ARTICLE
Auteur(s) : Pierre Noël*
* 7, rue de la Cerisaie, 75004 Paris
Ce troisième symposium international1, succédant à ceux des années précédentes à
Munich, était organisé à l’amphithéâtre Deniker à Sainte-Anne par
la Fédération française de psychiatrie et le German Medical
Research Net on Depression.
On peut rassembler les interventions de ces deux journées selon
trois axes principaux : l’utilisation de la toile comme outil
thérapeutique auprès des patients, les limites et les dangers
inhérents à l’internet, son rôle dans la formation des
professionnels.
1 Le soutien de la Direction générale de la
santé a permis la traduction simultanée des interventions. Le
symposium a été coparrainé par le bureau Europe de
l’OMS.
L’usage au bénéfice des patients
Monique Thurin a étudié 100 e-mails reçus sur le site
Psydoc-France (qui, après avoir été destiné aux seuls
professionnels, est maintenant ouvert au public) : 68 %
viennent de femmes dont beaucoup cherchent une thérapeutique ;
les demandes les plus diverses émaillent ces e-mails souvent longs
avec une question récurrente sur le distinguo entre psychiatres,
psychologues, psychothérapeutes. Mais c’est surtout de l’aide sur
des situations anciennes et non résolues que les usagers demandent.
M. Thurin ne dissimule pas les difficultés de
l’entreprise : distinguer les différents niveaux de la
demande, préserver l’anonymat, rappeler l’importance d’une
communication directe avec le psychiatre, veiller au risque de la
sacralisation de la réponse écrite, ne jamais y donner de noms de
thérapeutes, renvoyer à une documentation accessible et validée,
répondre avec un recul suffisant (environ une semaine), mais ne pas
ignorer l’urgence. Le site reçoit une moyenne de 30 e-mails
par semaine, ce qui impose l’organisation d’une quasi permanence.
C’est dire les apports mais aussi les limites d’un service d’aide
en ligne.
Madame D. Gammon (Tromsø, Norvège) a abordé un autre aspect du
problème des liens avec les patients par l’internet : les
forums de discussion. Dans un pays à l’habitat dispersé comme
la Norvège, ces forums semblent bien adaptés. Une enquête a montré
que 75 % des participants jugent plus facile d’aborder des
problèmes personnels en ligne plutôt qu’en face à face ;
46 % n’ont du reste jamais abordé ces problèmes ailleurs qu’en
forum. Toutefois, Mme Gammon considère que ces forums constituent
un soutien, un complément aux soins mais ne les remplacent pas. Des
professionnels doivent-ils y participer ? C’est selon…
Ce serait non, d’après des expériences américaines. L’enquête
norvégienne fait apparaître sur ce point des réponses
mitigées : les participants de forums traitant de troubles
alimentaires ne souhaitent pas l’implication de professionnels de
la santé mentale alors que, dans d’autres forums, cette implication
est réclamée.
U. Hegerl (Munich), dans ce même registre des forums de
discussion, a présenté le site créé à l’initiative du German
Research Network on Depression and Suicidality, site d’information
sur la dépression, ses signes, ses traitements, la liste des
centres de soins et proposant aussi des forums animés par un
psychiatre. Le site reçoit 1 500 visites chaque jour, les
deux tiers viennent de patients. Les forums sont très suivis,
montrent une bonne information de la part des participants mais
sont difficiles à évaluer quant à leurs effets au-delà de leur rôle
de prévention du suicide ; il n’est pas rare qu’ils débouchent
sur des rencontres physiques.
Hans Kordy (Stuttgart) a abordé aussi les forums de discussion
qu’il applique à la prévention des rechutes pour des patients
sortant de l’hôpital. Groupes anonymes de 8 à 10 patients
porteurs de pathologies non homogènes réunis sur le web pendant
90 minutes une fois par semaine pendant 12 à 15 semaines,
en dialogue avec un psychothérapeute qui, lui, connaît les noms des
participants. Chaque participant intervient au total 12 à
50 fois. L’obligation d’écrire aide à la concentration. Ce
travail de postcure paraît fort intéressant, comme complément aux
entretiens habituels ; 80 % des participants se disent
satisfaits, le bénéfice en temps et en argent est manifeste :
entretiens en face à face plus espacés et séjours hospitaliers
raccourcis. Le coût de ces sessions sur la toile est évalué à
l’équivalent de deux jours d’hospitalisation. D’ailleurs, l’intérêt
économique n’a pas échappé à la plus importante caisse d’assurance
(Techniker Krankenkasse) qui participe à l’opération.
Deux interventions concernaient le possible usage de la toile dans
le traitement de pathologies névrotiques ou
psychosomatiques :
– G. Castelnuovo (Milan) a présenté sa technique de réalité
virtuelle appliquée aux troubles des conduites alimentaires et
à certaines phobies. Son efficacité serait analogue à celles des
thérapies cognitivo-comportementales mais le gain de temps obtenu
par cette autothérapie est évident.
– Issac Marks (Londres) a intitulé son intervention sur
l’autotraitement aidé par ordinateur des TOC, des troubles
phobiques, paniques et dépressifs. Cet usage du web dans un pays
comme l’Angleterre où la disette en psychiatres est très importante
(un an d’attente pour engager un traitement comportemental en face
à face) lui paraît particulièrement bienvenu. Il a pu valider cette
technique par rapport à deux groupes témoins : résultats
identiques et moins d’abandons en cours de route avec
l’autotraitement.
Jeanne Tyrrell, irlandaise qui travaille au laboratoire de
psychologie de l’université de Grenoble, a rapporté son expérience
de télé-consultations pour mener des entretiens cliniques à
distance quand les usagers résident dans les lieux éloignés
(montagne, îles). Elle a pratiqué ainsi chez des personnes
âgées ; celles-ci se sont montrées tout à fait capables de
participer à des entretiens par écran interposé, voire même de
répondre à des tests psychométriques tels que le MMSE ou le test de
l’horloge, comme l’a confirmé une étude comparative avec un groupe
de patients examinés en face à face. Intérêt également pour des
liens réguliers avec des institutions, telles qu’une maison de
retraite, permettant des échanges immédiats avec l’équipe soignante
et le médecin généraliste attaché à l’établissement.
Les mésusages
D. Valea (Marmottan) a traité de l’addiction à
l’internet, qui associe une utilisation excessive et un intérêt
qui tend à devenir exclusif, mais cette addiction est complexe,
pouvant comporter à la fois fixations à l’outil, aux jeux, à la
communication virtuelle, voire à une sexualité pathologique. Elle
concernerait 0,5 à 1 % des internautes. Peu d’addictés
consultent et l’attitude des parents est ambivalente ;
cette addiction est facilement perçue comme « positive ».
N’oublions pas que la dépendance constitue même un argument de
vente : « la vie est un jeu » est le slogan d’une
major.
La discussion qui s’ensuit montre que cette question préoccupe la
salle : la « webaddiction » ne traduit-elle pas
d’abord un mal de vivre, une difficulté aux relations socialisées,
comme en témoignent certains forums et les communautés virtuelles
qui sont très fermées ? Certains évoquent même à ce
propos des structures borderline, d’autres mettent en garde
contre des généralisations abusives ; il semble d’ailleurs
exister des dépendances transitoires au web ; le parallèle est
fait avec les psychotiques accrochés passagèrement à l’héroïne. Il
faut néanmoins savoir que les commissions de surendettement voient
apparaître depuis quelque temps des cas consécutifs aux addictions
au web par explosion des notes de téléphone.
J.-P. Jougla (Paris), juriste spécialisé dans l’aide aux victimes
des sectes, a rappelé que les sectes et leurs gourous jouent
de la dimension magique du virtuel, que l’emprise par un leader en
est facilitée, que la technique de sommation par des messages
itératifs est largement utilisée, que les psy sont présentés
souvent comme l’incarnation du diable, que des croyances utopiques
sont ainsi propagées (les clones des réaliens). Le ministère de la
Santé se veut vigilant, comme l’a rappelé dans son introduction des
débats Monsieur Basset, représentant de la Direction de la
Santé.
Autre danger, les sites sur le suicide. Leur influence sur
les adolescents a été abordée par T. Pfeiffer (Munich). Il existe
en Allemagne 30 sites de ce type et plus de mille dans le
monde. Ce sont des sites très visités et l’on y trouve aussi bien
des appels à l’aide, des annonces de suicide en direct, la
recherche de co-suicidants, des informations sur les choix de
suicide (surtout par détournement d’usage de médicaments). La
glorification du suicide, la mort spectacle, le désespoir et aussi
la fascination, la provocation… La fermeture d’un site aboutit à sa
réouverture sous un autre nom (il n’y a pas de police du net). Les
forums dirigés par un psy sont utiles mais limités par la défiance
à l’égard des professionnels, d’où l’intérêt des associations de
bénévoles (SOS suicide).
La place du web dans la formation des professionnels
Le Pr Hervé Allain (Rennes) a présenté le site de
pharmacologie mis en place il y a six ans. Ce site fonctionne
en intranet pour les étudiants. Il est très consulté pour la
psychopharmacologie avec plusieurs niveaux, il aborde aussi les
questions de biopharmacologie moléculaire, de bioéthique, de
pharmacoépidémiologie ; il est en lien avec l’Agence du
médicament. Ce site a profondément modifié les relations avec les
étudiants, le contenu des cours magistraux et les réticences
initiales de certains enseignants ont disparu. Mais le contrôle des
connaissances n’est pas encore pratiqué par cette voie.
Le site internet est traité un peu différemment puisqu’il est
accessible au public ; il est fréquenté par les patients et
par les familles. Il se veut très informatif.
Les mises à jour sont régulières et permettent un usage de
formation continue.
La formation médicale continue a été développée par Robert
Kennedy (New York), qui est parti de quelques chiffres :
20 % des médecins américains connectés à internet en 1997,
96 % en 2002. Dans le monde, ce sont quelques
575 000 médecins qui usent de la toile. Pour autant, la
FMC ne constitue encore que 4,4 % des connexions mais son
développement est inévitable. Encore faut-il que ces FMC fassent
l’objet d’une accréditation. Une enquête récente montre que, sur
185 répondants, 123 avaient validé une FMC ; ceux
qui font valider leur formation « sont plus compétents ».
Cette FMC par l’internet peut comporter des forums de discussion,
des chats, des questions à des experts, des présentations de
cas cliniques.
Parmi les médecins, on constate que les psychiatres sont un peu à
la traîne et les revues psychiatriques également.
La publication d’un journal de psychiatrie exclusivement en
ligne est possible comme l’a démontré D. Grynszpan
(Londres), qui en a donné les multiples avantages : moins de
contraintes d’espace, temps de préparation raccourci, accès
immédiat et universel, archivage et indexation faciles, frais de
papier supprimés. L’abonnement peut se faire à l’année ou à
l’article, les charges de production sont à la charge de
l’auteur ; il est couvert par le copyright. Pour
l’instant, la publicité est insuffisante pour permettre la
gratuité. Y a-t-il une différence de contenu entre une publication
par internet et par papier ? Non, selon l’auteur.
En conclusion, il se confirme que l’internet est
un outil efficace mais que beaucoup de protocoles sont toujours au
stade d’expérimentation. Les règles déontologiques manquent encore
de précision, l’expertise professionnelle est à promouvoir :
on en est trop souvent aux intentions. Dans le domaine des usagers
non professionnels, le meilleur peut côtoyer le pire.
L’autodiagnostic, l’autotraitement imposent la prudence, même si
quelques exemples donnés ici semblent convaincants, et tous les
intervenants insistent sur le fait qu’il s’agit de compléter les
techniques habituelles et non de les remplacer.
Un regret : la fréquentation de ce symposium n’a pas été à
la hauteur de la qualité des intervenants et du travail de
préparation2.
2 Les interventions peuvent être consultées
sur le site Psydoc-France :
http://psychodoc-fr.broca.inserm.fr
|
Version imprimable