Description et intérêt de l’IRM dans le cadre des troubles de la statique pelvienne

ARTICLE

Auteur(s) : Pedro Fernandez¹, Yan Ansquer², Laurent Abramowitz³

¹Département d’imagerie médicale, Hôpital Bichat Claude Bernard, 75018 Paris
²Service de gynécologie, Hôpital Saint Antoine, 75012 Paris
³Unité de proctologie médico-chirurgicale, Hôpital Bichat Claude Bernard, 75018 Paris

L’exploration IRM des troubles de la statique pelvienne est parvenue à maturité ces dernières années sur le plan méthodologique et diagnostique notamment en comparaison avec la colpo-cysto-défécographie [1] et devrait se développer en routine clinique compte tenu de son caractère non ionisant, de sa rapidité et de sa simplicité de réalisation.

L’IRM dynamique du plancher pelvien permet une approche anatomique et fonctionnelle complémentaire innovante en phase préopératoire mais aussi le cas échéant en postopératoire.

En cas de prolapsus urogénital, le bilan clinique et urodynamique est suffisant dans la plupart des cas pour les formes limitées ; en revanche, l’IRM apparaît très intéressante en cas d’atteinte multi-compartimentale ou en cas d’atteinte postérieure du fait parfois de la difficulté clinique à déterminer les éléments participant à la formation d’une colpocèle postérieure (rectocèle, élytrocèle, entérocèle) [2, 3]. En postopératoire, l’IRM permet d’apprécier les résultats, de comprendre les échecs et d’évaluer les récidives [4, 5].

Rappel anatomique, technique d’examen et repères utilisés

Rappel anatomique

On distingue le compartiment antérieur vésico-urétral, le compartiment moyen utéro-vaginal et le compartiment postérieur anorectal.

Le soutien des organes pelviens est assuré par le plancher musculaire pelvien et les tissus conjonctifs engainant les organes pelviens.

Le muscle releveur de l’anus constitué des faisceaux pubo-rectaux et iliococcygiens représente l’élément essentiel du plancher musculaire pelvien (figure 1).

Le hiatus urogénital délimité par la sangle pubo-rectale du releveur correspond à l’ouverture du plancher pelvien et met en communication le pelvis et le périnée. Il contient l’urètre, le vagin et la jonction anorectale. Le prolapsus correspond à une hernie à travers la paroi du vagin qui s’extériorise par ce hiatus.

Technique d’examen et repères

Afin d’explorer au mieux la mobilité de chacun des compartiments pelviens, on réalise en début d’examen une opacification rectale par voie basse à l’aide de 60cc de gel échographique.

Compte tenu du contraste pelvien spontané en pondération T2, le balisage des anses digestives n’est pas nécessaire en IRM.

Dans un premier temps, on réalise une exploration morphologique au repos dans les 3 plans de l’espace (figure 2), pondérée T2, en coupes de 5 mm d’épaisseur, centrée sur le pelvis permettant d’étudier le contenu pelvien, la trophicité musculaire des muscles releveurs (sangle pubo-rectale et faisceaux ilio-coccygiens), de rechercher une ptose viscérale de repos et de faire le bilan d’une éventuelle atteinte sphinctérienne anale avant cure chirurgicale de rectocèle.

Dans un second temps, on réalise une acquisition dynamique en poussée dans les 3 plans de l’espace en coupes de 10 mm d’épaisseur à l’aide d’une séquence dynamique en écho de gradient pondérée T2 (FIESTA [General Electric], True FISP [Siemens] et BFFE/BFTE [Philips]) pendant laquelle on demande à la patiente de réaliser des efforts de poussée successifs et répétés Valsalva.

Les séquences dynamiques ainsi obtenues sont revues et analysées sous la forme de formats ciné-vidéo.

Le principal repère fixe utilisé pour l’étude de la dynamique pelvienne est la ligne pubo-coccygienne [6], identifiable sur la coupe sagittale médiane, qui s’étend du rebord inférieur de la symphyse pubienne (en avant) à l’articulation sacro-coccygienne (en arrière) (figure 3).

A l’état normal, en poussée, on note une descente minime des organes pelviens, le col vésical, les culs de sac vaginaux, le col utérin et la jonction anorectale restant au dessus ou au niveau de la ligne pubo-coccygienne [2, 5, 7].

En cas d’atteinte, ce plan de coupe sagittal médian permet d’évaluer la mobilité des différents compartiments pelviens ainsi que leur chronologie de descente.

Dans le plan sagittal, afin de quantifier le degré d’ouverture et de descente du hiatus uro génital en poussée, on utilise les lignes H et M [2, 5, 8]. La ligne H correspond au diamètre antéro-postérieur du hiatus uro génital en poussée et est mesurée sur la ligne qui relie le rebord inferieur de la symphyse pubienne à la jonction ano-rectale. Cette ligne H doit mesurer au maximum 5 cm.

La ligne M, perpendiculaire à la ligne pubo-coccygienne, correspond à la descente verticale du hiatus urogénital en poussée et se trace en regard de la partie la plus postérieure de la ligne H. Cette ligne M doit mesurer au maximum 2 cm (figure 3).

Enfin, on réalise une acquisition dynamique dans les plans axial sous-pubien et coronal médio-pelvien. Le plan axial sous-pubien est parallèle à la ligne pubo-coccygienne et permet d’évaluer le degré d’élargissement transversal du hiatus urogénital au repos et en poussée (figure 4). Le plan coronal médio-pelvien est perpendiculaire à la ligne pubo-coccygienne et permet d’étudier la tonicité musculaire des faisceaux ilio-coccygiens qui forment le hamac musculaire du plancher pelvien (figure 5).

Sémiologie

Par rapport aux repères précédemment définis, on conclura à une hypermobilité cervico-urétrale ou cervico-cystoptose en présence d’un déplacement isolé de la jonction urétro-vésicale sous la ligne pubo-coccygienne (figure 7).

La cystocèle correspond à un passage de la base vésicale sous la ligne pubo-coccygienne et sous le plan de l’urètre (figure 8).

Pour ce qui concerne le compartiment moyen, on parlera d’hystéroptose en cas de descente sous la ligne pubo-coccygienne du col utérin (figure 9).

La rectocèle se définit comme un bombement vers l’avant de la paroi antérieure du rectum supérieur à 3 cm (figure 10).

L’élytrocèle correspond au passage sous la ligne pubo-coccygienne du cul-de-sac de Douglas (figure 11) et l’entérocèle au passage sous la ligne pubo-coccygienne d’anses grêles (figure 12).

Dans certains cas, on peut utiliser une hémivalve de spéculum afin de démasquer une atteinte non visible en poussée spontanée en raison d’une compétition à la descente entre les différents organes. À l’instar de l’examen clinique, lors de l’acquisition dynamique, l’hémivalve de spéculum sera positionnée successivement au niveau des culs-de-sac vaginaux antérieurs et postérieurs. L’utilisation de l’hémivalve de spéculum en cas d’atteinte unicompartimentale permet de prévenir une récidive postopératoire sur un autre compartiment et de discuter au mieux des options thérapeutiques en staff multidisciplinaire de pelvi-périnéologie. L’hémivalve de spéculum apparaît comme un hyposignal T2 rectiligne (figure 13).

Enfin, l’IRM permet de s’assurer des résultats de la chirurgie (figure 14), de rechercher des complications postopératoires notamment infectieuses (figure 15) et de faire le bilan de récidive chez des patientes multi-opérées.

Conclusion

Bien que l’examen soit réalisé en position allongée contrairement à la radiologie conventionnelle, il n’a pas été démontré d’apport supérieur d’une technique par rapport à l’autre pour modifier la prise en charge thérapeutique des patientes.

Par rapport au bilan colpo-cysto-défécographique classique, l’IRM permet sans irradiation et avec un inconfort limité pour les patientes, une étude anatomique multiplanaire détaillée du plancher musculaire pelvien, des tissus mous extra-cavitaires et des organes pelviens en bénéficiant du contraste naturel en IRM.

Lors de l’acquisition dynamique, l’IRM permet d’analyser les rapports dynamiques des différents organes, d’étudier la fatigabilité musculaire du plancher pelvien à l’effort compte tenu des poussées successives demandées à la patiente et de déterminer aisément le contenu d’une colpocèle postérieure (rectocèle, élytrocèle, entérocèle).

Pour ces différentes raisons, il nous paraît indiqué d’utiliser l’IRM dynamique pelvienne dans l’étude des prolapsus notamment en cas d’atteinte multi-compartimentale, dans l’exploration des colpocèles postérieures ainsi qu’en cas de prolapsus récidivant chez des patientes multi-opérées.

Références

2 Fielding JR. Practical MR imaging of female pelvic floor weakness. Radiographics 2002 ; 22 : 295-304.

3 Lienemann A, Anthuber C, Baron A, Reiser M. Diagnosing enteroceles using dynamic magnetic resonance imaging. Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : 205-12 ; (discussion 212-3).

4 Maubon A, Martel-Boncoeur MP, Juhan V, et al. Static and dynamic MRI of the female pelvis. J Radiol 2000 ; 81(12 Suppl) : 1887-8.

5 Monnerie-Lachaud V, Pages S, Guillot E, Veyret C. Contribution of pelvic floor MRI in the morphological and functional analysis of pre and postoperative levator muscle in patients with genital prolapse. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001 ; 30 : 753-60.

6 Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB, Zerhouni EA. Pelvic floor descent in women : dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display. Radiology 1991 ; 179 : 25-33.

7 Lienemann A, Sprenger D, Janssen U, Anthuber C, Reiser M. Functional MRI of the pelvic floor. The methods and reference values. Radiologe 2000 ; 40 : 458-64.

8 Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S. Grading. pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology 1999 ; 54 : 454-7.

9 Ansquer Y, Fernandez P, Chapron C, et al. Static and dynamic MRI features of the levator ani and correlation with severity of genital prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand 2006 ; 85 : 1468-75.