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Mise au point sur la rectocèle


Hépato-Gastro. Volume 14, Numéro 5, 359-66, Septembre-Octobre 2007, Mini-revue

DOI : 10.1684/hpg.2007.0121

Résumé  

Auteur(s) : Béatrice Vinson-Bonnet , Service de chirurgie viscérale, Centre hospitalier Poissy Saint-Germain, 10 rue Du Champ Gaillard, BP 3082 78303 Poissy cedex.

Résumé : La rectocèle antérieure de la femme est fréquente et le plus souvent asymptomatique. Cette déformation anatomique s’intègre aux anomalies de la stature pelvienne postérieure rendant ses manifestations cliniques peu spécifiques. La rectocèle devient gênante lorsque son volume engendre une procidence vaginale postérieure et des difficultés d’évacuation rectale. L’analyse clinique permet de différencier une étiopathogénie prédominante entre une rectocèle de pulsion par anchronisme abdomino-pelvien et une rectocèle par affaissement par altération tissulaire de la colonne vaginale postérieure, le plus souvent postobstétricale. Le traitement médical de la constipation terminale est un préalable à une éventuelle prise en charge chirurgicale. Le choix d’une technique opératoire est guidé par des examens morphologiques et fonctionnels ciblés et peut justifier une approche multidisciplinaire.

Mots-clés : rectocèle, prolapsus génital, prolapsus rectal interne, entérocèle, défécographie

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : Béatrice Vinson-Bonnet

Service de chirurgie viscérale, Centre hospitalier Poissy Saint-Germain, 10 rue Du Champ Gaillard, BP 3082 78303 Poissy cedex

La rectocèle ou « hernie rectale » est une déformation anatomique qui s’intègre dans les troubles de la statique pelvienne postérieure. Elle est exceptionnelle chez l’homme. Dans ce cas, sa prise en charge se superpose aux conditions anatomiques et physiologiques du prolapsus du rectum non extériorisé.La rectocèle antérieure est très fréquente chez la femme bien que son incidence n’ait jamais été réellement estimée. C’est la traduction d’une altération de la colonne vaginale postérieure. Le diagnostic clinique est facile mais la difficulté est d’établir une corrélation entre la rectocèle et des manifestations cliniques fonctionnelles de constipation terminale ou de prolapsus génital. Cette difficulté se reflète dans la multiplicité des approches thérapeutiques médicale, comportementale et chirurgicale. Il paraît donc nécessaire de dégager les critères permettant de sélectionner les indications thérapeutiques pour améliorer les résultats à long terme encore très insuffisants à ce jour.

Description anatomique de la rectocèle

La rectocèle correspond à une protrusion de la paroi antérieure du moyen et bas rectum à travers le septum rectovaginal. D’après les travaux embryologiques d’Aigner et al. [1], le septum est constitué de fibres collagènes, de fibres nerveuses parasympathiques avec des cellules ganglionnaires propres et de fibres musculaires émanant de la couche longitudinale du rectum. Cette structure élastique participe à la colonne vaginale postérieure en reliant le noyau fibreux central du périnée (clé de voûte du système de soutien périnéal postérieur) et le cul-de-sac de Douglas entre les ligaments utérosacrés et cardinaux (système de suspension). Latéralement, la partie moyenne du septum s’amarre sur les arcs tendineux sur lesquels s’insère la portion latérale des muscles releveurs (muscles ilio- et ischiococcygiens). Ces muscles forment un diaphragme entre l’étage périnéal et l’étage pelvien. La portion médiane des muscles releveurs (muscle puborectal- pubovaginal- pubococcygien) est tendue du pubis jusqu’au raphé anococcygien et forme une sangle contractile car ces muscles possèdent un tonus de base. La portion médiane des muscles releveurs délimite le hiatus urogénital. Les faisceaux puborectaux contournent le rectum par en arrière mais laissent libre sa face antérieure.

Les structures conjonctives de la cloison rectovaginale s’altèrent avec l’âge, la parité et la privation œstrogénique postménopausique. Sur le plan histologique, on constate une perte de cellularité, une dégradation du collagène et une dénervation. Cependant, si la distension antérieure du rectum, d’importance très variable d’une femme à l’autre, est physiologique, il ne s’agit pas pour autant d’une rectocèle. En effet, la rectocèle est une hernie de la paroi antérieure du rectum à travers le septum rectovaginal qui est donc rompu [2]. Cette structure est mise en évidence en échographie tridimensionnelle [3, 4] et débute à la jonction entre le sommet du sphincter interne et la couche musculaire circulaire du rectum. La disparition de la musculeuse est également constatée sur les pièces de résection de rectocèle antérieure par voie endoanale.

Des analyses immunohistochimiques de la densité des fibres nerveuses sur des biopsies de la paroi rectovaginale ont été réalisées chez des patientes présentant une rectocèle clinique et significative en défécographie. Les résultats objectivent une augmentation de la densité des fibres nerveuses par rapport à un groupe témoin sans rectocèle. Cette réinnervation, dont on ne peut encore préciser sur quel type de fibres elle prédomine, traduit une neuropathie périphérique et est directement corrélée au degré de descente périnéale et non à la taille de la rectocèle [5].

Mécanismes d’apparition d’une rectocèle

Les constatations anatomiques permettent de distinguer la rectocèle isolée, dite de pulsion, et la rectocèle d’affaissement, associée à des altérations tissulaires, le plus souvent postobstétricales, des moyens de suspension ou de soutènement de la colonne rectovaginale.

La rectocèle de pulsion : témoin d’une anomalie de la défécation

La rectocèle est l’anomalie anatomique la plus fréquente chez les patientes souffrant d’une constipation terminale [6]. Elle se constitue au fil des années d’efforts prolongés d’évacuation, ces efforts étant la conséquence d’un asynchronisme abdominopelvien. Le défaut de relaxation, voire la contraction paradoxale du sphincter anal (anisme) lors de la défécation, serait l’obstacle fonctionnel favorisant l’apparition d’une hernie rectale et souvent d’une invagination recto-anale antérieure ou circonférentielle. Les efforts de poussée sur cette rectocèle, s’effectuent donc sur un rectum désaxé par rapport au canal anal. Plus la poche de rectocèle augmente de volume, plus l’invagination intrarectale s’amplifie et devient rectoanale donc obstructive, plus la vidange est difficile et plus l’effort de poussée est important majorant ainsi la rectocèle. Tous ces éléments sont aggravés par la coexistence d’une neuropathie d’étirement liée à une descente périnéale postérieure.

La rectocèle par affaissement : témoin d’une procidence de la colonne vaginale postérieure

L’altération de la colonne vaginale postérieure est en général la conséquence de ruptures occultes musculoligamentaires et de lésions neurologiques postobstéricales. À partir de l’âge de la ménopause, la dégradation tissulaire progressive laisse se démasquer les défects en particulier sur le noyau central du périnée et s’élargir la diastasis entre les muscles puborectaux qui s’atrophient. La rectocèle par affaissement correspond à un effondrement du tiers moyen et du tiers inférieur de l’espace rectovaginal [7]. La rectocèle vient alors habiter une large colpocèle postérieure. L’atteinte neurogène et la distension rectale concourent à une inertie rectale avec constipation d’évacuation. Celle-ci peut coexister avec une incontinence anale neurogène et/ou par rupture antérieure du sphincter. On constate alors un raccourcissement du canal anal et parfois une descente périnéale postérieure.

On peut rapprocher des rectocèles par affaissement les rectocèles dites iatrogènes qui se constituent après cervicocystopexie antérieure ou hystérectomie totale [8, 9]. Ce type de rectocèle doit faire rechercher une entérocèle qui peut cohabiter avec la rectocèle dans la colpocèle postérieure.

Quels sont les symptômes qui orientent vers le diagnostic de rectocèle ?

Compte tenu de la complexité physiopathologique de la rectocèle, seule l’analyse détaillée des symptômes grâce à un interrogatoire précis permet de préjuger d’une corrélation anatomoclinique. Les deux manifestations cliniques évocatrices de rectocèle sont liées à une constipation terminale avec dyschésie rectale et manœuvres digitales et à une procidence vaginale postérieure responsable d’une pesanteur périnéale.

Manifestations de la constipation terminale

La constipation terminale se définit comme une anomalie de l’évacuation rectale alors que la sensation de besoin est conservée. Quatre symptômes permettent de quantifier le syndrome ODS (obstructed defecation syndrome). Ils conjuguent à des degrés variables :
  • efforts prolongés d’évacuation (associés parfois à des saignements ou des douleurs) ;
  • sensation d’évacuation incomplète (avec selles fragmentées) ;
  • recours à des suppositoires ou des lavements évacuateurs ;
  • nécessité de manœuvres digitales (par contre, appui vaginal ou périnéal voire intrarectal) pour aider à la défécation.

Tous ces symptômes doivent faire rechercher un anisme et/ou une anomalie de la statique rectale (rectocèle et/ou prolapsus rectal interne, intriqués dans la moitié des cas) [10] voire un mégarectum. Une constipation de transit avec raréfaction des selles et selles dures doit être systématiquement recherchée.

Les deux symptômes les mieux corrélés à la rectocèle sont l’apparition récente d’une évacuation rectale incomplète et fragmentée et la nécessité de recourir à des manœuvres digitales par contre appui sur la paroi vaginale postérieure [11-13]. Les manœuvres périnéales évoquent plus un périnée descendant et les manœuvres intrarectales, le refoulement d’un prolapsus rectal interne.

Cependant, la rectocèle peut également se manifester par une pseudo-incontinence avec évacuation retardée et inopinée de billes fécales ou de simples souillures séquestrées dans la poche de rectocèle. Elle peut être associée à une vraie incompétence sphinctérienne en cas d’atteinte neurogène ou traumatique ancienne du sphincter anal.

Manifestations de la procidence vaginale postérieure

La colpocèle postérieure est responsable d’une impression de pesanteur périnéale avec tuméfaction vaginale qui affleure ou dépasse la vulve. Cette tuméfaction apparaît plus volontiers à rectum plein lors des efforts défécatoires. Elle peut se manifester en position debout, en particulier en fin de journée et devenir douloureuse et se réduit en position couchée. Il faut alors évoquer une possible élytro-entérocèle, c’est-à-dire une symptomatologie de hernie péritonéale du cul-de-sac de Douglas dans l’espace rectovaginal. Elle est rarement responsable de dyspareunie.

L’examen d’une rectocèle en consultation de proctologie

Suspecté à l’interrogatoire, le diagnostic de rectocèle est confirmé par un examen clinique qui doit être un examen dynamique et en poussée. Lors de l’examen proctologique en position genu pectoral, la rectocèle est réduite. Il faut donc l’évoquer lorsque l’on constate un prolapsus rectal antérieur sus-jacent à un éventuel prolapsus hémorroïdaire. Ce prolapsus antérieur correspond en poussée à l’inversion rectoanale d’une rectocèle. L’anuscopie permet également d’évaluer le volume du rectum, la coexistence d’un prolapsus rectal interne circonférentiel, la longueur du canal anal et l’existence d’une pathologie anale hémorroïdaire ou fissuraire associée. Le toucher et l’inspection de la marge anale recherchent un signe éventuel de rupture sphinctérienne (disparition des plis radiés, amincissement de la distance anovulvaire), une hypotonie (anus béant) ou au contraire une contraction paradoxale du sphincter à la poussée. L’examen proctologique permet également d’évaluer le degré de descente périnéale et recherche une ballonnisation périanale à la poussée continue. Le diagnostic de rectocèle ne peut être confirmé que par un examen en position gynécologique pour testing périnéal. Lors de cet examen, l’inspection estime la distance anovulvaire, recherche une béance vulvaire en particulier en regard d’une cicatrice d’épisiotomie. Lors de l’effort de poussée, la colpocèle atteint ou dépasse la vulve. Elle peut être associée à un prolapsus vésicovaginal et à une incontinence urinaire d’effort. Il peut être nécessaire de réduire la cystocèle pour découvrir la rectocèle ou inversement. Le prolapsus du col vaginal (en piston) ou du dôme vaginal (après hystérectomie) peut être médian ou accompagner un prolapsus antérieur ou postérieur. On cote la tonicité de chaque releveur en demandant à la patiente une contraction lors du toucher vaginal. Il est indispensable de faire un toucher combiné rectal et vaginal pour analyser la cloison rectovaginale. Il aide à détecter une destruction du noyau fibreux central, à juger la pronfondeur de la rectocèle en la crochetant. Il permet surtout, après effort de poussée ou de toux, de palper une éventuelle entérocèle sus-jacente à la rectocèle.

La constatation d’un prolapsus urogénital associé ou d’une dysurie oriente vers une consultation de gynécologie en l’absence de suivi régulier et nécessite la demande d’un examen urodynamique. L’examen urodynamique permet de dépister une incontinence masquée par l’effet « pelote » de la rectocèle qui est souvent associé dans le cadre des asynergies abdomino-pelviennes synchrones [14]. Il paraît très utile de colliger les données de l’examen clinique sur des schémas. Ces schémas, expliqués à la patiente, lui facilitent la compréhension de la symptomatologie, emportent son adhésion à la réalisation ultérieure d’éventuelles investigations physiologiques ou radiologiques et assurent sa coopération aux traitements mis en œuvre.

Place de l’imagerie et des explorations fonctionnelles

Au terme de l’examen clinique, on peut différencier la rectocèle de pulsion à manifestations dyschésiques dominantes qui relève d’un traitement médical d’épreuve suffisamment prolongé et la rectocèle par affaissement avec colpocèle mécaniquement gênante pour laquelle une réparation chirurgicale est plus rapidement envisagée.

L’imagerie par défécographie

La rectographie dynamique est rarement demandée en première intention d’autant que sa réalisation exige une patiente coopérante et un radiologue spécialisé dans l’analyse des troubles de la statique pelvienne. L’imagerie prend tout son intérêt en cas de pathologie intriquée (cystocèle, suspicion d’entérocèle, prolapsus rectal) ou d’antécédents de chirurgie pelvipérinéale (hystérectomie, cure de prolapsus) [15]. L’examen de référence pour l’étude des troubles de la statique pelvienne postérieure est actuellement la colpocystodéfécographie avec opacification du grêle (CCDG). Il s’agit d’un radio-cinéma de la défécation en position assise sur le siège d’aisance. Deux critères de défécographie sont nécessaires pour considérer une rectocèle comme significative. D’une part, la profondeur de la rectocèle doit dépasser 3 cm en poussée sur un plan horizontal, d’autre part, sa vidange doit être incomplète après un effort défécatoire de plus de 30 secondes [12, 16, 17]. La CCDG permet de visualiser également une invagination rectoanale, une descente périnéale > 4 cm par rapport à la position de repos, une asynergie anorectale selon l’empreinte postérieure de la sangle puborectale en position de repos, de retenue et de poussée et le degré d’ouverture ou de verrouillage de l’anus. Grâce à l’opacification vésicovaginale et l’ingestion de gastrograffine, on peut objectiver un prolapsus urogénital et surtout une entérocèle. On parle d’élytrocèle lorsque le cul-de-sac de Douglas s’abaisse dans la cloison rectovaginale au-dessous de la ligne bi-ischiatique. Cette élytrocèle contient plus souvent de l’intestin grêle (entérocèle) que la boucle sigmoïdienne (sigmoïdocèle). L’entérocèle devient prépondérante à la rectocèle lorsqu’elle la dépasse par en avant lors de la poussée prolongée et remplit alors majoritairement la colpocèle [18].

Si l’IRM pelvienne dynamique est devenue l’examen de référence pour l’exploration des prolapsus des étages antérieur et moyen, la déféco-IRM dynamique ne peut mettre aussi bien en évidence les anomalies physiologiques anorectales que la défécographie dynamique [19, 20]. En effet, elle est réalisée en position allongée, en demandant des efforts de poussée itératifs, ce qui est loin de représenter les conditions physiologiques de la défécation. Son principal intérêt est la recherche d’une entérocèle par un examen non irradiant (figures 1-4).

Explorations physiologiques complémentaires

Ces explorations sont orientées selon le diagnostic clinique et la réponse à un traitement médical d’épreuve de la constipation terminale.

Devant une suspicion d’anisme, la manométrie anorectale avec test d’expulsion du ballonnet permet de confirmer le diagnostic et de guider la rééducation [9]. Elle recherche également une altération de la sensibilité rectale par la mesure des volumes de première sensation de besoin et du volume maximum tolérable. La modification de la sensibilité est liée au volume de la rectocèle et peut permettre un diagnostic de mégarectum.

En cas d’insuffisance sphinctérienne, l’échographie endoanale vérifie l’intégrité ou non de l’appareil sphinctérien et la manométrie mesure la compétence du sphincter interne (pression de repos) et du sphincter externe (pression de contraction maximale). L’incontinence anale par insuffisance sphinctérienne a une valeur prédictive d’un mauvais résultat thérapeutique [15, 21].

Toute dysurie ou colpocèle antérieure doit être explorée par un examen urodynamique qui peut conduire à une correction chirurgicale concomitante au traitement de la rectocèle.

Un temps de transit colique (TTC) aux marqueurs radio-opaques est demandé en cas de doute sur une constipation de transit associée à la constipation terminale. La constipation de transit est aussi un facteur de mauvais résultat du traitement de la rectocèle et doit être prise en compte avant toute décision de traitement chirurgical [22, 23].

Propositions thérapeutiques devant une rectocèle symptomatique

L’objectif thérapeutique est d’améliorer le confort de la patiente à partir de l’évaluation hiérarchisée de ses complaintes. Le traitement médical ne concerne que les troubles de l’exonération. Il contraste avec la multiplicité des approches chirurgicales que ce soit par voie périnéovaginale, endoanale ou abdominale, qui visent à corriger la rectocèle et les différentes anomalies anatomiques associées. La prise en charge de cette pathologie fonctionnelle est basée sur un contrat établi avec la patiente afin de mettre en balance le risque d’une amélioration incomplète et celui d’une complication nouvelle ou d’une séquelle douloureuse.

Traitement médical

La première approche thérapeutique est de faire prendre conscience à la patiente des modifications anatomiques constatées et des anomalies de sa défécation tout en dédramatisant la situation. L’utilisation de schémas ou la description des clichés de défécographie ou de déféco-IRM s’ils ont déjà été effectués, facilite la compréhension de cette pathologie. Même si une option chirurgicale est envisagée, le traitement médical de la constipation terminale est un préalable nécessaire. Ce traitement comprend des conseils hygiéno-diététiques, la prescription de laxatifs (mucilage, laxatifs osmotiques) et la facilitation de la vidange rectale par des suppositoires évacuateurs. L’obtention de selles moulées d’un certain volume améliore la stimulation des barorécepteurs et ainsi la sensation de besoin souvent émoussée en cas de large poche de rectocèle. Les suppositoires évacuateurs peuvent être utilisés comme déclencheurs d’une évacuation plus rapide et sans effort inutile de poussée en diminuant le réflexe recto-anal inhibiteur. Ils peuvent être également proposés au décours du premier effort de défécation pour éviter la fragmentation des évacuations et évaluer la réalité du séquestre fécal. Il s’agit donc d’un test à la fois diagnostique et thérapeutique. La patiente est alors réévaluée dans sa gêne fonctionnelle et l’on distingue schématiquement trois situations.
  • 1) Soit le confort de vie est satisfaisant et le traitement médical peut être prolongé sous réserve d’une surveillance clinique proctologique et gynécologique régulière.
  • 2) Soit la dyschésie rectale reste prédominante avec un résultat très incomplet sur la qualité de l’exonération, l’asynchronisme abdomino-pelvien peut être exploré par manométrie (test d’expulsion du ballonnet) et défécographie en vue d’une rééducation par biofeedback. Cette rééducation consiste à faire retrouver à la patiente les sensations de besoin par des efforts de retenue, puis à réapprendre à évacuer en relaxant le plancher pelvien et ouvrant l’anus par l’expulsion de petits ballonnets de volume décroissant. Le biofeedback ne peut être réalisé que par des thérapeutes spécialisés. Il peut apporter même en l’absence d’anisme démontré, un bénéfice sur les symptômes de constipation terminale dans 20 à 50 % des cas à court terme. L’anisme est plus souvent rencontré lorsque coexiste une rectocèle de plus de 3 cm. Son rôle prédictif négatif sur les résultats postopératoires n’est retenu que dans l’étude de Tjhandra [24]. Cependant, l’intérêt de la rééducation est très discutable si le volume de la rectocèle est important [25]. On est alors dans la troisième situation.
  • 3) Soit la présence d’une rectocèle profonde avec colpocèle majeure et gênante qui relève d’une correction chirurgicale.

Traitements chirurgicaux

Le traitement chirurgical de référence de la colpocèle postérieure avec rectocèle est une correction anatomique par voie périnéovaginale (plicature de la face antérieure de la rectocèle, reconstitution du fascia recti avec ou sans myorraphie des releveurs et colpectomie postérieure limitée). Les progrès effectués sur les vingt dernières années dans l’analyse des troubles de la statique pelvienne ont modifié cette attitude chirurgicale. La persistance du syndrome d’obstruction à la défécation, malgré sa prise en charge médicale et comportementale, a conduit les chirurgiens digestifs à orientation colorectale à corriger la rectocèle et le prolapsus rectal associé par une voie endoanale. Enfin la conduite à tenir vis-à-vis d’un prolapsus urogénital associé ou d’une entérocèle est au mieux définie lors d’une consultation multidisciplinaire de périnéologie. La correction chirurgicale des anomalies associées à la rectocèle peut être réalisée par voie basse, selon un principe de soutènement avec ou sans renfort prothétique ou de plus en plus souvent par voie abdominale selon un principe de suspension prothétique au promontoire. Toutes ces techniques peuvent être associées à la cure chirurgicale simultanée d’une incontinence urinaire.
  • Voie périnéovaginale : le principe est d’ouvrir l’espace recto-vaginal par une incision périnéale ou vaginale pour enfouir par plicatures ou bourses concentriques la hernie rectale antérieure. La reconstitution d’un septum se fait actuellement plus souvent par une plicature de la musculeuse (ou gaine périrectale ou fascia recti) que par la myorraphie des releveurs [26-28]. En effet, les branches musculaires puborectales sont atrophiées et leur rapprochement artificiel à l’étage moyen de la cloison rectovaginale, s’il est un obstacle à la récidive, peut exposer à une dyspareunie invalidante. L’intérêt de cette approche est de permettre la correction au tiers supérieur d’une élytrocèle associée (fermeture du cul-de-sac de Douglas avec ou sans spinofixation du cul-de-sac postérieur du vagin en cas d’hystérectomie ou de l’isthme utérin). Elle permet aussi de réparer au tiers inférieur un défect du noyau fibreux central ou une rupture antérieure postobstétricale du sphincter anal et de remodeler une béance vulvaire. Du fait de la dégradation de la qualité des tissus, on propose des renforts prothétiques insérés dans l’espace rectovaginal en remplacement du septum. Cependant, la morbidité de ces interventions est importante (rétraction, sepsis, ulcération vaginale ou rectale) et leur utilisation est en cours d’évaluation [29-31].
  • Voie endonanale : la voie endoanale permet d’effacer la poche de rectocèle et de réséquer un prolapsus rectal interne souvent associé, dont l’invagination dans le canal anal majore l’obstruction distale. Les techniques décrites par Sullivan et Kubchandani [32] consistent à réséquer la muqueuse de la face antérieure du moyen rectum depuis la jonction anorectale jusqu’au sommet de la rectocèle. La musculeuse rectale est ensuite plicaturée par faufilage pour restaurer sa continuité avant de suturer la muqueuse rectale à la muqueuse du canal anal. Les avantages de cette technique sont sa simplicité, sa très faible morbidité et la possibilité de réaliser un geste proctologique associé (hémorroïdes, fissure) [22]. Récemment, est apparue une technique de résection agrafage selon le concept de l’hémorroïdopexie pour prolapsus hémorroïdaire de Longo. Il s’agit de l’intervention de STARR (stappled, transanal rectal resection) qui utilise une pince agrafeuse circulaire pour la résection complète de la paroi rectale antérieure de la rectocèle avec suture mécanique. Ce geste est complété par la résection du prolapsus muqueux hémi-circonférentiel postérieur qui nécessite actuellement l’utilisation d’une deuxième pince agrafeuse. L’inconvénient de la voie endoanale est qu’elle ne corrige pas une colpocèle importante ni une élytrocèle. Cette voie d’abord est déconseillée en cas de suspicion d’entérocèle ou s’il existe une incompétence sphinctérienne. Le risque fonctionnel principal après l’intervention de STARR est de voir apparaître un syndrome d’urgences fécales voire d’incontinence aux gaz, réversible en quelques mois selon les séries rapportées [33]. L’amélioration de la dyschésie rectale est de 80 % sur les scores ODS ou OOS, à moyen terme [13].
  • La voie haute : l’approche abdominale par voie ouverte ou de plus en plus souvent par voie cœlioscopique, s’adresse aux rectocèles récidivées et/ou accompagnées d’un autre élément de prolapsus pelvien. Une bandelette prothétique non résorbable est interposée dans l’espace rectovaginal puis fixée à la face antérieure du haut sacrum (promonto-fixation) afin de suspendre sans tension, les éléments prolabés, le rectum seul, l’isthme utérin ou le dôme vaginal. Ce geste corrige dans le même temps une entérocèle. Une bandelette supplémentaire peut être positionnée dans l’espace vésico-vaginal pour traiter un prolapsus de l’étage antérieur. Cette intervention comporte un risque infectieux lié à l’utilisation d’un matériel prothétique. La promonto-fixation a l’avantage de corriger les différents éléments de prolapsus pelvien sans risque de dyspareunie et avec un faible taux de récidive. Le risque d’aggraver une constipation est réduit par l’absence de tension sur le rectum ou de dissection périrectale extensive [34]. Cette intervention est réservée aux prolapsus complexes et non à une rectocèle isolée [35, 36].

Quelle stratégie dans le traitement d’une rectocèle symptomatique ?

Il n’existe pas actuellement de recommandations pour le traitement chirurgical de la rectocèle basée sur l’« evidence based medicine ». Si les résultats fonctionnels à court terme dépassent les 80 % d’indice de satisfaction quelle que soit l’approche chirurgicale, ils sont directement liés aux critères de sélection des patients. L’étude prospective randomisée de Nieminen constate des résultats plus favorables après réparation par voie périnéale mais sans atteindre une différence significative par rapport à une voie endo-anale [37]. Cependant, les résultats se dégradent dans le temps. Ainsi, l’étude de Roman retrouve 50 % de récidive symptomatique à 5 ans après un traitement par voie endoanale antérieure simple [38]. On peut résumer les orientations chirurgicales en proposant une approche périnéovaginale pour les rectocolpocèles volumineuses avec périnée postérieur affaibli, une voie transanale (STARR) en cas de dyschésie rectale prédominante. Lorsque le trouble de la statique intéresse les 3 étages, le choix se fait entre une correction prothétique par voie périnéale et une approche abdominale percœlioscopique de plus en plus pratiquée en particulier chez les femmes jeunes [39].

Conclusion

La rectocèle est très fréquente et le plus souvent asymptomatique. Sa part de responsabilité dans une constipation terminale ou dans un prolapsus du compartiment postérieur est difficile à déterminer. Cela souligne l’intérêt de la demande ciblée d’explorations morphologiques ou fonctionnelles et la discussion des indications thérapeutiques en particulier en consultation multidisciplinaire de périnéologie.

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