Métastases hépatiques d’une tumeur endocrine : le pancréas aussi peut être secondaire

ARTICLE

Auteur(s) : Estelle Cauchin¹, Marie-Françoise Heymann², Eric Frampas³, Karen Geboes¹, Bruno Buecher¹

¹Service d’Hépato-Gastroentérologie
²Service d’Anatomie Pathologique
³Service central de radiologie et imagerie médicale, CHU de Nantes, Boulevard Jacques Monod, Saint Herblain 44093 Nantes cedex 1

Observation

À l’interrogatoire, il n’existait pas d’antécédent médico-chirurgical notable en dehors d’un terrain atopique. L’examen physique montrait une volumineuse hépatomégalie d’allure tumorale. Le toucher rectal était normal ; les aires ganglionnaires libres.

L’échographie abdominale confirmait l’existence d’un foie tumoral multinodulaire.

En tomodensitométrie, les nombreux nodules étaient parfois coalescents et répartis dans l’ensemble du parenchyme hépatique (figure 1A). Ils présentaient un rehaussement de densité précoce au temps artériel. Il existait par ailleurs une lésion nodulaire de 10 mm de l’isthme du pancréas également hypervascularisée de façon homogène au temps artériel, associée à une dilatation du canal de Wirsung d’amont, le corps et la queue du pancréas étant atrophiques.

L’analyse histologique et immuno-histochimique d’une biopsie hépatique permettait de conclure à une métastase d’un carcinome endocrine peu différencié ou de haut grade (figure 2A, B, C, D). Les cellules tumorales exprimaient le CD 56 (anticorps dirigé contre la molécule N-CAM), la synaptophysine et la chromogranine AB. L’index de prolifération était supérieur à 10 mitoses pour 10 champs au grossissement 400. L’anticorps MiB1 marquait plus de 15 % des cellules tumorales environ.

Sur le plan biologique, la chromogranine A plasmatique était à 1 025 ng/mL soit 10 fois la limite supérieure de la normale. Le diagnostic retenu à ce stade était donc celui de tumeur endocrine pancréatique associée à des métastases hépatiques.

La scintigraphie des récepteurs à la somatostatine (Octréoscan^®) réalisée pour le bilan d’extension montrait, outre les multiples foyers pathologiques hépatiques, une zone d’hyperfixation digestive localisée sous le rein droit ; la lésion pancréatique n’était pas fixante. Cette nouvelle donnée d’imagerie et la mise en évidence d’une élévation importante des taux de la sérotonine plasmatique et des 5-HIAA urinaires (sérotonine à 1 408 pmol/L [valeur normale < 30], 5 HIAA urinaires à 366 mg/24 heures [valeur normale < 8,9] faisaient reconsidérer le diagnostic initial et réévaluer attentivement l’intestin grêle. Un nouveau scanner permettait effectivement d’identifier une lésion nodulaire iléale prenant le contraste, associée à la présence de ganglions calcifiés du mésentère (figure 1C). Rétrospectivement, cette lésion était visible sur le scanner initial mais avait été méconnue. Dans ces conditions, le diagnostic définitif était celui de tumeur endocrine à sérotonine de l’iléon avec métastases intrapancréatiques et hépatiques multiples synchrones.

La malade a été initialement traitée, en 2004, par streptozotocine et 5-FU, puis par analogue de la somatostatine, sans efficacité. En raison de la prééminence des métastases hépatiques, la patiente a ensuite reçu 4 cures de chimioembolisation lipiodolée intra-artérielle à l’adriamycine ; on a observé une réponse morphologique et biologique objective, mais le traitement a été interrompu en raison de la tolérance médiocre de la dernière cure. En 2006, est apparue une métastase symptomatique de la 3^e vertèbre cervicale traitée par radiothérapie. On a ensuite essayé, en raison, malgré son caractère bien différencié, d’un index de prolifération histologique élevé, de traiter la tumeur par l’association VP 16-cisplatine ; 4 cures ont été administrées, avec de nouveau une réponse objective au niveau hépatique, mais une interruption pour mauvaise tolérance, suivie d’une association de carboplatine et de VP 16 arrêtée après 2 cures en raison d’une altération de l’état général.

Discussion

Les métastases pancréatiques sont considérées comme des affections rares puisqu’elles ne représentent que 2 % environ de l’ensemble des tumeurs pancréatiques [5]. Dans la série américaine de 1 050 cytoponctions à l’aiguille fine de masses pancréatiques rapportée par Volmar et al. [6], ce diagnostic n’était retenu que dans 20 cas. La prévalence des métastases pancréatiques est cependant probablement sous-estimée puisqu’elle a été évaluée entre 3 et 11 % dans de vastes séries autopsiques. Elles résultent d’une dissémination hématogène par voie artérielle ou veineuse rétrograde et doivent être distinguées des envahissements de la glande par contiguïté, à partir d’adénopathies péripancréatiques ou rétropéritonéales [7].

Les circonstances du diagnostic sont variées : pancréatite aiguë par obstruction canalaire, hémorragie digestive extériorisée, anémie ferriprive, masse abdominale, diabète, stéatorrhée, altération non spécifique de l’état général. Dans 30 à 80 % des cas, ces métastases sont asymptomatiques et découvertes de manière fortuite ou dans le cadre du bilan morphologique systématique d’une néoplasie connue [8, 9].

Les tumeurs primitives les plus fréquemment en cause correspondent aux adénocarcinomes à cellules claires du rein et aux carcinomes bronchiques. Les autres types tumoraux sont plus rarement, voire exceptionnellement, impliqués : cancers colorectaux, cancers mammaires, mélanomes, sarcomes des tissus mous, carcinome médullaire de la thyroïde, adénocarcinome gastrique, adénocarcinome de l’endomètre, adénocarcinome prostatique, tumeurs müllériennes de l’ovaire, etc. [5, 7, 10] ; les tumeurs endocrines intestinales font partie de ce groupe [10].

Les métastases pancréatiques peuvent être uniques ou multiples, synchrones ou métachrones, isolées ou associées à d’autres localisations métastatiques. De nombreuses études ont souligné la possibilité de survenue de métastases pancréatiques métachrones très tardives, en particulier en cas d’adénocarcinomes à cellules claires du rein [5, 6, 11-17]. Par exemple, dans la série chirurgicale rétrospective de Ghavamian et al. [12], le délai médian entre la néphrectomie pour cancer et le diagnostic de métastase pancréatique était de 116 mois (extrêmes : 1-295) ; il était supérieur à 5 ans chez 18 des 23 cas inclus, soit 78 % de l’effectif. Haque et al. ont rapporté un cas de métastase pancréatique d’un carcinome mammaire lobulaire infiltrant diagnostiqué 14 ans auparavant [18].

Les tumeurs primitives du pancréas sont le principal diagnostic différentiel des métastases pancréatiques. Les caractéristiques morphologiques (tomodensitométriques et échoendoscopiques notamment) ne permettent pas toujours d’établir le diagnostic qui implique, la réalisation d’un prélèvement tumoral. Ainsi, dans le travail de Volmar et al. déjà cité [6], le diagnostic de cancer primitif du pancréas était évoqué avant la cytoponction dans 7 des 20 cas de métastases colligés. Les métastases pancréatiques sont le plus souvent hypoéchogènes en échographie et hypodenses au scanner (poumon, côlon). Elles peuvent être cependant hypervascularisées (rein, tumeurs endocrines) ou pseudokystiques [19, 20]. Le caractère bien limité et le rehaussement précoce de la densité après l’injection de produit de contraste peuvent évoquer une origine endocrine mais ces caractéristiques ne sont pas spécifiques et ne présagent pas de la nature primitive ou secondaire de la lésion [21].

Le prélèvement tumoral peut être obtenu au moyen d’une ponction transpariétale réalisée sous contrôle tomodensitométrique ou d’une ponction à l’aiguille fine per-écho-endoscopique. En dehors de types histologiques particuliers (adénocarcinome à cellules claires, mélanome…), le diagnostic de la nature primitive ou secondaire de la lésion peut être difficile à établir sur la base de la seule analyse histologique. La notion d’un antécédent de tumeur maligne est un élément d’orientation essentiel. L’étude immuno-histochimique peut être d’une aide précieuse et complémentaire de l’analyse morphologique (par exemple expression du TTF1 – thyroid-specific transcription factor –, de récepteurs hormonaux, etc.). En cas de tumeur endocrine, l’expression de sérotonine par les cellules tumorales doit faire évoquer de principe le diagnostic de métastase d’une tumeur intestinale, les tumeurs endocrines primitives pancréatiques exprimant rarement cette amine [22].

Les modalités de la prise en charge des métastases pancréatiques et notamment les indications chirurgicales ne sont pas bien codifiées. La nature de la lésion primitive, les caractéristiques anatomiques des métastases pancréatiques (nombre, taille, localisation), le délai entre le diagnostic de la lésion primitive et celui de la (des) métastase(s) pancréatique(s) et l’existence éventuelle d’autres localisations métastatiques sont les principaux éléments intervenant dans la décision thérapeutique. Une localisation primitive rénale semble constituer un élément de pronostic favorable et les données issues de la littérature se rapportent majoritairement à ce type de métastases compte tenu de leur plus grande prévalence.

Les données des différentes séries chirurgicales disponibles indiquent que certains individus sélectionnés tirent manifestement profit d’une exérèse chirurgicale. Ainsi, dans le travail canadien de Law et al., 14 individus ont bénéficié d’une exérèse de métastase(s) pancréatique(s) d’un cancer du rein [13]. Après un suivi médian de 32 mois, 11 d’entre eux étaient vivants, dont 7 (soit la moitié de l’effectif) sans récidive tumorale. Des résultats concordants ont été rapportés par d’autres équipes [5, 11, 12, 14-17]. La question du type de résection pancréatique est également débattue dans cette situation. En effet, alors que la rareté des métastases ganglionnaires péripancréatiques dans cette situation conduit certains auteurs à préconiser la réalisation de « simples » métastasectomies, d’autres sont au contraire favorables aux exérèses pancréatiques « radicales », du même type que celles réalisées dans le contexte des adénocarcinomes primitifs du pancréas [13].

En conclusion, les métastases intrapancréatiques sont rares. Elles constituent un groupe hétérogène et sont dominées par les métastases de cancers du rein. Le diagnostic est parfois difficile à établir mais doit être systématiquement évoqué, en particulier chez les individus ayant un antécédent personnel, même ancien, de tumeur maligne. L’indication d’une exérèse chirurgicale doit être systématiquement discutée, en particulier en cas de métastases métachrones tardives, uniques, peu évolutives, et en cas d’origine rénale. Même en cas de tumeur endocrine, le diagnostic de métastase doit également être envisagé, comme dans notre observation, compte tenu des implications thérapeutiques éventuelles.

Références

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