Article 19 de la loi du 4 mars 2002 : les contraintes paradoxales

ARTICLE

Auteur(s) : Michel Decke^*

La loi du 4 mars 2002 se dit consacrée aux droits des patients et à la qualité du système de santé ; dans l’article 19 de son titre II, « démocratie sanitaire », elle complète le Code de la santé publique en insérant un article additionnel, L 3211-11-1, qui définit les autorisations de sortie de courte durée pour les patients hospitalisés sous contrainte, disposition inscrite dans les suites de l’article L 3211-11 relatif aux sorties d’essai. 

Cette réglementation nouvelle, appliquée aux malades HDT, nous contraint dorénavant à rédiger des certificats de mise en sortie d’essai s’il ne s’agit pas d’une « courte durée ». Les traditionnelles permissions, brusquement décrétées hors la loi, sont remplacées par cet aménagement lourd qui dévoie selon nous la précieuse notion de sortie d’essai. Nous avons pris le parti de contester la procédure en question, à différents niveaux, dont celui du Comité d’éthique de l’établissement, constatant malheureusement une opposition indépassable entre les arguments juridico-administratifs et les arguments médicaux. 

Le nouvel article est ainsi rédigé : « Pour motif thérapeutique ou si des démarches extérieures s’avèrent nécessaires, les personnes hospitalisées sans leur consentement peuvent bénéficier d’autorisations de sorties de l’établissement de courte durée n’excédant pas douze heures. La personne malade est accompagnée par un ou plusieurs membres du personnel de l’établissement pendant toute la durée de la sortie. » 

Inséré de la sorte dans un texte de loi promouvant le droit des malades et la qualité du système de santé, on peut supposer qu’il est censé représenter un progrès dans la prise en charge des patients, permettant l’assouplissement du régime d’hospitalisation forcée ; effectivement, considérant à la lettre l’article L 3212-1 du Code de la santé publique stipulant qu’une HDT est soumise à « la présence de troubles psychiatriques qui empêchent le consentement etexigent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier », l’aménagement législatif en question offre une ouverture indéniable et contribue sans conteste à la qualité des soins ! 

Parallèlement, l’amélioration suffisante des troubles psychiatriques, n’imposant plus la surveillance constante du patient en milieu hospitalier, se heurte dorénavant à l’impossibilité d’user de permissions non accompagnées ; celles-ci étaient jusqu’ici prescrites en souplesse par le médecin, dans le contexte d’un projet thérapeutique élaboré avec l’appui fréquent de l’entourage du malade, aux fins d’apprécier l’évolution de troubles justifiant encore le maintien d’un cadre HDT ; désormais, un patient HDT sortant non accompagné ne peut le faire que dans un strict cadre de sortie d’essai. 

D’un côté, un allégement bienvenu ; de l’autre, une lourdeur supplémentaire. 

Face à une telle contrainte paradoxale, certains se demandent s’il n’y aurait pas finalement incitation sous-jacente à lever les HDT dès lors que le consentement aux soins serait un minimum recouvré et que la surveillance constante hospitalière ne s’avérerait plus nécessaire ; on passerait alors avec notre patient libéré de la contrainte ce contrat de soins tellement en vogue dans les pays anglo-saxons et qui semble s’imposer comme modèle dans cette législation ! 

Force est de constater en tout cas une certaine confusion à propos de la notion de sortie d’essai qui est, dans l’esprit de la loi du 27 juin 1990, un essai de sortie, non pas de l’hôpital, mais de l’hospitalisation ; le patient, bien que toujours HDT, a passé l’étape de l’hospitalisation et s’astreint à un suivi ambulatoire spécialisé assuré par l’équipe soignante extra-hospitalière qui intervient en relais ; tandis que l’autorisation de sortie, classiquement dévolue aux « permissions », en réalité autorisation d’absence, maintient le patient sous la responsabilité de l’équipe hospitalière ; on mélange désormais sortie d’hôpital et sortie d’hospitalisation ! Et cette confusion n’est pas sans incidence sur nos pratiques, de plus en plus bridées par le maniement alourdi de projets thérapeutiques censés s’élaborer patiemment, dans la durée. Cette suppression drastique des permissions, loin de représenter un progrès dans la prise en charge de nos patients, constitue finalement une régression, paradoxe total lorsqu’on la sait motivée par une loi consacrée aux droits des malades et à la qualité du système de santé ! La régression est dans la perte de l’usage souple et modulé des aménagements ponctuant le séjour hospitalier de patients dont on connaît l’habituelle complexité des troubles psychopathologiques et leur perméabilité à l’environnement ; nous pouvons témoigner à cet égard de la perplexité anxieuse de certains de nos patients psychotiques soudainement privés de permissions ! La régression se confirme dans l’obligation de recourir à une procédure pesante et dévoyée où est mis à mal notre raisonnement psychiatrique qui jusqu’alors considérait la sortie d’essai, la vraie, comme devant être pensée et organisée au regard d’une évolution clinique, psychopathologique et institutionnelle compatible avec la négociation d’une nouvelle phase de prise en soins ; dorénavant, le psychiatre hospitalier devra se fendre d’une gymnastique supplémentaire s’il souhaite continuer un tant soit peu de manier le cadre HDT comme cadre thérapeutique, à savoir, différencier la sortie d’essai comme essai de sortie d’hospitalisation, et la sortie d’essai comme autorisation d’absence non accompagnée ! Dans la rédaction quasi quotidienne des certificats de situation, dont la signification médico-légale est établie, il ferait bien malgré tout de maintenir la différence ; pour notre part, nous intitulons ces certificats : « autorisation de sortie », et non « sortie d’essai » ; mais la pratique n’en reste pas moins lourde. 

Il y aurait ainsi opposition entre deux lectures, l’une plutôt « sécuritaire », l’autre plutôt « libertaire ». 

La soumission au diktat juridico-administratif soulève une première question éthique, relative à l’indépendance professionnelle des médecins, qui ne devrait sous aucun prétexte être remise en cause, ainsi que le stipule le Code de déontologie médicale en son article 5. Or, cette procédure, qui semble se prendre pour un décret d’application, nous empêche bel et bien d’exercer notre art en toute liberté ; nous ne prescrivons plus des autorisations de sortie, en harmonie avec le projet thérapeutique, mais nous produisons des certificats médico-légaux tout en subissant cette confusion dommageable relative aux sorties d’essai ! Nos mœurs soignantes sont rudoyées ; nos entreprises de compréhension et de théorisation de ces problématiques complexes auxquelles nous confronte notre quotidien professionnel sont indirectement remises en cause ; et ce au mépris de la spécificité de notre discipline dont l’une des caractéristiques est le traitement de la continuité.

Cela nous amène au deuxième aspect éthique, la violence faite à la durée ; au regard de certaines interprétations de la loi, nous serions incités à lever les HDT dès que le patient consentirait un minimum, le considérant alors comme capable de passer un contrat de soins en bonne et due forme ; n’est-ce pas là encore faire fi de la spécificité du fait psychiatrique qui appelle bien davantage une alliance, un cadre thérapeutique souple mais durable, pour que puisse s’y dérouler le processus de soin ? N’est-ce pas finalement la psychiatrie au long cours qui se trouve menacée lorsque l’on précipite vers des formes de prise en charge, prétendument marquées du sceau de l’autonomie, des patients n’ayant pas la capacité interne de contracter ? 

Nous sommes ainsi confrontés au paradoxe d’un assouplissement libératoire œuvrant simultanément avec un alourdissement aliénant. Il nous semble à cet égard que le droit sanitaire est un peu délaissé au profit d’une lecture excessivement légaliste ; lors de réunions, fort en vogue en ces temps mouvementés pour la gent médicale, consacrées à la sulfureuse loi du 4 mars, tel juriste pouvait nous rappeler que le droit était un intermédiaire entre la loi et la jurisprudence, et qu’en aucun cas, la lecture des lois ne devait entraver le soin !

Cela nous encourage vraiment à affirmer : ce n’est pas parce qu’un patient au consentement altéré et ayant besoin d’une surveillance constante en milieu hospitalier peut dorénavant bénéficier d’une sortie accompagnée inférieure à douze heures, que le même patient, au consentement encore un peu altéré, mais n’ayant plus besoin d’une surveillance constante en milieu hospitalier, ne peut continuer de bénéficier de permissions non accompagnées, prescrites médicalement en toute indépendance et responsabilité, dans un cadre thérapeutique élaboré ! L’un n’empêche pas l’autre ! 

Une manière de dépasser les paradoxes n’est-elle pas de cultiver l’ambiguïté ? 

Même si la loi est soi-disant sans ambiguïté, fidèle à la pensée de Montesquieu qui estimait que les lois ne devaient point être subtiles ! 

Du reste, dans notre discipline spécifique, et qui doit le rester, est-il du soin durable possible sans une certaine dose d’ambiguïté ? 

Voici qui pourrait cristalliser la question éthique, concernant tant les responsables administratifs que médicaux : celle de la durée, celle de l’ambiguïté, celle de la responsabilité à l’aune de la durée et de l’ambiguïté.

Réponse de Jean-paul Tachon*

* EPS de Ville-Evrard, 202 avenue Jean-Jaurès, 93332 Neuilly-sur-Marne Cedex

Pouvait-on accorder des autorisations de sortie, dispensées certes de façon judicieuse, mais sans en informer l’administration, avant la loi du 4 mars 2002 et celle-ci les a-t-elle déclarées « hors la loi » ? 

La loi du 27 juin 1990 avait pu voir le jour, après bien des projets de réforme avortés de la loi de 1838, du fait de la recommandation européenne R (83)-2 du 22 février 1983, de la volonté politique de l’époque de commémorer le bicentenaire de la Révolution Française et du besoin d’harmoniser les pratiques sur l’ensemble du territoire dans le domaine de l’hospitalisation sans consentement, pratiques devenues très disparates. Il est évident que cet objectif n’a pas été atteint, loin s’en faut. 

La nouvelle loi a légalisé, pour les HDT et les HO, les sorties d’essai qui n’étaient pas prévues par la loi de 1838 pour les PV et les PO, mais qui étaient réglementées par une circulaire ministérielle du 4 juin 1957 dont l’essence a été reprise dans le texte du 27 juin 1990, et ensuite par l’article L.3211-11, selon la nouvelle numérotation du 15 juin 2000, dans le CSP. 

Cet article stipule qu’ « afin de favoriser leur guérison, leur réadaptation ou leur réinsertion sociale, les personnes qui ont fait l’objet d’une hospitalisation sans consentement, peuvent bénéficier d’aménagement de leurs conditions de traitement sous forme de sortie d’essai... La sortie d’essai, son renouvellement éventuel ou sa cessation sont décidés : dans le cas d’une HDT, par un psychiatre de l’établissement d’accueil ; le bulletin de sortie est mentionné par le directeur de l’établissement et transmis sans délai au représentant de l’Etat dans le département ; le tiers ayant fait la demande d’hospitalisation est informé ». 

Une modification terminologique est intervenue dans la transcription de l’article L.350 en remplaçant l’expression « visé par le directeur » par celle de « mentionné par le directeur », et ceci afin de rappeler que le bulletin de sortie devait être inscrit sur le « livre de la loi » comme le stipule l’article L.3212-11 reprenant en cela l’article L.341 de l’ancienne numérotation. 

La loi du 4 mars 2002 a légalisé les sorties de courte durée qui ne faisaient l’objet d’aucune disposition réglementaire spéciale, comme le précisait la circulaire précitée du 4 juin 1957. Seul, l’article 193 du règlement intérieur modèle de 1938 des Hôpitaux Psychiatriques prévoyait que le malade ne peut sortir de l’établissement que « s’il est accompagné d’un infirmier ou d’une infirmière, ou qu’il est confié à un tiers parent ou ami qui prend par écrit la responsabilité de la surveillance du malade ». 

Pourquoi fallait-il légaliser ce type de sortie ? 

Ces « absences de courte durée » sont prévues pour des motifs différents de ceux des sorties d’essai, et d’ordre thérapeutique, ou pour des démarches extérieures, nécessaires. Elles sont accordées par le directeur sur avis du psychiatre traitant et non pas accordées par ce dernier comme dans le cas des sorties d’essai. Ces sorties de courte durée répondent aux situations où les sorties sont nécessaires alors même que la pathologie ne permet pas un assouplissement relatif de la surveillance. Elles engagent la responsabilité de l’établissement comme les sorties d’essai et doivent donc être connues de son représentant légal. 

Ces deux types de sortie sont les seules autorisées par la loi dans le cadre des hospitalisations sans consentement. 

Quant aux « permissions » : elles sont régies par le décret du 14 janvier 1974 relatifs aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux et son article 54 qui s’appliquent à tous les établissements recevant des personnes consentant librement à leur hospitalisation. À ce propos, il faut remarquer que « ces permissions de sortie sont données sur avis favorable du médecin-chef de service, par le directeur ». 

Ce qui fait que les permissions dans le cadre d’une HDT, et à l’insu du directeur, ne respectent pas, sur deux points, la réglementation en vigueur. 

L’atteinte à l’indépendance professionnelle des médecins 

L’article 5 du Code de déontologie médical (décret du 6 septembre 1995) stipule effectivement que « le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit ». Les Commentaires du Code de déontologie, dont la dernière édition est de 2001, indique à ce propos : « l’indépendance professionnelle fonde la confiance du patient »... qui a « le droit d’être assuré qu’il trouvera » en son médecin « quelqu’un qui va l’écouter et le secourir, sans autre préoccupation que de lui rendre les services qu’il peut lui apporter ». 

Ces commentaires reconnaissent que « bien qu’admise et confirmée, l’indépendance du médecin reste cependant toujours menacée dans ses applications ». Et ce texte mentionne différents cas : indépendance et connaissances médicales, relativité de l’indépendance des médecins entre eux... jusqu’à indépendance et argent. 

Pour ce qu’il en est des structures de soins et en particulier « à l’hôpital public, l’organisation des soins, la hiérarchisation de la responsabilité, peuvent porter atteinte au principe de l’indépendance individuelle du praticien ; le travail en équipe, leur caractère pluridisciplinaire y contribuent souvent. Pour ces mêmes raisons, la notion de responsabilité administrative peut l’emporter sur celle d’indépendance ».

Mais dans le cas des « permissions », rien ne limite le choix du psychiatre d’accorder ou non une sortie d’essai, de quelques heures, à son patient. Il n’y a même pas de délai à respecter. La seule condition est la rédaction d’un certificat que le Directeur mentionne et transmet. 

L’article 19 de la loi du 4 mars 2002 ne change rien sur ce point ; en revanche, il exige l’accord du directeur pour les sorties de courte durée accompagnées, comme il l’a été souligné tout à l’heure, mais on voit mal un responsable d’établissement en refuser devant un avis correctement rédigé et bien argumenté. Ce point ouvre sur une autre question : celle de la rédaction et de la teneur des certificats légaux.

Le point de vue du ministère

Les positions développées par J.-P. Tachon se trouvent confirmées par cette lettre ministérielle adressée au DDAS de Haute-Normandie 

Lettre ministérielle DGS/SD 6 C du 4 avril 2003 relative aux sorties de courte durée de malades - faisant l’objet d’une hospitalisation sur demande d’un tiers - accompagnés ou non par du personnel de l’établissement d’accueil   

Texte non paru au Journal officiel  
Texte 1285 du Bulletin officiel 03/17 

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à Monsieur le préfet de la Haute-Normandie et du Calvados (DDASS). 

Par lettre du 26 mars 2003, vous m’avez interrogé sur le fait de savoir si les dispositions légales introduites dans le code de la santé publique (CSP) par la loi du 4 mars 2002 (sur les droits des malades et la qualité du système de santé) - relatives aux sorties de malades hospitalisés sans leur consentement, accompagnés par du personnel de l’établissement d’accueil – ne remettaient pas en cause les pratiques habituelles consistant, pour les psychiatres hospitaliers, à autoriser les personnes en hospitalisation sur demande d’un tiers à sortir seules quelques heures. 

Rejoignant vos interrogations, il a, à plusieurs reprises, été porté à ma connaissance que les dispositions légales susmentionnées ont parfois été comprises à tort comme interdisant désormais les sorties non accompagnées de malades hospitalisés sans leur consentement et notamment de ceux faisant l’objet d’une mesure d’hospitalisation sur demande d’un tiers. L’article L. 3211-11 du code de la santé publique (issu de l’article 19 de la loi précitée du 4 mars 2002) prévoit notamment que « Pour motifs thérapeutiques ou si des démarches extérieures s’avèrent nécessaires, les personnes hospitalisées sans leur consentement peuvent bénéficier d’autorisations de sorties de l’établissement de courte durée n’excédant pas douze heures. La personne malade est accompagnée par un ou plusieurs membres du personnel de l’établissement pendant toute la durée de la sortie. » 

Comme pour les sorties d’essai légalisées par la loi du 27 juin 1990 sur les droits des personnes hospitalisées en raison de leurs troubles mentaux, il s’est seulement agi, en l’espèce, de donner une base légale à une pratique également courante consistant à faire accompagner les malades hospitalisés sans leur consentement par du personnel de l’établissement d’accueil en raison d’un état de santé ne permettant pas une sortie de la personne seule. 

La loi du 4 mars 2002 précitée n’a pas eu en effet pour objet de remettre en cause les sorties de courte durée non accompagnées de malades hospitalisés sans leur consentement. 

J’insiste sur le fait que ces dernières sont des sorties d’essai déjà prévues par la loi du 27 juin 1990 codifiée précitée (art. L. 3211-11-1 du CSP), à des fins de réinsertion notamment. Ce dernier, s’il fixe une durée maximale (trois mois) renouvelables, ne fixe pas de durée minimale en matière de sortie d’essai. Ces sorties d’essai de courte durée sont décidées, conformément aux dispositions de cet article, dans le cas d’une hospitalisation sur demande d’un tiers, par un psychiatre de l’établissement d’accueil.