ARTICLE
Auteur(s) : Jean-Philippe Vuillez
Unité Inserm 877 Hôpital Michallon Pôle d’imagerie Clinique
de Biophysique et Médecine Nucléaire BP217 CHU
de Grenoble 38043 Grenoble cedex 9 France
Principes de la scintigraphie au [18F]-FDG
en tomographie par émission de positons
La rétention du [18F]-FDG dans les cellules en division
est explicitée dans la figure 1. La fixation
du [18F]-FDG dans un tissu reflète la consommation de
glucose et n’est pas spécifique des processus tumoraux. Elle est
prononcée dans les muscles (d’où la nécessité de mettre les
patients au repos avant l’injection, puis entre l’injection et
l’acquisition des images), et dans les lésions inflammatoires,
sources de faux positifs (granulomes notamment : tuberculose,
sarcoïdose, etc.). Elle est très marquée dans la plupart des
tumeurs, ce qui fait son intérêt, mais dépend à la fois de la
densité cellulaire, de la viabilité cellulaire (pas de fixation
dans les zones de nécrose), du nombre de cellules en cycle
(fraction proliférante), et de la présence éventuelle de
macrophages et de lymphocytes activés [1]. L’interprétation d’une
scintigraphie au FDG doit tenir compte de tous ces facteurs, d’où
une séméiologie assez complexe, particulièrement sous traitement.
L’image métabolique fournie par la TEP a l’avantage d’une très
bonne sensibilité, et d’une spécificité élevée sous réserve des
précautions à prendre vis-à-vis des lésions inflammatoires et des
fixations physiologiques (dont certains pièges bien connus :
fixations thymiques et médullaires après chimiothérapie, encore
majorée par les facteurs de croissance). Il en résulte, compte
tenu des populations étudiées, une forte valeur prédictive négative
qui confère son grand intérêt à l’examen, particulièrement pour
évaluer la réponse aux traitements. En revanche, la méthode est peu
précise sur le plan anatomique, ce qui explique le succès du
couplage à un tomodensitomètre : la TDM, utilisée au départ pour la
correction d’atténuation, s’est rapidement imposée comme un outil
de repérage anatomique des plus précieux pour localiser et
rattacher à une structure précise un foyer d’hyperactivité. Dans le
cas des cancers digestifs, cet apport est très précieux dans un
nombre important de cas. La TEP couplée à la TDM (TEP-FDG/TDM)
est devenue une technique standard, toutes les nouvelles caméras
étant des appareils hybrides.
Take home messages
La TEP-FDG
donne une image métabolique des tumeurs, reflétant leur viabilité
et leur degré de prolifération.
est complémentaire des images anatomiques, d’où l’intérêt de
l’imagerie hybride.
est très sensible mais relativement peu spécifique (faux
positifs liés à l’inflammation).
Les indications majeures
le diagnostic d’extension des récidives des CCR, en particulier le
diagnostic de résécabilité des métastases hépatiques ;
la localisation des foyers de récidive des CCR devant une
élévation isolée de l’ACE circulant ;
ainsi que le diagnostic de malignité des masses
pancréatiques.
La TEP-FDG s’avère intéressante et devrait être
validée rapidement
pour le suivi thérapeutique, en particulier l’évaluation précoce
des chimiothérapies néo-adjuvantes ou en phase métastatique, ainsi
qu’après radiofréquence des lésions hépatiques.
dans les autres cancers digestifs, pour le diagnostic
d’extension et de résécabilité des cancers de l’œsophage, du
pancréas et des voies biliaires.
Indications de la [18F]-FDG-TEP
dans les cancers digestifs
Les indications de l’examen ont été précisées, dans un souci de
bonnes pratiques et d’optimisation, par un travail collectif très
conséquent concrétisé par les Standards Options Recommandations
publiés en 2002 et régulièrement actualisés [2].
Les indications pour les cancers digestifs, qui sont l’une des
indications les mieux validées et les plus consensuelles, ont été
revues en 2006 (encadré 1). Il faut distinguer les
cancers du côlon et du rectum, et les autres cancers digestifs.
Cancers colorectaux
Diagnostic initial et diagnostic d’extension initial
Selon les recommandations émises en 2003, et confirmées en 2006,
l’indication de la TEP-FDG dans le bilan initial préopératoire des
cancers colorectaux (CCR) reste à confirmer dans le cadre de
protocoles évalués et d’études prospectives. La TEP peut être
discutée si la concentration sérique de l’ACE est élevée en
préopératoire et que la TDM est considérée comme normale, situation
à risque élevé de métastases [3].
Kantorova et al. ont comparé les performances de la TEP-FDG
avec la TDM et l’échographie dans le bilan initial de
38 patients atteints de cancer colorectal [4].
Ils rapportent une sensibilité, une spécificité et une
exactitude de la TEP de 29 %, 88 % et de 75 % respectivement pour
l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire, alors que la TDM et
l’échographie n’ont pas permis de la mettre en évidence. Pour
l’évaluation des métastases hépatiques, la TEP-FDG s’est montrée
plus sensible mais moins spécifique que la TDM et l’échographie
(respectivement 78 % et 96 % pour la TEP-FDG, 67 % et 100 % pour la
TDM, 25 % et 100 % pour l’échographie). L’étude de Gearhart
et al. a évalué la place de la TEP-FDG dans le bilan initial
chez 37 patients atteints de cancer du rectum [5]. Elle
rapporte des résultats discordants entre la TEP-FDG/TDM et la TDM
chez 14 patients (38 %), dont 7 cas de métastases
ganglionnaires. Les résultats discordants sont plus fréquents
pour les cancers du bas rectum que pour ceux du moyen et du haut
rectum (13 vs 1, p = 0,027). L’analyse histologique a confirmé
les résultats de la TEP-FDG/TDM pour sept de ces cas
discordants.
La TEP peut être discutée si la concentration sérique de
l’ACE est élevée en préopératoire et si la TDM est considérée comme
normale, situation à risque élevé de métastases
Les polypes adénomateux peuvent capter le FDG avec un taux de
positivité qui augmente avec la taille. Il faut donc réaliser
une coloscopie si la TEP met incidemment en évidence une fixation
colique.
Il faut réaliser une coloscopie si la TEP met incidemment
en évidence une fixation colique
Surveillance et détection des rechutes
Les récidives et métastases des cancers colorectaux après exérèse à
visée curative surviennent dans 30-40 % des cas, le plus souvent
dans les 3 premières années après la chirurgie, et moins
souvent depuis l’utilisation de la radiothérapie pré- ou
postopératoire et l’avènement des techniques d’excision du
mésorectum. Les métastases hépatiques sont résécables dans 25
% des cas ; avec une survie de 20 à 40 % à 5 ans.
Les récidives pelviennes des cancers du rectum sont
accessibles à une nouvelle exérèse chirurgicale si les conditions
locales s’y prêtent et s’il n’y a pas de métastases à distance.
La sensibilité de la TEP-FDG dans cette indication de
recherche d’extension d’une récidive (« restaging ») est d’environ
90 % avec une spécificité supérieure à 70 %, paramètres supérieurs
à ceux observés pour la TDM. La méta-analyse de Bipat
et al. a comparé les performances de la TEP-FDG, de la TDM et
de l’IRM dans le diagnostic de récidive des cancers colorectaux [6]
à partir de 61 études publiées entre 1990 et 2003 et
un total de 3187 patients. La TDM non hélicoïdale est
apparue significativement moins sensible que la TDM hélicoïdale,
l’IRM (1,5 T) et que la TEP-FDG (respectivement p < 0,017,
p < 0,001, p < 0,003). Les auteurs confirment que la
TEP-FDG est performante pour détecter les métastases hépatiques
chez les patients atteints d’un cancer colorectal.
En cas de suspicion tomodensitométrique de récidive pelvienne
d’un cancer du rectum déjà opéré et irradié, la TEP permet de
différencier une cicatrice d’une évolution néoplasique.
En cas de suspicion tomodensitométrique de récidive
pelvienne d’un cancer du rectum déjà opéré et irradié, la TEP
permet de différencier une cicatrice d’une évolution
néoplasique
La TEP-FDG est particulièrement intéressante
pour localiser les récidives détectées
par augmentation isolée de l’ACE
Bien que discutée, la surveillance par le dosage de l’ACE tous les
2-3 mois est conseillée par l’American Society of Clinical
Oncology (ASCO). Du fait d’une sensibilité et d’une spécificité
élevées, la TEP-FDG pourrait être l’examen de première intention en
cas d’élévation confirmée de l’ACE : elle permet souvent de
localiser la récidive lorsque la TDM est normale ou équivoque [7,
8]. La TEP-FDG a permis une réintervention à visée curative
chez 14 des 43 patients de l’étude de Flamen et al.
[8]. Dans l’étude de Libutti et al., la connaissance des
résultats de la TEP-FDG par le chirurgien a permis d’améliorer les
résultats de l’exploration abdominale chez les patients ayant une
concentration sérique d’ACE élevée et un bilan d’imagerie
conventionnelle normal en permettant le repérage précis de la
maladie néoplasique chez 26 patients sur 28 [9]. De plus,
la TEP-FDG a permis de prédire la non- résécabilité chez
9 patients sur 10 et la résécabilité chez
13 patients sur 16. À l’avenir, une surveillance par TEP-FDG,
plus sensible que le dosage d’ACE et plus spécifique que la TDM,
pourrait se concevoir pour les patients opérés à visée curative
d’un cancer colorectal. L’impact de cette surveillance sur la
survie devra être validé par des études contrôlées. Une autre étude
rétrospective a porté sur 62 patients avec une suspicion de
récidive, dont 18 présentaient une élévation du taux sérique
d’ACE et un scanner négatif [10]. Sur 103 lésions suspectes
détectées par TEP-FDG, 93 étaient des sites tumoraux avérés
sur la base de l’analyse histologique, conduisant pour l’examen
TEP-FDG à une sensibilité de 88 %, une spécificité de 80 %, une
valeur prédictive positive (VPP) de 98 %, une valeur prédictive
négative (VPN) de 42 % et une exactitude de 87 %, contre
respectivement 63 %, 10 %, 85 %, 3 % et 57 % pour le scanner.
L’étude rétrospective de Shen et al. [11] enfin, chez
50 patients avec une élévation asymptomatique de l’ACE, a
trouvé une sensibilité et une valeur prédictive positive
supérieures à 95 %, permettant une résection chirurgicale complète
chez 82 % des patients.
Restaging : bilan des métastases hépatiques
potentiellement résécables
La méta-analyse de Wiering et al. publiée en 2005, portant sur
32 études publiées entre 1994 et 2003, a évalué les
performances de la TEP-FDG et de la TDM dans le bilan des
métastases hépatiques potentiellement résécables (figure 2) [12].
Les sensibilités et spécificités poolées étaient
respectivement de 88 % et 96,1 % pour la TEP-FDG et de 82,7 % et de
84,1 % pour la TDM. La TEP-FDG est donc performante pour le
bilan des métastases hépatiques chez des patients atteints de
cancers colorectaux ; la TEP-FDG est aussi meilleure que la TDM
pour les lésions extrahépatiques.
L’introduction et la prise en compte de la TEP FDG dans le
diagnostic des métastases hépatiques permettraient environ 25 % de
changements de stratégie thérapeutique, avec pour conséquence une
meilleure survie des patients réséqués.
La TEP-FDG est performante pour le bilan des métastases
hépatiques chez des patients atteints de cancers colorectaux ; la
TEP-FDG est aussi meilleure que la TDM pour les lésions
extrahépatiques
L’impact de la TEP sur la modification
de la décision thérapeutique est en effet
variable
Kantorova et al. rapportent une modification de prise en
charge induite par la TEP-FDG dans 6 cas sur 38 (16 %) :
dans 5 cas, une modification du traitement chirurgical (13 %)
et dans 3 cas, une modification des modalités de traitement (8
%) [4]. Dans l’étude de Gearhart et al. publiée en 2006,
l’examen TEP a eu un impact sur la prise en charge des patients
dans 10 cas sur 37 (27 %) : dans 6 cas (16 %) une
modification du traitement chirurgical et dans 7 cas une
modification du traitement adjuvant ou néoadjuvant (19 %) [5].
Ces données sont largement confirmées avec l’arrivée de la
TEP-TDM couplée, qui change le stade et l’attitude thérapeutique
chez un tiers des patients [13].
Évaluation de la réponse au traitement
La TEP-FDG peut trouver une place dans l’évaluation des traitements
en phase initiale dans la prise en charge des cancers du rectum,
étant prédictive de la réponse aux traitements préopératoires [14].
Il existe une corrélation significative entre la survie sans
récidive des patients et la diminution de l’index de fixation
(SUV), que ce soit en valeur absolue ou en pourcentage de
diminution, et cette diminution revêt une valeur pronostique. Sous
réserve d’une confirmation par de larges études, l’évaluation de la
radiochimiothérapie par la TEP-FDG pourrait être un élément
important pour décider, par exemple, d’une chirurgie avec
conservation sphinctérienne. Toutefois, il n’existe pas de données
suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options.
Plus récemment, la TEP-FDG a commencé d’être utilisée pour
l’évaluation précoce (c’est-à-dire prédictive, en début de
traitement) du traitement dans les cancers localement avancés ou
métastatiques, avec des résultats encourageants : sous réserve de
confirmation par de plus larges études, on pourrait envisager des
adaptations thérapeutiques précoces lorsque le FDG est en faveur
d’une résistance au traitement initié. La TEP-FDG apparait
également de plus en plus prometteuse pour le suivi après
traitement par radiofréquence des métastases hépatiques [15].
La TEP FDG permet la détection précoce de zones insuffisamment
traitées, responsables de récidives en bordure des zones
nécrosées.
Cancers de l’œsophage
Pour le bilan initial
Pour le diagnostic positif, il n’existe pas de données suffisantes
pour permettre de définir des Standards ou des Options. Pour le
diagnostic d’extension en revanche, certaines données sont
confortées. La méta-analyse de Van Westreenen et al.
publiée en 2004 et incluant 12 études publiées
entre 1997 et 2003 avec un total de
490 patients a précisé sur la place de la TEP-FDG dans le
bilan initial du cancer de l’œsophage [16]. Les sensibilités
et spécificités poolées de la TEP-FDG étaient respectivement de 51
% et 84 % pour la détection des métastases locorégionales et de 67
% et de 97 % pour les métastases à distance.
La TEP-FDG est donc indiquée en complément du scanner et/ou de
l’échoendoscopie, pour l’évaluation préthérapeutique du statut
ganglionnaire et métastatique des cancers de l’œsophage chez les
malades opérables, résécables et sans métastases : cette indication
est considérée comme un standard avec un niveau de preuve B2.
L’apport de la TEP-FDG dans ces situations, a été réaffirmé dans
une revue récente [17], ainsi que par la méta-analyse de van Vliet
et al. [18].
La TEP-FDG est indiquée en complément du scanner et/ou de
l’échoendoscopie, pour l’évaluation préthérapeutique du statut
ganglionnaire et métastatique des cancers de l’œsophage chez les
malades opérables, dont la tumeur est résécable et sans
métastases
Pour le bilan des récidives
Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir
des Standards ou des Options.
Pour l’évaluation des traitements
La révision des SOR en 2006 propose une option, à savoir que
l’examen TEP peut être proposé dans l’évaluation de la réponse à la
radiochimiothérapie et comme facteur pronostique.
Cancers de l’estomac
Dans la prise en charge des cancers gastriques, il n’existe
toujours pas de données suffisantes pour permettre de définir des
Standards ou des Options, que ce soit pour le diagnostic initial et
la surveillance ou l’évaluation des traitements.
Autres cancers du tube digestif
Dans les cancers du canal anal et de l’intestin grêle, il n’existe
pas non plus de données suffisantes pour permettre de définir des
Standards ou des Options.
Cancers du pancréas et des voies biliaires
Pour le diagnostic initial des cancers
du pancréas, et le diagnostic de malignité
des masses pancréatiques
Les données récentes confirment le standard initialement proposé, à
savoir que sous réserve d’une glycémie <
7,2 mmol.L-1, la TEP-FDG est indiquée pour établir
le diagnostic différentiel entre cancer et pancréatite chronique
(niveau de preuve B2). Orlando et al. [19]. ont publié en
2004 une méta-analyse évaluant les performances de la TEP-FDG
et de la TDM pour le diagnostic initial à partir de 17 études
publiées entre 1993 et 2002. Les sensibilités et
spécificités poolées sont meilleures pour la TEP-FDG, se traduisant
par une meilleure performance diagnostique en analyse ROC (TEP-FDG
: AUC roc = 0,94 ; TDM : AUC roc = 0,82).
La place de la TEP-FDG dans le diagnostic initial de masses
indéterminées du pancréas et la détection de carcinomes
pancréatiques a été confirmée en termes de spécificité et de valeur
prédictive négative pour dans plusieurs autres études. Par exemple,
Sperti et al. [20]. ont comparé les performances de la TEP-FDG
et de la TDM dans le diagnostic de malignité d’une masse
pancréatique kystique chez 31 patients symptomatiques et
19 patients asymptomatiques Les sensibilités,
spécificités et exactitudes étaient respectivement de 94 %, 94 % et
94 % pour la TEP-FDG et de 65 %, 88 % et de 80 % pour la TDM.
Les valeurs prédictives positives et négatives étaient
respectivement de 89 % et 97 % pour la TEP-FDG et de 73 % et 83 %
pour la TDM. Ceci est confirmé par une autre publication récente de
Sperti et al., montrant une meilleure précision de la TEP-FDG
pour différencier cancer papillaire mucineux intra-ductal et
lésions bénignes [21].
Pour le diagnostic d’extension des cancers
pancréatiques
Là encore, les données récentes confirment le standard initial de
2003 : La TEP complète utilement le bilan d’extension des
cancers du pancréas (niveau de preuve B2) et permet de ne pas
proposer une chirurgie radicale aux patients déjà porteurs de
métastases, en particulier hépatiques (accord d’experts).
Le couplage avec la TDM est ici d’un apport indéniable, avec
un net gain de sensibilité qui dépasse 85 %, et une incidence sur
la stratégie thérapeutique dans 11 % des cas [22].
Pour le diagnostic initial des cancers des voies
biliaires
Il y a encore trop peu de données pour préconiser des standards ou
même des options.
Pour le diagnostic d’extension des cancers
des voies biliaires
Kato et al. ont comparé les performances de la TEP-FDG et de
la TDM dans le bilan initial de 30 patients atteints de cancer
des voies biliaires extrahépatiques [23]. La TDM a
correctement identifié davantage de tumeurs primitives que la
TEP-FDG (respectivement 24/30 (80 %) et 18/30 (60 %)).
La TEP-FDG s’est avérée significativement plus spécifique que
la TDM dans l’évaluation des métastases ganglionnaires
(respectivement 100 % vs 59 %, p < 0,01). Les sensibilité
et exactitude de la TEP-FDG et de la TDM dans l’évaluation des
métastases ganglionnaires régionales ont été respectivement de 38 %
et de 73 % pour la TEP-FDG et de 54 % et de 57 % pour la TDM.
L’étude récente de Moon et al. chez 54 patients
confirme les données précédentes [24]. L’utilité clinique de la
TEP-FDG dans le diagnostic différentiel entre cancer et pathologie
bénigne est faible, et même très médiocre dans les localisations
hilaires ; en revanche, l’apport et la complémentarité par rapport
à la TDM semblent clairement établis. De même, Kim et al.
ont montré un apport indéniable de la TEP-TDM au FDG pour le
diagnostic d’extension dans une série de 123 patients [25].
Alors que la technique ne fait pas mieux que la TDM seule pour le
diagnostic de la lésion primitive, elle est significativement
meilleure pour l’extension ganglionnaire (précision 75,9 % vs 60,9
%, p = 0,004) et métastatique à distance (88,3 % vs 78,7 %, p =
0,04). La TEP-TDM a modifié avec raison le diagnostic de
résécabilité dans 15 cas de cholangiocarcinome sur 94.
Au total, si les données étaient insuffisantes en 2006 pour
proposer des standards ou des options, les études récentes donnent
une place à la TEP-TDM dans le diagnostic d’extension et de
résécabilité des cholangiocarcinomes.
Conclusion
La scintigraphie TEP-FDG représente un apport certain dans la prise
en charge des cancers digestifs, en complément des examens
morphologiques, avec un impact significatif sur le traitement et le
pronostic ; ceci est à moduler en fonction des localisations et des
situations cliniques ; s’il faut retenir une seule indication
majeure, c’est certainement la détection et le diagnostic
d’extension des récidives de cancers colo-rectaux, locales ou
hépatiques.
Conflit d’intérêt : aucun.
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