Dépistage non invasif des varices œsophagiennes : du nouveau avec la capsule et la tomodensitométrie ?

ARTICLE

Auteur(s) : Dominique Thabut¹, Didier Lebrec²

¹Service d’hépatogastroentérologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
²Inserm U773 et service d’hépatologie, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92100 Clichy, France

Malgré une amélioration considérable du pronostic de l’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes, la mortalité d’un épisode hémorragique reste élevée, atteignant 20 % dans les séries les plus récentes [1]. Les bêtabloquants et la ligature de varices œsophagiennes préviennent environ la moitié des hémorragies chez les patients ayant des varices de grades II et III [2, 3]. C’est pourquoi les recommandations sur la prise en charge des patients ayant une hypertension portale incluent un dépistage des varices œsophagiennes, afin d’initier une prophylaxie primaire de l’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes. Jusqu’à présent, l’examen de dépistage de référence est l’endoscopie digestive haute. Selon les recommandations de Baveno, le dépistage doit être effectué tous les ans, si les patients ont des varices de petite taille, et tous les 2-3 ans s’ils n’ont pas de varices [4]. Une telle stratégie impose un nombre conséquent d’endoscopies, examen désagréable, invasif et coûteux. En raison de l’essor des techniques non invasives de dépistage de la fibrose hépatique, on peut faire l’hypothèse que les indications d’endoscopies de dépistage vont encore croître, étant donné le nombre de malades, chez qui l’on va découvrir une cirrhose asymptomatique. Cependant, la moitié des malades n’auront pas encore développé de varices 10 ans après la découverte de la cirrhose et auront subi 3 endoscopies inutiles pendant cette période. Il y a donc un réel besoin de développer des techniques de dépistage non invasif des varices œsophagiennes.

Il faut souligner 3 points :

• – l’indication de prophylaxie primaire étant retenue de façon consensuelle pour les patients ayant des varices de taille moyenne ou large, il paraît raisonnable d’attendre d’un examen de dépistage qu’il permette d’identifier les patients ayant ce type de varices ; le dépistage des petites varices nous paraît moins important ;
• – afin de ne pas passer à côté de patients devant bénéficier d’une prophylaxie, le test de dépistage doit être très sensible (peu de faux-négatifs) ;
• – la population ciblée étant composée de malades ayant une cirrhose compensée, les outils de dépistage devraient théoriquement être évalués dans cette catégorie de malades.

Plusieurs paramètres biologiques ou radiologiques sont associés avec la présence de varices œsophagiennes : le taux de plaquettes, le taux de prothrombine, l’existence d’une splénomégalie, le diamètre de la veine porte, l’ascite et, parfois, la combinaison de ces différents marqueurs. La valeur diagnostique du taux de plaquettes a notamment été largement étudiée. Cependant, aucune valeur seuil n’a été validée de façon robuste, et récemment la performance de ce marqueur a été remise en question [5]. Des modèles pronostiques incluant les plaquettes et d’autres tests semblaient prometteurs en raison de sensibilités élevées ; malheureusement, la validation de ces modèles est encore en attente ou paraît décevante [6, 7]. Récemment, deux méthodes non invasives d’estimation de la fibrose hépatique, le FibroTest^® et le Fibroscan^®, ont été utilisées pour le dépistage des varices œsophagiennes [8-10]. Des validations sont encore nécessaires, et la valeur diagnostique du Fibroscan est controversée [10]. Pour toutes ces raisons, aucune méthode ne peut actuellement supplanter l’endoscopie digestive haute dans le dépistage des varices œsophagiennes.

Deux méthodes non invasives de dépistage des varices œsophagiennes ont été récemment étudiées : la capsule et la tomodensitométrie [11, 12].

La première étude, menée par de Franchis et al., est un essai multicentrique international incluant 290 patients, dont l’objectif principal était de déterminer la performance diagnostique de la capsule pour le diagnostic de varices œsophagiennes (tous stades confondus) en prenant l’endoscopie comme examen de référence [11]. Les patients remplissant les critères d’inclusion devaient soit avoir un dépistage de l’hypertension portale, soit une surveillance systématique de varices œsophagiennes déjà connues. La capsule et l’endoscopie étaient effectuées à 48 heures d’intervalle au plus. L’hypothèse de départ était que si le pourcentage de varices œsophagiennes dépistées par capsule et endoscopie différait de moins de 10 %, il y avait équivalence entre les 2 techniques. Les patients inclus avaient une cirrhose compensée dans 69 % des cas, d’étiologies variées. La concordance entre la capsule et l’endoscopie digestive haute était correcte (86 %). Cependant, comme la différence dans la proportion de varices dépistées par les 2 examens était supérieure à 10 %, cette étude a été considérée comme négative. La concordance entre les 2 techniques pour différencier les malades ayant des varices de taille moyenne ou large des malades n’ayant pas de varices ou des varices de petite taille était très bonne (91 %). La sensibilité pour la détection des varices (toutes tailles confondues) était de 84 %, et celle pour le dépistage des varices de taille moyenne ou large de 78 %. La sensibilité pour le diagnostic de gastropathie d’hypertension portale était moins bonne (74 %). La tolérance de la capsule était excellente, et cet examen était préféré par les patients, que ce soit concernant leur opinion avant ou après la procédure.

La seconde étude, menée par Perri et al., est une étude prospective monocentrique étudiant la performance diagnostique de la tomodensitométrie dans le dépistage des varices œsophagiennes [12]. Les auteurs ont screené 581 patients ayant une cirrhose, et chez lesquels une endoscopie digestive haute était programmée. Parmi eux, 300 devaient avoir un dépistage, et seulement 134 ont accepté de participer à l’étude. Les performances de la tomodensitométrie pour le dépistage de varices (toutes tailles confondues) et de varices de moyenne ou grande taille ont été évaluées. L’originalité de l’étude était que les tomodensitométries étaient interprétées par 2 radiologues expérimentés indépendants, en insu du résultat de l’endoscopie. Les endoscopies étaient effectuées par des endoscopistes qui n’étaient pas obligatoirement experts dans le diagnostic d’hypertension portale. Cependant, un échantillon d’endoscopies était montré à plusieurs endoscopistes, expérimentés ou non, afin de déterminer la concordance interobservateurs de l’endoscopie. Les préférences du patient pour une méthode ou l’autre étaient recueillies, et une analyse de coût-efficacité effectuée, comparant 3 approches : endoscopie seule, tomodensitométrie seule, ou tomodensitométrie puis endoscopie chez les patients présentant des varices de petite taille. Quand les varices étaient de grande taille à l’endoscopie, la sensibilité de la tomodensitométrie pour le dépistage des varices (toutes tailles confondues) était de 90 % ; cependant la sensibilité pour le dépistage des varices de grande taille était seulement de 60 %. La spécificité de la tomodensitométrie était de 50 % pour le dépistage des varices toutes tailles confondues, et de 90 % pour le dépistage des varices de grande taille. La sensibilité de la tomodensitométrie pour le diagnostic de varices gastriques était assez bonne, et cet examen permettait de mettre en évidence des varices gastriques et des varices péri-œsophagiennes, ces dernières n’étant pas vues en endoscopie, ainsi que d’autres pathologies de découverte fortuite radiologique, comme un carcinome hépatocellulaire. Les patients préféraient de loin la tomodensitométrie à l’endoscopie. La concordance interobservateurs était meilleure entre radiologues qu’entre endoscopistes. La stratégie « tomodensitométrie seule » était la plus coût-efficace, quelle que soit la proportion de patients ayant des varices de grande taille.

Plusieurs conclusions intéressantes peuvent être tirées de ces 2 travaux. Tout d’abord, la capsule et la tomodensitométrie sont des techniques parfaitement tolérées, et préférées de loin à l’endoscopie par les malades. Ce sont donc de bons outils de dépistage. De plus, dans l’étude sur la tomodensitométrie, une analyse coût-efficacité montrait que la tomodensitométrie seule était la stratégie la plus coût-efficace, et ce, quelle que soit la proportion de patients ayant des varices de grande taille dans la population étudiée.

Malheureusement, les résultats de ces 2 études sont décevants et ne permettent pas de s’affranchir de l’endoscopie pour le dépistage des varices œsophagiennes. En effet, les sensibilités de ces 2 examens pour le dépistage des varices de grande taille, c’est-à-dire celles qui nécessiteront de mettre en place une prophylaxie, sont insuffisantes. Un tiers des varices de grande taille n’auraient pas été détectées par la tomodensitométrie, et la sensibilité de la capsule était de 78 % seulement. Remplacer l’endoscopie par l’un de ces 2 examens ne semble donc pas raisonnable actuellement. Une stratégie différente, suggérée par Perri et al., serait de pratiquer un examen non invasif (la tomodensitométrie dans le cas présent) et une endoscopie haute par la suite chez les malades ayant des varices de petite taille. Cette approche n’est pas coût-efficace dans l’étude présente, où la proportion de patients ayant des varices de petite taille est assez faible (38 %). Cependant, à l’ère du diagnostic non invasif de la fibrose, on peut faire l’hypothèse que de plus en plus de patients vont se voir découvrir une cirrhose au stade asymptomatique et que la proportion de patients devant bénéficier d’un dépistage de l’hypertension portale et sans varices œsophagiennes va augmenter. Cette stratégie sera donc probablement à réévaluer à l’avenir.

Autre fait intéressant, dans l’étude sur la tomodensitométrie, les performances de cet examen étaient améliorées quand les endoscopistes étaient des seniors, avec une sensibilité atteignant 80 %. Cela met l’accent sur le difficile problème de la variabilité interobservateur de l’endoscopie tant pour diagnostiquer des varices, notamment grade I, que pour les grader, et donc sur la relative faiblesse de notre examen de référence. Ce fait, déjà rapporté [13], est particulièrement bien étudié dans le travail qui nous intéresse : la variabilité interobservateur de l’endoscopie était déterminée en prenant des photographies pendant des endoscopies choisies au hasard, qui étaient relues par 5 endoscopistes indépendants expérimentés ou non (plus ou moins de 5 années d’expérience). Chez les endoscopistes expérimentés, la concordance interobservateur pour les varices de petite taille était moyenne, avec une discordance dans un tiers des cas. Plus préoccupant, dans 26 % des cas, ces varices étaient jugées de grande taille par au moins un des endoscopistes. Comme attendu, la concordance interobservateur était encore plus faible (49 %) chez les endoscopistes non expérimentés. De façon similaire, dans l’étude de de Franchis, un patient avait des varices de grande taille à la capsule et pas à l’endoscopie, l’endoscopie de contrôle confirmant les varices de grande taille. Il aurait été intéressant, dans cette étude aussi, de refaire une endoscopie à tous les malades présentant une telle discordance.

Le caractère imparfait de notre examen de référence nous amène à nous poser 2 autres questions : d’abord, peut-on attendre plus des examens non invasifs alors qu’une partie des discordances peuvent probablement être imputées à l’endoscopie ? Ensuite, quelle est la variabilité des techniques non invasives étudiées ? Ici, dans l’étude tomodensitométrie, les 2 radiologues avaient plus de 10 ans d’expérience. Malgré ce point, la concordance interobservateur concernant la taille des varices (différence de diamètre de moins de 2 mm) était de 75 % seulement. De la même façon, les performances de la capsule dans l’étude présente étaient inférieures à celles déjà publiées [14, 15], où les endoscopistes étaient rompus à l’interprétation de la capsule et étaient plus élevées dans les centres ayant inclus plus de 15 patients, confirmant la nécessité d’une courbe d’apprentissage avant d’interpréter des examens de façon fiable.

Finalement, comment améliorer le dépistage des varices œsophagiennes par des moyens non invasifs ? Un point important est certainement de s’assurer, dans les études, d’avoir un examen de référence le plus parfait possible, en soignant particulièrement l’interprétation des endoscopies. Une autre possibilité est d’associer plusieurs moyens non invasifs, comme cela a été fait pour le diagnostic de la fibrose hépatique [16].

En conclusion, l’interprétation des résultats de ces 2 études ne nous permet pas de remplacer l’endoscopie par la tomodensitométrie ou la capsule. Cependant, il faut garder à l’esprit que, comme pour le diagnostic de la fibrose hépatique, l’outil parfait de dépistage n’existe probablement pas.

Références

2 D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension : an evidence-based approach. Semin Liver Dis 1999 ; 19 : 475-505.

3 Imperiale TF, Chalasani N. A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding. Hepatology 2001 ; 33 : 802-7.

4 de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005 ; 43 : 167-76.

5 Qamar AA, Grace ND, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Burroughs AK, et al. Platelet count is not a predictor of the presence or development of gastro-oesophageal varices in cirrhosis. Hepatology 2008 ; 47 : 153-9.

6 Giannini E, Botta F, Borro P, Risso D, Romagnoli P, Fasoli A, et al. Platelet count/spleen diameter ratio : proposal and validation of a non-invasive parameter to predict the presence of oesophageal varices in patients with liver cirrhosis. Gut 2003 ; 52 : 1200-5.

7 Giannini EG, Zaman A, Kreil A, Floreani A, Dulbecco P, Testa E, et al. Platelet count/spleen diameter ratio for the non-invasive diagnosis of oesophageal varices : results of a multicenter, prospective, validation study. Am J Gastroenterol 2006 ; 101 : 2511-9.

8 Kazemi F, Kettaneh A, N’Kontchou G, Pinto E, Ganne-Carrie N, Trinchet JC, et al. Liver stiffness measurement selects patients with cirrhosis at risk of bearing large oesophageal varices. J Hepatol 2006 ; 45 : 230-5.

9 Thabut D, Trabut JB, Massard J, Rudler M, Muntenau M, Messous D, et al. Non-invasive diagnosis of large oesophageal varices with FibroTest^® in patients with cirrhosis : a preliminary retrospective study. Liver Int 2006 ; 26 : 271-8.

10 Vizzutti F, Arena U, Romanelli RG, Rega L, Foschi M, Colagrande S, et al. Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cirrhosis. Hepatology 2007 ; 45 : 1290-7.

11 de Franchis R, Eisen GM, Laine L, Fernandez-Urien I, Herrerias J, Brown R, et al. Oesophageal capsule endoscopy for screening and surveillance of oesophageal varices in patients with portal hypertension. Hepatology 2008 ; 47(5) : 1595-603.

12 Perri R, Chiorean M, Fidler J, Fletcher J, Talwalkar J, Stadheim L, et al. A prospective evaluation of computerized tomographic scanning as a screening modality for oesophageal varices. Hepatology 2008 ; 47 : 1587-94.

13 Cales P, Oberti F, Bernard-Chabert B, Payen JL. Evaluation of Baveno recommendations for grading oesophageal varices. J Hepatol 2003 ; 39 : 657-9.

14 Eisen GM, Eliakim R, Zaman A, Schwartz J, Faigel D, Rondonotti E, et al. The accuracy of PillCam ESO capsule endoscopy versus conventional upper endoscopy for the diagnosis of oesophageal varices : a prospective three-center pilot study. Endoscopy 2006 ; 38 : 31-5.

15 Lapalus MG, Dumortier J, Fumex F, Roman S, Lot M, Prost B, et al. Oesophageal capsule endoscopy versus oesophagogastroduodenoscopy for evaluating portal hypertension : a prospective comparative study of performance and tolerance. Endoscopy 2006 ; 38 : 36-41.

16 Castera L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, et al. Prospective comparison of transient elastography, FibroTest^®, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005 ; 128 : 343-50.