Quatrièmes rencontres franco-cubaines (Cuba, 24 novembre -- 5 décembre 2002)

ARTICLE

Auteur(s) : Annette Thévenot, Pierre Noël, Jean-Pierre Thévenot¹

Cette quatrième session s’est tenue à Cuba du 24 novembre au 5 décembre 2002. Rappelons que ces rencontres sont organisées tous les deux ans par l’Association franco-cubaine de psychiatrie et de psychologie (AFCPP), depuis 1996. Elles se veulent une occasion d’échanges et de dialogue entre nos deux communautés scientifiques ; le choix des thèmes successifs visait à permettre cette connaissance réciproque : nos systèmes de soins respectifs (1996), l’articulation entre le soin et la réadaptation dans le projet thérapeutique (1998), les influences socio-culturelles sur les conceptions et les pratiques (2000)*
Cette fois-ci, le choix du thèmeá— les visages de l’angoisse, expériences cliniques comparées — et aussi l’organisation privilégiant le travail en ateliers ont permis des échanges plus approfondis et plus spontanés que dans les formules classiques de congrès. 
La première semaine s’est déroulée à Trinidad, cité historique classée par l’Unesco au patrimoine mondial de l’humanité. Nous avons pu y apprécier d’autant plus la chaleur de l’accueil et la qualité de l’architecture que les séances d’ateliers ont pu se dérouler dans les salles des différents musées, sans oublier les liens noués grâce à la musique cubaine qui, partout dans la ville, venait rythmer pauses et soirées.
Nous nous sommes ainsi retrouvés, jour après jour, 120 Français — psychiatres, psychologues, psychomotricienne, infirmiers — et autant de Cubains venus des différentes régions de l’île. 
La première séance, inaugurée par monsieur Jean Lévy, ambassadeur de France à Cuba, a permis à deux orateurs, Jacques Constant et le Professeur Umberto Suarez Ramos, de situer la problématique de l’angoisse, dans les perspectives respectives européenne et cubaine.

* Ces 3^es rencontres de novembre 2000 ont fait l’objet d’un compte rendu dans L’Information Psychiatrique, vol. 77, n° 4, avril 2001. . 

Les conférences

Jacques Constant nous a fait voyager dans la géographie de l’angoisse et dans l’histoire des idées avec des excursions aux pays de la philosophie, de la psychanalyse, de la psychologie, de la psychiatrie, avant de nous décrire la géographie de l’angoisse dans le corps du sujet, depuis les manifestations cliniques jusqu’à l’échelle microscopique. Nous avons eu ainsi les éclairages différents mais complémentaires, qu’ont donné de l’angoisse, des philosophes — notamment Kiergegaard, Heidegger et Sartre —, et des psychanalystes avec, bien sûr, Freud (les deux théories successives) et Lacan (le manque du manque). Après un détour chez les cognitivistes et les pavloviens (Watson et Skinner), J. Constant s’est attardé davantage, en bon pédagogue,
– aux tentatives brillantes de Eric Kandell de lier biologie neuronale et théories psychodynamiques ;
– aux travaux de Daniel Widlocher pour qui l’angoisse est une conduite qu’il importe de replacer dans l’ensemble des conduites du sujet, permettant dès lors de la situer dans le registre soit névrotique, soit psychotique, soit réactionnel ;
– aux magistrales descriptions cliniques de Henri Ey, notamment dans son étude n^o 5, avec les différents aspects de péjoration pessimiste, de l’attente d’un danger, de désarroi avec ses stades de lutte, de régression, de désorganisation ;
– aux apports de J. Bowlby concernant l’attachement comme « élément unificateur de la personnalité », l’angoisse naissant de la séparation ou de la mauvaise qualité du lien d’attachement.
En terminant par l’histoire de l’angoisse dans l’histoire du sujet, après un rappel bref de la place de l’angoisse dans les théories du développement, l’orateur a repris alors sa casquette de pédo-psychiatre pour montrer combien « les angoisses enfantines sont à prendre au sérieux ». Il est ainsi amené à différencier chez l’enfant l’angoisse de la condition humaine, l’angoisse du passage de l’enfance, l’angoisse de la condition enfantine.

Dans le premier cas, c’est l’angoisse de mort ontologique qui, chez le petit enfant, pose déjà les questions sur l’origine, l’avenir, le néant, et plus tard le sens de la vie, la tentation suicidaire, pouvant se structurer comme chez l’adulte en troubles paniques, phobies, TOC...

Dans le deuxième cas, c’est l’angoisse liée au développement psycho-affectif et J. Constant montre combien la thématique œdipienne en est la référence psychopathologique incontournable (angoisse de castration), face aux descriptions objectives de sémiologie catégorielle. Il insiste sur les progrès de connaissance concernant le développement du bébé, sans cacher la difficulté d’associer les théories pulsionnelles psychanalytiques aux références actuelles mettant en jeu les compétences interactives du bébé et la théorie de l’attachement.

Dans le troisième cas, c’est l’angoisse de la condition enfantine, avec toutes les interactions entre l’angoisse des parents, des éducateurs et la dépendance de l’enfant à toutes les personnes qui contribuent à le construire (angoisse de séparation).

Cette très riche introduction bénéficiait d’une traduction simultanée et l’attention de nos collègues cubains — et leurs applaudissements — ont montré à quel point Jacques Constant avait su captiver son auditoire, et pas seulement français.

Faisant suite à ce large panorama historique et psychopathologique, le professeur Suarez Ramos a organisé son exposé autour de la question « Existe-t-il un visage cubain de l’angoisse ? » Il a tenté d’y répondre à partir d’une investigation faite auprès des professionnels des services de psychiatrie de la région de La Havane.

Après une description des états d’anxiété et d’angoisse (dont il note la potentialité adaptative), il les définit comme des phénomènes affectifs incluant des composantes psychologiques, somatiques, psychosomatiques ou comportementales soulignant leur lien avec la sphère cognitive et leur valeur relationnelle.

Processus continu qui va du normal au pathologique, le terme d’anxiété est à Cuba plus rattaché aux états névrotiques ; le terme d’angoisse apparaît peu dans les travaux cubains à moins qu’il ne soit alors associé à des éléments dépressifs ou somatiques plus importants. La différenciation entre anxiété névrotique et anxiété psychotique est peu utilisée, d’autant qu’avec les « classifications modernes » qui ont abandonné la catégorie des névroses, les troubles anxieux ont acquis leur individualité.

Cependant les pathologies anxieuses sont celles qui à Cuba sont notées de façon prévalente, suivies par les troubles dépressifs.

On peut relever la fréquence de la traduction somatique de l’anxiété surtout dans les milieux de moindre niveau socio-culturel.

Dans l’ensemble, les manifestations anxieuses rencontrées à Cuba ressemblent à celles des autres pays, mais les sources de l’anxiété, peuvent présenter certaines particularités. C’est ce point que Humberto Suarez Ramos s’est attaché à développer à travers une étude macro et micro-sociale.
La personnalité cubaine est née du métissage. Après des siècles de servitude et de dépendance politique et économique imposée par des puissances extérieures, la société cubaine a été transformée de fond en comble à partir des années 1960 : changement de la forme de vie, des valeurs spirituelles et culturelles, mais à cela il faut ajouter l’insécurité liée à la situation de blocus et aux menaces nord-américaines.
L’étude micro-sociale montre aussi des déterminants spécifiques : l’obligation de fait de coexistence dans le même foyer de plusieurs générations, les problèmes liés à la pénurie économique, aux difficultés de transport, à ceux de l’émigration et des séparations douloureuses qu’elle engendre.
Tout cela pourrait faire de Cuba le « paradis de l’anxiété » (!) mais fort heureusement les convictions idéologiques, l’éducation, la solidarité, la prévention viennent contrebalancer les sources majeures d’anxiété. Et, après une revue des ressources thérapeutiques que les psychiatres cubains s’efforcent de rendre les plus larges possible, H. Suarez Ramos a conclu sur le fait que l’anxiété à Cuba est identique à celle dont on souffre ailleurs, mais, comme partout, les facteurs ethniques, sociaux, historiques donnent une nuance particulière aux « visages » de l’angoisse.

Les ateliers

Ils ont permis d’associer Français et Cubains dans des séances en parallèle, distribuées sur quatre demi-journées. Les cas présentés avaient été répartis en fonction de sous-thèmes et en sorte que des cas aussi bien cubains que français figurent dans chaque atelier (à une exception près). Ainsi, dans chaque séance se sont retrouvés de vingt à trente participants des deux pays, ce petit nombre facilitant d’autant les échanges. Un autre facteur favorable fut la présence d’une traductrice dans chaque atelier, même si le déroulement des séances s’en trouve ralenti.
Les participants cubains ont tenu à présenter des observations toujours rigoureuses, souvent selon un modèle médical, parfois académique, ce qui nous faisait penser « au dossier médical » dont la prégnance ressurgit chez nous.
– Les intervenants venus de Santiago (Daisy Bory Savigne, Alberto Cutié Bresler, Carmen Betancourt Munoz, Adela Sanchez Mazo, Hugo R. Cervantes Tablada) ont passé en revue les différentes expressions cliniques de l’anxiété. A été remarquée l’importance accordée aux instruments d’évaluation et aux entretiens systématiques avec les proches. La question des addictions n’a pas été éludée.
– Angoisse de panique et phobies ont été abordées par Yenia Sotolongo Garcia à partir de deux séries de cinq patients chacune. L’orateur a rapporté les résultats favorables obtenus grâce à un traitement de groupe d’orientation comportementaliste, tout en indiquant que ce choix thérapeutique venait de ce qu’elle n’avait pu disposer de médicaments en quantité suffisante pour être utilisés sur une longue période.
– Angoisse et somatisations traitée par l’équipe de Sancti Spiritus (Fernanda Zulietta Gomez, Gladys Rojas Sanchez, Amparo Pena Castaneda), a mis au premier plan la recherche de « l’équilibre émotionnel », par des prises en charge psychologiques et biopsychosociales ; celles-ci comportent « différentes techniques qui visent à développer les capacités du patient à comprendre son propre cas et à s’adapter à la situation puis à obtenir sa réintégration dans son cadre habituel » ; en d’autres termes, il semble s’agir là aussi de protocoles directifs à orientation comportementaliste.
– La même équipe a abordé la question de l’angoisse dans le troisième âge. L’importance d’interventions pluridisciplinaires a été soulignée et, même si Cuba est un pays « jeune », les personnes âgées ne sont manifestement pas négligées dans l’éventail des soins.
– Celestino Vasallo Mantilla a consacré son intervention à l’angoisse sexuelle. Au-delà d’une description clinique somme toute classique, on pouvait relever une difficulté à différencier angoisse et anxiété, question qui sera développée par Jean Louis Pédinielli dans la séance de synthèse.
– Schizotypie et angoisse était le titre d’une observation très fouillée (et très complexe) présentée par José Luis Torres Larranaga. L’exposé clinique de la pathologie de cet adolescent n’a pas cherché à dissimuler les hésitations diagnostiques survenues au fil de l’évolution et la question nous a été directement posée. Plus que le diagnostic de névrose obsessionnelle grave qui nous semblait pouvoir être retenu, nous avons pointé la priorité qui devrait sans doute être accordée à la dimension psychodynamique, mettant un peu à distance l’usage des médicaments.
 

En cette occasion, nous avons cru percevoir une évolution dans le maniement des médicaments : nos collègues cubains semblent disposer maintenant d’un plus grand éventail de psychotropes, que ceux-ci proviennent des réseaux de solidarité internationale ou de la récente fabrication sur place de produits génériques, avec « le risque » sous-jacent de renoncer à d’autres moyens thérapeutiques.
Dans le débat qui a suivi cette présentation, on a bien perçu aussi le besoin de classifier : la référence au DSM paraît omniprésente et l’étiquetage est toujours recherché.
– Dans le registre infanto-juvénile, les deux interventions ont été remarquées : celle de l’approche thérapeutique de l’anxiété par la technique du psicoballet, proposée par Elisa Saiz Rodriguez et Maria Josefa Arisso Garrido. Approche, très pratiquée à l’hôpital psychiatrique de la Havane, consacrée ici à deux enfants de 4 et 5 ans, chez lesquels l’anxiété — et d’autres troubles des conduites — se situait, pour l’un et l’autre, dans la rivalité avec un frère nouveau-né, et dont les composantes émotionnelles ont bien réagi à cette technique ludique et collective. D’ailleurs, une mise en pratique a conclu cet atelier avec tous les participants français et cubains, convivialité psychomotrice assurée !
á— Sous le titre l’anxiété n’a pas d’âge, Elsa Gutierrez Baro et Antonio Bandera Rosell ont de leur côté fait le tour des angoisses infantiles, au niveau des symptômes plus que de la psychopathologie, mais mettant bien en lumière la période charnière entre 18 et 24 mois, l’inefficacité des psychotropes, le rôle majeur de la prise en compte des parents les associant au travail psychothérapique et pédagogique, visant « une meilleure relation personnelle avec l’enfant », sans que le mot de transfert soit utilisé.

Les participants français avaient choisi des observations qui mettaient en valeur la psychopathologie et souvent une orientation psychanalytique. Nous ne pourrons pas les présenter, même de façon résumée, bien que leur qualité l’eût méritée, préférant indiquer ce qui dans les débats était pointé par nos collègues cubains :
– Une observation avec support vidéo (L’angoisse psychotique chez un jeune schizophrène, Marie-France Patris) indiquait que le patient avait été informé du nom de sa maladie ; cela a provoqué diverses réactions, leur surprise d’apprendre que nous avions une loi réglementant l’information des patients et aussi leur prudence en la matière.
– Le manque de structures de relais à Cuba a été souligné (à propos des appartements associatifs qui les intéressent beaucoup), compensé autant que possible par le rôle accordé à la famille et aux centres communautaires (de soins primaires).
– L’histoire de Paul présentée par Dominique Valmier, mettait en exergue la psychothérapie institutionnelle dans la prise en charge de ce garçon à la forte angoisse psychotique. Les réactions formulées ont permis de percevoir que la psychothérapie institutionnelle était ramenée à la seule ergothérapie, le travail s’affirmant toujours comme la référence citoyenne incontournable. De même, l’usage de doses faibles de neuroleptiques évoquées dans cette observation a été critiqué au nom de la recherche de posologies thérapeutiques.
– Un troisième cas d’angoisse psychotique centré sur une prise en charge au long cours (vingt ans) développé par Denis et Marie-Christine Chino a permis de mettre en valeur le temps nécessaire à l’installation du transfert, devenant le garant de la capacité, même tardive, de réintégration dans la communauté. Des questions ont surgi à propos du transfert, concept moins familier...
– Même en psychiatrie infanto-juvénile, les références médicales sont très présentes : la première question posée à l’évocation d’angoisses de séparation (Yvonne Coïnçon et Dominique Bellanger) a été : quels examens complémentaires avez-vous pratiqués ?
– La présentation d’un syndrome de West centré sur sa psychopathologie (Christian Guibert) a provoqué beaucoup de questions et le rôle majeur accordé à la famille faisait manifestement écho à des pratiques qui leur étaient familières.
– Les pathologies de la paternité (l’angoisse déclenchée par l’annonce de la paternité, Charles Sarfati) les ont beaucoup intéressés et la dimension anthropologique universelle a été reconnue.
– En revanche, que, chez un adolescent phobo-obsessionnel (Alain Grivel), le traitement ait été uniquement psychothérapique et sans prescription de psychotropes a laissé nos interlocuteurs cubains perplexes, même s’il a été précisé que, dans ses tentatives de suicide avant la psychothérapie, cet adolescent avait utilisé des médicaments.
– Deux autres cas concernant des adolescents ont donné lieu à davantage de consensus. L’expression psychosomatique de l’angoisse chez une adolescente (Diran Donabedian) a permis aux intervenants cubains de faire référence à une grille de lecture des somatisations en fonction du degré de représentation symbolique proche de nos références, même si le mot « grille » souligne une tendance classificatoire. L’angoisse dépressive et les crises identitaires (Yvon Dubois) d’une adolescente a fait surgir d’intéressantes questions sur la crise identitaire et la vulnérabilité familiale, mettant en relief des points de vue très voisins.
– La prise en charge des personnes âgées développée par René Louis Fayaud, Luc Roig et Didier Vidal, mettant en valeur le rôle du secteur et du réseau, a fait facilement apparaître un consensus.

Ajoutons que l’usage de la vidéo, ici comme dans le cas présenté par Marie-France Patris, constitue une expérience à renouveler, surtout si un sous-titrage en espagnol a pu être prévu.
Ces quelques remarques, au fil des notes et des souvenirs, n’ont pas la prétention d’apporter des éclairages définitifs. Ce qui reste un acquis majeur, c’est la liberté d’expression, la convivialité des échanges, le désir réciproque de comprendre l’autre.

La séance de synthèse

L’ensemble des travaux furent repris au cours d’une séance de synthèse animée par deux rapporteurs cubain et français.

Le professeur Angel Otero Ojeda, prenant appui sur la conférence de Humberto Suarez Ramos, a rappelé les distinctions sémantiques pouvant éclairer les termes d’angoisse et d’anxiété et il a souligné l’importance de la clinique car on peut constater l’existence de mécanismes névrotiques anxieux chez des sujets psychotiques et, parallèlement, des angoisses psychotiques chez le névrosé.

Puis il a repris les facteurs historiques et sociaux actuels qui déterminent les différents visages de l’angoisse à Cuba au-delà de son évidente universalité.

Le professeur Jean-Louis Pédinielli a d’abord fait remarquer que la richesse et la diversité des exposés et des échanges entre les participants avaient largement dépassé le thème de l’angoisse, même s’il restait toujours présent en tant qu’axe majeur ou en filigrane. Faut-il voir dans cette richesse une difficulté à utiliser la catégorie nosologique « troubles anxieux » ou bien la certitude que l’angoisse est ubiquitaire et qu’elle ne saurait se résumer à une catégorie de pathologie ?

Plusieurs points de discussion ont montré des différences entre Cuba et la France. J.-L. Pédinielli les a présentés ainsi :

– L’approche casuistique a ouvert le débat sur les classifications : si le DSM et la CIM sont pertinents pour qualifier un trouble et le reconnaître, en revanche lorsque la prise en charge évolue, on a recours à d’autres approches qui ne visent plus la maladie mais le mode d’investissement, la résolution des conflits.

– Un autre débat a concerné la (les) thérapeutique(s) : la nécessité d’obtenir une sédation de l’angoisse par des moyens chimiques associés à l’utilisation d’autres thérapies, institutionnelles (en institution et par l’institution), familiales, individuelles, n’a pas fait totalement consensus, la durée et les formes des psychothérapies demeurant un domaine d’appréciation différente.

– Enfin, les référents théoriques ont été l’objet de discussions : le rôle de la psychanalyse en France ne semble pas se retrouver autant à Cuba.

Les points d’accord sont plus nombreux. J.-L. Pédinielli les a décrit ainsi :
– Les discussions dans les ateliers conduisent à s’interroger sur la nature ambiguë du concept d’« angoisse ». Certes l’angoisse est une « peur sans objet », mais elle est aussi une catégorie de troubles dont certains (phobies notamment) vont à l’encontre de cette définition. L’opposition/distinction entre angoisse et anxiété semble permettre de dépasser certaines de ces incertitudes. L’angoisse apparaît comme la dimension, philosophique, ontologique (pas d’humanité sans angoisse !), psychologique alors que l’anxiété est une disposition (allant du normal au pathologique) et pouvant, occasionnellement, se spécifier en troubles. Les discussions réaffirment qu’en confondant ces niveaux le clinicien se met en difficulté : les tranquillisants ne sauraient « traiter » l’angoisse ontologique ! L’angoisse peut être la cause du trouble (ex. : angoisse de castration), la conséquence du trouble (ex. : phobies) ou la forme (ex. : troubles anxieux). La lutte même contre l’angoisse, sous la forme de mécanismes de défense ou de comportements (actes risqués, prises de toxiques, fuite…) est productrice de pathologie. Il en va de même de la « qualification » de l’angoisse (névrotique ? psychotique ?, dépressive ?) : les références à nos codes de pensée réciproques sont un préalable à toute discussion et nos discours paraissent parfois incertains d’autant que, fondamentalement, la question demeure de savoir si l’objet de l’approche — théorique et clinique — est l’angoisse ou le sujet.

– Si l’angoisse paraît évidente, elle est difficile à décrire. La mise en commun des cliniques cubaine et française montre qu’il existe, au-delà d’un même noyau, des formesdifférentes de l’angoisse. Que faut-il entendre dans le discours du patient ? Le mot à mot est notre guide, mais l’affirmation de l’angoisse par le sujet n’est pas suffisante : de multiples métaphores, des discours énigmatiques, la banalité..., notamment chez les psychotiques, sont parfois des formes de discours exprimant l’angoisse sans qu’elle se dise directement. Doit-on pour autant recourir à des « échelles », moyens d’objectivation de l’anxiété, au risque de réifier un phénomène subjectif mais aussi de l’attester de manière valide ?
– L’angoisse n’est pas toujours pathologique mais, à une certaine intensité, variable selon les personnes, elle contribue à limiter l’existence, la vie psychique du sujet. Si toute société, toute culture, produit des moyens de canaliser, de pacifier l’angoisse (religion, croyance, conjuration, idéologie...), si les individus ont en eux les moyens de lutte (coping, défenses...), les thérapies interviennent sur cette part d’angoisse non jugulable et destructrice. Mais faut-il traiter le symptôme ? Certes lorsqu’il est envahissant, paralysant, mais l’angoisse est un guide dans les thérapies. En outre que se passe-t-il une fois le symptôme disparu ? Si certains troubles anxieux ont une vie autonome, dans d’autres situations, l’angoisse n’est que la face visible d’un autre problème. Aussi, la question des participants est-elle— à Cuba comme en France— de s’orienter, dans la clinique de l’angoisse, entre la guérison d’un trouble et la reconnaissance du sujet.

Il nous faut maintenant songer aux 5^es rencontres programmées pour fin 2004. Le thème retenu serait : Changements et permanence dans la clinique ; nouvelles expressions, nouveaux regards.