Auteur(s) : Vincent Maunoury, Richard Kornhauser, Xavier Mirabel, Antoine Lamblin, Mohamed Hebbar, Christophe Mariette , Service des Maladies de l’Appareil Digestif, CHRU Lille, 84, rue G. Colin, Arras, Département Universitaire de Radiothérapie du Centre Oscar Lambret, Lille, Service de Chirurgie Digestive et Générale, Service d’Oncologie Médicale, CHRU Lille. |
ARTICLE
Auteur(s) : Vincent Maunoury, Richard
Kornhauser1, Xavier Mirabel3, Antoine
Lamblin4, Mohamed Hebbar5, Christophe
Mariette4
1 Service des Maladies de l’Appareil Digestif, CHRU
Lille
2 84, rue G. Colin, Arras
3 Département Universitaire de Radiothérapie du Centre
Oscar Lambret, Lille
4 Service de Chirurgie Digestive et Générale
5 Service d’Oncologie Médicale, CHRU Lille
Observation
Un homme de 74 ans était traité en 1996 par proctectomie avec
anastomose colorectale pour un adénocarcinome pT2N0 après une
radiothérapie (45Gy) néoadjuvante (usT2N1 à l’échoendoscopie
initiale). Cette intervention était compliquée d’une désunion
anastomotique avec une fistule borgne rétrorectale de tarissement
progressif sous couvert d’une colostomie temporaire. En 2003, il
était traité avec succès par chimiothérapie pour un lymphome malin
non hodgkinien. Il était suivi par dosage de l’antigène
carcino-embryonnaire sérique (ACE). En janvier 2006, l’ACE
était élevé à 21 ng/mL (n < 3,4). Le patient était
asymptomatique et en bon état général ; le toucher rectal
était normal. Le scanner abdominal et la tomographie par émission
de positrons (TEP) étaient normaux. Une coloscopie ne montrait pas
de lésion néoplasique colique métachrone, mais révélait une
voussure sous-muqueuse rénitente, qui n’avait pas été décrite lors
des examens précédents, au niveau de l’anastomose. De fait,
l’échoendoscopie retrouvait une petite formation liquidienne
juxta-anastomotique (figure 1) dont la ponction
échoguidée transrectale ramenait 4cc d’un liquide sérohématique
riche en ACE (80674 ng/mL) dont l’étude cytopathologique révélait
la présence de cellules carcinomateuses. L’intervention
chirurgicale permettait de découvrir une récidive présacrée de 2 à
3 cm sous la forme d’une masse non individualisable dont
l’exérèse complète n’était pas possible. L’intervention était
terminée par une colostomie. Une radiothérapie conformationnelle
permettait la délivrance de 50 Gy à la lésion. Six mois plus tard,
le malade allait bien, sans signe de poursuite évolutive régionale
ou générale.
Commentaire
Grâce aux progrès réalisés dans le traitement des cancers du
rectum, en particulier localement évolués (T3 et/ou N+) –
radiothérapie et aujourd’hui radiochimiothérapie néoadjuvantes [1],
exérèse du mésorectum –, les récidives pelviennes, qui surviennent
habituellement au cours des 2 premières années post-thérapeutiques,
sont devenues rares. Proposé il y a quelques années, leur dépistage
précoce, à un stade asymptomatique espéré curable, par la
surveillance échoendoscopique systématique des cancers jugés
évolués sur la pièce opératoire, est rarement pratiqué aujourd’hui.
Par contre, l’échoendoscopie permet la cytoponction échoguidée des
lésions suspectes de récidive.
Dans cette observation, il s’agissait d’une cavité liquidienne
juxta-anastomotique. Un tel aspect est parfois observé après
agrafage mécanique, lié à une poche riche en mucus dont le contenu
peut concentrer des marqueurs tumoraux. Sans doute est ce pour cela
qu’une concentration élevée d’ACE n’est habituellement pas
recherchée comme indicateur d’une récidive que seule confirme la
mise en évidence de cellules adénocarcinomateuses.
Les patients en rémission complète depuis 5 ans sont
habituellement considérés guéris. Aucune autre surveillance que
clinique, associée à une surveillance coloscopique pour le
dépistage d’une éventuelle lésion métachrone, n’est donc préconisée
[2]. Cependant, bien qu’exceptionnelles, des récidives plus
tardives sont possibles [3]. Elles reconnaissent des facteurs
favorisants, comme la survenue d’une fistule anastomotique
postopératoire qui grève significativement le pronostic vital à
moyen terme [4]. Par contre, le lymphome n’est pas forcément une
pathologie immunosuppressive de même que la chimiothérapie reçue
par le patient n’était pas lymphopéniante. Toujours est-il que ces
antécédents ont justifié opportunément le maintien d’une
surveillance spécifique (dosage d’ACE) au-delà du délai habituel de
surveillance.
Enfin, les récidives pelviennes inextirpables en zone irradiée
et opérée sont très peu chimiosensibles. La radiothérapie
conformationnelle permet une irradiation itérative car limitée au
volume tumoral, avec une marge d’1 cm qui limite la toxicité
aux organes à risque de voisinage (grêle, vessie).
Références
1 Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L,
Maingon P, Radosevic-Jelic L, et al. Chemotherapy
with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med
2006 ; 355 : 1114-23.
2 Legoux JL, Lehur PA, Penna C, Calais G,
Roseau G, Calan LD. Rectal cancer. Gastroenterol Clin
Biol 2006 ; 30 : 2S43-2S51 ; (Spec No 2).
3 Moore E, Heald RJ, Cecil TD, Sharpe GD,
Sexton R, Moran BJ. Almost all five year disease free
survivors are cured following rectal cancer surgery, but longer
term follow-up detects some late local and systemic recurrences.
Colorectal Dis 2005 ; 7 : 403-5.
4 McArdle CS, McMillan DC, Hole DJ. Impact of
anastomotic leakage on long-term survival of patients undergoing
curative resection for colorectal cancer. Br J Surg 2005 ;
92 : 1150-4.
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