ARTICLE
Auteur(s) : Anne-Laure Simonnot*
* ASM 13, Centre Ph.-Paumelle, 11, rue Albert Bayet
75013 Paris.
Face aux restrictions budgétaires et aux menaces qui pèsent sur la
psychiatrie comme sur la médecine en général depuis vingt ans, il
convient de nous réinterroger sur le sens que nous voulons donner à
notre mission de service public.
Les orientations pour la psychiatrie, proposées par le ministre
délégué à la Santé en 2001, nous en fournissent l’occasion.
Diminuer le nombre de lits avec l’objectif de supprimer les
structures d’hospitalisation psychiatriques, travailler en réseau
et renforcer la place des usagers dans le dispositif des soins,
sont les axes principaux.
Et comme à chaque fois qu’un ministre de la Santé intervient dans
notre discipline, un rapport est demandé.
C’est donc en juillet 2001 que ce document intitulé De la
psychiatrie vers la santé mentale voit le jour. Il est rédigé
par les psychiatres E. Piel et J.L. Roelandt [4].
A la lecture de ce texte, on perçoit d’emblée à quel point le
discours médical est profondément intriqué aux circonstances qui
contribuent à son émergence.
Il est vrai que le mandat dévolu aux psychiatres comporte aussi
une exigence de réponse économique et sociale. Il n’est pas permis
pour autant d’assimiler la psychiatrie à un discours et à un
pouvoir politiques. Mais si les finalités médicales ne se
confondent pas avec les préoccupations des gestionnaires, elles les
rendent applicables en les indexant médicalement.
C’est ce qui transparaît le plus à travers ce rapport, qui
envisage de redéfinir une politique de sectorisation psychiatrique.
Celle-ci serait avant tout fondée sur un fonctionnement en réseau
et intégrée dans le tissu sanitaire, médico-social et
social.
Parmi les grandes lignes de cette étude, le premier thème abordé
concerne la place faite aux usagers. Notons au passage la
disparition des termes : patients, malades. Sous la bannière
des droits de l’homme et du citoyen, il est prévu d’accorder des
aides financières pour les associations d’usagers, de permettre
l’accès direct du patient à son dossier médical et d’établir des
chartes de bonne conduite entre soignants, usagers et familles.
Le second point met l’accent sur l’archaïsme et la survivance des
« concentrations asilaires », considérées comme des lieux
de réclusion et d’échec thérapeutique.
Pour les auteurs, seul un rapprochement entre la psychiatrie et le
reste du champ médical pourrait être une réponse à cette situation
préoccupante.
Les mesures envisagées illustrent bien cette position :
l’arrêt des admissions dans les hôpitaux psychiatriques avec, à
termes, leur fermeture, l’implantation de toutes les structures
ambulatoires dans la cité, la création d’équipes mobiles de soins
et d’hospitalisation à domicile, l’existence de petites unités
d’hospitalisation (15-25 lits) et la mise en place de centres
intersectoriels d’observation dans les hôpitaux généraux vont dans
le sens d’une médicalisation de la pathologie psychiatrique. La
mise en place de passerelles entre l’hospitalisation privée et les
structures de service public complète ce dispositif.
De même, la loi du 27 juin 1990, accusée d’être une loi
ségrégative, serait abrogée. Il s’agirait alors de définir une loi
despécifiée d’obligation de soins. Cette loi s’adresserait
» à toute personne dont les troubles nécessitent des soins
immédiats et constituent un danger sanitaire pour elle-même et/ou
pour autrui et qui refuse ou est empêchée de consentir à ces
soins ». Durant une période d’observation et de traitement
de 72 h à l’hôpital général, il serait décidé des suites à
donner : sortie du patient, soins suivis librement ou
traitement obligatoire. Même si ce processus est sous le contrôle
d’un juge civil, il est facile d’imaginer les dérives possibles
d’une telle généralisation visant à l’obligation de
soins.
Quant à la psychiatrie en prison, outre les traitements
ambulatoires, l’hospitalisation des détenus devrait avoir lieu dans
des « unités d’hospitalisation sécurisée », situées à
l’hôpital général, la garde à vue du prévenu restant sous la
responsabilité de l’administration pénitentiaire.
L’article 122-1 du Code pénal concernant l’irresponsabilité est
rejeté. » La folie n’étant en aucun cas une cause de
non-imputabilité de l’acte commis, nous sommes pour la nécessité du
procès », ajoutent les deux psychiatres. Soulignons le
caractère discutable de cette position. A travers ces différentes
propositions, s’affiche la détermination de faire de la folie une
maladie comme les autres, qui doit être traitée par des moyens qui
s’apparentent à ceux de la médecine générale, dans des lieux
identiques aux hôpitaux ordinaires. Par ailleurs, réinsérer dans la
communauté et développer tous les aspects d’une médecine préventive
constituent une autre priorité. Dans cette perspective,
l’articulation des champs sanitaire, médico-social et social est
une évidence tout autant qu’une réalité déjà ancrée dans notre
pratique.
Comme le souligne lui-même E. Piel : « On n’a rien
inventé. Tout ce que l’on propose, ce sont des idées qui ont plus
de vingt ans ».
En effet, les orientations précédemment citées faisaient déjà
partie des ambitions déclarées de quelques psychiatres hygiénistes
de la première moitié du XXe siècle. Rappelons que ce
courant de pensée a été nettement influencé par la théorie de la
dégénérescence (Morel-Magnan) et une approche médicale organiciste
[2, 3]. De plus, c’est à partir de la faillite de l’asile en temps
qu’instrument de guérison qu’est née l’idée de prévention, idée
elle-même calquée sur le modèle de la lutte contre les maladies
infectieuses (tuberculose-syphilis).
E. Toulouse (1865-1947) est une des figures marquantes du
mouvement hygiéniste en psychiatrie. Il réalise une œuvre
d’envergure allant à l’encontre de l’enfermement asilaire en créant
le premier service libre en 1922 à Sainte-Anne, connu sous le nom
d’hôpital Henri-Rousselle [5].
C’est dans un esprit de prévention et de progrès que s’élabore
cette nouvelle conception de l’hospitalisation, qui permet de
faciliter l’accès de l’hôpital afin de soigner plus précocement et
plus activement des troubles supposés réversibles en peu de temps.
E. Toulouse inaugure également les premières consultations
publiques, préludes au modèle sectoriel de la psychiatrie. Mais la
lutte menée à l’époque en faveur d’une médicalisation et d’une
libéralisation de l’institution psychiatrique implique des
opérations sélectives. Elle exclut du domaine médical tous ceux
pour lesquels une prédisposition héréditaire ou des lésions
organiques accréditent l’idée d’une incurabilité inacceptable en
termes de rentabilité des soins. De fait, cela impose l’éloignement
de l’hôpital de patients désignés « chroniques et
incurables ».
E. Toulouse illustre aussi un courant de pensée soucieux de
promouvoir une autre conception du savoir du psychiatre et de son
rôle au sein de la collectivité [6].
D’une part, le développement du mouvement hygiéniste durant la
période de l’entre-deux guerres coïncide avec l’abandon de toute la
tradition clinique sémiologique et nosographique de l’école
aliéniste. La psychiatrie se réclame désormais d’un alignement sur
la médecine somatique. Le psychiatre définit une « science
générale » où les lois de cause à effet deviennent
omniprésentes et conduisent à des définitions globalisantes du
trouble mental.
D’autre part, l’essor de l’hygiénisme correspond au moment où la
psychiatrie se voue explicitement au service d’un traitement du
malaise social. Quittant sa position de clinicien, le psychiatre
devient moraliste, criminologiste, économiste et prétend à partir
de ses acquis scientifiques lutter en amont contre la paupérisation
et ses conséquences. Soucieux d’ordre et de progrès, il devient le
conseiller de l’administrateur et du législateur. Ainsi, la
médecine et l’hygiénisme répondent aux questionnements des pouvoirs
publics qui, eux-mêmes, y voient la possibilité de réaliser leur
politique. L’objectivité scientifique dont se réclament les
psychiatres peut alors se confondre avec le mandat officiel qu’ils
ont reçu pour gérer les problèmes de la maladie mentale et
reproduire, de fait, des rapports de pouvoir inscrits dans la
structure sociale.
A travers cette mutation de la fonction psychiatrique, on peut
noter que le mouvement hygiéniste procède à la fois d’idées de
progrès social1, et d’idées
inégalitaires. Paradoxe qui, en psychiatrie, consiste à libérer
tout en substituant d’autres contraintes à cette liberté offerte au
nom d’une efficacité thérapeutique et de ses finalités
bienveillantes pour la collectivité [7].
Revenons maintenant à une période plus récente. Des
transformations profondes se produisent dans notre discipline
depuis les années 1980. La renaissance d’un
« positivisme » médical et l’assimilation des
institutions et techniques de la médecine mentale à celles de la
médecine générale opèrent un laminage de la spécificité de
l’approche psychiatrique.
En effet, le développement de services intégrés aux hôpitaux
généraux participant de leur technicité et de leurs formes
hiérarchisées de fonctionnement pèse d’un poids de plus en plus
lourd en psychiatrie. Ce phénomène s’inscrit dans une démarche de
remise en cause de la politique de secteur. Le recentrage des
pratiques de santé mentale sur l’hôpital général fait courir le
risque d’une séparation entre des services spécialisés de
« haute technicité » et des services plus faiblement
médicalisés. C’est aussi mettre en avant un modèle de pratique
médicale interventionniste, ponctuel, centré sur la
« crise ».
Déjà en France, un certain nombre de patients se retrouvent en
marge des circuits sanitaires. Sont écartés de l’hôpital ceux qui
n’y auraient pas leur place du fait de normes médicales et
financières de plus en plus rigoureuses. Les ordonnances d’avril
1996 sur la réforme de l’hospitalisation nous le
confirment.
S’affiche de plus en plus le modèle d’un objectivisme médical dont
l’exigence d’efficacité et de résultats immédiats se paye de
l’abandon d’une catégorie de la population hospitalière résistant
aux soins intensifs. Ce processus de médicalisation se situe à
distance de toute démarche clinique (sémiologique et nosographique)
et d’une approche psychothérapique dont la relation psychanalytique
fournit le prototype [1].
Ainsi, à la question de l’hérédité des maladies mentales comme
inévitable étiologie s’ajoute l’hypothèse d’un déterminisme
« bio-psycho-social ». L’audience accrue pour les
explications biologiques, la recherche d’un déterminisme organique,
voire d’un code génétique, à l’origine des troubles psychiques sont
autant d’avancées qui dévaluent toute attention portée à l’humain
dans sa globalité. Ces différentes orientations manifestent un même
parti pris réducteur, dont l’idée consiste à se rapprocher d’un
modèle d’humanité en tant qu’espèce ou série. Dans cette
perspective, au nom du sérieux réel ou supposé de ses résultats, en
affinité avec l’air du temps qui prône le retour au réalisme, au
consensus et à la rentabilité, la psychiatrie peut à nouveau se
réclamer d’un alignement sur la médecine somatique et se vouer au
service d’un traitement du malaise social [8].
Voici revenu le temps des « gestionnaires », qui
mesurent tout l’intérêt d’une question à sa rentabilité dans une
économie de l’efficacité, lorsque ce n’est pas à l’économie tout
court. Déjà en octobre 1980, les instances ministérielles avaient
fait connaître leur décision de supprimer 40 000 lits
d’hospitalisation en psychiatrie, pour des raisons essentiellement
économiques. A l’issue de cette décennie, 33 420 lits
d’hospitalisation ont été supprimés avec, en contre-partie, la
création très modeste d’environ 6 000 places d’hôpital de
jour et de nuit.
Pendant ce temps, aucune diminution de lits n’a été enregistrée
dans le secteur privé lucratif. Faut-il y voir une simple
coïncidence ou penser que l’on pourrait s’acheminer vers « un
modèle à l’anglaise » ?
Avec le recul d’une conception publique de la psychiatrie, comme
de la médecine, l’Etat paraît revenir, depuis plusieurs années, sur
certaines responsabilités prises dans la régulation de
l’administration sanitaire et sociale. Il s’est dessaisi de
certaines tâches, tout en renforçant son monopole et son autorité
sur la définition des grandes options et la planification de la
carte d’ensemble des services. Ceux-ci sont désormais soumis à
l’obligation de résultats. Cette tendance s’accompagne d’un
encouragement au développement de l’initiative privée. Dans le
contexte général du libéralisme économique, les institutions sont
conviées à fonctionner comme des entreprises « dynamiques et
compétitives », alors que les contraintes et les contrôles se
renforcent au niveau des objectifs et des exigences qui leurs sont
fixées.
Parallèlement, les psychiatres et les soignants viennent à
manquer, le nombre de patients augmente et l’argent
diminue.
Toutes les conditions sont dès lors réunies pour investir un
marché prometteur. C’est ce qu’ont bien compris les compagnies
d’assurance qui ne cachent pas, depuis quelque temps, leur volonté
d’intrusion dans l’assurance maladie et l’épargne retraite (Axa,
Groupama, Générale de Santé).
Bientôt, les assureurs privés pourront taxer à leur aise les moins
bien lotis et privilégier « les chanceux biologiques »,
tout en reconnaissant que seuls ceux qui ont des revenus importants
peuvent s’offrir l’ensemble de leurs services.
Certains médecins, certains rapports les y auront
aidés...
Face à un tel constat, y a-t-il encore un espace pour penser nos
pratiques de soins ? Y a-t-il encore une théorie des soins
psychiatriques de secteur ? Plusieurs de nos collègues se
posent ces questions. Nous avons choisi dans ce numéro de vous
présenter une série de textes issus du colloque que l’Association
de santé mentale du XIIIe arrondissement a organisé
autour de ce thème en 2001
1 C’est le sens de la circulaire
Rucart de 1937 qui incite à l’extension des services libres et
invite les psychiatres à se rendre au-devant des
populations.
Références
1. Castel
R. La gestion des risques. De l’antipsychiatrie à l’après
psychanalyse, Paris, Editions de Minuit, 1981, 69-75.
2. Magnan
V, Legrain M. Les
dégénérés, état mental et syndromes épisodiques. Paris, Rueff
et Cie Editeurs, 1895.
3. Morel
BA. Traité des dégénérescences physiques, intellectuelles et
morales de l’espèce humaine et des causes qui produisent ces
variétés maladives. Paris, J.B. Baillière, 1857.
4. Piel E,
Roelandt JL. De la
psychiatrie vers la santé mentale. Rapport de mission pour le
ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Paris, Juillet 2001.
5. Toulouse
E. Réorganisation de l’hospitalisation des aliénés dans les
asiles de la Seine. Paris, Imprimerie Nouvelle, 1920.
6. Toulouse
E. Le mouvement français de prophylaxie mentale. Prophylaxie
mentale 1930 ; 25.
7. Simonnot
AL, Liauzu JP. Les
voies de l’eugénisme. L’Information Psychiatrique
1996 ; 72 : 553-62.
8. Simonnot
AL. Hygiénisme et eugénisme au XXe siècle. A travers
la psychiatrie française. Paris, Editions Seli Arslan, 1999,
190 p.
| Simonnot AL. Au nom du progrès.
L’Information Psychiatrique 2003 ; 79 : 115-8 |
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