Le métier de psychiatre : métiers et pratiques* Être psychiatre aujourd’hui

ARTICLE

Auteur(s) : Georges Jovelet*

* G. Jovelet, Psychiatre des Hôpitaux, Epsmd de l'Aisne, 02320 Prémontré. E-mail : georges.jovelet@epsmd-aisne.fr

Les critiques sont également adressées à notre cadre de référence, au système de soin public, le secteur... en menace de désorganisation par défaut « d’efficience » ?, traduisant un réel malentendu sur la logique de nos actions.

Être psychiatre

La première référence est phénoménologique, elle oppose la conscience issue d’une expérience, d’un élargissement de connaissances, d’un vécu subjectif, à une pratique pragmatique, opératoire désaffectivée où la relation d’altérité serait ici instrumentale.

Penser la psychiatrie

La psychiatrie réflexive doit se conjuguer à une psychiatrie appliquée liant théorie et pratique dans la praxis. Être psychiatre ou avoir comme métier l’exercice de la psychiatrie ou de la santé mentale, selon le nouveau vocable qui méconnaît que la santé mentale ne peut se saisir que son antonyme la maladie mentale ?

Le mot métier a des connotations particulières. Il est issu du terme ministerium (« service, office ») : « c’est un genre d’occupation manuelle ou mécanique qui trouve son utilité dans la société (Paul Robert).

Ce fil rouge des métiers trouve son origine dans le rapport d’un groupe de travail mis en place par le ministère de la Santé, intitulé L’évolution des métiers en santé mentale, dans lequel quelques collègues se sont retrouvés plus otages qu’acteurs.

L’émergence du mot métier nous amène à cette interrogation : la psychiatrie, discipline médicale, ayant une identité, une spécificité, une histoire, c’est-à-dire une filiation, est-elle un art au sens des arts libéraux, une profession ou un métier ? Les termes ne s’équivalent pas et il ne s’agit pas d’une poussée interprétative : le choix du dernier vocable traduit bien une évolution dans nos fonctions, nos compétences, qui seraient devenues interchangeables, et dans les représentations de nos missions.

Ce point de rupture entre art médical et technique est révélateur d’une idéologie qui nie l’histoire de notre discipline, son aura altruiste et savante¹. Cette mutation terminologique traduit la nouvelle place du médecin au regard du ministère et de la société : De penseur de la réalité psychique et de la folie, serions-nous assimilés à « des techniciens du cerveau » ?

C. Lepen [13] décrit « cette nouvelle figure d’un médecin ingénieur appelé à exercer son activité, on n’ose plus dire son art, dans le cadre d’un mouvement général qui est celui d’une irrésistible industrialisation d’une médecine moderne ». Ce ravalement de l’art à la technique est le fait d’un anti-intellectualisme à dénoncer, sans arrogance et sans élitisme, mais aussi sans culpabilité.

¹ C. Brisset [2] oppose art et science : il commente ainsi les dires d’un « maître de la faculté » qui affirmait « le médecin n’est plus un artiste, il est un savant », propos qui ne peut que séduire le médecin alors qu’il est entièrement faux. Fût-il très savant, le médecin devant son malade n’est pratiquement jamais en position de savant.

Un art²

²  Sur le transept nord de la cathédrale de Laon, on peut observer un ensemble de neuf vitraux en oculus datés de 1190, représentant les arts libéraux enseignés à l'école urbaine de la cité. La rhétorique, la grammaire, la dialectique, l'astronomie, l'arithmétique, la médecine, la géométrie et la musique. Au centre figure la théologie-philosophie.

La médecine, au même titre que la philosophie, la théologie, l’éthique, était considérée au Moyen Âge, comme un art, c’est-à-dire, comme un savoir, une science. Pratiquer un art libéral signifiait avoir un statut d’intellectuel, qui a comme instrument son esprit, les livres comme outil et dont les missions étaient l’enseignement (la scholastique) et la recherche.

Les mouvements corporatifs associaient maîtres et élèves, dans un transfert de travail et une production de savoir : Ils défendaient leur indépendance vis-à-vis du pouvoir laïc et religieux, mais aussi leurs privilèges. On peut y voir la préfiguration de notre mouvement syndical actuel et de notre société scientifique, la SIP³.

L’émergence de la profession de psychiatre est attestée au milieu du XIX^e siècle, par une histoire intellectuelle, sociale et politique. Elle s’appuie sur un corps de connaissances cliniques et quelques grands noms de l’aliénisme (P. Pinel, J.E. Esquirol, E. Georget). J. Goldstein, dans son ouvrage Consoler et classifier [8], rappelle l’origine des professions dites libérales : elles devaient permettre au praticien une autonomie financière, elle développait ses facultés intellectuelles, elles étaient utiles à la société... il s’y attachait des valeurs de noblesse et de prestige...

Une refonte de la psychiatrie passe par cette revendication intellectuelle, celle d’être acteur, de témoin et transmetteur de la condition humaine, de sa destinée : position anthropologique qui se décale du modèle d’un être bio-comportemental dont la compréhension pourrait nous venir de l’expérimentation animale ou de l’imagerie cérébrale.

Être psychiatre, c’est plus une place, une posture qu’un métier, c’est-à-dire une façon d’être avec les autres, avec soi-même.

Nous adhérons à la formule de S. Freud transposée du psychanalyste au psychiatre : « le travail du psychanalyste est délicat et pénible : impossible de s’en servir à la manière d’un lorgnon que l’on met pour lire et qu’on enlève... » [6].

Psychiatre éclairé, clairvoyant ou psychiatre « blindé », littéralement « aveugle » qui se réfugie derrière ses écrans et ses échelles et dont l’observation à prétention scientifique, tendue par le recueil d’éléments séméiologiques transposés en données statistiquement « objectivées » s’adresse plus à des groupes homogènes que dans la perspective clinique du un par un. On peut épingler l’irréductible écart épistémique et éthique entre psychanalyse et méta-analyse !

La dernière référence est issue des propos d’un psychanalyste (J.A. Miller) qui nous sont directement adressés : « Comment peut-on être psychiatre ? C’est un tourment que nous laissons à ceux qui le sont » [16].

Nous proposons la distinction suivante entre art, métier et profession.
– l’art médical versus psychiatrique c’est un savoir y être, c’est-à-dire une responsabilité, mais aussi un savoir y faire, en particulier dans le maniement du transfert qui cadre la relation thérapeutique.
– la profession : un savoir faire nécessitant une élaboration de sa fonction.
– le métier : un faire issu d’un apprentissage

³ Société de l’Information psychiatrique (SIP)

Pourquoi psychiatre « aujourd’hui » ?

Cette mise en relation des pratiques avec la réalité d’une époque témoigne à quel point la psychiatrie ne peut être isolée du contexte social dans lequel elle s’inscrit et qui aujourd’hui s’appelle, malaise contemporain, mondialisation, montée du discours de la science et du libéralisme. L’histoire de la psychiatrie, une approche géopolitique de notre discipline nous enseigne que la psychiatrie est révélatrice de l’état d’une société « des convulsions sociales » disait J.E. Esquirol.

Le métier de psychiatre évolue parce que la clinique évolue... qu’il s’agisse des remaniements symptomatiques, de la formulation des demandes de soins, du décalage de la position subjective liée à l’émergence de nouveaux droits du patient, du citoyen. La psychiatrie est l’objet d’une mise en cause au même titre que la société, le pouvoir de l’Etat et des institutions.

Deux questions sont sous-jacentes à cette série que nous ne ferons qu’effleurer :
– quelle est la nature du travail du psychiatre auprès des patients, de l’équipe, des tiers partenaires, de la société ? Il s’agit tout autant de travailler la nature de l’objet de la psychiatrie que de la pratiquer ;
– d’où naît la perte de considération constatée à l’égard des médecins et des psychiatres qui va de pair avec une paradoxale augmentation de la « consommation » d’actes ?

Psychiatre aux pieds nus, fantassin d’une armée en déroute... démographique : pour méritante qu’elle soit, cette mutation chère au Ministère ne s’est pas faite sans perte d’autorité, de prestige et d’influence, au risque du transfert.

⁴ Le franchissement de cette frontière du dedans-du dehors s’accompagne d’un changement de statut justifiant une relecture de cette phrase : à trop s’éloigner de l’institution mère, on risque de perdre son clinquant, sa prestance et son audience.

Un psychiatre en quête de sens

La lecture d’articles récents témoigne du malaise croissant dans notre profession et au sein de nos équipes, il s’accompagne de discours pessimistes et imprécateurs.

Citons : déclin de la psychiatrie, décomposition de la discipline, mort, morcellement, laminage de la psychiatrie, lente agonie de la psychiatrie aujourd’hui flagrante, évolution calamiteuse de la psychiatrie, psychiatrie acéphale, apsychiatrie, psychiatrie sans vertex ni cortex ! ! ! Ce florilège traduit une crise d’identité et des valeurs portés par le groupe.

Il est révélateur d’un questionnement de la profession et de la perplexité dans l’orientation des pratiques. Le psychiatre est déboussolé, désorienté, a perdu ses repères... du fait de mutations internes et des pressions extérieures qui modèlent son exercice. C’est donc à partir du fil de la clinique des états confusionnels que nous structurerons notre développement. Cette perte des références concerne les différentes catégories que sont : le lieu, le temps/la filiation, le cadre du champ d’action, la représentation, le modèle, le rapport aux autres métiers, le rapport à l’Autre administratif à l’ordre judiciaire ou médical.

La question du lieu

L’asile, puis le centre hospitalier spécialisé, le CH... ont été le lieu spécifique d’un discours et de pratique sur la folie. Ce lieu que l’on peut qualifier de « commun », c’est-à-dire d’un collectif, a été le support de l’élaboration, de l’enseignement et de la recherche clinique, dans une tradition d’aliéniste et de psychiatres dont l’aura était accolée de façon syntagmatique à un site, un lieu-dit comme un titre de noblesse : ...de Bonneval, ...de Cadillac, ...d’Esquirol, ...de Maison Blanche, ...de Moisselles, ... de Navarre, ...de Perray-Vaucluse, ...de Saint-Alban, ...de Sainte-Anne, etc. On y trouve un collège médical permettant « l’entre soi », renforçant la communauté de pensée, un internat spécialisé (souvent réduit à un lieu, plus qu’aux internes eux-mêmes !), une bibliothèque.

L’hôpital général a promu les soins de proximité, l’accessibilité des services mais au prix d’avoir à résister dans ce lieu au poids du discours médical prévalent, à la pression des demandes véhiculées par des tiers (psychiatrie de liaison, urgences), à la rationalité et à la technicité ambiantes. Le déplacement du centre de gravité de l’asile vers la ville a entraîné une déspécification des soins. La désinstitutionnalisation à l’excès a provoqué des dérives qui ont été rappelées par J.-P. Losson et J. Paratte dans un article de l’Information psychiatrique [14].

La question du lieu est essentielle : À la notion de secteur, plutôt pensé comme une entité démo-géographique à taille humaine que territoire, se substitue insidieusement dans les écrits techniques du Ministère, le secteur sanitaire, le bassin de vie ou de santé...

Quant au réseau, ensemble flou quant à son organisation (responsabilité, missions, financement), il est défini avant tout par du lien. C’est un système atopique, par définition, fragile, vulnérable. À propos de lieu, figure dans l’article précité [14] les propos d’un collègue québécois qui met en corrélation la perte d’un lieu spécifique et celle du discours psychiatrique : « nous ne sommes plus chez nous nulle part ».

Perte de lieu, perte d’identité du psychiatre dépositaire d’un savoir spécifique : la désinstitutionnalisation masque en fait une dépsychiatrisation de nos structures de soins avec, à l’inverse, une psychiatrisation à l’excès du malaise social.

Le rapport au temps

On est passé du temps d’élaboration du soin, d’une réflexion sur la demande, les conditions de la rencontre, de la continuité du soin à une conception du temps accéléré ou prédominent les notions de pragmatisme, d’efficacité, de rentabilité. Ce qui prime, c’est une culture comptable (la métrologie) privilégiant le nombre à la qualité, et une culture de l’urgence : structure d’accueil de 72 heures (modèle canadien), disponibilité au domicile et auprès des aidants 24 h/24, CMP à ouvrir 7 jours sur 7 (proposition du SROS, Picard), etc.

Dans l’éventail des soins sont privilégiées les réponses rapides, le plus souvent médicamenteuses, ou les thérapies brèves... Cette précipitation du temps modèle nos pratiques dans le sens des réponses médicales, médicamenteuses, dans une « opérationnalité » ambiante affichée. Au concept de soin se substitue la gestion des malades et des services. Le psychiatre est prié d’intervenir comme expert, évaluateur, « consultant spécialiste », c’est-à-dire à usage unique, ce qui implique le transfert des soins sur d’autres catégories professionnelles dont les médecins généralistes.

L’objet de la psychiatrie

Le champ de la psychiatrie est cerné par des contours mobiles et toujours controversés. Nous rappellerons l’origine du terme psychiatrie d’extension utilisé par B.A. Morel dès 1860. Cet aliénisme, dans une visée hygiéniste et prophylactique, proposait l’application d’un « traitement moral généralisé ».

L’article de J. Paratte [17] de juin 2002 sur la psychiatrie d’expansion est en phase avec nos préoccupations concernant la dilution sans limites de nos interventions : instrumentalisation, utilitarisme social, insécurité sociale accompagnent ce glissement de la psychiatrie vers la santé mentale, ou d’une psychiatrie humaniste à une psychiatrie humanitaire [10].

Le psychiatre est placé en position d’impuissance et d’imposture dans ces nouvelles missions marquées par l’impossible, car visant à colmater le mal être social et toutes formes de déviance.

La filiation, la transmission

La perte de la bataille de la formation des internes (J. Ayme [1]) confiée à des universitaires orientés majoritairement par les neurosciences, le nombre restreint d’internes, qui, à la fin de leurs stages, désertent les secteurs pour les trois quarts, ont eu un effet délétère sur l’avenir de la psychiatrie de secteur. « Le nombre restreint des internes les oriente principalement sur les services universitaires souvent plus soucieux de promouvoir les pôles de références régionaux, les pôles d’excellence que de développer une activité généraliste de secteur peu valorisée » [10].

La question n’est pas seulement la distribution de connaissances, d’un savoir faire clinique, c’est-à-dire un enseignement (que l’université est à même de délivrer), elle est aussi de transmettre un engagement, de susciter un désir par rapport à la psychiatrie publique de secteur, dont l’histoire et les enjeux actuels ne sont plus véhiculés.

Cette transmission s’appuie sur une formation, c’est-à-dire un transfert, une filiation incluant la préservation d’un corps de doctrine et d’une éthique du soin. Quel est le devenir d’un corps professionnel et de son corpus théorique à qui on a confisqué la formation de ceux qui en assureront la relève ?... Ce constat amène à un double mouvement : un rapprochement, un dialogue à développer avec les universitaires de psychiatrie dont le support peut être le CASP (Comité d’action syndicale de la psychiatrie), une adresse aux internes.

La question des métiers

Ce qui est en débat, c’est le transfert de compétence ou, selon l’expression de nos collègues québécois, des « pratiques avancées ». Disons d’emblée que ce qui est actionné, c’est encore l’identité et la spécificité de notre corps professionnel. Nos gouvernants semblent avoir fait emprunt directement aux pratiques québécoises, ce dont témoigne un rapport franco-québécois, sur l’évaluation des besoins en santé mentale. Le terme avancé suggère ce qui va de l’avant, au sens propre du progrès ! Cela reste à démontrer. Cette problématique était présente dès la mise en place du secteur.

G. Daumezon l’aborde à partir du terme de délégation [5] : « dans les services psychiatriques auxquels nous sommes attachés, nous n’avons pas d’autres moyens de remplir notre rôle que de déléguer une grande partie des tâches à des collaborateurs, qui, auprès de chaque malade, jouent un rôle psychiatrique à leur mesure ».

Quels sont les enjeux ?

Dans le cadre de la psychiatrie publique de secteur, le médecin chef avait la responsabilité effective de l’organisation des soins à travers l’animation d’une équipe pluriprofessionnelle qu’il concourrait à recruter : il était le garant des actions de prévention, de diagnostic et de soins et d’un projet de service qui impliquait une orientation des pratiques et un certain style de fonctionnement, à la fois au plan idéologique, des références théoriques et du style plus personnel défini par son rapport à l’autorité, au lien, au travail de secteur. Ces principes de fonctionnement, la philosophie du secteur, ont été à l’origine d’une grande diversité dans des pratiques où chacun avait cependant une place reconnue au sein de l’équipe. On constate un fonctionnement en tuyau d’orgue (pour reprendre la formule de E. Piel et J.-L. Roelandt), nos collègues québécois disent en silo... entraînant une perte de cohérence et de cohésion.
– psychologues et assistantes sociales sont nommés par concours régional dans des conditions ne prenant pas toujours en compte le choix de l’établissement ni leurs orientations ;
– les cadres (infirmiers) de santé, les infirmiers, par l’infirmier général avec ou sans avis du médecin. Quant à l’infirmier général, il a été promu depuis le décret d’avril 2002 au rang de directeur des soins ! ! !
– Le différentiel entre offre et demande fait que la référence théorico-pratique n’est plus de mise dans le recrutement des médecins (autres que les praticiens hospitaliers) au sein de l’équipe, d’où une hétérogénéité des références tantôt stimulante, tantôt inhibitrice.

La question du transfert de compétence est en France, mais aussi au Québec, directement liée à la pénurie progressive du nombre de psychiatres, plutôt qu’à une revendication d’autres catégories de personnel.

P. Mignault, psychiatre québécois, dans son article de l’Information Psychiatrique [15] intitulé Les psychiatres en quête d’identité, fustige : « La pénurie des effectifs psychiatriques ouvre la voie à diverses usurpations d’actes et de pratiques (dites psychiatriques) par les médecins généralistes et d’autres travailleurs professionnels et même non professionnels de la santé mentale ». Ces propos sont clairs, tranchés, et vont dans le sens d’une défense de notre corporation et de points déontologiques et cliniques, qui justifient un positionnement par rapport à une déqualification des soins et des dérives de compétence et de légitimité qui l’accompagnent. La démarche ministérielle est particulièrement maladroite et indélicate.

Le transfert de compétence implique, J.-C. Penochet nous le précise, un transfert de formation mais aussi de responsabilité dans un contexte où le poids du juridique lié à la montée du droit du patient est une réalité quotidienne à prendre en compte. Concrètement, la situation n’est pas nouvelle, les psychologues, les infirmiers assurent dans nos secteurs des actions thérapeutiques de plus en plus autonomes. Quant à le légitimer et à l’amplifier, cela justifierait :
– un engagement de leur part, y sont-ils prêts ?
– un complément de formation (le diplôme de 1992 est en retrait sur celui des infirmiers de secteur psychiatrique), une spécialisation, une formation universitaire, une supervision ? débouchant sur une reconnaissance statutaire ou salariale.

Nous isolerons dans l’ensemble des métiers satellites : les médecins généralistes, les psychothérapeutes.

Les médecins généralistes

On ne peut que regretter que l’approche de la psychiatrie des médecins généralistes et la valorisation de leurs actes, tant au plan quantitatif que qualitatif, soient contemporaines de la raréfaction des psychiatres. La politique de secteur préconisait un partenariat avec nos confrères somaticiens de ville. Des rencontres, la confrontation des points de convergence, divergence, la verbalisation des attentes respectives, ont suscité un travail à plusieurs, à l’initiative de Pierre Noël. Cette approche des complémentarités a fait l’objet de publications régulières dans l’Information Psychiatrique, sous la rubrique Psychose au quotidien auxquelles nous renvoyons le lecteur.

Les psychothérapeutes

Le statut de psychothérapeute n’existe pas en France. Des projets ont été mis à l’étude par les politiques dans une perspective d’harmonisation européenne, mais aussi pour éviter les dérives d’assujettissement, de détournement dans des pratiques sectaires.

La reconnaissance d’un tel statut risque de transférer à ces nouveaux thérapeutes (en particulier psychologues), hors du secteur, et surtout de recentrer sur quelques personnes « labellisées », des actions thérapeutiques menées par l’ensemble de l’équipe soignante, ce qui aggraverait les cloisonnements. « Le psychiatre du nouveau millénaire sera-t-il encore psychothérapeute ? Normaliser les psychothérapeutes dans le cadre d’une profession autonome expose à une dissociation immédiate de l’ensemble psychiatre-psychothérapeute. Renoncer à être psychothérapeutes alors que nous sommes psychiatres, est-ce ce qu’attendent de nous les pouvoirs publics » [7]... Nous avons précédemment abordé les enjeux mobilisés autour de ce nouveau statut [11]. Nous ne ferons que citer les nouveaux métiers, ou plutôt les nouvelles fonctions, qui ont émergé du groupe de travail ministériel : les techniciens de réseau, les coordonnateurs de prévention, le référent de la prise en charge au long cours... qui, tous trois, ne sont pas dévolus aux psychiatres de secteur dans le texte...

À quelle aune mesurer la pertinence, la nécessité de telles créations qui nous semblent avoir surtout valeur d’effet d’annonce, mais aussi à tendre à restreindre nos prérogatives.

Les rapports à l’administration

Dans un contexte socio-économique défavorable, le poids des dépenses de santé, dans le champ psychiatrique, amène à la tentation de réduire les coûts :
– fermeture de lits (dont l’excès inverse la tendance des économies réalisées, comme en témoigne l’article documenté de E. Caillon [4] ;
– diminution du nombre de psychiatres, pourvoyeurs de soins...
– renforcement dans une perspective hygiéniste et prophylactique de la prévention des risques : suicide, alcool, drogue sans moyens nouveaux et avec obligation de résultat.

La qualité des pratiques y trouve t-elle toujours son compte, voire une plus-value ?

L’argument affiché est l’amélioration de la qualité des prestations. Cette politique prend aussi appui sur les patients, désormais assimilés à des usagers, voire consommateurs, et sur les familles, nos partenaires. La vision quelque peu angélique du patient acteur du soin, de l’alliance avec les familles est parfois contrecarrée par les difficultés de terrain : patients déniant leurs troubles, familles peu coopérantes... Ces tensions déstabilisent les équipes de plus en plus jeunes, polyvalentes, plus mobiles et font retour à des options sécuritaires. Nos collègues québécois ont fait le choix de la présence au sein ou en marge des équipes de personnels de sécurité.

Notre métier doit tenir compte de la montée en puissance du droit du patient. Cette nouvelle culture émerge du fait de la reconnaissance du droit de la personne malade, mais s’inscrit aussi dans une société où le droit à la parole, le droit au sens, l’exigence du bonheur, sont des préoccupations au premier plan.

La crise des modèles en psychiatrie

Nous terminerons notre propos sur la crise des modèles en psychiatrie qui est au cœur de nos journées scientifiques.

Nous citerons les trois modèles au sens de la « représentation simplifiée de la structure et de l’organisation de la pratique » tels que Charles Brisset l’a proposée [3] :
– modèle hippocratique : « la maladie est considérée comme fait de nature sur laquelle le médecin a le pouvoir de rétablir l’harmonie »,
– modèle psychanalytique,
– modèle mathématique et économique, appuyé « sur la notion de rationalité, comme juge des données de la nature et de l’évidence expérimentale ». Nous y ajouterons le modèle antipsychiatrique qui, lui, est contemporain, qu’il soit d’essence idéologique, politique ou technocratique.

L’identité, le narcissisme du psychiatre et de son équipe sont malmenés par les contraintes croissantes de leur exercice. Grandeur et servitude avaient été notre intitulé d’intervention amenée à commenter notre pratique de secteur lors d’une rencontre avec des soignants de Maison-Blanche. La grandeur s’appuie sur un idéal du Moi, sur des idéaux thérapeutiques, projet de soin, reconnaissance sociale, engagement, mais aussi le sentiment d’utilité publique et la noblesse de nos missions. Les outils en sont la clinique, le travail en équipe, l’éthique du soin. La servitude est tributaire du poids des instances surmoïques administratives, médicales ou juridiques, du ravalement de notre art, à l’origine du tourment.

Ces contraintes déshumanisent nos pratiques et sont source de désinvestissement, de désenchantement, de morosité par désaffiliation (R. Castel), anomie (E. Durkheim). Le risque est de céder sur notre idéal, nos valeurs de service public, notre modèle sectoriel et de développer un discours pessimiste, de repli ou misonéïste.

Nous proposons en guise de conclusion optimiste, favorisée par la rencontre récente d’internes en psychiatrie enthousiastes, de méditer sur les « idéaux suprêmes » transmis par les corporations issues des arts libéraux du Moyen Âge [12] : la magnanimité associant idéal de grandeur et générosité, la valeur d’initiative et la passion de l’espérance.

Références

1. Ayme J. La nouvelle organisation de l’enseignement et de la formation In : Chroniques de la psychiatrie publique. Ramonville 1995.

2. Brisset C. Le livre blanc de la psychiatrie française. Tome II, ed Privat 1966.

3. Brisset C. Les modèles médicaux et la psychiatrie. L’Evolution Psychiatrique 1982 ; 47 : 501-20.

4. Caillon E. Même les Américains et les Britanniques ont besoin de lits ! L’Information Psychiatrique 2002 ; 78 : 599-606.

5. Daumezon G. Livre blanc de la psychiatrie française. Tome II, Ed Privat 1966.

6. Freud S. Nouvelles conférences sur la psychanalyse. Ed Gallimard 1936.

7. Garret-Gloanec N. Les psychiatres et les psychothérapeutes. L’Information Psychiatrique 1999 ; 75 : 445.

8. Golstein J. Consoler et classifier. Ed. les Empêcheurs de tourner en rond, Le Plessis-Robinson 1977.

9. Jovelet G. La psychiatrie de secteur en cause. XXes journées de la Société de l’Information psychiatrique, Toulouse. 2001.

10. Jovelet G. La psychiatrie entre héritage et transmission. XIXe journée de la Société de l’information psychiatrique, Vannes 2000 (diffusé sur le site électronique du SPH).

11. Jovelet G. Quel devenir pour les pratiques psychothérapeutiques de secteur ? L’Information psychiatrique 2002 ; 78 : 515-21.

12. Le Goff J. Les intellectuels au Moyen Âge. Ed. du Seuil 1985.

13. Lepen C. Les habits neufs d’Hippocrate : du médecin artisan au médecin ingénieur. Ed. Calmann-Lévy 1999.

14. Losson JP, Paratte J. La désinstitutionnalisation psychiatrique au Québec. L’Information Psychiatrique 1988 ; 64 : 1287-98.

15. Mignault P. Psychiatres en quête d’identité. L’Information Psychiatrique 1991 ; 67 : 725-9.

16. Miller JA. Enseignements de la présentation de malade. In : Ornicar juillet 1997 Repris dans la Conversation d’Arcachon. Le Paon Agalma, Ed. le Seuil Paris 1997, p 293.

17. Paratte J. Psychiatrie en expansion au Québec. L’Information Psychiatrique 1988 ; 64 : 1287-98.

18. Trémine T. Pour une approche différente des modèles en psychiatrie. Les contrats du pathologique. L’Information Psychiatrique 1996 ; 72 : 871-9.