ARTICLE
Auteur(s) : Jean-Luc Faucheron, Irene
Morra, David Voirin, Walter Moreno
Unité de chirurgie colorectale, clinique universitaire de
chirurgie digestive et de l’urgence, hôpital Albert-Michallon, BP
217, 38043 Grenoble cedex 09, France
Il n’y a pas de consensus réel concernant le traitement
chirurgical du prolapsus extériorisé (appelé encore prolapsus
« total ») du rectum. Le diagnostic établi, l’indication
opératoire est le plus souvent portée, contrairement à tous les
autres troubles de la statique pelvienne comme la rectocèle, la
cystocèle ou l’élytrocèle, car l’évolution ne peut se faire que
vers l’augmentation de la fréquence de l’extériorisation et la
survenue de complications parfois graves.
Plusieurs questions restent encore à l’heure actuelle débattues
lorsque la solution chirurgicale est proposée :
- – faut-il intervenir par voie abdominale ou par voie
périnéale ?
- – lorsque la voie abdominale est retenue, faut-il
associer une colectomie sigmoïdienne pour faire disparaître ou
diminuer le risque d’une constipation ?
- – quel est le taux réel des complications et des
séquelles des différentes techniques opératoires ?
Les auteurs se proposent de rappeler les conditions de survenue
du prolapsus extériorisé, son histoire naturelle, les objectifs du
traitement chirurgical et enfin les avantages et les inconvénients
des principales techniques chirurgicales.
Conditions de survenue d’un prolapsus total du rectum
Ce chapitre est essentiellement basé sur l’expérience de l’auteur
et quelques évidences cliniques. Certaines affirmations ne sont pas
démontrées scientifiquement et le lecteur pourra donc les lire avec
un œil critique.
Pour aboutir à l’extériorisation d’un prolapsus total du rectum,
six anomalies anatomiques et une condition physiopathologique
doivent être réunies. En l’absence d’une seule d’entre elles, le
rectum restera en place et d’autres troubles pourront s’exprimer
(par exemple des douleurs, des rectorragies sur ulcère solitaire,
une dyschésie, une incontinence anale, etc.).
Le rectum est entouré d’un mésorectum contenu dans un feuillet
viscéral (le fascia recti) qui le sépare d’un feuillet recouvrant
la paroi pelvienne (le fascia pelvien). Dans le cas d’un prolapsus
rectal, l’ensemble du rectum et du mésorectum doit être hyperlaxe
pour autoriser sa descente au-delà du canal anal sur plusieurs
centimètres. Le rectum doit d’ailleurs être très vertical, de
manière à ce que la poussée abdominale (simple pesanteur ou effort
avec hyperpression) entraîne non pas une plicature au niveau de
l’angle anorectal, mais un glissement de l’ensemble au travers de
l’anus, dans l’axe du rectum. La troisième anomalie anatomique est
une trop grande longueur relative de rectum et surtout de
sigmoïde : en effet, un sigmoïde trop court retiendrait en
quelque sorte le rectum qui ne pourrait pas, ainsi, s’extérioriser.
La quatrième condition doit être l’existence d’un sphincter anal
faible et distendu, se laissant facilement franchir par le rectum.
De la même manière, la sangle des muscles élévateurs de l’anus doit
être de piètre qualité, hypotonique et s’écarter latéralement, pour
autoriser l’extériorisation du rectum accompagné du mésorectum. La
dernière condition anatomique est un cul-de-sac péritonéal de
Douglas très profond, qui permet le glissement du rectum vers le
bas ; au maximum est réalisée une hédrocèle, lorsque le
cul-de-sac descend au-delà de l’anus (figure 1).
Toutes ces anomalies anatomiques ne favoriseraient peut-être pas
la survenue progressive d’un prolapsus total du rectum s’il n’y
avait pas une hyperpression abdominale répétée, comme elle est
rencontrée notamment dans la constipation de transit chronique ou
la dyschésie.
Dans certains cas, ces anomalies anatomiques sont
constitutionnellement présentes et le prolapsus apparaît dès
l’enfance ou chez l’adulte jeune. Dans d’autres cas, les anomalies
aboutissant au développement du prolapsus peuvent trouver leur
explication dans certaines situations particulières : anorexie
mentale ou vieillissement (fonte littérale du mésorectum et
amincissement des muscles périnéaux), terrain psychiatrique
(poussées défécatoires anormalement prolongées et répétées).
Histoire naturelle d’un prolapsus total du rectum
L’évolution spontanée d’un prolapsus total du rectum se fait vers
la répétition des épisodes d’extériorisation, qui finit par
entraîner un allongement anatomique du segment évaginé, une
irritation de sa muqueuse avec œdème, ulcération, voire
surinfection. L’anneau sphinctérien forcé finit par se distendre,
le plancher périnéal s’abaisse et les nerfs pudendaux s’étirent,
aggravant ainsi l’incontinence anale. Des douleurs pelvipérinéales
peuvent apparaître à ce stade, dont les causes sont probablement
multiples : traction sur le mésosigmoïde et le côlon sigmoïde,
pression sur le périnée, étirement du canal anal, etc.
A un moment donné de l’évolution, l’extériorisation peut devenir
irréversible à cause de l’œdème et il peut se produire alors un
étranglement (figure
2), qui peut lui-même conduire à une nécrose ischémique,
potentiellement mortelle.
Objectifs du traitement chirurgical
Pendant très longtemps, le seul but poursuivi par les chirurgiens
était de supprimer l’anomalie anatomique que représente
l’extériorisation du rectum [1]. Ce but est bien sûr toujours
poursuivi, et le succès de l’opération sera jugé facilement sur
l’absence pérenne d’une tuméfaction s’extériorisant par l’anus.
Mais, en 2008, 3 autres objectifs doivent être simultanément
respectés.
Il faut restaurer au mieux une physiologie anorectale normale,
c’est-à-dire une défécation normale en durée et fréquence, sans
incontinence anale [2].
Il faut tendre vers la disparition totale des symptômes associés
à l’anomalie anatomique : douleurs à type de pesanteur ou de
tiraillements, dyschésie causée par le prolapsus, rectorragies et
émission de glaires dues à l’irritation mécanique et l’inflammation
de la muqueuse, incontinence anale due à la distension de plus en
plus fréquente et permanente de l’anneau sphinctérien, dyspareunie,
dépression réactionnelle éventuelle, etc. Enfin, tout cela doit
être obtenu en évitant d’induire des séquelles comme des douleurs
pelvipérinéales, une constipation de transit, une dyschésie, voire
une akinésie [3] ou … une trop grande cicatrice.
Techniques opératoires par voie abdominale
Elles sont très nombreuses et la littérature est riche de la
description de plus de 50 techniques opératoires [4], dont les plus
connues sont celles de Orr-Loygue [5], Wells [6] et Ripstein [7].
Schématiquement, le principe est de fixer le rectum par voie
d’abord abdominale de manière à l’empêcher définitivement de
s’extérioriser.
En France, la technique la plus employée a longtemps été la
technique de Loygue, pérennisée ensuite par Parc [8-11]. Elle
consiste à réséquer le cul-de-sac péritonéal de Douglas, trop
profond, et à remonter le rectum dans la concavité sacrée afin de
l’y fixer le plus solidement possible. Orr le faisait par une
bandelette de fascia lata, Loygue le faisait avec deux bandelettes
synthétiques, fixées en bas sur les faces antérolatérales du bas
rectum dépouillé de sa séreuse et en haut sur le promontoire
lombosacré (figure
3). A l’époque des deux auteurs, l’anomalie organique
primait sur les troubles fonctionnels, et l’échec chirurgical
n’était considéré qu’en cas de récidive du prolapsus. Cela explique
probablement pourquoi la technique comportait une libération quasi
totale du rectum (avec donc risque de lésions nerveuses et sclérose
cicatricielle périrectale), une tension importante sur le rectum
(avec en corollaire un aspect rigide, verticalisé de l’ampoule
rectale et un degré plus ou moins important de dyschésie) et une
fixation profonde dans le ligament prévertébral (avec description
de lésions veineuses iliaques et de cas de spondylodiscite). Les
suites de ce geste réalisé par laparotomie médiane avec refoulement
des anses grêles imposaient une hospitalisation d’une semaine
environ, avec les douleurs postopératoires classiques qui
nécessitaient la prescription prolongée de morphine ralentissant le
transit.
Une variante de la technique de Orr-Loygue consiste à ajouter
une sigmoïdectomie. Pour certains auteurs, comme l’américain
Goldberg, ce sacrifice est réalisé systématiquement en considérant
que la longueur du sigmoïde est excessive et participe à la
constipation préopératoire ou postopératoire notée dans 10 à
80 % selon les séries de la littérature [12, 13]. Pour
d’autres auteurs, la sigmoïdectomie ne doit être réalisée qu’en cas
de troubles fonctionnels et, notamment, en cas de constipation
globale confirmée par le temps de transit aux pellets ou en cas de
colite spasmodique [14, 15]. L’existence d’une diverticulose n’est
pas en soit une indication formelle à la résection, contrairement à
la présence d’une sigmoïdite constituée (l’occurrence est cependant
rare). L’association d’un geste septique (la colectomie) à un geste
de chirurgie propre (l’insertion de la bandelette prothétique)
pourrait faire craindre la survenue de complications septiques sur
corps étranger, mais celles-ci ne se résument en fait qu’au risque
théorique de fistule sur l’anastomose colorectale haute (4 à
8 % des cas dans la littérature).
Les résultats globaux de la technique de rectopexie réalisée par
laparotomie sont montrés dans le tableau
1.
L’expérience grandissante des équipes et certaines études
prospectives ont conduit les auteurs à réaliser des interventions
moins agressives [16-20]. L’équipe de Londres a, par exemple,
démontré dans une étude prospective randomisée que l’absence de
section des ailerons latéraux du rectum, si dans leur main, donnait
plus de récidives, permettait de causer moins de séquelles
fonctionnelles [21]. Les progrès de la laparoscopie en chirurgie
colorectale permettent d’envisager actuellement cette voie d’abord,
ce qui aboutit à faire sortir rapidement les patients opérés et,
probablement, à améliorer les résultats fonctionnels tout en
diminuant la morbidité [22-33]. Il est même possible de réaliser
l’intervention en ambulatoire (communication personnelle). En ce
qui concerne les résultats techniques et fonctionnels de la
rectopexie au promontoire, réalisée par voie cœlioscopique pour
prolapsus extériorisé du rectum, nous avons publié notre expérience
à Grenoble [31] : de mai 1996 à juillet 2004, 54 patients
consécutifs (47 femmes), d’une moyenne d’âge de 53 ans
(16-84), ont été opérés. Le bilan préopératoire comportait
systématiquement un examen clinique, une défécographie dynamique
et, en cas de constipation, un temps de transit aux pellets. Le
bilan postopératoire comportait les mêmes éléments et un
questionnaire standardisé de qualité de vie ; trois
conversions en laparotomie ont été nécessaires en début
d’expérience. La durée moyenne d’intervention a été de
157 minutes (50-370). La mortalité a été nulle, et la
morbidité de 5,5 % (une parésie réversible du plexus brachial
chez 2 patientes et une infection urinaire chez une troisième). La
durée moyenne de séjour a été de 3 jours (1-11). Les résultats
fonctionnels à 12 mois objectivent une récidive du prolapsus
dans 4 cas (7,4 %), l’existence d’une constipation dans
20,3 % des cas (persistance, 8 cas et constipation de novo, 3
cas) et l’existence d’une dyschésie dans 25,9 % des cas
(persistance, 6 cas et dyschésie induite, 8 cas). La continence
anale a été améliorée chez 72,4 % des 29 patients présentant
ce symptôme en préopératoire. Le score de qualité de vie a montré
une satisfaction globale chez 96 % des patients.
Tableau 1 Résultats globaux des séries de rectopexies
prothétiques par laparotomie.
|
Auteurs (références)
|
Nombre
|
Mortalité (%)
|
Récidive (%)
|
Constipation (%)
|
Incontinence (%)
|
Suivi (mois)
|
|
Loygue et al. [5]
|
257
|
0,7
|
5,6
|
ND
|
7
|
ND
|
|
Scaglia et al. [17]
|
16
|
0
|
0
|
60
|
6
|
12
|
|
Aitola et al. [18]
|
79
|
1
|
6
|
38
|
25
|
64
|
|
Douard et al. [8]
|
31
|
0
|
0
|
52
|
4
|
28
|
|
Marchal et al. [11]
|
49
|
0
|
4
|
58
|
27
|
106
|
Techniques opératoires par voie périnéale
Elles sont essentiellement au nombre de deux : l’opération de
Delorme et l’opération d’Altemeier.
Technique de Delorme
Le principe consiste à réaliser une mucosectomie du rectum
extériorisé, suivie d’une plicature verticale de la musculeuse
rectale, puis d’une suture mucomuqueuse : l’ensemble réalise
une sorte de pessaire anal au-dessus de l’appareil sphinctérien
(figure 4A,B).
Les avantages de cette opération sont qu’elle peut être réalisée
sous anesthésie locale, qu’elle est menée par voie basse et qu’elle
ne comporte pas les complications de toutes les voies d’abord
abdominales. L’inconvénient majeur est qu’elle conduit à une
récidive dans plus de 30 % des cas à 2 ans [10, 11], ce
qui explique pourquoi elle n’est actuellement réservée qu’aux
patients très âgés chez lesquels l’anesthésie générale ne peut pas
être envisagée, mais qui peuvent rester presqu’une heure sans se
mobiliser en position d’abord périnéale…
Technique d’Altemeier
C’est aussi une intervention réalisée par voie basse, qui conduit à
un peu moins de récidive. Elle consiste à réaliser une résection
sigmoïdorectale avec résection du mésorectum et du mésosigmoïde
correspondants par voie périnéale, suivie d’une anastomose
coloanale directe (figure 5). Par rapport à
l’opération de Delorme, elle comporte un risque théorique plus
important d’hémorragie, de désunion anastomotique, voire
d’éviscération périnéale et, à distance, d’incontinence anale. Sous
anesthésie locale, l’abord puis la résection du péritoine est plus
délicate à mener que la simple plicature de la musculeuse. Sous
anesthésie locale ou locorégionale, une toux ou un effort abdominal
lors de l’opération d’Altemeier peuvent se solder par une
éviscération per-opératoire, avec extériorisation d’anses grêles
dans la plaie périnéale, toujours difficile à réduire sous ce type
d’anesthésie… Enfin, l’intervention est un peu plus complexe que
l’opération de Delorme et demande une plus grande expérience de la
chirurgie colorectale. Si certains proctologues de formation
médicale réalisent des opérations de Delorme, peu d’entre eux se
« lancent » dans une opération d’Altemeier.
Rares sont les équipes européennes qui réalisent cette opération
de manière routinière et systématique. L’expérience ne peut donc
être tirée que de séries américaines ou japonaises, avec les biais
que cela suppose (taux d’obèses pour les premières, de patients
minces pour les deuxièmes, expérience moins importante des voies
abdominales, impératifs techniques imposés par les risques de
séquelles notamment urinaires et sexuelles pouvant conduire à des
problèmes médicolégaux, etc.). Une équipe de Washington a récemment
publié les résultats (à court terme malheureusement) de l’opération
d’Altemeier réalisée pour prolapsus extériorisé du rectum chez 63
patients consécutifs d’une moyenne d’âge de 79 ans :
70 % des patients ont été opérés sous anesthésie locale ou
locorégionale et 80 % des patients ont pu quitter le service
dans les 24 heures suivant l’opération ; aucun décès n’a
été à déplorer, et la morbidité s’est résumée à 10 % des
cas ; 87 % des patients ont eu une amélioration
subjective de leur état et la récidive à 18 mois n’est apparue
que dans 7 % des cas [34]. Une autre publication, d’auteurs
japonais, a donné des résultats similaires (10 % de
complications, 10 % de récidive à 2 ans), avec la
remarque intéressante que la longueur de rectum réséqué
(22 cm) a été exactement le double de celle de l’étude
précédente et que les patients étaient très âgés… [35]. L’équipe de
Minneapolis, ayant l’avantage de fort bien connaître la voie
abdominale puisque c’est Goldberg qui a prôné la sigmoïdectomie
pendant la rectopexie, a publié voilà déjà 11 ans les
résultats de l’opération d’Altemeier à propos de 114
patients : le taux de morbidité a été de 12 % et le taux
de récidive de 10 %. Lorsqu’une myorraphie a été associée au
geste, l’amélioration d’une incontinence préexistante a été de
90 %. Elle n’a été améliorée que d’environ 50 % lorsque
ce geste n’a pas été réalisé [36].
Choix entre rectopexie au promontoire et résection par voie
périnéale selon Altemeier
Les résultats publiés sur l’opération d’Altemeier peuvent soulever
la question de savoir s’il ne faut pas envisager uniquement cette
opération que devant un patient présentant un prolapsus extériorisé
du rectum. La réponse se trouve à plusieurs niveaux. Il y a bien
sûr (et avant tout ?) une question d’école chirurgicale…
L’intervention qui expose le moins aux récidives est quand même,
pour la plupart des auteurs, la technique de rectopexie par voie
abdominale. C’est d’ailleurs elle qui répond le mieux au cahier des
charges physiopathologiques. Elle requiert bien sûr une certaine
expertise, mais cette chirurgie anatomique et fonctionnelle
n’est-elle pas, après tout, affaire d’experts ? Si cette
technique est grevée d’un certain taux de complications précoces et
de séquelles, la cœlioscopie, semble-t-il, permet de minorer
l’agression chirurgicale, la durée d’hospitalisation et le
préjudice esthétique. L’absence de retentissement respiratoire
majeur permet également d’envisager ce type d’opération même chez
les sujets très âgés. La rectopexie par voie cœlioscopique permet
de plus de traiter des troubles associés de la statique pelvienne
chez la femme, qui ne peuvent pas être traités par voie périnéale
(figure 6).
Enfin, l’opération d’Altemeier, comme l’opération de Delorme et
contrairement à la rectopexie, s’accompagne d’une dégradation
progressive des résultats fonctionnels dans le temps, et c’est
d’ailleurs le plus souvent cette appréciation avec un recul
important qui manque dans les séries des voies périnéales publiées…
Conclusion
La rectopexie au promontoire par voie cœlioscopique est une
technique fiable et efficace dans le traitement du prolapsus total
du rectum, avec une morbidité peut-être plus faible et des
résultats fonctionnels au moins comparables aux techniques de
rectopexie par laparotomie, en termes de restauration de la
continence anale, de taux de constipation et de dyschésie
persistantes ou induites. La voie d’abord périnéale ne doit être
envisagée que lorsque l’anesthésie générale est impossible.
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