ARTICLE
Auteur(s) : Kouroche
Vahedi1, Karine Pautrat1, Mourad
Boudiaf2, Séverine Poupeney1, Stéphanie
Reignier1, Patrice Valleur1, Philippe
Marteau1
1Département médico-chirurgical de pathologie
digestive, Hôpital Lariboisière, 2 rue Ambroise Paré 75010
Paris
2Service de radiologie, Hôpital Lariboisière, 2 rue
Ambroise Paré 75010 Paris
La constitution d’une sténose intestinale est la complication la
plus fréquente de la maladie de Crohn (MC). Elle peut résulter de 3
types de lésions, purement inflammatoires, fibrosantes ou
néoplasiques, dont les traitements diffèrent. Schématiquement, les
premières sont habituellement accessibles à un traitement médical
(anti-inflammatoire), les secondes imposent un traitement mécanique
endoscopique ou chirurgical (en l’absence à ce jour de traitement
médical permettant d’espérer une régression de la fibrose) et les
troisièmes (adénocarcinome) un traitement toujours chirurgical.
Cette revue envisage la prise en charge des sténoses
inflammatoires et/ou fibreuses. Néanmoins, le clinicien doit
toujours penser à une néoplasie possible et réaliser les examens
nécessaires tout particulièrement les nombreuses biopsies, et
spécialement quand une sténose affecte le côlon, a fortiori au
cours d’une colite ancienne.
Les études de l’histoire naturelle de la MC ont montré que les
lésions inflammatoires initiales sont réversibles mais qu’une
fibrose progressive et variable accompagne leur cicatrisation. Le
phénotype sténosant d’une MC selon la classification de Montréal
augmente avec le temps ; il est observé chez 30 % des
malades à 10 ans d’évolution d’une atteinte iléale et a une
valeur pronostique [1, 2]. Le risque principal est le syndrome
obstructif dont la forme complète est l’occlusion. Le risque de
lésions associées augmente aussi avec le temps : fistules
et/ou abcès. In fine, une intervention chirurgicale pour l’une de
ces complications est nécessaire chez plus d’un malade sur deux [1,
2].
Malgré la fréquence de la survenue de sténoses et de leurs
conséquences cliniques (syndrome obstructif), les recommandations
de prise en charge de la MC [3, 4] ne se basent en général pas sur
la sténose (lésion) mais plus sur l’appréciation de l’inflammation
(ce qui est logique puisque les traitements médicaux efficaces sont
anti-inflammatoires). De manière pragmatique, on peut reconnaître
plusieurs situations décrites dans cette revue : celle de
l’occlusion, celle de la sténose inflammatoire au cours d’une
poussée de MC iléale avec un syndrome de König, la sténose serrée
d’une anastomose iléocolique chirurgicale antérieure, la sténose
anale compliquant la MC anopérinéale, les sténoses coliques et,
situation très fréquente, la sténose fibreuse chronique d’une MC
iléale connue depuis longtemps. Après une introduction sur la
définition des sténoses, la description des modalités
thérapeutiques possibles, nous envisageons la stratégie
habituellement utilisée face à ces différentes situations.
Définition d’une sténose et modalités diagnostiques
Une sténose est un rétrécissement de la lumière digestive. Elle
peut (doit) être décrite par sa longueur, son diamètre, sa forme,
son caractère figé et rigide ou encore souple et les lésions qui
s’y associent à son niveau (ulcérations, voire fistules) ou à son
voisinage (abcès, sclérolipomatose, dilatation d’amont). Il est
donc important de préciser systématiquement l’existence de 3
lésions élémentaires « UFS » : U pour ulcérations, F
pour fistule ou abcès, S pour sténose.
Une sténose peut être responsable d’un syndrome clinique
obstructif, voire occlusif. L’occlusion est, en général, de
diagnostic facile, caractérisée par des douleurs de mise en tension
du tube digestif d’amont, éventuellement des vomissements,
l’accumulation de gaz et/ou liquides en amont responsable de
niveaux hydroaériques et l’absence de passage des gaz et des selles
en aval. L’obstruction partielle est typiquement responsable d’un
syndrome de König qu’il faut différencier des douleurs abdominales
à type de coliques sans obstruction.
La description d’une sténose (pour la prise de décision)
nécessite des examens morphologiques qui tous ont leurs limites.
Ils peuvent être réalisés soit sans modifier la pression naturelle
intraluminale, soit en induisant une hyperpression intraluminale
par la réalisation d’une entéroclyse ou d’un lavement.
L’interprétation des images doit tenir compte de ces éléments. Une
tendance nette se dessine à tenir compte de l’irradiation induite
par ces examens (qui doivent souvent être répétés au cours de la
vie du malade) aussi les méthodes non irradiantes, en particulier
l’IRM sont-elles de plus en plus employées.
Les explorations complémentaires doivent permettre de
reconnaître le caractère inflammatoire et le degré de fibrose et de
progresser dans la fiabilité de ce diagnostic. Le transit du grêle
était – il y a quelques années seulement – réputé avoir une
sensibilité et une spécificité de l’ordre de 90 % pour
détecter les sténoses. Cependant, des études récentes et utilisant
notamment la vidéo-capsule ont montré que certaines sténoses
pouvaient passer complètement inaperçues avec cet examen (de même
qu’avec tous les examens radiologiques) [5]. L’entéroscanner
nécessite le remplissage de l’intestin par de l’eau injectée
rapidement via une sonde nasojéjunale. Il est donc inconfortable
notamment puisqu’il distend l’intestin en amont des sténoses [6-8].
Sa sensibilité pour détecter les lésions iléales a été évaluée à
87 % par rapport à l’iléoscopie [6]. Les signes
scanographiques d’inflammation pariétale sont l’hyperdensité de la
muqueuse après injection, la congestion des vasa recta (signe du
peigne) et la présence d’adénopathies. Les signes évocateurs de
fibrose sont l’épaississement pariétal sans prise de contraste et
l’existence d’une dilatation présténotique. Chiorean et al. ont
récemment rapporté une corrélation de 75 % entre cette
sémiologie radiologique et l’étude anatomopathologique de pièces
opératoires [7]. Dans la série de Vogel qui incluait 36 malades
opérés, la précision diagnostique du TDM pour les sténoses était de
86 % [8]. Le TDM met aussi en évidence les abcès (bien) et les
fistules (ce qui est parfois plus difficile). L’irradiation qu’il
entraîne est du même ordre que celle d’un transit du grêle.
L’entéro-IRM a pour avantage l’absence d’irradiation ce qui en
autorise la répétition et l’utilisation chez la femme enceinte.
Cette technique permet un excellent bilan lésionnel [9]. Une
« opacification » entérale optimale est souhaitable, soit
par la technique d’IRM-entéroclyse, soit par la technique
d’entéro-IRM nécessitant l’ingestion d’un agent de contraste.
L’IRM-entéroclyse permet le remplissage de l’intestin grêle à
l’aide d’une sonde nasojéjunale préalable à l’installation du
patient dans la machine ou au mieux directement au sein de
l’aimant, ce qui nécessite un matériel dédié. Une distension
optimale de la lumière du grêle obtenue par l’IRM-entéroclyse est
supérieure à celle obtenue par l’entéro-IRM [10, 11]. La plupart
des auteurs utilisent des agents de contraste biphasiques tel
que le mannitol à 5 % ou 6 %, la méthylcellulose à
5 %, ou le polyéthylène glycol qui donnent un hyposignal
luminal en T1 et un hypersignal luminal et T2. Dans notre centre
nous utilisons la technique d’entéro-IRM, évitant ainsi la pose de
sonde d’entéroclyse, avec absorption orale de 1,3 litre de mannitol
à 5 %, 20 mg de métoclopramide et l’injection
intraveineuse de 1 mg de glucagon. L’analyse de la lumière
intestinale (sténoses, lésions) est favorisée par le contraste
positif en T2. La recherche d’un œdème pariétal est favorisée par
un contraste luminal négatif en T2 et la saturation de graisse. Les
séquences pondérées T2, de type « HASTE » ou
« RARE » ainsi que les séquences hybrides de type
« True FISP » acquises dans un plan coronal fournissent
une excellente résolution anatomique avec une cartographie
digestive superposable au transit du grêle. L’analyse de la paroi
intestinale et de l’atmosphère péri digestive doit comporter des
séquences dynamiques en écho de gradient T1 idéalement en 3D, avec
suppression de graisse et injection IV de gadolinium. L’entéro-IRM
a les mêmes performances que l’IRM-entéroclyse pour la détection
des sténoses ou fistules entérales.
En revanche l’IRM-entéroclyse ainsi que le transit du grêle par
entéroclyse semblent supérieurs à l’entéro-IRM pour la détection
des lésions superficielles de la MC [10].
Il est fréquent que les évaluations des sténoses varient de
plusieurs (parfois dizaines de) centimètres en fonction des
spécialistes radiologues et gastroentérologues, soit du fait des
limites des examens, soit du fait de la volonté de décrire toute la
zone malade ou la seule zone très serrée (plus courte). Les images
doivent donc toujours être examinées par tous les intervenants et
non seulement leurs comptes rendus.
Traitements des sténoses inflammatoires ou fibreuses
Il existe deux points communs dans la prise en charge des sténoses
de MC : l’arrêt du tabac sur lequel il convient d’insister
(car le tabagisme aggrave très significativement la MC [12]) et le
régime excluant les fibres longues (asperges, poireaux, etc.) ou
les résidus volumineux (pois, noix, peaux de pommes…) afin de
réduire le risque d’occlusion [13].
Traitements médicaux de l’inflammation intestinale
À ce jour, on ne dispose pas de traitement permettant de faire
régresser les fibroses scléreuses constituées (fibreuses). Tous les
médicaments dont l’effet anti-inflammatoire a été établi au cours
de la MC peuvent être utilisés chez les malades atteints de
sténoses mais leur efficacité sur la sténose elle-même n’a jamais
été étudiée comme telle. Les stéroïdes (voir plus loin) sont
largement utilisés mais on tend à diminuer leur utilisation par
voie systémique au profit de topiques (budésonide), d’injections
locales intralésionnelles (ce qui reste anecdotique) ou surtout
d’alternatives [3, 4]. Certains auteurs posent la question
théorique de savoir si certains médicaments de l’inflammation aiguë
pourraient favoriser (plus que ce qu’aurait fait la nature sans
leur intervention ?) une évolution fibrosante. Le TNFα ayant
un effet antifibrosant, un effet profibrosant des anti-TNFα a été
imaginé [14]. La question de l’aggravation de sténoses de MC sous
anti-TNFα a été abordée essentiellement par des cliniciens et sur
de courtes séries (sujettes donc à des interprétations encore
variées). Louis et al. ont traité par infliximab 6 malades
souffrant de manifestations subocclusives depuis au moins
2 mois et résistant à des traitements corticoïdes et
immunosuppresseurs, avec une CRP élevée et sans abcès au TDM. Ils
ont observé 2 réponses thérapeutiques favorables et soutenues (avec
au TDM une amélioration de la sténose et de son caractère
inflammatoire), 2 cas d’absence totale de réponse (conduisant à une
chirurgie rapide) et 2 cas de réponse initiale suivie d’occlusion
imposant la chirurgie (sans abcès) à J35 et J42 [15]. Lichtenstein
et al. ont étudié les cas d’obstruction intestinale déclarés dans
l’observatoire TREAT (the Crohn’s Therapy, Resource, Evaluation,
and Assessment Tool) incluant 3 179 malades et l’étude ACCENT I (A
Crohn’s Disease Clinical Trial Evaluating Infliximab in a New
Long-Term Treatment Regimen). Dans le registre TREAT, les
déclarations de sténoses ou d’obstruction étaient plus fréquentes
chez les malades ayant reçu de l’infliximab que chez ceux n’en
n’ayant pas reçu (1,95/100 années-patient versus 0,99/100
années-patient ; p < 0,001) mais cette association n’était
pas significative en analyse multivariée prenant en compte les
facteurs confondants : sévérité de la maladie, ancienneté et
atteinte iléale (tous trois associés à un risque significatif
reconnu de sténose). Dans l’essai ACCENT I, il n’y avait pas plus
d’obstruction ou de sténose chez les maladies recevant le
traitement continu par infliximab que chez ceux le recevant de
manière épisodique [16]. Dans une étude ouverte française portant
sur 22 malades ayant une sténose iléale symptomatique ou pas et
traités par infliximab, 3 patients (14 %) ont présenté un
syndrome occlusif, conduisant à une intervention chirugicale dans 2
cas et à une dilatation endoscopique dans 1 cas [17]. Au bout du
compte, il est donc possible, comme cela a été précisé dans les
recommandations d’utilisation du produit (cf. Vidal) d’utiliser
l’infliximab chez des malades atteints de sténose et de signes
inflammatoires de la MC ; il est établi que ceci n’augmente
pas le risque de complications périopératoires si le malade devait
être opéré [18] et les chances que ce traitement évite le geste
opératoire sont encore évaluées de manière différente par les
experts (notre équipe étant clairement favorable à son
utilisation).
Traitements endoscopiques
L’abord des sténoses par voie intraluminale (endoscopique) permet
de réaliser des dilatations et pour certains des injections, des
incisions et éventuellement la mise en place de prothèses.
Les traitements endoscopiques sont envisageables chez des
patients ayant une sténose intestinale courte (classiquement
inférieure à 5 cm) et surtout accessible par l’endoscope.
La dilatation hydrostatique est la technique la plus souvent
utilisée. Elle est réalisée à l’aide d’un ballonnet de 4 à
8 cm de long, et de diamètre allant de 12 à 22 mm,
introduit à travers le canal opérateur de l’endoscope. Le ballonnet
est introduit dans la sténose sous contrôle endoscopique, et au
mieux radiologique, puis gonflé à l’eau avec un manomètre, pendant
1 à 3 minutes, avec des pressions variables suivant le type de
ballonnet et du diamètre de la sténose, généralement de 1 à 4
atmosphères. La dilatation peut être répétée plusieurs fois au
cours d’une même séance. Il a été montré que le franchissement de
la sténose par l’endoscope après la dilatation serait un facteur
prédictif d’efficacité clinique prolongée [19]. La présence
d’ulcérations n’est pas une contre-indication aux dilatations. Une
méta-analyse récente de 13 études non contrôlées incluant 347
malades atteints de sténoses (dans 74 % des cas
postopératoires) a montré que le succès technique de la dilatation
hydrostatique était de 86 % et l’efficacité clinique (pour
éviter une chirurgie) de 58 (obtenue dans 59 % des cas en une
seule dilatation, 22 % des cas après 2 dilatations et
19 % des cas après trois) [20]. À long terme, l’efficacité de
la dilation est moindre, avec une récidive des symptômes dans 40 à
53 % des cas à 1 an et dans 62 à 70 % des cas à
5 ans [19, 21], nécessitant une nouvelle dilatation en cas de
récidive symptomatique [22]. Les complications majeures de la
dilatation hydrostatique étaient rapportées dans 2 % des cas,
dominées par la perforation. La longueur de la sténose était un
critère de prédiction d’une moindre efficacité si elle dépassait
4 cm (ce qui ne veut néanmoins pas dire que ce geste ne doit
alors pas être tenté dans certains cas sélectionnés) [20]. Les
recommandations du groupe européen ECCO sont que ce geste soit
réalisé dans un environnement chirurgical [4]. L’entéroscopie
double ballon permet le traitement endoscopique par dilatation
hydrostatique des sténoses jéjunales [23].
Quelques cas d’injections de corticoïdes dans des sténoses
courtes coliques ou anastomotiques ont été décrits [24, 25]. Dans
certains cas, l’utilisation simultanée d’une incision de la sténose
par un papillotome était décrite [24]. Il est difficile d’établir
avec certitude si cette technique apporte un avantage par rapport à
une dilatation simple. Cependant, les résultats des quelques cas
rapportés ne semblaient pas meilleurs que ceux de la simple
dilatation ; aussi, cette technique n’a-t-elle probablement
que très peu d’intérêt.
Des cas très anecdotiques de sténoses anastomotiques ou
anorectales traitées par des injections endoscopiques d’infliximab
directement dans ces sténoses ont été rapportés. Biancone et al.
ont traité 8 malades souffrant d’une sténose (< 5 cm)
inflammatoire de MC par une injection intralésionnelle de 8 à
60 mg d’infliximab. Aucun effet indésirable n’a été observé et
une amélioration lésionnelle était observée dans 3 cas [26]
quelques semaines plus tard. Swaminath et al. ont rapporté 3 cas de
sténoses rectales (n = 2) ou sigmoïdiennes (n = 1), toutes les 3
améliorées en quelques jours par une ou plusieurs séances
d’injections circonférentielles de 90 à 120 mg d’infliximab
par fractions de 10 mg à l’aide d’une aiguille à sclérose
[27]. Ces informations sont insuffisantes pour proposer des
recommandations d’emploi. Ccependant, elles doivent stimuler une
recherche d’évaluation.
Des traitements médicaux « adjuvants » ont été
proposés par certaines équipes, là encore de manière anecdotique
pour encadrer les gestes de dilatations endoscopiques. Ainsi, par
exemple, le budésonide et l’azathioprine ont été proposés [28]. Ces
idées étant logiques et recevables mais le niveau de preuve actuel
très bas, il faut faire des études.
Des auteurs japonais ont rapporté des résultats intéressants
après mise en place d’endoprothèses métalliques auto-expansibles
couvertes, précédées de dilatations hydrostatiques, en cas de
sténoses cicatricielles intestinales coliques ou iléo-coliques au
cours de la MC [29] avec un résultat satisfaisant à 3 et
4,5 ans, malgré une migration spontanée des endoprothèses
entre 1 et 5 mois après leur mise en place [30]. Plus
récemment, de nouvelles endoprothèses en nitinol, extractibles et
couvertes, ont été conçues pour réduire les risques de
complications et faciliter leur mise en place. Le film de
polyuréthane recouvrant la partie métallique permet de minimiser
les phénomènes d’obstruction secondaire au développement d’un tissu
de granulation et de fibrose, et de retirer la prothèse par
traction sous endoscopie. Une étude préliminaire récente, publiée
sous forme d’abstract chez 7 malades ayant une sténose
anastomotique malgré un traitement par dilatation endoscopique
d’efficacité transitoire [31], a montré un succès technique chez
6/7 malades. Une migration spontanée précoce (< 3 jours) a
été observée chez 4 malades et une prothèse a été retirée à
3 semaines. Au total, sur les 6 malades traités, un a été
opéré pour un syndrome occlusif à deux semaines (après migration du
stent), un a été opéré à 5 semaines pour un syndrome occlusif
sur incarcération de la prothèse, un était de nouveau symptomatique
à 12 mois et 3 malades étaient asymptomatiques (dont 2 traités
par infliximab) à long terme (15-22 mois). Ce traitement
endoscopique apparaît donc potentiellement séduisant, mais d’autres
études sont nécessaires pour évaluer la morbidité et l’efficacité
de cette technique à plus large échelle.
Traitement chirurgical
Les gestes de dérivation ne doivent plus être effectués pour des
sténoses de l’intestin grêle ou du côlon. On peut parfois en
proposer pour les sténoses anales, associées à des dilatations
locales. Les principaux gestes chirurgicaux sont donc les
stricturoplasties ou surtout les résections. Quel que soit le type
d’intervention, l’exploration de la cavité abdominale doit être
systématique ; elle permet la description des lésions en
précisant leur nombre et leur localisation ainsi que la mesure de
la longueur de l’intestin grêle. La cœlioscopie est une voie
d’abord intéressante et validée, et ce pour autant qu’il s’agit de
malades jeunes et susceptibles d’être réopérés. Il est parfois
difficile d’explorer correctement l’ensemble de l’intestin grêle.
En cas de résection, le rétablissement de continuité se fait en
général dans le même temps. Les facteurs de risque de complications
postopératoires et notamment de fistules sont un état de
dénutrition sévère, un abcès intra-abdominal et un traitement par
corticoïdes depuis plus de 3 mois [32].
Prise en charge spécifique de diverses situations
anatomocliniques de sténoses
Prise en charge d’une occlusion aiguë sur maladie de Crohn
Le traitement doit être en premier lieu médical : aspiration
digestive, correction et prévention des troubles
hydroélectrolytiques. Ce traitement doit être réalisé en l’absence
de signes de gravité cliniques (défense abdominale voire
contracture). Une fièvre élevée et un syndrome inflammatoire
biologique doivent aussi être pris en compte. Un TDM
abdomino-pelvien est indispensable. Les signes de gravité imposant
la chirurgie d’urgence sont un pneumopéritoine, une pneumatose
intestinale ou un épanchement diffus intra-abdominal.
Prise en charge d’une sténose inflammatoire au cours d’une
poussée d’iléite
C’est la situation la plus fréquente. Quand les examens
morphologiques (guidés par la clinique et la biologie notamment la
protéine C réactive) ont montré qu’il n’existe pas d’abcès associé,
le traitement est habituellement médical, tenant compte de la
sévérité des symptômes (indice CDAI) et de la réponse/tolérance à
des traitements dans les poussées antérieures. Le traitement le
plus employé (et recommandé) de première intention pour une poussée
minime ou modérée est le budésonide à libération iléale et en cas
d’échec la corticothérapie systémique [3, 4]. La durée du
traitement dit d’attaque est habituellement limitée à quelques
jours ou semaines et il faut diminuer les stéroïdes selon les
schémas conseillés dès la rémission clinique obtenue [3, 4]. Les
aminosalicylés sont possibles, plus efficaces que le placebo, mais
moins que le budésonide et les stéroïdes [3, 4]. Les analogues des
purines ou le méthotrexate peuvent être indiqués pour maintenir la
rémission, notamment chez les malades corticodépendants [3, 4]. Les
anti-TNFα sont proposés en cas de résistance ou d’intolérance aux
corticoïdes et/ou immunosuppresseurs. Un traitement nutritionnel
est indiqué en cas de dénutrition. Un régime excluant les fibres
longues est indiqué et l’arrêt du tabac doit être fermement
conseillé.
Prise en charge d’une sténose serrée courte d’une anastomose
iléocolique
Cette situation est fréquente. En effet, la récidive de lésions
après résection iléale ou iléo-caecale pour MC est de l’ordre de
70 % à un an, siège le plus souvent sur l’anastomose et en
amont et évolue volontiers vers la sténose. Si les examens
complémentaires radiologiques (qu’il faut toujours faire avant
l’endoscopie thérapeutique) montrent que la sténose est courte
(inférieure à 4 cm), la meilleure option est une dilatation
endoscopique [3, 4]. Il faut alors l’effectuer après avoir prévenu
le malade des risques (2 %) de perforation respecter les
conditions de réalisation (voir plus haut). Si des signes
inflammatoires importants sont présents avant le geste
endoscopique, on peut le faire précéder d’un traitement médical (du
type de celui utilisé en cas d’iléite inflammatoire). Si la
découverte d’une inflammation significative est faite uniquement au
cours de l’endoscopie on peut décider d’une injection
intralésionnelle de stéroïdes (avis d’expert) ou d’un traitement
médical adjuvant par budésonide. Il n’existe aucune recommandation
pour la prise en charge d’une sténose courte anastomotique courte
de découverte fortuite chez un malade strictement asymptomatique. À
ce stade des connaissances (et si le malade est vraiment
strictement asymptomatique), nous ne pratiquons pas de dilatation
dans cette indication.
Prise en charge d’une sténose anale ou rectale de maladie de
Crohn
Cette situation est souvent de mauvais pronostic. La sténose
résulte en général de phénomènes fibreux périrectaux suite à des
fistules et les examens morphologiques (TDM, IRM) mettent en
évidence une fibrose périanorectale. Les symptômes dus à la sténose
sont souvent longtemps discrets voire absents et en tout cas
moindres que ceux des autres lésions qui sont quasiment toujours
associées, notamment des ulcérations et une inflammation muqueuse
bruyantes. Le traitement de la sténose s’intègre donc dans des
traitements visant l’inflammation aiguë et aujourd’hui très
largement dominés par des associations d’anti-TNF et
immunosuppresseurs. Des dilatations douces au doigt ou à la bougie
doivent être employées ; leur rythme et leur nature n’ont
jamais été déterminés par des travaux prospectifs randomisés.
Dilater trop risque de créer de nouvelles lésions muqueuses
inflammatoires et aggraver l’évolution sténosante, ne rien faire
est une possibilité mais les sténoses trop serrées sont
inaccessibles à tout traitement en dehors de la proctectomie [33].
En cas de sténose courte, une plastie est possible en réalisant une
résection anastomose sous couvert d’une iléostomie. Marchesa a
rapporté un taux de guérison de 61 % à un an [34]. Une
dérivation du flux fécal est parfois nécessaire mais elle doit être
absolument accompagnée d’un traitement médical car les chances de
rétablir la continuité après une amélioration suffisante des
lésions sont modestes [35, 36]. Les stratégies chirurgicales sont
donc toujours utilisées en synergie avec des traitements médicaux
adjuvants, anti-TNFα et immunosuppresseurs ; un dialogue
étroit entre les praticiens impliqués dans ces traitements
spécialisés est nécessaire.
Prise en charge d’une sténose colique de la maladie de
Crohn
La difficulté la plus grande est rencontrée quand un malade
présente une sténose infranchissable en endoscopie car le risque
qu’elle soit néoplasique ne peut être évalué. Les recommandations
n’abordent pas cette situation avec précision [3, 4]. Obtenir une
exploration radiologique est indispensable pour prendre la
décision. Si le malade souffre de symptômes (notamment
inflammatoires), un traitement médical anti-inflammatoire (et en
général immunosuppresseur) est indiqué avec contrôle de la sténose
après quelques semaines ou mois. Si la sténose reste
infranchissable ou est d’emblée suspecte ou est facilement
résécable, une intervention chirurgicale est indiquée [36, 37]. Si,
par contre, la chirurgie s’avère difficile et/ou avec un risque de
conséquences fonctionnelles importantes et que le malade informé du
risque néoplasique préfère un suivi étroit à une résection, une
surveillance peut être proposée, avec évaluation à 6 mois
cherchant à franchir de la sténose (endoscopes de fin calibre).
Prise en charge d’une sténose fibreuse chronique d’une iléite
ancienne
Les sténoses fibreuses ne sont pas améliorées par les traitements
médicaux, les endoscopies ne peuvent dilater que des sténoses
courtes. Aussi, les symptômes et le risque d’occlusion aiguë ne
peuvent-ils alors être résolus que par un geste chirurgical.
Certains malades tolèrent parfaitement des sténoses jugées serrées
en imagerie et pendant des dizaines d’années. Ces malades ne
nécessitent pas d’intervention chirurgicale. D’autres ont des
symptômes obstructifs qui, typiquement, se produisent selon un
rythme s’accélérant ; il faut alors proposer la chirurgie à
froid afin qu’elle soit réalisée dans des conditions optimales pour
en diminuer la morbidité (bon état nutritionnel, absence ou faibles
doses de stéroïdes) [3, 4].
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