Le traumatisme en questions...

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Auteur(s) : Didier Papéta*

* Service de psychiatrie de l’HIA Clermont-Tonnerre, 29240 Brest Naval

Depuis la création du réseau national de l’urgence médico-psychologique dans les suites de l’attentat du métro Saint-Michel à Paris en 1995, et encore davantage depuis les tragiques événements de New York et de Toulouse, il semble presque normal à tout un chacun que chaque événement d’importance intéressant la collectivité donne lieu à l’intervention de l’une ou l’autre des cellules d’urgence mises en place dans le cadre de ce réseau.
Pourtant, si ces catastrophes dont les circonstances sont multiples – guerre, calamités naturelles, attentats, accidents collectifs – peuvent être potentiellement traumatiques au sens commun, toutes n’aboutissent pas forcément à ce que les professionnels de la santé mentale considèrent comme des « traumas ». Et, à l’inverse, des événements n’intéressant qu’un petit groupe d’individus, voire un seul sujet, peuvent donner lieu à des troubles avérés : accidents de la circulation, agressions, abus sexuels ou viols. 
Par ailleurs un certain nombre de questions donnent toujours lieu actuellement à des polémiques parfois violentes, qu’il s’agisse des indications de mobilisation de ces équipes, de leur implication immédiate ou différée, de leur formation, des techniques utilisées ou même de l’effet de leurs interventions sur leur propre psychisme, etc. 
« L’urgence du dire chez les thérapeutes a rendu quelquefois difficile l’écoute des récits des situations et des pratiques » disait René Kaës en 1995. Avec le recul de quelques années de réflexion dans ce domaine, ce sont certaines de ces questions demeurées ouvertes qui seront abordées ici.

L’extension du domaine du trauma

Le champ du traumatisme n’est donc pas aussi clair qu’il y paraît et semble s’étendre davantage au fil du temps : au-delà des troubles qui peuvent en découler, il est maintenant présent dans le discours des médias qui « vendent » du traumatisme puisque c’est un thème porteur, des politiques qui tentent de convaincre leurs électeurs qu’ils sont au plus près de leurs attentes, des financiers, au travers des questions d’indemnisation, des magistrats puisqu’il faut toujours trouver un responsable, mais aussi du grand public, fort de son droit de victime qui lui est maintenant reconnu par le corps social. Robert Badinter résumait d’ailleurs parfaitement les attentes des victimes dans une formule choc : « La victime attend de la justice qu’elle la comprenne, la venge et l’indemnise... Freud, l’archange Saint-Michel et la Fiduciaire confondus en une même espérance ».
Rappelons pour commencer que le terme de trauma est à l’origine un terme chirurgical qui se définit par l’ensemble des lésions physiques provoquées par un agent extérieur ; cela nous ramène à l’étymologie grecque, le mot trauma signifiant blessure, et au sens figuré, désastre ou échec.
A l’heure actuelle la définition du trauma psychique n’est toujours pas consensuelle, celui-ci étant rapporté par certains au concept de stress, d’autres le considérant comme indissociable de la psyché, tous s’accordant cependant pour souligner le rôle de l’événement qui peut lui donner naissance.
La notion de psychotraumatisme va d’ailleurs bien au-delà du seul domaine de la médecine et de la psychiatrie. Elle rejoint en effet les champs de la philosophie et de la métaphysique tant elle interroge l’homme sur sa représentation de la mort : la communication de J. Bieder lors de la séance du 23 avril 2001 de la Société médico-psychologique [3], pour provocatrice qu’elle ait pu être, évoque ainsi l’absence de référence à la théodicée (qu’il infère de son expérience clinique et de la littérature sur la Shoah) dans les publications rapportant les expériences de debriefing. Cette dimension religieuse encore présente en Bretagne est pourtant quelquefois évoquée par certains patients généralement sous la forme d’un « Comment Dieu peut-il faire des choses pareilles ? » exprimée également par une réflexion de Simone Veil : « Il est étonnant que Dieu ait donné au malheur la puissance de saisir l’âme elle-même des innocents et de s’en emparer » [20].
La transposition métaphorique qui permet de passer du traumatisme corporel au trauma psychique permet néanmoins d’en retrouver des aspects communs fondamentaux :
– d’abord un événement subit, inattendu, violent ;
– ensuite la notion d’effraction qui, sans attenter à l’enveloppe corporelle, se fait dans l’organisation psychique du sujet ;
– enfin des conséquences sur l’ensemble de cette organisation psychique, dont font partie les réactions que l’on a longtemps regroupées sous le terme de choc émotionnel, avant de les nommer au gré des hypothèses théoriques névrose traumatique, état de stress post-traumatique (qui est le terme actuellement reconnu par l’OMS, reprenant la terminologie du DSM) ou troubles psychotraumatiques, même si ces appellations ne sont pas strictement superposables.
Sur le plan sémantique, il convient cependant de préciser que le terme de traumatisme psychique dans son acception médicale ou psychiatrique ne devrait être d’usage que lorsque le sujet a vécu un événement qui l’a confronté à sa propre mort (même au travers de la mort d’un autre), cet événement ayant provoqué ce que Freud appelait une réaction d’effroi (en allemand schreck). Ce traumatisme est le dénominateur commun de tous les troubles qu’il peut engendrer, qu’il soit sexuel, de guerre, de catastrophe, d’attentat ou d’accident et qu’il atteigne un adulte ou un enfant.
D’autres événements qui ne produisent pas les mêmes bouleversements psychiques sont souvent qualifiés de traumatiques dans le langage commun ; les cliniciens les différencient des traumatismes psychiques en utilisant les termes de facteurs de stress (appelés parfois stresseurs) ou d’événements de vie, auxquels chacun d’entre nous peut être confronté sans ressentir un péril pour sa vie. Il s’agit des faits importants qui peuvent provoquer une rupture dans l’existence d’un sujet, et avoir des conséquences sur son psychisme, sous la forme de ce qui subsiste dans les nosographies actuelles sous le terme de troubles de l’adaptation.
Les réactions à ces événements de vie peuvent être très variées pour trois raisons essentielles :
– un même événement peut en effet prendre un sens différent en fonction des expériences antérieures des sujets ;
– les réactions au stress semblent dépendre également du milieu social : Brown et Harris (1978) soulignent son influence protectrice même s’il est difficile d’évaluer son importance relative ;
– enfin, certains sujets semblent posséder un certain nombre de qualités personnelles qui leur permettent de traverser les épreuves de l’existence sans trop de souffrance : Cyrulnik [8] a ainsi repris le terme anglo-saxon de résilience pour désigner ce qui caractérise ces sujets. «  Le mot « résilience » vient du latin et signifie « re-sauter ». Non pas re-sauter à la même place, comme si rien ne s’était passé, mais re-sauter un petit peu à côté pour continuer d’avancer... Résilier un engagement signifie aussi ne plus être prisonnier d’un passé, se dégager. La résilience n’a rien à voir avec une prétendue invulnérabilité ou une qualité supérieure de certains mais avec la capacité de reprendre une vie humaine malgré la blessure, sans se fixer sur cette blessure. La vie, la capacité de rebondir des individus, ça se « tricote » avec les fils qu’on trouve autour de soi. Il peut y avoir des mailles sautées, quelques trous qui ne se rattrapent pas, le tricot en sera forcément affecté, mais il se tiendra quand même ».
On peut par ailleurs constater que les éventuels troubles de l’adaptation qui peuvent survenir à la suite d’événements de vie heureux ou malheureux, que Selye lui-même baptisait eu-stress ou dis-stress, sont avec le PTSD (post-traumatic stress disorder, dont Crocq rappelle qu’il est mal traduit par le terme d’état de stress post-traumatique dans la littérature francophone) [7], les seules survivances dans le DSM ou la CIM10 des pathologies dites réactionnelles qui font intervenir la subjectivité.
L’engouement connu en Europe et même chez nombre de psychiatres français pour le concept américain de PTSD semble cependant faire oublier la distinction fondamentale qui existe entre les deux termes de stress, concept bio-physiologique qui traduit la réaction d’adaptation, et celui de trauma dont l’implication psychodynamique est intrinsèque. Il est d’ailleurs savoureux de constater que le DSM qui se veut athéorique substitue ainsi un concept biologique à un autre. On peut y ajouter une évidence que tous les cliniciens connaissent : après la période immédiate qui peut en effet s’accompagner de modifications biologiques, les symptômes prééminents des syndromes psychotraumatiques restent les cauchemars de répétition, même s’ils sont accompagnés de symptômes neurovégétatifs pouvant évoquer l’adaptation physiologique que constitue le stress.
Il faut également souligner un point fondamental : tous les événements traumatiques sévères ne donnent pas lieu à l’émergence de troubles psychotraumatiques et la majorité des sujets y échappent.
Il n’en reste pas moins que, dans le corps social, la notion de traumatisme dépasse à l’heure actuelle ce que nos prédécesseurs des siècles précédents décrivaient sous des appellations parfois très variées qui allaient du « syndrome du vent du boulet » aux « états nostalgiques ». Il suffit de suivre les journaux télévisés ou radiophoniques pour en avoir des exemples et l’on peut s’interroger sur l’influence des médias dans les attentes du grand public dans ce domaine. Deux exemples personnels illustrent les excès de cette extension : après le décès d’une adolescente des suites d’une méningite durant les congés scolaires, la directrice du collège de cette jeune fille demandait l’intervention d’une cellule médico-psychologique pour gérer le retour des enfants et des professeurs qui « forcément seraient traumatisés » ! L’autre exemple est encore plus caricatural puisqu’il s’agissait d’un confrère qui demandait l’assistance d’un psychiatre pour annoncer le décès d’un patient à sa famille, « puisqu’il était décédé après un accident de la circulation, et que c’était le rôle de la cellule d’urgence » ! S’il peut exister des deuils traumatiques [12], nous sommes de plus en plus confrontés à une confusion entre clinique du deuil et clinique du traumatisme.
Alors où situer les limites de la mobilisation des cellules d’urgence médico-psychologique et où doit se situer le filtre ?
Théoriquement l’organisation actuelle soumet le déclenchement et la mise en place d’une antenne d’urgence médico-psychologique (AUMP) ou d’un poste d’urgence médico-psychologique (PUMP) à une procédure codifiée qui passe par le régulateur du SAMU puis par le psychiatre référent départemental. Il ne semble cependant pas rare que cette procédure soit ignorée par l’un ou l’autre des échelons de responsabilité locale. Nous avons par exemple été confrontés en février 2002 à la réquisition intempestive de personnel soignant d’un centre hospitalier spécialisé pour une intervention en urgence par une fonctionnaire de permanence à la Préfecture sans que le psychiatre référent départemental ait été prévenu auparavant. Au-delà de l’indication qui n’avait pas été appréciée et qui a posteriori apparaît discutable, les résultats de cette intervention ont été difficiles à évaluer. Par ailleurs, qu’en est-il dans ce cas de l’engagement de responsabilité du psychiatre référent ?
Dans les catastrophes qui impliquent avant tout des victimes somatiques, le déclenchement d’un plan de secours (plan Rouge par exemple) intègre d’emblée la cellule d’urgence médico-psychologique à la chaîne des secours. Mais il peut arriver qu’aucun plan de secours ne soit mis en place lorsque l’événement catastrophique a donné lieu à un fort retentissement psychologique sans qu’il y ait eu un grand nombre de victimes physiques. Et c’est alors la subjectivité des régulateurs de SAMU et donc leur sensibilisation à l’urgence médico-psychologique qui va permettre la mise en alerte des équipes spécialisées.

Interventions immédiates et différées

Il faut d’emblée rappeler que l’absence de manifestations immédiates n’est pas rare et ne préjuge nullement de l’apparition ultérieure de troubles. Sans revenir sur les discussions nosographiques toujours très vives, les aspects cliniques peuvent se développer en plusieurs temps. Après la décharge émotionnelle qui suit immédiatement l’événement qui peut parfois se prolonger par une décharge émotionnelle tardive [6], cette clinique des réactions au traumatisme psychique se présente sous deux aspects : les troubles qui apparaissent de façon aiguë ou subaiguë, dont les manifestations sont immédiatement visibles, et ceux qui se déclarent de façon plus insidieuse, s’installant de façon durable dans le psychisme et constituant le classique syndrome de répétition.
Les psychiatres militaires connaissent depuis la fin du xix^e siècle l’importance de soins précoces pour les victimes psychiques des horreurs de la guerre. Si les doctrines initiales s’orientaient vers l’évacuation de ces blessés vers l’arrière, dès 1915, Guillain peut écrire : « ces malades, qui ne sont pas des simulateurs, doivent être soignés rapidement dans des centres spéciaux ; en effet, les troubles sont parfaitement curables au début, alors que si on les laisse subsister et se fixer, la guérison en est de beaucoup plus difficile [...] de tels malades ne doivent pas être évacués à l’arrière, ils doivent être conservés dans la zone des armées »[10].
Ce revirement doctrinal en plein milieu de la Première Guerre mondiale allait être à l’origine en 1917 des principes de Salmon qui sont toujours à la base des soins psychiques en milieu militaire : immédiateté des soins, proximité du lieu où ils sont prodigués et simplicité des moyens. Mais il a fallu attendre quelques décennies pour que leur application aux situations d’exception en milieu civil ait lieu : ainsi la technique du debriefing est née à la suite de la prise d’otages à l’ambassade des États-Unis à Téhéran en 1979 et a été développée par Mitchell. Peu après, la nécessité d’interventions encore plus précoces suivant les principes de Salmon donnera naissance au defusing.
Les techniques développées dans les hôpitaux américains ont été par la suite adoptées telles quelles ou adaptées par les équipes européennes, la technique de Mitchell faisant l’objet de nombreuses critiques. Les travaux de Dyregrov pour corriger les défauts du debriefing « à l’américaine » mettent en valeur le rôle du leader du groupe dont les qualités personnelles sont à son sens primordiales : il doit dans un premier temps établir la relation avec le groupe avant de s’effacer progressivement pour laisser la place aux échanges entre les participants du groupe. Ainsi les techniques de debriefing se sont progressivement affinées avec l’expérience, mais elles ne constituent souvent que le premier temps groupal du soutien médico-psychologique pour que « ce qui a été vécu en commun se dénoue en commun » [5].
En pratique, les intervenants qui se rendent immédiatement sur le terrain ont pour missions de trier les blessés psychiques, de leur prodiguer des soins médico-psychologiques et de les faire évacuer, si nécessaire, vers des hôpitaux. Tous les patients doivent être répertoriés et dotés d’une fiche médicale de l’avant qui, outre les renseignements d’état civil, comporte les constatations cliniques et les traitements prodigués. Cela étant, il est parfois difficile de ne pas se sentir intrusif, voire agressif, pour aborder les sujets en souffrance, sauf lorsque les sujets manifestent celle-ci par leur comportement. Mais la plupart des intervenants, en particulier les infirmiers psychiatriques habitués au contact quotidien avec des patients, se sortent finalement très aisément de cette difficulté. Dans ces situations il n’est évidemment question ni d’effectuer un debriefing qui doit toujours avoir lieu dans l’après-coup, ni d’espérer une abréaction longtemps évoquée comme traitement d’urgence du traumatisme, et encore moins de dédramatiser. L’objectif essentiel dans l’immédiat est donc l’accueil des sujets, qui permet de repérer ceux qui manifestent la souffrance la plus intense (qui n’est pas toujours la plus voyante), et possède de surcroît la fonction d’interlocution dont Lebigot souligne qu’elle peut éventuellement passer par un contact physique : aider le sujet à s’asseoir, lui prendre le bras par exemple [10].
Les interventions post-immédiates auprès des victimes se font au niveau des services d’accueil et d’urgence des hôpitaux, puis, dans les jours qui suivent, dans les services hospitaliers s’ils restent hospitalisés ou par le biais de consultations.
L’exemple récent d’un mouvement de foule lors d’un concert qui a provoqué la mort de cinq personnes à Brest en février 2002 montre cependant que les objectifs définis par les textes réglementaires ne peuvent pas toujours être atteints en pratique. En effet entre le début des événements et la mise en alerte d’une équipe de soignants, la plupart des sujets impliqués avaient quitté les lieux rendant impossible une intervention sur le terrain. En revanche, les soins post-immédiats ont pu être mis en place mais en plusieurs temps : l’équipe du service des urgences psychiatriques n’a reçu que peu de sujets qui se sont présentés spontanément, alors que près de 5 000 personnes assistaient à ce concert. Le deuxième temps a été celui de l’identification des sous-groupes plus directement impliqués pouvant nécessiter un debriefing collectif dans les jours qui suivaient : trois sous-groupes ont ainsi fait l’objet d’une ou deux séances de debriefing dans les jours qui ont suivi. Enfin le troisième temps du suivi post-immédiat n’a pu s’effectuer qu’à la suite d’interventions dans les médias locaux et nationaux, qui ont abouti à des consultations individuelles pour tous les sujets demandeurs. Nous avons donc vu environ 80 personnes, dont certaines ne se sont décidées à consulter que plus de 10 jours après les événements, ce qui va dans le sens de notre approche personnelle puisque nous considérons qu’il est toujours utile d’attendre la demande. Les émotions exprimées au cours de ces entretiens ont été très diverses, de la tristesse à la colère et à la révolte, mais seules une dizaine de personnes ont fait l’objet d’un suivi plus long, parmi lesquelles trois étaient déjà suivies auparavant.
Ainsi la mise en alerte des structures de l’urgence médico-psychologique telle qu’elle est prévue par la circulaire du 28 mai 1997 ne peut se faire que dans un cadre clinique relativement restreint qui comprend les réactions aiguës de stress et leurs suites post-immédiates, avec l’espoir d’éviter l’apparition d’un syndrome de répétition. Aucune étude n’a en effet pour l’instant démontré l’éventuel effet préventif des interventions d’urgence sur l’émergence de ce syndrome. C’est pourquoi il est quelquefois nécessaire d’organiser un suivi au long cours avec des centres spécialisés dans le traitement des victimes. Et même dans ce cas, nul ne peut préjuger de l’évolution ultérieure dans la mesure où la période de latence peut être de plusieurs décennies. De la même façon, une prise en charge thérapeutique extrêmement précoce n’exclut pas son apparition rapide : l’exemple de Marcy Boarders (la « dame de cendres » qui a fait la une de nombreux magazines après l’attentat terroriste contre le World Trade Center, survivante du 80^e étage de la première tour) en témoigne puisque, malgré un suivi à la fois médicamenteux et psychothérapique commencé le soir même du 11 septembre, elle est toujours cloîtrée dans son appartement, vivant dit-elle « la guerre dans sa tête, comme une image arrêtée sur l’effondrement de la tour » et l’enrichissant même de scènes reconstruites qui incluent des navires de guerre (journal télévisé France 2 du 11 septembre 2002).
D’autre part, l’activation des cellules d’urgence ne s’effectue à la demande des autorités officielles que lorsqu’il existe un événement touchant la collectivité et jamais lors d’événements micro-sociaux ou individuels, comme si la possibilité de développer des troubles psychotraumatiques était réservée aux grands groupes. L’organisation des soins individuels repose donc soit sur les premiers intervenants (SAMU, urgentistes, médecins généralistes, mais aussi pompiers, forces de l’ordre, etc.), qui doivent accueillir et orienter ces patients vers des soignants spécialisés, soit sur l’initiative du sujet lui-même. Cependant, en dépit de la médiatisation de l’action des équipes spécialisées, il existe vraisemblablement encore des sujets confrontés à l’horreur de la mort qui échappent à tous les systèmes de soins.
Enfin, il ne faut pas oublier que le soutien médico-psychologique, qu’il ait lieu en aigu, en post-immédiat ou en différé, doit s’accompagner d’un soutien juridique et administratif généralement fourni par les services ou les associations d’aide aux victimes. Celui-ci est encore loin d’être organisé de façon convenable sur l’ensemble du territoire mais on peut noter que certains départements ont mis en place de telles structures. Cet accompagnement semble d’autant plus nécessaire que son absence peut donner lieu à un phénomène que Barrois appelle le traumatisme second, soulignant par là le rôle aggravant des milieux socio-professionnel, familial, médical dans l’évolution du syndrome psychotraumatique. « Le traumatisme second est la répétition, sans sa soudaineté, de la solitude, de la déréliction et de la détresse du sujet, qui se trouve non plus seul, dans sa solitude absolue devant la perspective désespérée de sa propre mort (ou de son équivalent), comme dans le traumatisme psychique fondateur, mais au sein même de sa collectivité, absolument seul, malgré la présence des autres ». Barrois souligne également que, s’il n’est pas pleinement satisfait de son appellation, cette notion est « très précieuse, car c’est sur elle, en partie que nous pouvons agir sur le plan thérapeutique ».
En tout état de cause, on ne peut plus actuellement discuter de l’intérêt de la précocité des interventions lors des catastrophes collectives : elles ne doivent toutefois pas être effectuées n’importe comment (le debriefing trop précoce peut par exemple être néfaste) et par n’importe qui et nécessitent toujours compétence, adaptabilité et bon sens. Dans l’urgence, elles ne se situent évidemment pas du côté de la psychothérapie (il y a un temps pour tout !), mais bien du côté de l’accueil (qui va de la couverture à la boisson chaude) et parfois seulement du côté de l’écoute lorsqu’elle est possible. Il reste cependant plusieurs questions en suspens pour tous les intervenants : est-il si évident que l’on puisse écouter de façon neutre les récits des traumatisés ? Et être neutre dans ces circonstances, n’est-ce pas être sourd à ce qui est dit et qui est parfois insupportable ? Peut-on d’ailleurs mettre sur un même plan toutes les situations traumatiques ?

La qualité de sauveteur est un abri bien précaire

La possibilité de développer des troubles psychotraumatiques des sauveteurs ou des témoins d’événements traumatiques a ainsi fait l’objet de multiples publications [10, 13, 15, 18, 19]. Nous avons d’ailleurs eu l’occasion de voir, à leur demande, des personnels qui avaient participé à l’opération Turquoise (au Rwanda) à leur retour en France et qui n’avaient pas consulté le psychiatre présent sur place [16]. Ces personnes ne présentaient d’ailleurs pas toutes des troubles psychopathologiques patents mais elle ressentaient a posteriori le besoin de dire l’horreur ressentie lors des opérations d’inhumation des victimes du choléra dans les camps de réfugiés.

Bien que peu de travaux en fasse état, il existe sans aucun doute un certain nombre de facteurs de vulnérabilité chez ces sujets :
– des facteurs extérieurs aux sauveteurs : effet de surprise, lieu d’intervention, intensité des images initiales, persistance d’une menace sur les lieux d’intervention, qualité de la logistique environnante, émergence d’éventuelles critiques, etc.
– des facteurs inhérents aux sauveteurs eux-mêmes : qualité de leur formation, capacités adaptatives, motivations initiales, trajectoire antérieure, identification aux victimes, sensation d’impuissance ou de fatigue, confrontation à l’échec, place de la mort dans leur univers psychique personnel.

Lors de la guerre du Golfe, plusieurs études concernant des sujets ayant procédé à des récupérations de corps ou à des identifications de restes humains ont relevé une incidence de 46 % de sujets ayant présenté un PTSD [19]. Une autre équipe montre qu’il existe déjà des symptômes d’évitement anticipé chez certaines catégories de personnel : les sujets non volontaires, ceux qui sont chargés de la manipulation des corps et les personnels féminins [15]. Cette même équipe insiste sur la nécessité d’un suivi d’au moins un an en raison du caractère retardé de l’apparition des troubles [16].

Ce risque de développement de troubles psychotraumatiques chez les sauveteurs et les témoins est d’ailleurs de plus en plus pris en compte par les responsables de ces populations exposées. Il faut dorénavant sauvegarder les sauveteurs : personnels soignants, pompiers, gendarmes, policiers, etc.

On peut également trouver sur internet un travail de psychologues de l’université de Tulsa effectué en collaboration avec un centre d’études sur journalisme et trauma (Dart Center for Journalism and Trauma) qui souligne le risque d’émergence de PTSD chez les journalistes photographes qui accumulent les photos de tragédies, tout en remarquant néanmoins que la plupart de ces photographes sont résilients. L’International Society for Traumatic Stress Studies a également édicté des recommandations pour que les médias évitent la répétition d’images chargées émotionnellement qui peuvent être vues par des enfants, en alertant par ailleurs les parents sur la nécessité de limiter l’exposition des enfants à la télévision, en particulier après le 11 septembre 2001.

À propos des attentats terroristes contre le World Trade Center, il est sans doute trop tôt pour en évaluer sur un plan épidémiologique les conséquences traumatiques à moyen et long terme, mais nous avons constaté dans les jours qui ont suivi une augmentation de consultations urgentes pour des réactions émotionnelles directement reliées par les patients aux images qu’ils avaient pu voir à la télévision.

Les aspects médico-légaux

Depuis longtemps, tous les auteurs soulignent « un appel à la reconnaissance chez les patients souffrant de troubles psychiques traumatiques, ce qui ne signifie pas qu’ils manifestent une tendance sinistrosique ou une surenchère à la compensation » [4]. Personne n’est en effet préparé à devenir une victime, l’environnement social contribuant à l’exigence d’un « droit à la sécurité » dont la puissance publique est la garante, exigence d’autant plus grande que la victime est perçue comme innocente. Cette demande de reconnaissance s’exprime donc à la fois de façon collective par l’attente de la désignation de responsables, voire de coupables par l’institution judiciaire pénale, mais aussi individuellement par une demande de « réparation » des préjudices qui s’adresse à la justice civile ou aux compagnies d’assurance. Cette réparation se fait généralement sous la forme d’une indemnisation financière qui, bien qu’elle puisse apparaître inadéquate, semble néanmoins souvent nécessaire à l’évolution thérapeutique des victimes [9]. Mais cette indemnisation peut aussi s’avérer néfaste lorsqu’elle survient trop tôt (catastrophe du mont Sainte-Odile).
De plus, l’existence de périodes parfois très longues entre l’événement traumatique et la révélation des troubles complique encore cette dimension de réparation, d’autant que celle-ci suppose d’établir une preuve de l’existence d’un traumatisme alors que c’est l’émergence du syndrome de répétition qui est la signature la plus claire de cette existence.
La reconnaissance d’un véritable handicap lié aux troubles n’existe à l’heure actuelle officiellement que dans le Code des pensions militaires d’invalidité (annexe au Guide barème pour la classification et l’évaluation des troubles psychiques de guerre, arrêté du 10 janvier 1992) et ce, en dépit des efforts des associations de victimes.
Malgré les tentatives d’évaluation des symptômes psychotraumatiques à partir d’outils se fondant sur les critères cliniques du DSM IV, la dimension subjective de la réaction à l’événement ne peut se mesurer sur aucune échelle. L’absence de cadre légal instituant un barème permettant d’évaluer le retentissement fonctionnel des troubles psychotraumatiques conduit ainsi à une grande hétérogénéité des pratiques expertales, également subjectives, après lesquelles le sujet traumatisé ne se sent pas toujours reconnu. Ainsi ces expertises peuvent en elles-mêmes devenir pathogènes et aggraver le pronostic évolutif. Il y a donc lieu à notre sens d’ouvrir ce questionnement, non seulement en l’adressant aux autorités publiques mais aussi en nous interrogeant au niveau éthique.

La question de la formation

La circulaire du 28 mai 1997 prévoyait la formation théorique des référents des 100 départements, chaque référent répercutant cette formation sur les équipes de volontaires de sa zone géographique. Si beaucoup ont effectivement pu acquérir cette formation initiale, la mise en place d’une formation continue régulière s’impose, ne serait-ce qu’en raison de la nécessité d’une actualisation annuelle de la constitution de ces équipes, elle-même souvent difficile. L’expérience pratique montre d’ailleurs que la constitution inopinée d’une cellule médico-psychologique n’est pas toujours aussi facile. De plus, le caractère théorique de la formation nécessite de prévoir localement des exercices d’entraînement aux catastrophes sous la forme de plans de secours fictifs, mais cela pose souvent des problèmes d’organisation.

Il n’en reste pas moins que l’expérience du terrain constitue indéniablement la meilleure formation : encore s’agit-il de prévoir également un « retour d’expériences » régulier afin de tirer les enseignements des diverses interventions qui reposent encore souvent sur les capacités d’improvisation et d’adaptation des volontaires, dont il faut souligner une fois encore le bénévolat, la question du financement n’étant toujours pas réglée.

Les blessures psychiques, on le sait, sont aussi douloureuses que les blessures physiques, et leur caractère discret, voire secret, en accentue trop souvent l’acuité. Si certains traversent et dépassent les événements qui en sont la source, d’autres les vivent au quotidien dans l’indicible de la confrontation avec la mort. Cet indicible traduit un impensable issu d’une « rencontre » avec un événement : cet impensable peut-il devenir pensable ? Au-delà des questions qui se posent encore, c’est peut-être là que se situe l’enjeu essentiel de l’existence du réseau de l’urgence médico-psychologique.

Références

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2. BARROIS C. Le traumatisme second : rôle aggravant des milieux socio-professionnel, familial, médical dans l’évolution du syndrome psychotraumatique. Ann Méd Psychol 1998 ; 156 : 487-92.

3. BIEDER J. Notule sur le « debriefing ». Ann Méd Psychol 2001 ; 159 : 661-3.

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5. BRIOLE G, LEBIGOT F, LAFONT B. Psychiatrie militaire en situation opérationnelle. Paris, Addim, 1998.

6. CROCQ L. Le stress de guerre. Neuro-Psychologie. 1986 ; 1 : 149-58.

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8. CYRULNIK B. Un merveilleux malheur. Paris, Éditions Odile Jacob, 1999.

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10. DECLERCQ M, LEBIGOT F. Les traumatismes psychiques Paris, Masson, 2001.

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Bienvenue à Collinwood, de Anthony Russo (2001). Photo : Les Cahiers du cinéma.