ARTICLE
Auteur(s) : Karine Pautrat, Patrice Valleur, Xavier Dray,
Marc Pocard
Département Médico-Chirurgical de Pathologie Digestive, hôpital
Lariboisière, 2 rue Ambroise Paré, 75010 Paris
La prise en charge des cancers du côlon représente de par sa
fréquence et son caractère multidisciplinaire un des exercices les
plus fréquents de la cancérologie digestive. La généralisation sur
toute la France, d’une prise en charge de ce type, constitue
probablement la vraie révolution des trois dernières années
écoulées. Il s’agissait d’un des objectifs du Plan Cancer, mais
surtout d’un travail très ancien mené par de nombreuses sociétés
savantes.Parallèlement aux progrès récents du versant médical du
traitement, allant des progrès de la coloscopie à ceux de la
chimiothérapie, il existe de nombreuses évolutions en chirurgie
qui, sans que les grandes règles de la chirurgie carcinologique
soient changées, font évoluer et modifient la prise en charge
actuelle de ces cancers. L’introduction validée de la cœlioscopie
est probablement la plus visible de ces évolutions, mais d’autres
sont en cours de validation comme l’utilisation de la tomographie
par émission de positrons (TEP), ou elles sont limitées à des
situations particulières comme la prise en charge des carcinoses
péritonéales par chirurgie et chimiothérapie intrapéritonéale.
Elles vont probablement modifier nos pratiques et justifient cette
mise au point.
Des règles chirurgicales, anciennes mais toujours
actuelles
Le traitement chirurgical des cancers coliques non compliqués est
l’exérèse de la tumeur primitive avec des marges de côlon sain
(exérèse R0), ainsi que la réalisation du curage lymphatique. Le
problème de la marge de résection de part et d’autre de la tumeur
colique est beaucoup moins important que pour le cancer du
rectum. La ligature des vaisseaux à l’origine autorise une
exérèse large du mésocôlon et des ganglions lymphatiques de
drainage [1, 2]. La ligature des vaisseaux à l’origine permet
l’exérèse du mésocôlon et des derniers relais ganglionnaires, qui
sont envahis dans 2 à 17 % des cas. Le bénéfice de la ligature
à l’origine de l’artère mésentérique inférieure n’est pas démontré
en termes de survie [1]. L’existence de ganglions distaux est bien
évidemment un facteur de mauvais pronostic ; Malassagne et
al., dans une série rétrospective de 197 malades rapportent un taux
de survie à 5 ans qui passe de 45 % à 17 % en cas
d’atteinte des ganglions distaux [3]. Toutefois, ce taux de survie
n’étant pas nul, la lymphadénectomie ne peut donc pas être
considérée comme seulement informative puisque 17 % des
patients ont été « guéris » par la chirurgie, alors qu’un
curage limité laissant ces ganglions n’aurait pas permis ce
résultat.
Au total, les grandes règles de la chirurgie carcinologique
s’appliquent aux traitements chirurgicaux des cancers
coliques : une résection « en-bloc » n’ouvrant pas
la tumeur, une résection R0 (pas de lésion macroscopique résiduelle
et marges saines), un curage lymphatique centré sur le vaisseau
principal et un acte opératoire limitant au plus les
hémorragies.
Cœlioscopie et cancer : possible si les critères pré et
peropératoires sont optimaux
Critères carcinologiques : taux de survie et de récidive
identiques
( Tableau 1 )Leung et al. dans une étude
récente, portant sur 403 malades porteurs d’un cancer du sigmoïde
et du haut rectum, rapportent un taux de survie globale à
5 ans de respectivement 76 % et 73 % dans les
groupes cœlioscopie et laparotomie [4]. Les taux de survie à
5 ans sans récidive étaient respectivement de 75 et 78 %.
Les taux de récidive locale ou péritonéale (6,6 versus 4,1 %),
métastatique (18 versus 15 %), étaient semblables dans les 2
groupes. Concernant le respect des règles carcinologiques et
chirurgicales, les 2 groupes étaient comparables en termes de
marges proximale et distale, et du nombre de ganglions examinés (11
versus 12).
Cette dernière étude confirme, s’il en était besoin, les
résultats des grandes études randomisées précédentes [5], notamment
l’étude américaine [6] qui avait randomisé 872 patients par 48
équipes. Dans cette étude, les taux de récidive et de survie à
trois ans étaient strictement identiques. Les taux de greffe
tumorale pariétale, longtemps sujets d’inquiétude étaient évalués
dans cette étude, et étaient similaires dans les groupes
cœlioscopie et laparotomie (0,5 versus 0,2 %) [6].
Tableau 1 Extraits du texte publié par l’Anaes et la
Haute Autorité de Santé en mars 2005 : évaluant l’apport
de la cœlioscopie dans la prise en charge des cancers
colorectauxhttp://www.anaes.fr.
|
Critère évalué
|
Nombre d’études retenues
|
Résultat
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Niveau de preuve
|
|
Survie et récidive
|
3
|
Non-infériorité de la cœlioscopie
|
B
|
|
Respect des règles carcinologiques
|
6
|
Pas de différence pour les marges de résection et les curages
|
A
|
|
Greffe pariétale
|
22
|
Va de 0 % à 3,5 %, comparable à la chirurgie ouverte
|
D
|
|
Douleur postopératoire
|
5
|
Les douleurs postopératoires sont moindres après cœlioscopie
qu’après chirurgie ouverte
|
B
|
|
Iléus postopératoire
|
5
|
L’iléus postopératoire est moins important après cœlioscopie
|
A
|
|
Réactions inflammatoire et immunitaire
|
9
|
Les modifications immunitaires seraient peu affectées par la
technique utilisée
|
C
|
Critères cliniques : une amélioration modérée mais
indiscutable en postopératoire
Dans cette même étude [6], la réalisation d’une cœlioscopie
permettait de réduire d’une journée la durée d’hospitalisation,
5 jours versus 6 jours (p < 0,001) et également de
réduire d’une journée le besoin d’antalgiques intraveineux (p <
0,001). L’ensemble des études s’accorde sur la supériorité de la
cœlioscopie concernant l’importance de la douleur postopératoire,
l’utilisation d’antalgiques ainsi que la reprise du transit
[7](tableau 1). Si les gains sont selon les études modérés, ils
sont constants.
Critères de sécurité : identiques
Aucune des neuf études randomisées actuellement publiées n’a
rapporté de taux de mortalité périopératoire différent selon
la technique ; de même, la morbidité ne semble pas modifiée.
Dans un essai multicentrique récent, la morbidité était semblable
dans les 2 groupes (32 % versus 32 %), avec cependant
plus de complications pulmonaires dans le groupe laparoscopie [5].
Le taux de conversion est difficile à estimer car les populations
des études sont hétérogènes. Dans une méta-analyse, le taux de
conversion était évalué à 15 % [8]. Dans une méta-analyse de
12 essais randomisés, Abraham, et al. identifiaient comme causes
fréquentes de conversion une tumeur localement évoluée, une
dissection extra-anatomique, des adhérences intra-abdominales, des
difficultés d’exposition, ou des complications peropératoires [9].
Si la conversion est réalisée en cas de difficultés, les pièces
opératoires et les nombres de ganglions examinés sont identiques
quelle que soit la technique. Seule la durée opératoire est
significativement plus longue par cœlioscopie dans la quasi
totalité des études, donnée qui ne représente plus un critère de
qualité actuellement, mais qui doit par contre être incluse dans
les calculs de coûts.
Au total, les résultats carcinologiques de la cœlioscopie dans
le cancer colique ne sont donc pas différents de ceux de la
chirurgie ouverte ; il est donc possible d’opérer les cancers
coliques par cœlioscopie. Dans toutes les études, ces interventions
sont plus longues qu’en laparotomie, l’avantage fonctionnel
immédiat en postopératoire pour les patients est faible mais
indiscutable. Enfin, après 6 mois, aucune différence ne semble
persister [10] si ce n’est une cicatrice plus petite, elle aussi
indiscutable. Néanmoins, il convient de rester prudent et de
rappeler que tous les malades inclus dans ces études étaient
sélectionnés, et que les chirurgiens participants avaient tous une
expérience importante de la chirurgie colique par cœlioscopie.
Critères de qualité, évaluation des
pratiques professionnelles : des notions nouvelles mais
essentielles
Nous devons évaluer scientifiquement nos pratiques. A défaut de le
faire, ceci est actuellement réalisé par voie de presse et ne
repose que sur le volume d’activité, ce qui est probablement un
critère très peu pertinent. Si, pour la chirurgie du rectum,
l’importance du volume d’activité semble prouvée avec un bon niveau
de preuve, elle reste discutable pour la chirurgie colique [11].
Plusieurs études ont évalué l’effet-volume en chirurgie colique
avec des résultats contradictoires. Seules 2 études rétrospectives
ont suggéré un effet-volume significatif [12, 13]. Ainsi, aucune
étude n’a permis de mettre en évidence un volume annuel – seuil en
dessous duquel la morbi-mortalité devient excessive. Le chirurgien
n’est d’ailleurs pas l’unique facteur dans la morbi-mortalité de la
chirurgie colique : il y a aussi le gastro-entérologue, le
radiologue, le réanimateur et le personnel infirmier, qu’il
convient de prendre en compte dans l’interprétation des résultats
de la chirurgie [14]. Ainsi il est possible qu’in fine, aucun
chiffre ne soit proposé par nos tutelles. En revanche, il est
possible d’évaluer de façon plus globale la prise en charge des
cancers colorectaux (CCR), avec la tenue systématique ou non d’une
réunion pluridisciplinaire et le niveau de formation des
praticiens, puisque les règles de la formation continue devraient
s’appliquer. Les critères applicables à tous sont probablement peu
nombreux. A titre d’exemple, le seuil d’au moins 8 ganglions jugé
nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire selon la
conférence de consensus française [au moins 12 pour l’UICC
(classification TNM)] [15], n’est probablement un critère de
qualité que pris de façon générale et non au cas par cas.
Au total, l’évaluation des pratiques professionnelles doit être
mise en place, et si cela peut sembler complexe, elle doit être
réalisée régulièrement par chaque équipe, car elle ne sera
pertinente que réalisée par les praticiens.
Chimiothérapie postopératoire : décidée sur la clinique et
l’histologie mais pas encore sur la génétique
Les recommandations actuelles sont de proposer une chimiothérapie
adjuvante aux malades présentant une tumeur de stade III et en cas
de tumeur de stade II à haut risque de récidive : tumeur
perforée, en occlusion, peu différenciée, et selon la présence
d’emboles vasculaires. Dans ce cas, il est indispensable que soit
clairement expliqué aux malades le bénéfice modéré espéré de
l’administration d’une chimiothérapie, les toxicités potentielles
de celle-ci puisqu’il faut que le rapport bénéfice/risque soit
évalué et exposé au mieux. Le choix de la chimiothérapie devra être
guidé par ce rapport et la chimiothérapie interrompue en cas de
toxicité excessive (Recommandations FFCD 2005). Ces notions doivent
être connues de tous les chirurgiens puisqu’ils devront les
premiers informer les patients en postopératoire, alors qu’ils sont
dans une situation très particulière où la relation
patient-chirurgien est particulièrement forte et ce, avant la
consultation d’oncologie médicale.
La biologie cherche à améliorer la sélection des patients dans
le but de traiter les stades II à risque de cancer du côlon et
d’éviter de traiter les stades III déjà guéris par la seule
chirurgie. Actuellement, cette « signature tumorale » du
risque de récidive ou de métastase n’existe pas, même si cela
semble de plus en plus proche [16]. De la même façon, il n’est pas
encore possible de prédire une chimiosensibilité pour une des
drogues utilisées en adjuvant sur des critères biologiques
tumoraux, permettant d’orienter le choix de la chimiothérapie.
Toutefois, toutes ces recherches ont permis de progressivement
distinguer des types de cancers coliques.
Le profil d’une instabilité des microsatellites (MSI) est
retrouvé dans 10 à 15 % des cancers du côlon. Il est
secondaire le plus souvent à une hyperméthylation du promoteur de
HMLH1 et s’observe plus fréquemment dans les tumeurs du côlon droit
et chez les sujets âgés. Il apparaît que le profil MSI est associé
à un meilleur pronostic et à un risque moindre de métastases
ganglionnaires et/ou hépatiques [17, 18]. Les résultats concernant
l’efficacité plus importante de la chimiothérapie sont
contradictoires [19, 20]. Une étude française a montré le très bon
pronostic de ces tumeurs MSI de stade T3N0M0 comparé aux tumeurs
non MSI (dites MSS) ce qui pourrait orienter le choix thérapeutique
[21].
Au total, chaque équipe doit actuellement envisager une démarche
locale pour être capable, lorsque cela sera devenu impératif, de
déterminer à quel type génétique de cancer colique appartient le
cas pris en charge, d’autant plus que des thérapies ciblées sont
possibles.
TEP scan : un examen incontournable mais dont la place
reste à déterminer
La tomographie par émission de positrons (TEP) a l’avantage d’être
une imagerie fonctionnelle et non plus seulement descriptive,
couplée à une tomographie (TEP-scan). Ses avantages sont certains.
Néanmoins, cet examen est coûteux, peu disponible, et doit donc
être prescrit dans certaines indications : certaines ne
seront pas traitées ici, comme le bilan d’une récidive ou de
métastases, d’autres sont très spécifiques comme les cas
d’élévation de l’ACE sans cause décelée par l’imagerie
conventionnelle.
Élévation de l’ACE
Il n’est pas démontré que la surveillance, chez des malades opérés
d’un cancer colorectal, par le dosage d’antigènes
carcino-embryonnaires (ACE) améliore la survie. Néanmoins, lorsque
ce marqueur est élevé, l’imagerie conventionnelle est parfois
incapable d’identifier le site de récidive. Dans cette indication
précise, il a été rapporté que la TEP permettait de localiser une
récidive avec une sensibilité de 79 % [22]. Ces résultats
imposent de réévaluer l’apport de la surveillance par dosage de
l’ACE chez des malades opérés d’un cancer colorectal.
Sites difficilement explorables : un apport limité de la
TEP
Le caractère tumoral d’une adénopathie est suspecté par l’imagerie
conventionnelle sur des critères dimensionnels (> 1 cm) et
morphologiques (sphéricité), critères le plus souvent approximatifs
et donc peu fiables. Lai et al., dans une série de 34 malades
sélectionnés pour la chirurgie de métastases hépatiques ont noté
que 6 d’entre eux avaient des métastases ganglionnaires
latéro-aortiques identifiées par la TEP et faisant récuser la
chirurgie [23]. De la même façon, des résultats encourageants ont
été rapportés pour la détection de carcinose péritonéale, mais ne
sont pas confirmés par les séries comportant des explorations
chirurgicales [24, 25].
TEP-scan et résécabilité limite : une pratique qui se
généralise
Les progrès des techniques chirurgicales et de la chimiothérapie
permettent d’envisager des résections chez un nombre croissant de
malades ayant des récidives ou des métastases hépatiques,
pulmonaires ou péritonéales. Tous ces cas de « chirurgie
limite » nécessitent des explorations préopératoires les plus
sensibles possibles afin d’éviter des interventions inutiles. Fong
et al., dans une étude prospective portant sur 40 malades ayant des
métastases hépatiques, ont montré que la TEP modifiait l’attitude
thérapeutique dans 40 % des cas [26]. Une difficulté est
représentée par les faux positifs, susceptibles de contre-indiquer
la chirurgie d’exérèse chez des malades résécables. Le risque de
sur-stadification dans des études récentes était de 5 et 6 %,
du fait de foyers d’hyperfixation liés à d’anciens foyers
infectieux [27, 28].
Au total, la TEP et maintenant le TEP-scan sont devenus
indispensables lorsque la situation et la chirurgie sont
inhabituelles. Par contre, une évaluation préopératoire d’une
tumeur primitive simple ou une surveillance par cet examen, si
elles sont possibles, ne sont pas encore validées.
La chirurgie de la carcinose associée à la chimiothérapie
peropératoire : enfin validée, mais pour quels
malades ?
Depuis 2003, la chirurgie de la carcinose péritonéale a été validée
par une étude prospective randomisée réalisée en Hollande [29].
Cette étude a randomisé, en cas de carcinose d’origine colique
prouvée histologiquement, 104 patients entre un traitement de
référence par chimiothérapie de type LV 5-fluorouracile versus un
traitement de chirurgie d’exérèse associé à une chimio-hyperthermie
intrapéritonéale (CHIP) par mitomycine suivi d’une chimiothérapie
systémique identique. Les courbes de survie sont rapportées sur la
( figure 1 ) et
sont statistiquement significatives. En France, une étude de phase
II réalisant pour des carcinoses d’origine colorectale une exérèse
complète macroscopique (R1) puis une CHIP par oxaliplatine a permis
d’obtenir des chiffres de survie encore plus élevés pour des
malades très sélectionnés [30]( (figure 2) ). Le tableau 2(
Tableau 2 ) essaye de définir les
meilleurs critères cliniques pour réaliser ce type de prise en
charge. Ces critères sont importants puisqu’ils doivent conduire
auprés de patients jeunes chez qui on découvre une carcinose
péritonéale non connue en préopératoire, donc le plus souvent
limitée et extirpable, à surseoir à la résection chirurgicale. En
effet, lorsque la barrière péritonéale est intacte, n’a pas été
ouverte par la chirurgie ou la carcinose, les probabilités de
succès de la CHIP sont plus grandes et la mortalité bien moindre.
Au total, les indications du traitement des carcinoses
péritonéales sont maintenant connues et devraient induire de
nouvelles attitudes thérapeutiques chez les chirurgiens ou les
oncologues, référant les patients soit sans exérèse chirurgicale,
soit alors que la carcinose est contrôlée par la chimiothérapie,
avant un éventuel échappement [31].
Tableau 2 À quels patients proposer une chirurgie de
carcinose péritonéale puis une chimio-hyperthermie
intrapéritonéale ?
|
Données cliniques
|
Cancers colorectaux
|
Détails
|
|
Age
|
Age physiologique ≤ 65 ans
|
70 ans pour certaines équipes
|
|
Bilan d’extension
|
- Pas de localisations
- extra-péritonéales
|
Sauf 1-2 métastases hépatiques ?
|
|
Transit
|
Pas d’occlusion
|
Sauf si évolution favorable ?
|
|
Ascite
|
Pas d’ascite
|
En particulier se majorant sous chimiothérapie
|
|
Gravité de la carcinose
|
Carcinose modérée
|
Si description sur CRO, TR, TDM peu pathologique
|
|
Histoire de la maladie
|
Une maladie : chimiosensible
|
Y compris sur les marqueurs
|
Ganglion sentinelle : un concept applicable au côlon, mais
pour des objectifs précis
L’intérêt d’une détection du ganglion sentinelle (GS) dans la prise
en charge des CCR est un sujet toujours débattu. Le GS pourrait
apporter trois types d’information.
Certains auteurs ont proposé de réorienter le curage en
peropératoire par la réalisation d’une cartographie lymphatique (
(figure 3) ).
Dans l’étude multicentrique de Saha et al., un drainage lymphatique
aberrant a été rapporté chez 5 % des patients (11 cas sur 198)
[32]. Cette utilisation peut voir son intérêt souligné en cas
d’antécédents de chirurgie colique limitant les possibilités de
conservation digestive à deux uniques pédicules vasculaires
[33].
La démarche la plus fréquente a été de chercher, comme pour les
cancers du sein, à éviter une analyse de toute la pièce opératoire
en utilisant la seule information du GS. Dans ce type de démarche,
la sensibilité et la spécificité sont les éléments majeurs. Pour
certains, une cellule circulante positive en immuno-histochimie ou
un signal en RT-PCR a été jugé comme un GS positif ce qui a conduit
certains auteurs à défendre la technique comme informative [34].
Par contre, si on ne retient que la présence de cellules tumorales
en histologie conventionnelle, la seule analyse du GS ne permet pas
de se passer de l’analyse du GS car les faux négatifs sont très
fréquents [35]. Le concept le plus innovant consiste à mettre en
évidence des micrométastases en réalisant des coupes multiples du
GS en histologie conventionnelle qui, comme elles, ne font pas
appel à une technique inhabituelle (ce qui est le cas des
métastases occultes détectées seulement par l’immuno-histochimie)
et permettent « d’up grader » le stade histopronostique
II en stade III (selon la classification UICC), et ce pour près de
10 % des cas selon les études, y compris en technique ex vivo
[36].
Au total, la technique du GS doit permettre la découverte de
micrométastases pour 10 % des cancers de stade II. Par contre,
cette technique a un fort taux de faux négatifs et ne permet pas de
se passer de l’analyse de toute la pièce opératoire.
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