeur thérapeutique accordée à cette modalité de soins. La non-hospitalisation est tributaire du lieu d’exercice (HG, CHS), de la temporalité (programmée ou en urgence), des conditions structurelles (lits, nature de l’institution), des pressions familiales (dans un sens ou l’autre) et sociales qui peuvent contraindre le patient, mais aussi le psychiatre à qui s’adresse la demande ou le refus. 

n De rapport en rapport : l’hôpital en question 

Simonnot A.-L. 
Praticien hospitalier, Centre Philippe Paumelle, 11 rue Albert Bayet, 75013 Paris 

Les orientations adoptées depuis quelques années en psychiatrie rappellent les ambitions déclarées de quelques psychiatres hygiénistes de la première moitié du XXe siècle. Plus récemment, on assiste à des transformations dans notre discipline depuis les années 1980. S’affiche de plus en plus le modèle d’un objectivisme médical dont l’exigence d’efficacité et de résultats immédiats se paye de l’abandon d’une catégorie de la population hospitalière résistant aux soins intensifs. En affinité avec l’air du temps qui prône le retour au réalisme, au consensus et à la rentabilité, la psychiatrie peut à nouveau se réclamer d’un alignement sur la médecine somatique et se vouer au service d’un traitement du malaise social. 

ATELIER 8 
L’hospitalisation des jeunes psychotiques 

Président : B. Odier – Modérateur : C. Dissez 

n L’histoire de Lisa. Comment garder espoir dans le travail auprès des psychotiques ? 

Apostol-Deschatrette A. 
Médecin assistant spécialiste, CH Le Vinatier, 95 Boulevard Pinel, 69677 Bron Cedex 

Leroy Y. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

A travers l’histoire d’une jeune patiente et de ses hospitalisations successives, nous tentons de mettre en perspective les difficultés diagnostiques et de prise en charge et les diverses contre-attitudes d’une équipe soignante. Nous mettons en évidence l’importance du soins institutionnel et nous interrogeons les tendances actuelles de la psychiatrie. 

n Faits de vie et explosion symptomatique d’allure psychotique chez le jeune 

Boucoudnine R. 
Interne DES, Centre Hospitalier de Montperrin, 109 Avenue du Petit Barthéleny, 13090 Aix-en-Provence

Thérond D. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Nous avons remarqué ces dernières années l’augmentation du nombre de jeunes adultes hospitalisés pour « troubles psychotiques aigus et transitoires ». Le tableau clinique est relativement monomorphe et ne préjuge en rien de l’évolution ni de la structure psychologique sous-jacente. Ces patients présentent par contre des facteurs (familiaux, de toxicités exogènes, de perspectives d’avenir flou, d’environnement socio-culturel) qui leur sont largement communs. Peut-on envisager que l’expression morbide « choisie » ou « inévitable » s’intègre dans un fait de société ? 

n Quels lieux de soins, d’hospitalisations pour cette population en devenir que sont les 15-25 ans ? 

Grohens M. 
Praticien hospitalier, CHI de Poissy Saint Germain, CCP Secteur 78G04, 10 rue du Champs-Gaillard, 78303 Poissy 

Lemaître L. 
Assistante spécialiste (même adresse) 

L’adolescence, souvent prolongée par les études et la dépendance, est une période de transition générant de nombreuses perturbations, l’entrée dans le monde adulte vécue souvent douloureusement avec un cortège de troubles. Le passage dans le système de soins hospitaliers, urgences, services de pédiatrie et de psychiatrie, permet souvent si ce n’est l’apaisement de la partie tumultueuse des symptômes, du moins une évaluation clinique, et l’entrée dans un projet thérapeutique et de soin global. L’orientation ultérieure du sujet, oblige le psychiatre à une perpétuelle innovation et attention. Le manque de structures dédiées, les singularités de cette tranche d’âge (15-25 ans) invitent ainsi à une pratique créative et inventive sollicitant de nombreux partenaires. À l’aide de quelques vignettes cliniques nous illustrerons ces difficultés liées à l’accueil, à l’hospitalisation de ces jeunes et tenterons d’apporter quelques éléments de réponse et de réflexion. 

ATELIER 9 
Transformations et hospitalisation 

Président : H. Brun-Rousseau – Modérateur : J.-C. Jouhet 

n Réflexions préalables à la construction de lits à Roubaix 

Couvez A. 
Praticien hospitalier chef de service, 554 Rue Lannoy, 59100 Roubaix 

Alexandre J.-Y. 
Praticien hospitalier chef de service, 86 rue Pellart, Roubaix 

Debrock M. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Portenart C. 
Praticien hospitalier chef de service, 33 rue de Lille, Roubaix 

Neyrinck B. 
Praticien hospitalier chef de service, 56 rue Dr Leplat, Wattrelos 

La relocalisation sur Roubaix des lits d’hospitalisation publique amène l’opportunité d’y construire 158 lits de psychiatrie générale. Les réflexions médicales préalables concernent l’organisation de la psychiatrie pour les quatre secteurs, l’intersectorialité nécessaire et l’architecture des futures structures d’hospitalisation temps plein. La synthèse de ces réflexions sur nos pratiques est destinée au programme des architectes. Cette articulation avec les concepteurs des bâtiments nécessite une mise en mot très claire des contraintes de la psychiatrie publique et soulève des paradoxes architecturaux. L’expression de ces paradoxes a le mérite d’éclairer les options prises quand s’arrête le choix difficile de la mise en espace définitive. 

n Turn over 

Guitton B. 
Médecin psychiatre, CHU de Nantes, Hôpital St-Jacques, 85 rue Saint-Jacques, 44093 Nantes Cedex 1 

Suite à la restructuration des secteurs de psychiatrie rattachés au CHR de Nantes, il s’en est suivi la fermeture d’un service à compter du 1 juillet 2000. Il en a donc découlé d’une part un re-découpage sectoriel, d’autre part la fermeture de lits de psychiatrie générale, mais une ouverture en nombre équivalent de lits pour des structures intersectorielles. Depuis lors, la saturation des lits de psychiatrie générale est devenue de plus en plus critique, obligeant à l’admission de patients hors de leur secteur d’appartenance, ces derniers avant d’en arriver dans la structure normale d’accueil font un parcours complexe. Les conséquences sont multiples, d’une part l’augmentation artificielle des files actives mais surtout, pour les malades, une multiplication des hospitalisations à temps plein et d’énormes difficultés pour qu’ils puissent bénéficier d’une prise en charge structurée ; il faut bien souvent plusieurs semaines. Une discussion sur l’ensemble des conséquences de ce « turn over » sera proposée, ceci concerne 10 % de la file active. 

n De la loi du 30 juin 1838 à la loi de 31 juillet 1991 : de la dépendance institutionnelle à l’émancipation thérapeutique 

Richon G. 
Praticien hospitalier chef de service, Centre hospitalier Nord Deux-Sèvres, 79103 Thouars Cedex 

Filet H. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Foucher M. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Schmit V. 
Cadre supérieur de santé, CSS, CHNDS, 79103 Thouars Cedex 

Cette « mutation » est étudiée à partir d’une auto-évaluation, répétée chaque année, abordant tous les paramètres susceptibles de rendre compte de l’hospitalisation temps plein en psychiatrie, à partir de deux unités de 2O lits d’un hôpital général (file active, entrées, DMS hospitalisations sous contrainte, mises en CPF, pratique de l’ECT, sorties contre avis médical, hospitalisations multiples, critères de qualité...). Il convient de dégager un repérage clair du soin « curatif », dispensé dans le cadre de l’hospitalisation temps plein en psychiatrie, de penser son rapport avec l’exigence psychothérapique d’une part, l’inscription dans le temps d’un suivi dont il ne constitue qu’une rupture signifiante d’autre part. 

n Témoignage d’un psychiatre en campagne 

Saint-Bauzel J.-F. 
Praticien hospitalier chef de service, Centre hospitalier, Service de psychiatrie, Boulevard du Dr Verlhac, BP 432, 19312 Brive Cedex 

Un nouveau service temps plein va s’ouvrir. Genèse de l’ancien au neuf. Le secteur à l’hôpital général. Les messages émis et les messages reçus. Les craintes sur le projet : coquille vide ? Le secteur, le département, la région : collaborations possibles et impossibles. 

n Indications des hospitalisations temps plein en psychiatrie : Analyse sur un an dans un service de psychiatrie générale 

Thomas J. 
Praticien hospitalier, chef de service, Service de psychiatrie 1, Centre hospitalier, 44606 Saint-Nazaire Cedex

Gouin P. 
Assistant spécialiste (même adresse) 

Robert M. 
Interne DES (même adresse) 

Les auteurs proposent d’initier une réflexion sur les indications d’hospitalisation temps plein en psychiatrie à la lumière de l’analyse de l’ensemble des admissions sur une année dans un secteur de psychiatrie générale. Quels sont les critères d’indications les plus fréquents ? Quels sont les buts recherchés ? Existe-t-il une corrélation avec le diagnostic principal ? Ce travail rétrospectif peut servir de point de départ à une réflexion collective sur la place actuelle de l’hospitalisation temps plein et sur les espérances soignantes, afin que l’hospitalisation demeure un outil vivant, évolutif, utile. 

ATELIER 10 
Secteur et hospitalisation 

Président : Y. Hémery – Modérateur : S. Drylewicz 

■ L’hospitalisation, sa modernité dans un projet de soin individualisé 

Augé J. 
Praticien hospitalier 

Blot M.-A. 
Praticien hospitalier 

Drylewicz S. 
Praticien hospitalier 

Gaillard C. 
Praticien hospitalier 

Henin M. 
Praticien hospitalier 

Royer J.-M. 
Praticien hospitalier, Comité local d’organisation du congrès de Tours 

La métaphore triomphante dans la politique de santé mentale semble être celle du réseau. L’hôpital serait appelé à perdre l’essentiel de sa légitimité au profit d’une extension illimitée des possibilités d’auto-régulation des réseaux... Il pourrait dans une grande modernité de sa pratique se révéler constitutif d’une forme de la résistance de la particularité s’opposant ainsi à son absorption par les relations sociales généralisées, support de délires. L’hospitalisation désenclaverait le sujet d’un universel sans limite à son extension, pour lui permettre de ré-accéder à la dimension du local. La psychothérapie institutionnelle transmet dans la pratique de secteur (qui inclus la psychiatrie de liaison) cette préoccupation du détail irréductible, rappel des singularités. 

n Mon hôpital a perdu ses lettres de noblesse 

Decker M. 
Psychiatre des hôpitaux, CH de Jury-lès-Metz, 57038 Metz Cedex 

La place de l’hospitalisation psychiatrique à temps plein est évoquée au regard de l’évolution sémantique relative à l’appellation même de notre établissement ; l’invariant que constitue le secteur de psychiatrie générale se greffe tant bien que mal sur cette mouvance, soumise à maintes contraintes entretenant une confusion de modèles dommageable. En l’état actuel des choses, cette place nous paraît devoir être interrogée comme étape dans le processus sectoriel global, dont la qualité essentielle devrait rester l’offre d’une contenance thérapeutique spécifique, suffisamment bonne et durable, en continuité fiable avec les soins sectoriels

n Hospitalisation temps plein et extra-hospitalier sont les volets d’un seul et même système : le secteur 

Frutoso M.-F. 
Praticien hospitalier chef de service, 7e secteur, Prime Combe, 30250 Fontanes 

Mairot J. 
Praticien hospitalier, CH Le Mas Careiron, 30700 Uzès 

La confusion entre la nécessité et l’indispensable travail de proximité qui sous-tend la notion de secteur en psychiatrie a abouti à une raréfaction des lits et à une désertification de l’hospitalisation temps plein. Nous aimerions développer et démontrer ici la nécessité pour l’équipe de secteur d’un dispositif d’hospitalisation temps plein suffisant en quantité. Hospitalisation temps plein et extra-hospitalier sont les volets d’un seul et même système : le secteur. 

n Place de l’hospitalisation temps plein dans la prise en charge sectorielle 

Ha Van E. 
Praticien hospitalier, Centre hospitalier Les Murets, 17 avenue du Général Leclerc, 94510 La Queue-en-Brie

Dans le moment de crise que traverse la psychiatrie, il paraît important de revisiter la place fondamentale de l’hospitalisation temps plein dans le dispositif de soin sectoriel. L’hospitalisation garde une place spécifique, marquant un tournant dans l’histoire de la maladie, étape parfois nécessaire, souvent essentielle, en lien avec une situation de rupture dans la vie du patient. Le mal intérieur latent passe à la « monstration », interpellant l’entourage, s’étalant parfois sur la voie publique. L’hospitalisation est le temps possible d’une prise de conscience de la maladie par le patient et son entourage. Moment essentiel qui peut faire naître la demande et l’alliance thérapeutique. Elle peut mettre un terme à l’errance du patient, favorisant un accrochage thérapeutique nécessaire à la suite des soins et à l’accompagnement du sujet en extra-hospitalier. 

n Hospitalisation temps plein en clinique privée : nécessité des coopérations avec le territoire 

Lecourt J. 
Psychiatre, Direction Projet Innovant, Medipsy, 34 place des Lices, 35000 Rennes 

Les soins en psychiatrie impliquent un travail sur le terrain, travail partenarial qui implique tous les types de structures de soins psychiatriques : secteur de psychiatrie publique, centre hospitalier général, établissements privés ou associatifs. 

n Quand « l’administratif » prévaut la clinique... 

Pinoit J.-M. 
Praticien hospitalier, Service de psychiatrie, CHRU, 3 rue du Faubourg Raines, 21033 Dijon Cedex 

Salve A. 
Praticien hospitalier 

Bonin B. 
PU/PH (même adresse) 

Gisselmann A. 
PU/PH (même adresse) 

« Les Propylées » : une unité de soins de moyens et longs séjours vétuste. Pourtant, quelques patients présentant une schizophrénie résistante y séjournent à vie. A la vétusté s’ajoute la dangerosité : les couloirs étroits, l’absence de lieux de déambulation, la carence en personnel n’ont pas toujours su contenir la violence de ces patients. La réponse administrative est simple : supprimer l’unité, l’absence de moyens interdisant la construction d’un bâtiment plus moderne. Pour ce, il suffit de convaincre que ces patients relèvent de maisons d’accueil spécialisées, le mot miracle est lâché. Cela revient à nier la clinique. A travers trois observations, les auteurs soulignent la nécessité de conserver d’authentiques lits de long séjour psychiatrique dans un projet de soin sectoriel ou intersectoriel, tandis que des patients « peu psychiatriques » relèvent effectivement de MAS.

ATELIER 11 
Hospitalisation et éthique 

Président : M. Horassius – Modérateur : C. Jonas 

n L’hospitalisation des patients présentant un état limite 

Lolo B. 
Assistant spécialiste associé, Hôpital de Prémontré, Secteur 02GO5, 02320 Prémontré 

Nous proposons de mettre ce cadre clinique au singulier tout en sachant qu’il s’agit d’une entité regroupant diverses structures avec des fonctionnements psychiques différents et que les modalités d’hospitalisation se déclinent au pluriel. L’hospitalisation de patients étiquetés « état limite » se caractérise par le fait qu’elle se solde souvent par une sortie contre avis médical et qu’elle laisse l’équipe dans un sentiment d’échec et d’impuissance et dans la difficulté de construire avec le patient un projet cohérent et continu. C’est la pathologie de l’agir et de la rupture que ceux qui se sont intéressés aux états limites connaissent bien. A partir de la prise en charge de quatre patients, nous avons été amenés à entrevoir une façon pertinente d’élaborer une prise en charge autour de l’outil controversé et paradoxal, qu’est l’HDT (hospitalisation à la demande d’un tiers). C’est de cette expérience et le débat qu’il ouvre que nous relaterons en atelier. 

n Bilan de 15 années d’inspection des hospitalisés d’office à Paris 

Morin D. 
Médecin conseil à la Préfecture de Police de Paris (3^e Bureau) CHI Meulan les Mureaux, 1 rue du Fort, 78250 Meulan 

A Paris, siège du Gouvernement, le lieutenant civil du Châtelet sous l’Ancien Régime, puis son successeur, le préfet de police, ont toujours eu pour souci de séparer les malades mentaux et les prévenus ordinaires. La loi du 30 juin 1838 ayant codifié la procédure, la Préfecture de Police a installé, vers 1871, une infirmerie spéciale dans le dépôt des prévenus, afin de matérialiser la séparation et de dispenser au plus tôt, les soins nécessaires. Les personnes hospitalisées via l’infirmerie spéciale (actuellement IPPP) ont toujours fait l’objet d’une gestion administrative particulière, suivie par un bureau totalement distinct de l’IPPP, le 3^e Bureau. Sa file active est de 3000 personnes. Depuis 1901, le 3^e Bureau est doté de médecins inspecteurs (rebaptisés depuis peu médecins-conseils) chargés d’examiner les HO contestées et les situations embarrassantes. L’auteur exposera les données provenant des 540 PO et HO sur lesquels il a eu à formuler un avis en tant que médecin conseil du 3^e Bureau depuis 15 ans. Une comparaison des données recueillies avant et après la promulgation de la loi du 27 juillet 1990 sera proposée. 

n Place de la contention physique dans les soins hospitaliers en psychiatrie 

Ruet-Le Nen E. 
Assistant généraliste, Secteur 29G05, Centre hospitalier des Pays de Morlaix, 15 rue Kersaint Gilly, 29600 Morlaix 

La contention physique est un moyen contraignant et son utilisation représente une atteinte directe aux droits de l’individu mais, pour de nombreux auteurs, la visée thérapeutique est évidente. Par contre, le débat reste ouvert sur les motifs de prescription d’une contention physique et sur la durée de cette prescription. A partir d’une observation, nous interrogeons les indications cliniques et les fondements éthiques de cette thérapeutique.

n L’utilisation de l’isolement au cours des hospitalisations d’enfants en psychiatrie 

Welniarz B. 
Praticien hospitalier, Secteur 93 I 03, EPS de Ville-Evrard, 202 avenue Jean-Jaurès, 93332 Neuilly-sur-Marne 

Medjoub H. 
Praticien adjoint contractuel (même adresse) 

Au cours de l’hospitalisation d’un enfant dans un service de psychiatrie infanto-juvénile, il est parfois nécessaire d’avoir recours à des pratiques d’isolement thérapeutique pour traiter des épisodes d’excitation ou d’agressivité. Ces pratiques doivent obéir à des protocoles stricts afin de rester dans le champ des pratiques thérapeutiques, sous prescription médicale et ne pas dévier vers des pratiques essentiellement éducatives qui poseraient alors des problèmes éthiques. Après avoir exposé des pratiques les plus courantes recensées à partir des premiers résultats d’une enquête sur l’hospitalisation en psychiatrie infanto-juvénile en France, les auteurs proposent une réflexion et une discussion visant à élaborer des références pratiques. Cette discussion est argumentée à partir des résultats de l’enquête et des guidelines édités par l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry sur l’utilisation de l’isolement et de la contention. 

ATELIER 12 
Hospitalisation, crises et urgences 

Président : G. Rossinelli – Modérateur : M. Hénin 

n Urgences psychiatriques : y a-t-il un mode d’emploi ? 

Chabannes J.-M. 
Médecin coordonnateur de l’unité d’accueil des urgences psychiatriques (UAUP), Secteur Centre-Timone, 264 rue Saint-Pierre, 13385 Marseille Cedex 05 

Lasalarie F. 
Praticien hospitalier 

Samuelian J.-C. 
Praticien hospitalier chef de service (même adresse) 

La demande de soins en psychiatrie n’a jamais été aussi importante depuis cette dernière décennie. Le choix du « tout, tout de suite » par notre société a « formaté » ce qui pourrait être une nouvelle clientèle (file active !) de notre discipline. Cette filière organiserait de manière nouvelle l’hospitalisation en psychiatrie (troubles des conduites, agressivité, angoisse paroxystique, tentatives de suicide...). Faut-il résolument suivre cette direction, s’adapter à ce qui serait seulement une pression sociale, se servir d’outils comme l’unité d’accueil des urgences psychiatriques (UAUP) ou autres CAP 48-72 pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients en souffrance ? Nous nous proposons de répondre à ces questions en décrivant une expérience qui a ceci de particulier que le CAP 48 est situé à distance des urgences « somatiques » dans un autre hôpital voisin. La qualité des relations entre les deux hôpitaux établies par convention assure chacune des demandes d’avis spécialisé en psychiatrie dans un cadre accueillant pour les patients et adéquate à la pratique de notre exercice

n 72 heures et après ! ? 

Kettaf A. 
Praticien hospitalier Secteur 78G04, CCP, CHI de Poissy St Germain-en-Laye, 10 rue du Champs-Gaillard, 78303 Poissy 

Arnault M. 
Praticien hospitalier Secteur 78G05 (même adresse) 

Grohens M. 
Praticien hospitalier Secteur 78G04 (même adresse) 

Ruyer F. 
Praticien hospitalier Secteur 78G05 (même adresse) 

Les urgences sont devenues le lieu de passage ultramédiatisé pour nombre de nos patients. Les mutations rapides du monde hospitalier ces dernières années, la surconsommation médicale, les futures modifications proclamées de la loi 1990, la réduction du nombre de lits obligent à imaginer des modalités de soins complémentaires. 72 heures et après... L’ouverture imminente de notre unité de crise et de 72 heures co-sectorielle nous a amené à un regard différent, à un questionnement sur l’urgence, l’hospitalisation en séquence courte. En raison de ces contraintes contemporaines au risque d’être pris dans l’agir et dans l’immédiateté attendue d’une réponse, nous tenterons de poser le temps de la réflexion et d’esquisser à l’aide de notre pratique des éléments de réponses. 

n Hospitalisation à temps plein ou permanence des soins ? 

Mercuel A. 
Praticien hospitalier, Centre hospitalier Sainte-Anne, 1 rue Cabanis, 75014 Paris 

Caroli F. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Vacheron M.-N. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

L’hospitalisation à temps plein ne se justifie maintenant que pour des situations cliniques bien spécifiques (impossibilité de soins en ambulatoire, nécessité d’une surveillance médicale,...). Aussi faut-il s’adapter à cette évolution en proposant une permanence d’offre de soins les plus diversifiés possible tant dans les lieux et les modalités proposés que par les personnels soignants intervenants. La proximité des structures de soins, notamment en milieu urbain, ouvre un éventail d’alternatives à l’hospitalisation à temps plein et autorise un travail de crise sans nécessairement créer un centre de crise. La multiplication des lieux d’intervention par les personnels les plus adaptés à la situation pressentie permet de proposer alors des prestations de qualité auxquelles peut et doit s’attendre tout patient. 

n Evolution d’une structure intersectorielle : centre d’accueil et de crise du 12^e arrondissement de Paris

Seguier N. 
Praticien hospitalier, service du Docteur Vidon, Hôpital Esquirol, 57 rue du Maréchal-Leclerc, 94413 Saint-Maurice Cedex 

Pinelli A. 
Assistante service du Dr Vidon (même adresse) 

Albu S. 
Assistante service du Dr Windisch (même adresse) 

Abandon de l’hospitalisation temps plein (7 lits) et actualisation d’un nouveau projet de soins qui tient compte de la réalité de la diminution des moyens (en particulier les effectifs) et du double enjeu : de répondre à l’urgence psychiatrique (liaison avec le SAU), d’entendre les demandes des familles et de travailler avec elles. Création d’une équipe mobile et préservation de l’accueil et de la crise. 

ATELIER POSTER 

Président : N. Horassius – Modérateur : A. Gasté 

n Les indicateurs influant sur le mode d’orientation des patients après une hospitalisation complète 

Abassi O. 
Assistante spécialiste associée, Centre hospitalier, BP 100, 38521 Saint-Egrève Cedex 

Favré P., Palazzolo J. 
Même adresse 

Cette étude examine les facteurs déterminant l’orientation à la sortie des personnes qui viennent de bénéficier d’une hospitalisation complète. Certains de ces facteurs sont propres aux patients (pathologie, environnement social), d’autres tiennent aux modalités de prise en charge (traitement médicamenteux, psychothérapies...).

n Un service d’animation et d’activités thérapeutiques au cœur de l’institution : instrument et lieu d’élaboration pour le patient 

Baetens C. 
Psychiatre, Groupe hospitalier La Ramée-Fond’Roy, Clinique La Ramée, 34 avenue de Boetendael, 1180 Bruxelles 

Laplace C. 
Responsable du service d’animations et d’activités thérapeutiques (même adresse) 

Le service d’animations et d’activités thérapeutiques est accessible à tous, il offre un espace d’élaboration potentiel où chaque patient peut venir s’y déposer. L’offre faite aux patients va du simple accueil « pouvoir être là ! » à des possibilités créatives plus complexes. Le dessin, la musique, le modelage et autres techniques se définissent dès lors comme une tentative d’offrir une réalité structurante réfléchie au cas par cas. Nous tenterons à travers plusieurs créations faites au sein du service d’activités thérapeutiques de dégager des spécificités cliniques (psychose, hystérie, névrose obsessionnelle, anorexie), mais aussi de rendre compte de la pertinence d’une prise en charge propre à chaque projet hospitalier (alcoolisme, anorexie, adolescent, psychogériatrique). 

n L’hospitalisation temps plein au travers de la mutation de l’hôpital psychiatrique de Prémontré à l’établissement public de santé mentale départemental de l’Aisne 

Bivaud B. 
Praticien hospitalier chef de service, EPSMD de l’Aisne 

Balitout J. 
Adjoint administratif principal (même adresse) 

Jovelet G. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

A l’orée d’un nouveau millénaire, l’institution poursuit sa mission séculaire d’accueillir et de soigner les patients sous le signe de Saint Norbert. Au fil du temps, les modes de traitement ont évolué. La dénomination de l’institution aussi, passant d’asile départemental d’aliénés à celle d’établissement public de santé mentale départemental. Cette évolution est abordée par l’iconographie et des textes. 

n Place des USA dans le dispositif de soins psychiatriques pour les détenus : application en Guadeloupe 

David M. 
Psychiatre des Hôpitaux, Chef de service SMPR, Centre pénitentiaire SMPR, Fond Sarrail, BP 43, 97122 Baie-Mahault,Guadeloupe 

Parmi les secteurs de la psychiatrie publique en crise, celui des soins en milieu pénitentiaire est souvent cité. Face à la fermeture des lits d’hospitalisation, les malades mentaux retrouveraient un nouvel asile dans la prison. Les soins psychiatriques y sont prodigués avec le consentement du patient. En cas de pathologie grave nécessitant des soins sous contrainte, une hospitalisation d’office s’impose. La pratique quotidienne est émaillée de paradoxes et de nombreuses difficultés. La loi Perben crée les « unités spécialement aménagées » au sein des établissements hospitaliers afin d’accueillir, quel que soit le mode d’hospitalisation, les détenus souffrant de troubles mentaux. Cette innovation conduirait les pénitentiaires à aller à l’hôpital après que la psychiatrie ait investi la prison. Que faut-il penser et attendre de cette innovation ? Avantages et inconvénients. 

n L’unité d’hospitalisation conjointe mère-bébé, un outil de soins et de naissance psychique pour la mère l’enfant et la famille 

Durand B. 
Praticien hospitalier chef de service, Psychiatrie infanto-juvénile, CHI Créteil, 40 avenue de Verdun, 94000 Créteil 

Libert C. 
Assistant spécialiste (même adresse) 

Sarfaty J. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Ce poster illustrera les besoins spécifiques auxquels répondent ce qu’on appelle les unités mère-bébé. Dans les pathologies aiguës du post-partum, elles permettent d’éviter des séparations qui ne font qu’aggraver la symptomatologie maternelle, elles accueillent des mères schizophrènes en prenant le temps de construire un projet pour l’enfant qui ne disqualifie pas totalement la place de la mère, enfin elles reçoivent de jeunes femmes présentant des pathologies limites déjà potentiellement engagées dans des dysfonctionnements maternels proches de la maltraitance. Le cadre institutionnel sera présenté en montrant ce qui fait la spécificité de ce travail sur le « devenir mère » et l’instauration des premiers liens mère-bébé, qui devient, lorsqu’il y a un père, un travail sur la parentalité. L’étayage apporté aux mères dans un travail d’observation quotidien des interactions mère-bébé et les liens mis en place avec les différentes composantes - petite enfance de la communauté constitue l’essentiel du travail de l’unité. 

n Evaluation des conditions de l’isolement et de la contention 

Favré P. 
Psychiatre des Hôpitaux, Centre hospitalier, BP 100, 38521 Saint-Egrève 

Lestrat F., Palazzolo J., Abassi O., Pages E 
Même adresse 

Sept ans après la mise en place de procédures médicales, infirmières et administratives régissant l’isolement et la contention dans un établissement public de santé mentale, cette étude en évalue la perception par les soignants. Cette étape est nécessaire avant la reformulation des protocoles. L’objectif est de mieux garantir la qualité et la sécurité des soins et de préserver la dignité des personnes soignées. 

n Analyse des prescriptions de sérologies VIH dans un établissement psychiatrique 

Fayollet C. 
Praticien hospitalier, Institut Marcel Rivière, 78321 Verrières-le-Buisson 

Niot F. 
Psychiatre (même adresse) 

Prévost X. 
Biologiste (même adresse) 

Nous étudierons dans ce travail l’évolution des prescriptions de sérologie VIH à l’institut Marcel-Rivière (Yvelines) afin de mieux cibler les orientations à donner à la prévention primaire et secondaire en psychiatrie. La fréquence de ces prescriptions semble avoir diminué ces dernières années. L’analyse rétrospective nous amènera à questionner les critères de prescription et donc les représentations que se font les prescripteurs des situations et des personnes à risque. 

n Avons-nous perdu le sens de l’indication d’hospitalisation temps plein ? 

Lebarbu E.
Interne, Hôpital Saint-Jean-de-Dieu, 290 route de Vienne, 69373 Lyon Cedex 08 

Ribault N. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

Gasté A. 
Praticien hospitalier (même adresse) 

L’urgence, le traitement de la crise, l’hospitalisation sous contrainte imposent souvent des modalités d’admission rapide, non préparées que compliquent le manque de lits disponibles ou la vétusté des établissements. Le développement des alternatives à l’hospitalisation a induit une diminution de la valeur de l’hospitalisation à temps complet. Pourtant la préparation de l’hospitalisation est un temps fort du traitement. Recherche du consentement, information adaptée permettent d’élaborer une autre représentation de la maladie et du traitement indispensable à la relation thérapeutique. Ce travail de sens, parfois long, permet de cerner avec le patient les temps forts de la prise en charge : prise de distance, soin global autorisant dépendance et régression, multiplicité des relations avec des soignants de disciplines diversifiées réunis par un programme de soin commun, traitement biologique et inscription dans un champ relationnel large (individuel ou groupal).

n Intérêt de l’hospitalisation des patients alcooliques sous la loi du 27 juin 1990 : à propos de 130 cas 

Roubini A. 
Assistant spécialiste, Fédération des internats, Centre du Bois-Perrin, 4, rue du Bois-Perrin, BP 60321, 35703 Rennes Cedex 7 

Millet B. 
Praticien hospitalier chef de service, Secteur G 03, Centre hospitalier Guillaume Régnie, 108, avenue du Général Leclerc, BP 60321, 35703 Rennes Cedex 7 

Ce travail a tenté d’évaluer l’intérêt des hospitalisations sous contrainte dans une population de patients alcooliques. Cette évaluation a été réalisée à partir d’une étude rétrospective portant sur 130 patients admis en hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) et en hospitalisation d’office (HO) au centre hospitalier spécialisé de Rennes au cours de l’année 2000. Une grille comprenant le recueil des critères socio-démographiques, cliniques, biologiques thérapeutiques et évolutifs a permis l’évaluation des patients. Les résultats ont montré que 18 % des patients étaient abstinents à 18 mois et que les co-morbidités psychiatriques étaient importantes. D’une part, ce travail reflète l’intérêt à dépister des troubles psychiatriques pouvant être à l’origine d’un alcoolisme chronique, dont la prise en charge améliore le pronostic de l’addiction. D’autre part, cette étude rend compte de l’intérêt à maintenir l’hospitalisation sous contrainte sur des durées plus longues chez des patients présentant des atteintes neurocognitives liées à leurs alcoolisations chroniques, atteintes mêmes qui limitent leur consentement aux soins. 

n Réhabilitation psychosociale opportunité d’une hospitalisation à temps plein 

Roussel C. 
Interne, Centre hospitalier, BP 100, 38521 Saint-Egrève Cedex 

Giraud-Baro E. 
Praticien hospitalier chef de service (même adresse) 

Présentation d’une unité d’hospitalisation à temps plein à orientation de réhabilitation psychosociale et de son projet de réhabilitation. Discussion de l’opportunité du mode d’hospitalisation à temps plein stipulé dans l’arrêté du 14 mars 1986 décrivant les centres de post-cure.