ARTICLE
Auteur(s) : Thomas
Aparicio1, Laurent Abramowitz1, Pascale
Karila-Cohen2, Laurent Palazzo3, Francine
Walker4
1Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital
Bichat-Claude Bernard, APHP, 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris
2Service de Radiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard,
APHP, 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris
3Service d’Endoscopie Digestive, Clinique du Trocadéro,
62 rue de la Tour, 75016 Paris
4Service d’Anatomo-Pathologie, Hôpital Bichat-Claude
Bernard, APHP, 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris
Le cancer de l’anus est une tumeur rare dont l’incidence est de
l’ordre de 2/100 000 habitants [1]. Cependant, l’incidence de ce
cancer augmente [2]. Il concernait le plus souvent les femmes
autour de 65 ans mais, depuis deux décennies, son incidence a
considérablement augmenté dans la population homosexuelle masculine
séropositive pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) [3].
Dans une récente étude française, le cancer du canal est au
4e rang des cancers chez les patients infectés par le
VIH (cohorte ONCOVIH, résultats provisoires).
La grande majorité des cancers de l’anus sont des carcinomes
épidermoïdes [4]. D’autres types histologiques peuvent néanmoins se
rencontrer notamment des adénocarcinomes, des mélanomes [5]. Le
carcinome épidermoïde se développe le plus souvent à partir de
lésions prénéoplasiques, les condylomes liés aux human papilloma
virus (HPV) [3]. Le VIH aggraverait l’effet oncogène de l’HPV [6,
7]. La prévalence élevée de l’infection HPV chez les patients
infectés par le VIH justifie un dépistage systématique des lésions
prénéoplasiques chez ces patients [8]. D’autres facteurs de risque
existent comme le tabac ou le nombre de partenaires sexuels et
d’autres maladies sexuellement transmissibles mais sont moins
importants que l’infection à HPV oncogène [9, 10].
Anatomiquement, le canal anal est situé entre la jonction
anorectale et la jonction anocutanée (figure 1).
L’épithélium proximal est de type cylindrique puis transitionnel
puis, malpighien non kératinisé au niveau distal. La ligne pectinée
sépare deux zones anatomiques en termes de drainage lymphatique et
veineux. Sous cette ligne, le drainage veineux se fait par la
circulation systémique alors qu’au dessus, le drainage se fait vers
la veine porte. De même, le drainage lymphatique s’effectue vers
les aires inguinales puis iliaques externes pour les tumeurs
situées en dessous de la ligne pectinée alors qu’il s’effectue
plutôt vers les aires périrectales puis, les aires du promontoire
et mésentériques inférieures pour les tumeurs situées au-dessus de
la ligne pectinée [11].
Le carcinome épidermoïde de l’anus peut être guéri sans
mutilation par un traitement médical. Ce traitement repose sur la
radiothérapie ou la radiochimiothérapie qui est habituellement
réalisée en une première séquence délivrant la majorité de la dose
suivie d’une pause puis d’une deuxième séquence délivrant un
complément de dose. L’amputation abdomino-périnéale (AAP) est
indiquée en cas d’échec du traitement médical. Les indications
thérapeutiques dépendent du bilan d’extension initial et de
l’évolution sous traitement. Une tumeur T1N0M0 peut être traitée
par radiothérapie exclusive, les autres tumeurs localisées relèvent
d’un traitement par radiochimiothérapie exclusive [12, 13]. Une
chimiothérapie d’induction est discutée pour les volumineuses
tumeurs [14]. L’irradiation prophylactique inguinale est discutée
pour les tumeurs T1-T2. L’amputation abdomino périnéale garde des
indications en cas de contre-indication à la radiochimiothérapie ou
en cas d’échec du traitement médical [15].
Bilan initial
Le bilan préthérapeutique du cancer de l’anus doit être
particulièrement soigneux car il conditionne l’établissement du
pronostic et la stratégie thérapeutique. La confrontation des
résultats du bilan initial à ceux des bilans en cours de traitement
et pendant le suivi est cruciale pour proposer une éventuelle
chirurgie de rattrapage. Les explorations reposent sur un examen
proctologique, une imagerie locale par échoendoscopie endorectale
ou l’IRM pelvienne et un bilan d’extension par tomodensitométrie
thoraco-abdominopelvienne.
Évaluation du terrain
Le carcinome épidermoïde de l’anus touche essentiellement deux
populations. D’une part, les patients âgés avec une prédominance
féminine, d’autre part les patients infectés par le VIH avec une
nette prédominance masculine. Chez tous les patients, il est
indispensable de faire un dépistage de l’infection par le VIH.
Chez les patients âgés, les antécédents (ATCD) de radiothérapie
pelvienne notamment pour cancer utérin ou de la prostate
contre-indiquent généralement une nouvelle irradiation et amènent à
proposer une amputation abdomino-périnéale (AAP) [16]. Les
comorbidités cardiaques ou rénales doivent être prises en compte
avant une chimiothérapie comportant du cisplatine ou du 5
fluoro-uracile. Une estimation de la clairance de la créatinine, un
électrocardiogramme (ECG) et éventuellement une échographie
cardiaque seront réalisés. Chez les patients au-delà de 75 ans
une évaluation gériatrique peut s’avérer nécessaire pour évaluer le
bénéfice/risque du traitement et éventuellement adapter la
stratégie thérapeutique [17].
Chez les patients infectés par le VIH, une évaluation de
l’immunodépression (charge virale VIH, CD4) ainsi que la sérologie
virale B, sont importantes avant de débuter une chimiothérapie. En
effet, la profondeur de l’immunodépression est associée à une plus
mauvaise tolérance du traitement [18]. Les résultats du traitement
étaient plus mauvais chez les patients infectés par le VIH avant
l’introduction des trithérapies mais se sont améliorés grâce aux
thérapeutiques antirétrovirales efficaces [19-21].
Chez tous les patients, l’éventualité d’interactions
médicamenteuses avec la chimiothérapie doit être évaluée notamment
avec les AVK et les trithérapies antirétrovirales.
Enfin, les antécédents proctologiques doivent être
précisés : exérèse de condylome, chirurgie proctologique
antérieure, évaluation de la continence.
Examen clinique
Devant une tumeur anale symptomatique, le caractère induré,
infiltrant ou rapidement évolutif doit faire suspecter une tumeur
maligne et conduire à une biopsie. Dans le cadre d’un dépistage
chez le patient infecté par le VIH, toutes les lésions
condylomateuses doivent être biopsiées.
L’examen clinique précisera le site tumoral (marge ou canal
anal), l’extension en hauteur, les rapports avec la marge et la
zone de transition anorectale et l’extension circonférentielle
(figure 2).
L’infiltration sphinctérienne sera appréciée par la mobilisation de
la tumeur entraînant ou non le sphincter. Les rapports avec la
prostate ou le vagin seront décrits. La présence d’adénopathies
périrectales sera recherchée par le toucher rectal. Une anuscopie
complétera l’examen. La présence d’une suppuration ou d’une fistule
sera recherchée. L’examen est conduit dans la grande majorité des
cas sans sédation mais peut parfois nécessiter une anesthésie chez
un malade hyperalgique à condition de ne pas retarder la prise en
charge. L’extension ganglionnaire sera recherchée par la palpation
inguinale soigneuse complétée par une biopsie d’une éventuelle
adénopathie.
En cas de syndrome subocclusif, une colostomie de dérivation
transitoire avant le traitement par radiochimiothérapie doit être
envisagée. Un examen gynécologique recherchera un envahissement du
vagin mais également des lésions associées (condylomes ou
carcinomes de la vulve, du vagin ou du col). Chez l’homme, un
examen de la verge recherchera également des condylomes ou un
carcinome peu fréquent. Enfin, le reste de l’examen recherchera une
masse pelvienne, une hépatomégalie ou une adénopathie
sus-claviculaire. Le résultat de l’examen clinique sera exprimé
selon la classification de l’UICC (tableau 1) [22].
Plusieurs caractéristiques cliniques ont une valeur pronostique.
Ainsi, les tumeurs de la marge anale ont un plus mauvais pronostic
que les tumeurs du canal anal [23]. Le stade T est étroitement
associé au pronostic. Selon les séries, la fréquence des rechutes
locales varie de 0 à 20 % pour les T1, 10 à 30 % pour les
T2 et 20 à 40 % pour les T3-T4. La survie est également liée
au stade T, ainsi dans une étude américaine sur 143 patients
atteints de carcinome épidermoïdes de l’anus la survie à 5 ans
était de 63 % pour les T1, 57 % pour les T2, 48 %
pour les T3 et 19 % pour les T4 [5]. Une étude française sur
270 patients confirme la valeur pronostique du stade T en analyse
multivariée. Les résultats de la survie à 5 ans dans cette
série sont respectivement pour les T1 : 86 %, T2 :
86 %, T3 : 60 % et pour les T4 : 45 %
[24]. Une analyse plus récente de cette série augmentée à 305
patients révèle en analyse multivariée la valeur pronostique
péjorative pour la survie sans récidive de l’obtention de
plusieurs paramètres :
- – l’absence de réponse complète un mois après la fin de
la radiochimiothérapie ;
- – un délai de plus de 38 jours entre la fin de la
première séquence de radiochimiothérapie et le complément de
dose ;
- – un mauvais score fonctionnel du sphincter anal
[25].
Tableau 1 Classification UICC 2005.
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Tumeur primitive
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Tis : Carcinome in situ
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T1 : T ≤ 2 cm
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T2 : 2 cm < T ≤ 5 cm
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T3 : T > 5 cm
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T4 : Invasion d’un organe de voisinage (vagin,
prostate, vésicule séminale, urètre, vessie)
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Adénopathies régionales
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N0 : Absence d’adénopathie
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Nx : Ganglions non évalués
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N1 : Adénopathie périrectale
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N2 : Adénopathie iliaque interne et/ou inguinale
homolatérale
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N3 : Adénopathies bilatérales et/ou N1 + N2
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NB : pN : nécessité d’examiner au moins 12 ganglions sur
un curage périrectal et pelvien et au moins 6 ganglions sur un
curage inguinal. Si les ganglions examinés sont indemnes, même si
ce nombre n’est pas atteint, classer pN0.
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Métastases à distance
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Mx : non évaluées
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M0 : pas de métastase
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M1 : métastases à distance
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Stade TNM
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Stade 0 :
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Tis
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N0
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M0
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Stade I :
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T1
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N0
|
M0
|
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Stade II :
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T2
|
N0
|
M0
|
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T3
|
N0
|
M0
|
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Stade IIIA :
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T1
|
N1
|
M0
|
|
T2
|
N1
|
M0
|
|
T3
|
N1
|
M0
|
|
T4
|
N0
|
M0
|
|
Stade IIIB :
|
T4
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N1
|
M0
|
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T1-4
|
N2-3
|
M0
|
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Stade IV :
|
T1-4
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N1-3
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M1
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Échoendoscopie endorectale
Cette technique permet d’apprécier l’extension locale de la tumeur.
L’analyse des différentes couches de l’anus et périanales précise
l’extension tumorale (tableau 2).
Il s’agit d’un examen simple ne nécessitant pas d’anesthésie
générale qui établit les dimensions tumorales, l’extension sur la
circonférence, l’atteinte de l’appareil sphinctérien, l’atteinte
des organes adjacents (cloison recto-vaginale, prostate et
vésicules séminales) et l’existence d’adénopathies périrectales. La
tumeur apparaît hypoéchogène, hétérogène ; toutefois, cet
aspect n’est pas spécifique et ne permet pas de trancher entre
tumeur bénigne et tumeur maligne, un examen histologique reste
indispensable (figure 3) [26, 27].
Chez la femme, en cas de sténose anale, la voie endovaginale peut
être utilisée. Des classifications ont été établies qui prennent
mieux en compte l’envahissement sphinctérien que la classification
clinique [28, 29]. La plus utilisée est la classification de
Goldmann [28] (tableau 3). La
corrélation formelle entre les constatations échoendoscopiques et
anatomiques n’a cependant pas été établie car les patients ne sont
généralement pas opérés d’emblée. Il existe un risque de
surestimation de la taille tumorale en cas d’œdème hypoéchogène
péritumoral [30]. La nature des adénopathies périrectales
infracentimétriques est difficile à affirmer et d’autre part, il
existe un risque mal évalué de qualifier une adénopathie
réactionnelle inflammatoire de métastatique. Néanmoins,
l’échoendoscopie a apporté un progrès indéniable dans la précision
du bilan initial des tumeurs de l’anus comparé à l’examen clinique
seul et est devenue l’examen de référence. La classification
échoendoscopique a une meilleure valeur pronostique que la
classification clinique [31]. Des résultats d’échoendoscopie
tridimensionnelle ont été récemment rapportés [32].
L’échoendoscopie 3D aurait une meilleure sensibilité de détection
des adénopathies périrectales et de l’invasion en profondeur
comparée à l’échoendoscopie 2D.
Tableau 2 Description des couches en
échoendoscopie.
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1re hyperéchogène : interface ballonnet - paroi
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2e hypoéchogène : muqueuse du canal anal
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3e hyperéchogène : sous-muqueuse
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4e hypoéchogène : sphincter interne
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5e hyperéchogène : interface entre le sphincter
lisse et la couche longitudinale complexe
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6e hypoéchogène : couche longitudinale complexe
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7e hyperéchogène : sphincter externe
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Tableau 3 Classification endosonographique.
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usT1 : Atteinte de la muqueuse et sous-muqueuse sans
infiltration du sphincter externe
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usT2 : Atteinte du sphincter interne avec respect du
sphincter externe
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usT3 : Atteinte du sphincter externe
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usT4 : Atteinte d’un organe pelvien de voisinage
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usN0 : Pas d’adénopathie suspecte périrectale
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usN+ : Adénopathie périrectale de 5 à 10 mm ronde,
hypoéchogène et à contours nets ou de plus de 10 mm
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Imagerie par résonance magnétique
L’IRM est un examen apportant des renseignements comparables à
l’échoendoscopie sur le plan local et permet également la recherche
des d’adénopathies régionales notamment iliaques [33, 34].
Des acquisitions dans les 3 plans de l’espace (axial, sagittal
et coronal) en séquences pondérées T2 avec conservation du signal
de la graisse, des séquences axiales T1 avec et sans saturation du
signal de la graisse (à la recherche de saignement), une injection
de chélates de gadolinium (0,5 mL/kg) en coupes 3D
millimétriques reconstruits dans les différents plans sont
réalisées. Un balayage abdominopelvien est pratiqué en séquence
TRUFISP à la recherche de ganglions. Le gel échographique dans le
rectum permet de déplisser les parois, d’évaluer l’extension en
hauteur de la tumeur, de mieux visualiser les rapports avec la
paroi vaginale. La tumeur ou les adénopathies métastatiques
apparaissent avec une prise de contraste en signal T1 et un signal
T2 intense.
L’IRM de référence doit être pratiquée avant la première cure de
radiothérapie. En effet, l’irradiation de la graisse périnéale
entraîne un œdème surestimant l’infiltration tumorale. Les contours
tumoraux deviennent flous, de dimension imprécise, les sphincters
anaux sont artificiellement épaissis avec une prise de contraste
diffuse artefactuelle. L’IRM est particulièrement utile en cas de
volumineuse tumeur sténosante ne permettant pas une exploration
échoendoscopique. Cependant, à la différence des cancers du rectum,
il existe encore très peu d’études publiées évaluant l’apport de
l’IRM dans la prise en charge des cancers de l’anus. Il n’y a
notamment pas de comparaison entre l’échoendoscopie et l’IRM. Une
nouvelle technique de l’IRM utilisant des sondes endoanales
permettant une analyse plus fine de l’appareil sphinctérien
pourrait peut-être améliorer les performances de l’examen [35].
Toutefois, l’introduction d’une sonde anale laissée en place
pendant les 20 à 30 minutes de l’examen est rarement réalisable du
fait de la mauvaise tolérance des patients.
Tomodensitométrie
La présence de métastases est retrouvée chez environ 10 % des
patients au moment du diagnostic et l’apparition de métastases
surviendra chez moins de 10 % des patients au cours du suivi.
Les sites métastatiques principaux sont le foie, les poumons et les
relais ganglionnaires à distance. L’examen de choix initial est une
tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne. Cet examen est en
revanche moins performant que l’échoendoscopie ou l’IRM pour le
bilan précis de l’extension locale [31, 34]. Chez les patients âgés
ayant une insuffisance rénale, l’alternative au dépistage puis au
suivi des métastases est une échographie hépatique et un scanner
thoracique sans injection. Les aires ganglionnaires sont étudiées
en IRM.
Au vu des résultats de ce bilan, la décision sera prise d’un
traitement soit par radiothérapie seule, soit par
radiochimiothérapie voire par amputation abdomino-périnéale au
décours de la radiochimiothérapie.
Autres examens
Tomographie par émission de positrons
Peu d’études ont évalué la tomographie par émission de positrons
(TEP) dans le bilan initial du cancer de l’anus. La TEP est plus
sensible que le scanner et l’examen clinique pour le diagnostic des
adénopathies inguinales et profondes [36, 37], mais cet examen n’a
pas été comparé à l’IRM. L’impact sur la prise en charge n’est pas
encore bien évalué. Néanmoins, le diagnostic d’un envahissement
inguinal permet d’adapter la dose de radiothérapie sur l’aire
inguinale. Cet examen pourrait être proposé avant une chirurgie
mutilante de rattrapage pour s’assurer de l’absence de diffusion
métastatique. Une étude récente révèle que la réponse métabolique
évaluée par une TEP avant et après le traitement par
radio-chimiothérapie est un facteur pronostique important. Parmi
les patients avec réponse métabolique complète, 95 % étaient
en vie sans récidive à 2 ans alors que cette proportion
n’était que de 22 % chez les patients avec réponse métabolique
incomplète (p < 0,0001) [38].
Dosage du squamous cell carcinoma (SCC)
Le SCC est le marqueur tumoral le plus spécifique pour le
diagnostic de récidive. Cependant il n’est élevé que dans environ
50 % des cas [39]. Le dosage du SCC avant le début du
traitement a une valeur pronostique péjorative. Il a été observé
80 % de réponses incomplètes ou de récidives si le SCC initial
était > 2 ng/mL alors qu’il n’y avait que 20 % de réponses
incomplètes si le SCC préthérapeutique était < 2 ng/mL. De même,
la survie à 5 ans était de 43 % si le SCC était > 2
ng/mL versus 81 % si le SCC était < 2 ng/mL [40].
Analyse du ganglion sentinelle
L’atteinte ganglionnaire inguinale au moment du diagnostic n’étant
présente que chez 10 à 20 % des patients, la majorité des
irradiations inguinales est donc probablement inutile. D’autre part
en cas d’atteinte documentée, la dose d’irradiation inguinale est
augmentée de 45 à 60 grays. Il est donc utile de déterminer un
envahissement éventuel des aires inguinales dans le bilan initial.
La technique du marquage et de l’exérèse du ganglion sentinelle
comporte une injection péri-tumorale de technétium 99m et d’un
colorant bleu puis le ganglion sentinelle est repéré par une
lympho-scintigraphie réalisée avant l’intervention et/ou par une
sonde détection en peropératoire. Les ganglions fixant l’isotope
et/ou le bleu (ganglion sentinelle) sont retirés. L’absence de
radioactivité résiduelle au niveau des creux inguinaux est vérifiée
en fin d’intervention. Une analyse histologique soigneuse du
ganglion associée éventuellement à un immunomarquage
anti-cytokératine (KL1) est effectuée. Plusieurs petites séries ont
montré la faisabilité de la technique et ont retrouvé une
prévalence de l’invasion inguinale de 7 à 42 % des patients
[41-44]. Une récente étude française a montré que chez 13 patients,
atteints d’une tumeur T1 ou T2, ayant bénéficié d’une recherche
négative du ganglion sentinelle seul un patient a récidivé en
inguinal et a pu être traité par exérèse locale et chimiothérapie
[43].
Surveillance après radiochimiothérapie
La surveillance des patients après traitement des cancers de l’anus
n’est pas parfaitement codifiée en raison du faible nombre et de la
faible puissance des études publiées. Les recommandations du
Thésaurus National de Cancérologie Digestive 2007 proposent :
1) un examen clinique, avec touchers pelviens, anuscopie et
palpation inguinale tous les 4 mois pendant 2 ans, puis
tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuellement ; 2)
d’éviter les biopsies en raison des risques de nécrose après
radiothérapie ; 3) en cas de tumeur localement évoluée au
départ, il est recommander de réaliser un scanner abdomino-pelvien
et une radio de thorax dans les bilans de surveillance
(www.snfge.asso.fr →bibliothèque →Thésaurus cancérologie).
Les questions posées lors de la surveillance sont le
diagnostic d’une réponse incomplète ou d’une reprise évolutive afin
de décider d’une exérèse chirurgicale de rattrapage. Les moyens de
la surveillance reposent sur l’examen proctologique,
l’échoendoscopie, le scanner, l’IRM, la TEP et le dosage du
SCC.
Les résultats de la radiochimiothérapie doivent être jugés deux
mois après la fin du traitement. En effet, à la fin de la première
séquence de radiochimiothérapie une réponse complète n’est observée
que dans 12 % des cas et une réponse partielle (régression
> 50 % de la taille tumorale) dans 75 % des cas. Une
stabilité tumorale (régression < 50 %) est observée dans
12 % des cas et une progression dans seulement 1 % des
cas. Huit semaines après la fin du traitement le taux de réponse
complète est de 80 %. En cas de progression tumorale ou en
l’absence de réponse complète après 8 semaines une chirurgie
d’exérèse est indiquée. Les facteurs prédictifs d’une réponse
complète sont le grand axe tumoral ≤ 4 cm, l’épaisseur
tumorale ≤ 1,5 cm, la réalisation d’une association
radiochimiopthérapie et la réponse partielle ou complète à la fin
de la première séquence de radiochimiothérapie avant le complément
de dose [25].
L’objectif de la surveillance dans les 6 mois qui suivent
le début du traitement est de détecter une poursuite évolutive ou
une progression d’une lésion résiduelle. Il s’agit d’une situation
peu fréquente mais qui justifie une surveillance clinique
rigoureuse pour ne pas retarder une chirurgie de rattrapage.
L’examen clinique sera réalisé à la fin de la première séquence de
radiochimiothérapie pour s’assurer de l’absence de progression
tumorale, à la fin du traitement pour établir les dimensions de
référence d’une éventuelle lésion résiduelle, puis 2 mois et
4 mois après la fin du traitement.
Au décours, la surveillance s’attachera à dépister les récidives
locales et à distance. Environ 80 % des récidives surviennent
dans les 4 ans après le traitement. Le délai médian des
récidives est de 16 mois [4,5-57,5] dans la série parisienne
de Tenon [25] et de 12 mois [2-48] dans la série lyonnaise
[45]. Une récidive locale survient chez 14 % des patients, une
récidive inguinale est constatée chez 5 à 9 % des patients et
des métastases surviennent chez 8 à 10 % des patients [25,
45]. Dans la majorité des cas, les métastases apparaissent chez des
patients qui ont déjà une récidive locale. Dans la série de Tenon,
les métastases étaient principalement ganglionnaires (58 %),
hépatiques (45 %), pulmonaires (45 %), osseuses
(39 %) et dues à une carcinose péritonéale (10 %).
L’examen clinique recherchera la persistance ou la réapparition
d’un nodule anal dont le caractère induré, irrégulier ou
bourgeonnant le rend suspect. La différence entre une fibrose
post-radique et un reliquat tumoral n’est pas toujours aisée. La
progression sur 2 examens successifs ou l’apparition d’une anomalie
de novo sont des arguments pour une récidive néoplasique. En cas de
forte suspicion de récidive, à plus de 2 mois de la fin du
traitement, une biopsie prudente peut être réalisée. L’examen doit
être comparatif avec le précédent, idéalement par le même
opérateur. La palpation des aires inguinales sera systématique.
L’échoendoscopie endorectale dont l’intérêt est bien démontré
dans le bilan initial, peut permettre de différencier une fibrose
post-radique d’une récidive ou de mettre en évidence une
adénopathie périrectale avec une meilleure sensibilité que le
scanner [30, 46]. Certaines équipes proposent un suivi par
échoendoscopie endoanale ce qui est suffisant pour étudier le canal
anal mais ne permet pas d’explorer l’atmosphère périrectale [29].
Les limites de l’échoendoscopie endoanale sont illustrées par une
étude sur 82 patients ayant comparé l’examen clinique à
l’échoendoscopie endoanale. Cette étude révèle que les récidives
locales étaient détectées auparavant par l’examen clinique [47].
L’échoendoscopie tridimensionnelle semble une technique
prometteuse. Elle a été testée pour rechercher des récidives chez
38 patients. Celles-ci étaient mises en évidence dans 100 %
des cas par l’échoendoscopie tridimensionnelle associée à la
palpation digitale, dans 86 % des cas par l’échoendoscopie
tridimensionnelle seule et dans 57 % des cas par
l’échoendoscopie bidimensionnelle seule [48]. Cependant, l’ensemble
de ces études a été effectué sur un faible nombre de patients
présentant un petit nombre de récidives et la place de
l’échoendoscopie dans la surveillance des cancers de l’anus n’est
pas bien établie.
L’intérêt d’un suivi régulier des patients par IRM n’a pas non
plus été étudié suffisamment pour en tirer des recommandations
claires. Une étude sur 27 patients dont 18 avec récidive a précisé
les caractéristiques des récidives. Les lésions prenaient le
contraste en séquence T1 injectée et avaient un hypersignal T2
(85 %). L’hypersignal T2 était comparable entre la lésion
primitive, les métastases et les ganglions métastatiques. Il faut
noter que dans cette série, deux cas de récidive étaient suspectés
par l’examen clinique et l’IRM, une 1re série de biopsie
était négative puis l’évolution a confirmé le diagnostic [34].
L’IRM peut aider à différencier une récidive (prise de contraste
franche et nodulaire en T1) d’une fibrose post-radique (absence de
prise de contraste ou prise de contraste diffuse et modérée en T1)
(figure 4).
Une étude italienne avec l’IRM endoanale sur 24 patients n’a pas
montré une bonne sensibilité (58 %) ni spécificité (42 %)
pour la détection des récidives [49].
L’intérêt de la TEP pour le diagnostic précoce de réponse
incomplète après radio-chimiothérapie a été rapporté dans une étude
sur 21 patients. Une TEP était réalisée avant la
radiochimiothérapie et un mois après. Sur la TEP
post-thérapeutique, 9 patients avaient une activité résiduelle mais
seulement 3 patients ont développé une récidive locale. D’autre
part, 3 patients parmi 6 patients sans activité résiduelle ont
récidivé (2 récidives locales et 1 métastatique). L’intérêt de la
TEP apparaît donc faible dans cette étude pour la prédiction d’une
récidive [37].
Le SCC est le seul marqueur biologique dont le dosage a un
intérêt pour la détection d’une récidive. Dans une étude sur 33
patients, l’élévation du SCC avait une sensibilité de 76 %,
une spécificité de 86 % et une valeur prédictive positive de
62 % pour la détection d’une récidive [50].
Au total, le bilan initial des cancers de l’anus est très
important pour la suite de leur prise en charge. Il repose avant
tout sur un examen proctologique soigneux et détaillé.
L’échoendoscopie endorectale et/ou l’IRM pelvienne ont toute leur
place pour préciser l’extension locale de la tumeur. Le scanner
thoraco-abdomino-pelvien permet le bilan d’extension à distance. La
recherche d’une adénopathie inguinale est particulièrement
importante. Le dosage du SCC est utile pour avoir une valeur de
référence. Pour le suivi, un examen proctologique régulier est
fondamental. La place des examens paracliniques reste à
déterminer.
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