ARTICLE
Auteur(s) : Frédérique Maire
Service de Gastroentérologie et Pancréatologie du Pr Philippe
Ruszniewski, Pôle des maladies de l’appareil digestif, Hôpital
Beaujon, 100 bd du Général Leclerc, 92110 Clichy
Une lésion pancréatique de découverte fortuite est diagnostiquée
lorsqu’un examen d’imagerie (principalement une échographie ou une
scanographie abdominale) est réalisé pour explorer un autre organe
ou dans le cadre d’un « débrouillage » pour des douleurs
abdominales atypiques.L’enjeu diagnostique est important car il
faut déterminer s’il s’agit d’une lésion bénigne (pseudokyste,
cystadénome séreux, foyer de nécrose pancréatique quelle qu’en soit
l’origine), d’une lésion bénigne mais à potentiel malin
(cystadénome mucineux, tumeur intracanalaire papillaire et
mucineuse du pancréas (TIPMP) bénigne, tumeur endocrine), d’une
lésion maligne (adénocarcinome ou cystadénocarcinome, TIPMP
maligne, métastase pancréatique...) ou d’une variante anatomique
(pancréas aberrant, pancréas divisum, rate accessoire, lipomatose)
[1].
Les lésions pancréatiques de découverte fortuite sont-elles
fréquentes ?
L’augmentation de la sensibilité de détection et de la diffusion
des techniques d’imagerie (échographie, scanographie
multibarrettes, imagerie par résonance magnétique (IRM) et
échoendoscopie) a pour conséquence une augmentation de l’incidence
des lésions pancréatiques de découverte fortuite [2]. Ce chiffre
n’est cependant pas connu car il existe très peu de données dans la
littérature [3-5]. Une des meilleures approches est l’étude
japonaise de Ikeda et al. [3]. La réalisation d’une échographie
abdominale chez plus de 130 000 sujets permettait d’identifier de
façon fortuite une lésion kystique pancréatique (LKP) dans 1 cas
sur 500. Les autres études de la littérature sont des séries
chirurgicales, ce qui ne permet pas une approche exacte de la
prévalence des incidentalomes mais uniquement de ceux pour lesquels
l’indication opératoire est retenue. Fernandez del Castillo et al.
[4] ont rapporté en 2003 une série de 78 LKP de découverte
fortuite, dont 78 % étaient réséquées : il s’agissait de
lésions cancéreuses invasives ou in situ dans 17 % des cas et
de lésions précancéreuses dans 42 %. Très récemment, l’équipe
du John Hopkins Hospital de Baltimore a rapporté la plus grande
série de malades opérés d’un incidentalome pancréatique [5]. Sur
près de 2000 duodénopancréatectomies céphaliques effectuées
entre 1997 et 2005, 118 (6 %) étaient réalisées pour
des lésions pancréatiques de découverte fortuite. Il s’agissait de
lésions cancéreuses et précancéreuses dans 31 % et 47 %
des cas respectivement. Les quatre lésions les plus fréquentes
étaient les TIPMP non invasives (30 %), les cystadénomes
(17 %), les adénocarcinomes ductulaires (10 %) et les
tumeurs endocrines bénignes (6 %). En cas de tumeur maligne,
le pronostic était significativement meilleur lorsque la lésion
avait été découverte fortuitement que lorsqu’elle était
symptomatique. L’âge moyen lors du diagnostic de l’incidentalome
était de 67 ans.
Nous analyserons séparément les lésions kystiques et solides
dont l’approche diagnostique est différente.
Approche diagnostique devant une lésion kystique pancréatique
de découverte fortuite
Quels diagnostics évoquer devant une lésion kystique
pancréatique ?
Il faut toujours garder à l’esprit que les pseudokystes sont dix
fois plus fréquents que les autres lésions kystiques. Cependant, il
est rare qu’un pseudokyste soit de découverte totalement fortuite
(4 % des incidentalomes kystiques). Le contexte clinique (âge,
sexe, consommation d’alcool, antécédents de douleurs abdominales ou
de pancréatite) et l’imagerie (présence de signes de pancréatite
chronique) permettent d’orienter vers ce diagnostic.
Le cystadénome séreux est asymptomatique dans 30 à 45 % des
cas. Le sex ratio F/H est de 1,5. Il n’y a pas de localisation
préférentielle dans le pancréas. Sa taille varie de quelques
millimètres à 15-20 cm ( (figure 1) ). Il est
composé de multiples petits kystes le plus souvent millimétriques,
donnant un aspect alvéolaire en nid d’abeille [6]. Il existe une
cicatrice centrale calcifiée dans 30 % des cas. Le diagnostic
de cystadénome séreux peut être difficile dans deux
circonstances : 1) lorsque les kystes sont très nombreux et de
très petite taille et que la superposition des cloisons donne
l’aspect d’une tumeur solide en échographie ou en
scanographie ; 2) lorsque le cystadénome séreux se présente
sous la forme d’un macrokyste en imagerie (10 % des cas),
impossible à distinguer d’un cystadénome mucineux [7].
Le cystadénome mucineux siège dans le corps ou la queue du
pancréas dans 80 % des cas. Il atteint préférentiellement la
femme de 40-50 ans. Sa taille varie entre 1 et 20 cm (
(figure 2)
). Il est caractérisé par une ou plusieurs cavités kystiques dont
le diamètre est habituellement > 2 cm. Des calcifications
périphériques peuvent être observées dans 15 % des cas
[8].
Le cystadénocarcinome, de localisation céphalique dans 60 %
des cas est une tumeur macrokystique uni- ou multiloculaire,
présentant le plus souvent des végétations pariétales. Près de
15 % d’entre eux sont de découverte fortuite [1].
La tumeur pseudopapillaire et solide touche préférentiellement
la femme jeune [9]. Il s’agit d’une tumeur mixte constituée de
zones solides et de zones kystiques, associant à des degrés divers
des zones d’hémorragie, de nécrose et des calcifications. Cette
lésion est bien limitée par une capsule fibreuse. Son diamètre
atteint fréquemment 10 cm. Les tumeurs pseudo-papillaires et
solides sont découvertes fortuitement dans 10 à 40 % des cas
[1].
La TIPMP est une prolifération adénomateuse de l’épithélium des
canaux pancréatiques [10]. Elle peut toucher le canal pancréatique
principal et/ou les canaux secondaires. Les TIPMP sont plus
fréquemment symptomatiques que les autres tumeurs kystiques car
l’obstruction du canal de Wirsung par du mucus peut entraîner des
douleurs ou une pancréatite (50 % des cas). Le diagnostic est
habituellement facile en présence de plusieurs dilatations de
canaux secondaires ( (figure 3) )[11]. Par
contre, le diagnostic peut être difficile dans 2
situations :
- 1) une dilatation isolée du canal pancréatique
principal : le principal diagnostic différentiel est la
pancréatite chronique (contexte souvent évocateur) ;
- 2) une dilatation d’un seul canal secondaire : le
diagnostic différentiel avec une autre LKP (telle qu’un
cystadénome) peut alors nécessiter le recours à la pancréato-IRM
qui cherchera à mettre en évidence une communication avec le canal
principal et/ou d’autres petites dilatations de canaux secondaires
en faveur du diagnostic de TIPMP.
Les adénocarcinomes et les tumeurs endocrines kystiques sont
rares, mais toute tumeur solide peut se nécroser et se présenter
sous la forme d’une lésion kystique.
Les kystes vrais du pancréas peuvent être uniques et
multiples ; ils se rencontrent notamment au cours de la
maladie de Von Hippel Lindau (10 % des cas) et de la
polykystose hépatorénale (5 % des cas) [12].
Quel est le risque de dégénérescence des lésions kystiques
pancréatiques ?
Le risque de transformation maligne des cystadénomes séreux est
très faible, moins de 12 cas ont été décrits dans la littérature.
Le risque de dégénérescence des cystadénomes mucineux existe, mais
il n’est pas chiffré dans la littérature. Il fait de toute façon
proposer l’exérèse chirurgicale. Les TIPMP se développent quant à
elles sur la séquence dysplasie de bas grade - dysplasie de haut
grade – carcinome. Le principal facteur prédictif de dégénérescence
est l’atteinte du canal de Wirsung. Une étude longitudinale a
récemment rapporté que le risque de transformation maligne
(c’est-à-dire dysplasie de haut grade ou carcinome invasif) à
5 ans était de 63 % dans les formes atteignant le canal
principal et de 15 % dans les formes localisées aux canaux
secondaires [13]. Les tumeurs pseudo-papillaires et solides (TPPS)
peuvent également dégénérer, surtout lorsqu’il y a eu un
traumatisme (ponction, résection incomplète). Les kystes vrais du
pancréas ne dégénèrent pas.
Quel bilan d’imagerie faut-il réaliser devant une lésion
kystique pancréatique ?
Le bilan d’imagerie comprend : a) en première intention, une
scanographie sans injection et après injection avec un temps
précoce artériel et un temps tardif portal, et une pancréato-IRM
avec réalisation de coupes épaisses (surtout si l’on suspecte une
TIPMP) ; b) en seconde intention, une échoendoscopie.
Ces examens ont pour but de : a) décrire la lésion :
taille, épaisseur et régularité de la paroi, présence de
calcifications, contenu homogène ou hétérogène, composante solide
associée, présence de végétations ; b) de rechercher d’autres
LKP ; c) de rechercher des anomalies canalaires associées.
La pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) n’a
maintenant qu’une place limitée à visée diagnostique. La
duodénoscopie peut permettre de voir un écoulement de mucus à
travers la papille présent chez 30 % des malades atteints de
TIPMP et pathognomonique de cette affection [11]. La
pancréatoscopie avec réalisation de biopsies intracanalaires peut
être utile en cas de doute sur une atteinte du canal de Wirsung par
la TIPMP [14].
Le dosage des marqueurs sériques a-t-il un intérêt ?
Les marqueurs tumoraux sériques (ACE, Ca 19.9) ont une utilité
limitée pour le diagnostic des tumeurs kystiques. L’ACE et le Ca
19.9 sérique sont élevés moins d’une fois sur deux en cas de
cystadénocarcinome ou de TIPMP maligne. Dans ce cas, il s’agit
rarement de tumeurs de découverte fortuite.
Faut-il faire une ponction sous échoendoscopie ?
La ponction sous échoendoscopie d’une tumeur kystique, avec analyse
cytologique/histologique et biochimique du liquide, doit être
discutée principalement pour les lésions uni- ou pauci-loculaires
d’allure bénigne dont la nature est impossible à préciser avec
l’imagerie [15]. La ponction n’est pas indiquée en cas de
cystadénome séreux typique en imagerie. Elle ne l’est pas non plus
en cas de lésion suspecte d’être maligne du fait de la présence
d’une paroi épaisse et irrégulière ou nodulaire, de végétations
intrakystiques, d’un envahissement d’un organe de voisinage ou
d’adénopathies suspectes. Dans ce cas, une résection chirurgicale
doit être discutée d’emblée. Enfin, la ponction peut être utile
dans une lésion manifestement maligne avec un envahissement
locorégional (ce qui est rare en cas de découverte fortuite) de
façon à obtenir la preuve histologique afin d’orienter le
traitement palliatif.
La rentabilité de l’analyse cytologique ou histologique du
matériel de ponction dépend du type de la lésion kystique [16].
Dans la plupart des séries de la littérature, elle ne dépasse pas
25 % en cas de cystadénome séreux, en raison de la
pauci-cellularité habituelle du liquide. Elle est supérieure
(30 %-75 %) en cas de cystadénome mucineux bénin ou de
cystadénocarcinome. L’analyse couplée en cytologie conventionnelle
et en milieu liquide selon la technique d’étalement monocouche
(méthode Thinprep®) permet d’améliorer ses performances
[17].
Les performances diagnostiques de l’analyse de certains
marqueurs biochimiques et tumoraux sont bonnes et très utiles pour
le diagnostic de lésion uniloculaire (tableau 1)( Tableau 1 )[15, 18, 19]. Une élévation
intra-kystique de l’ACE > 400 ng/mL ou du CA 72.4 > 40 U/mL
est quasiment spécifique de tumeur mucineuse, bénigne ou maligne. A
l’inverse, un ACE < 5 ng/mL suggère fortement un cystadénome
séreux.
Comme pour tout examen endoscopique, le patient doit être averti
du risque de complication d’une ponction sous échoendoscopie
(1,2 %), ce risque est principalement infectieux et justifie
une antibioprophylaxie [20].
Tableau 1 Valeur diagnostique de l’analyse des
marqueurs biochimiques et tumoraux du liquide des lésions kystiques
du pancréas (d’après [1]).
|
Marqueur
|
Seuil proposé
|
Diagnostic
|
Sensibilité (%)
|
Spécificité (%)
|
Valeur prédictive positive (%)
|
Valeur prédictive négative (%)
|
|
Amylase
|
> 5 000 U/L
|
Pseudokyste
|
93
|
82
|
86
|
91
|
|
CA 19.9
|
> 50 000 U/mL
|
Cystadénome mucineux
|
72
|
84
|
63
|
88
|
|
ACE
|
> 400 ng/mL
|
Cystadénome mucineux
|
57
|
99
|
96
|
85
|
|
ACE
|
< 5 ng/mL
|
Cystadénome séreux
|
92
|
87
|
61
|
98
|
|
CA 72.4
|
> 40 U/mL
|
Cystadénome mucineux
|
73
|
99
|
96
|
84
|
Approche diagnostique devant une lésion solide pancréatique de
découverte fortuite
Quels diagnostics évoquer devant une lésion solide
pancréatique ?
L’adénocarcinome canalaire pancréatique de petite taille n’est
qu’exceptionnellement découvert de façon fortuite à l’occasion d’un
bilan d’imagerie. Il s’agit le plus souvent d’une lésion hypodense
en scanographie et hypoéchogène en échoendoscopie.
Les tumeurs endocrines non fonctionnelles sont souvent de
découverte fortuite, y compris à un stade métastatique [21]. Les
tumeurs endocrines uniques sont souvent sporadiques. Les tumeurs
endocrines multiples s’intègrent habituellement dans une affection
génétique (néoplasie endocrine multiple de type 1 ou maladie de von
Hippel-Lindau). En imagerie, elles se présentent sous l’aspect
d’une masse iso- ou modérément hypodense, se rehaussant nettement
après injection de produit de contraste. L’échoendoscopie est très
utile pour le diagnostic en montrant une masse hypoéchogène
homogène, bien limitée et parfois calcifiée ( (figure 4) ). La
scintigraphie des récepteurs de la somatostatine a une sensibilité
et une spécificité de 80-90 % pour le diagnostic [22]. Elle
est moins performante pour les tumeurs de petite taille et
l’insulinome (mais cette lésion est rarement de découverte
fortuite). Son principal intérêt est d’éviter le recours à une
biopsie pour affirmer le diagnostic de tumeur endocrine.
Les métastases pancréatiques compliquent les cancers
bronchiques, du rein ou du sein, les mélanomes, ou d’autres tumeurs
variées (cancers colorectaux, sarcomes). Elles sont diagnostiquées
de façon fortuite dans 30 à 80 % des cas. Elles sont uniques
ou multiples. Le délai entre le traitement du cancer primitif et la
découverte des métastases pancréatiques peut être très long,
dépassant 20 ans en cas de cancer du rein. Leur localisation
exclusivement pancréatique est fréquente en cas de cancer primitif
rénal (80 %). En scanographie, ces lésions sont iso- ou
hypodenses avant injection et se rehaussent à la phase artérielle
précoce de l’injection. En IRM, ces tumeurs apparaissent
généralement hypo-intenses sur les séquences pondérées en T1, et
hyperintenses et hétérogènes sur les séquences T2. L’échoendoscopie
est très utile pour le diagnostic en montrant des lésions souvent
multiples, peu hypoéchogènes ou isoéchogènes, homogènes, arrondies
et bien limitées, entourées d’un parenchyme peu ou pas remanié
[23].
Plus rarement, une lésion solide pancréatique peut se voir dans
un contexte de pancréatite : il peut s’agir soit d’une
pancréatite auto-immune dans sa forme pseudo-tumorale, soit d’un
foyer de nécrose le plus souvent séquellaire d’une poussée de
pancréatite [24]. La découverte fortuite de ces anomalies est
exceptionnelle.
Quelle est la démarche diagnostique devant une lésion solide
pancréatique de découverte fortuite ?
L’orientation étiologique est donnée par l’imagerie (TDM, IRM et
échoendoscopie). Les performances diagnostiques de la ponction sous
échoendoscopie du pancréas sont très bonnes en cas de tumeur
solide, dépassant 80-90 % dans la plupart des séries [25]. La
valeur prédictive positive pour distinguer une tumeur pancréatique
maligne d’un foyer de pancréatite approche 100 % dans notre
expérience [26].
Les marqueurs tumoraux ont un intérêt limité pour le diagnostic
d’une lésion solide de découverte fortuite. Une élévation du Ca
19.9 évoque un adénocarcinome pancréatique mais sa sensibilité
n’est que de 70 %. La chromogranine A sérique est élevée chez
environ 60 % des malades ayant une tumeur endocrine non
fonctionnelle [27].
La scintigraphie au 18-fluorodéoxyglucose peut être utile pour
le diagnostic d’adénocarcinome (sensibilité de 80 % mais
seulement de 69 % en cas de diabète mal équilibré) [28].
Les indications de la CPRE sont très limitées pour le diagnostic
des tumeurs solides de découverte fortuite.
Quelle prise en charge proposer aux malades ayant une lésion
pancréatique de découverte fortuite ?
Devant la découverte fortuite à l’imagerie d’une lésion
pancréatique, la démarche stratégique est de :
- 1) Préciser le diagnostic de cette affection en
s’aidant :
- – du terrain : âge, sexe, antécédents personnels et
familiaux pancréatiques, contexte de maladie génétique (maladie de
Von Hippel Lindau, néoplasie endocrine multiple de type I,
polykystose hépatorénale), consommation d’alcool, etc. ;
- – des examens d’imagerie afin de caractériser la lésion
elle-même et de rechercher une atteinte canalaire associée, en
privilégiant d’abord les examens non invasifs (TDM, pancréato-IRM),
puis, si nécessaire, de l’échoendoscopie et enfin, si besoin, de la
ponction sous échoendoscopie ( (figure 5) ).
- 2) Evaluer le potentiel évolutif vers la malignité de la
lésion.
- 3) Proposer une résection en cas de tumeur maligne,
potentiellement maligne ou douteuse, qu’elle soit solide ou
kystique.
Existe-t-il un seuil de taille de l’incidentalome en dessous
duquel aucune exploration complémentaire n’est
nécessaire ?
Cette question n’est pas résolue dans la littérature [2, 4].
Une lésion solide de découverte fortuite est le plus souvent
dégénérée ou à risque de dégénérescence : elle nécessite donc,
quelle que soit sa taille, de poursuivre les investigations afin de
parvenir à un diagnostic étiologique.
Une lésion kystique de découverte fortuite est en revanche
souvent bénigne. Les deux principaux critères devant inciter à des
investigations complémentaires sont la présence d’un contingent
solide et la taille de la lésion (seuil de 20 à 30 mm selon
les études) [2]. Pour prédire la bénignité d’une LKP, la
taille < 3 cm a une valeur prédictive positive (VPP) de
87 % et le caractère uniloculaire de la lésion de 97 %
[29]. Les LKP < 2 cm sont exceptionnellement malignes
(3 %) [4]. Dans tous les cas, rien ne presse à prendre une
décision thérapeutique pour une petite LKP de découverte fortuite.
Une confrontation des données cliniques, de l’imagerie et surtout
l’observation du profil évolutif sont toujours utiles.
A qui proposer une résection chirurgicale ?
Une résection doit théoriquement être proposée en cas de tumeur
maligne, potentiellement maligne ou douteuse : c’est le cas
lorsqu’on suspecte un adénocarcinome, une tumeur endocrine (>
2 cm de diamètre), une tumeur pseudo-papillaire et solide, un
cystadénome mucineux ou une TIPMP avec des facteurs prédictifs de
dégénérescence (atteinte du canal de Wirsung, épaississement
pariétal canalaire, nodule tumoral intrakystique). En cas de
métastases pancréatiques, et sous réserve du contexte, l’indication
opératoire doit être discutée car elle peut permettre d’observer
des survies prolongées (survie à 5 ans de 43 % et à
10 ans de 24 % [30]).
A chaque fois, la prise en compte du terrain est essentielle
(âge du malade, état général). Le bénéfice supposé de l’exérèse de
la lésion et les risques d’une résection pancréatique (diabète,
insuffisance exocrine, fistule pancréatique postopératoire) doivent
être mis en balance. Si la mortalité de la duodénopancréatectomie
céphalique a diminué dans les centres experts (2-3 %), sa
morbidité reste élevée (30-40 %). Le type de résection doit
être discuté en réunion multidisciplinaire en fonction de la nature
supposée de la lésion, de sa taille, de sa localisation, et de
l’expertise des chirurgiens présents. Une tumeur a priori maligne
doit être enlevée par une intervention réglée
(duodéno-pancréatectomie céphalique, pancréatectomie gauche). Une
pancréatectomie médiane peut être envisagée en cas de lésion
isthmique d’allure bénigne. Une énucléation pancréatique peut
également se discuter pour une tumeur d’allure bénigne située
suffisamment à distance (> 2–3 mm) du canal de Wirsung et
si les rapports avec les vaisseaux péri-pancréatiques et le
duodénum le permettent [31].
A qui proposer une simple surveillance ?
L’abstention chirurgicale est indiquée chez les patients ayant un
cystadénome séreux bien documenté. La meilleure connaissance de
l’histoire naturelle des TIPMP permet à présent de ne pas proposer
d’indication opératoire aux patients non symptomatiques ayant une
TIPMP des canaux secondaires si et seulement si il n’y a pas de
critères prédictifs de malignité [13]. Une surveillance étroite est
cependant nécessaire dont les modalités optimales sont à définir.
Notre proposition est de réaliser en alternance une échoendoscopie
et une IRM tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les
ans. En cas de LKP < 2 cm pour laquelle l’obtention de la
preuve formelle du diagnostic est difficile, il semble également
raisonnable de proposer une surveillance. Le suivi à long terme (en
moyenne 8 ans) de 79 LKP < 2 cm a montré une
augmentation de taille dans 41 % des cas, mais la LKP ne
devenait jamais symptomatique et n’était jamais la cause du décès
[32]. Une autre étude rapporte le suivi à 24 mois de 369
patients ayant une LKP. Des modifications morphologiques
n’apparaissaient que dans 8 % des cas et au final, seuls
3 % des patients avaient une tumeur maligne. Pour ces petites
LKP, les modalités optimales de la surveillance ne sont pas
clairement codifiées : une imagerie tous les 6 mois les 2
premières années, puis annuelle, est souvent proposée.
Enfin, il ne faut pas négliger l’anxiété que génère l’annonce de
la découverte d’une lésion pancréatique. Les explications quant à
la nature de la lésion, son risque de dégénérescence et la
stratégie proposée (surveillance ou résection chirurgicale) doivent
être le plus claires et loyales possibles.
Conclusion
Les progrès constants des techniques d’imagerie expliquent
l’augmentation apparente de l’incidence des lésions pancréatiques
de découverte fortuite. Une utilisation raisonnée des examens
complémentaires permet d’aboutir le plus souvent au diagnostic
précis du type de lésion et de choisir à bon escient le traitement
adapté. Alors que certaines lésions sont de diagnostic relativement
aisé lorsqu’elles ont une présentation typique (tumeur endocrine,
cystadénome séreux, tumeur pseudopapillaire et solide), d’autres
posent des problèmes délicats : infiltrations pseudo-tumorales
du pancréas, lésions kystiques uniloculaires de petite taille ou
lésions canalaires atypiques. Le recours à des explorations plus
invasives (principalement la ponction sous échoendoscopie) est
alors souvent indispensable pour éviter des erreurs diagnostiques
parfois lourdes de conséquences.
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