ARTICLE
Auteur(s) : Barbara Bonnefoy1, Valérie
Cales2, Maxime Malet3, Alexandre
Pariente1
1Unité d’hépatogastroentérologie, Centre hospitalier
de Pau, 64046 Pau Université Cedex
2Laboratoire d’anatomie et de cytologie pathologiques,
Centre hospitalier de Pau, 64046 Pau Université Cedex
3Unité d’oncologie, Centre hospitalier de Pau, 64046 Pau
Université Cedex
Une femme de 40 ans consultait en août 2003 pour une
dysphagie basse pour les solides, récemment apparue, sans
amaigrissement. Il n’y avait ni pyrosis ni régurgitations
préalables, et la patiente ne consommait ni alcool ni tabac. Elle
ne souffrait pas de syndrome de Raynaud. Neuf ans auparavant, elle
avait été traitée pour un carcinome canalaire infiltrant polymorphe
du sein droit (tumeur de 40 mm de diamètre, classée T2 N1B M0,
par une chimiothérapie comportant 3 cures de farmorubicine,
cyclophosphamide, méthotrexate, puis 3 cures de mitomycine C,
cyclophosphamide et vindésine, suivie de tumorectomie, curage
ganglionnaire (2 ganglions sur 18 envahis), radiothérapie (50 + 10
Gy), puis traitement au long cours par leuproréline.L’examen
clinique était normal, ainsi que la biologie de routine
(hémogramme, tests hépatiques, fonction rénale, calcémie,
ionogramme) ; l’antigène CA 15-3 sérique était à 57 U/mL
(N < 30).Le scanner thoracique et abdominal et la scintigraphie
osseuse étaient normaux. En endoscopie, le cardia était rétréci,
passé avec un ressaut par l’endoscope de 9 mm de diamètre,
sans ulcération ni végétation ; on voyait, à la jonction de la
grosse tubérosité et de la portion verticale de l’estomac, une
petite lésion d’environ 5 mm de diamètre, légèrement surélevée
à centre déprimé, jaunâtre avec des télangiectasies stellaires (
(figure 1)
) ; il n’y avait pas d’autre lésion gastroduodénale notable.
L’échoendoscope (Olympus EUM20) ne franchissait pas la sténose. Sur
le bord droit de l’œsophage, juste au-dessus du cardia, en
continuité avec la plèvre (un minime épanchement était visible), on
voyait une infiltration hypoéchogène mal limitée, dont l’épaisseur
maximale était de 15 mm latéralement, et de 19 mm d’avant
en arrière ( (figure 2) ). L’examen
des biopsies œsophagiennes et cardiales montrait une muqueuse
normale. L’examen des biopsies de la petite lésion gastrique (
(figure 3)
) montrait une prolifération carcinomateuse à la partie profonde du
chorion, sous forme de fines travées ou de petites glandes
irrégulièrement réparties dans une stroma-réaction fibreuse, et
faites de cellules à noyau assez régulier, à petit cytoplasme
éosinophile. L’épithélium de surface était intact, ainsi que la
couche glandulaire, certaines glandes fundiques étant repoussées
par les glandes tumorales. Le marquage par les anticorps
antiestrogènes et antiprogestérone était intense et positif sur la
quasi totalité des cellules tumorales.La malade était traitée par
l’association d’épirubicine, de taxotère et d’anastrozole. La
dysphagie régressait progressivement. Au contrôle de
mars 2004, la lésion gastrique était moins visible, mais
l’examen des biopsies montrait encore la présence de glandes
tumorales ; l’antigène CA 15-3 avait baissé à 30 U/mL. Le
traitement était poursuivi par taxotère et anastrozole. En
décembre 2004, il n’y avait plus de dysphagie. La lésion
gastrique avait l’aspect d’une cicatrice plane et l’examen des
biopsies ne montrait qu’une discrète fibrose du chorion ; en
échoendoscopie, l’infiltration hypoéchogène latéro-œsophagienne
droite avait diminué. En février 2005, un Pet-scan montrait un
foyer de fixation unique au niveau du cardia. L’administration de
taxotère était réduite à un rythme mensuel, l’anastrozole
poursuivi. En février 2006, le Pet-scan était négatif.
L’endoscopie ne montrait qu’une petite cicatrice stellaire au
niveau de laquelle les biopsies étaient négatives, et
l’échoendoscopie une zone hypodense en croissant périœsophagienne
droite dont l’épaisseur était de 5 mm, avec un épanchement
pleural au contact. Ballonnet gonflé, un ressaut était encore
ressenti à 35 cm des arcades dentaires. L’antigène CA 15-3
était à 7 U/mL (figures 4, 5).
Discussion
Les métastases gastriques sont rares (1,7 % des cancers de
l’estomac dans une série autopsique ancienne, les primitifs les
plus fréquents étant le sein, le poumon et le mélanome [1]).
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme,
avec environ 42 000 nouveaux cas par an en France, pour une
incidence de 89/100 000/an, et 11 600 décès [2]. Il donne
fréquemment des métastases osseuses, pulmonaires, hépatiques, des
tissus mous et des glandes surrénales (à 10 ans, 30 % des
tumeurs N0 et 70 % des tumeurs N+ ont donné des métastases).
Les métastases digestives et péritonéales sont plus rares, et
rarement isolées. Dans des études autopsiques, la prévalence des
métastases au tube digestif va de 8 à 35 %, de 7 à 18 %
pour les lésions gastriques, mais ces dernières ne sont découvertes
du vivant de la malade que dans 0,3 à 6 % des cas [1, 3]. Les
métastases digestives des cancers du sein n’ont été habituellement
rapportées que sous forme de cas isolés ou de courtes séries, à
l’exception de 2 séries récentes de 51 cas de métastases gastriques
[1], et de 72 cas de métastases de l’ensemble du tube digestif et
du péritoine [4].
Dans ces 2 séries, l’âge moyen des malades était d’environ
55 ans au moment du diagnostic de cancer du sein, et 1/3 des
malades avaient moins de 50 ans. La fréquence respective des
cancers canalaire et lobulaire était inversée en cas de métastases
digestives : environ deux fois plus de cancers lobulaires que
canalaires, contre 7 fois plus de cancers canalaires que lobulaires
dans l’ensemble de la population de cancers du sein [4].
Le délai médian entre le diagnostic de cancer du sein et des
métastases digestives était de 7 ans, les lésions étant
découvertes simultanément dans 16 % des cas [4], mais des
intervalles libres allant jusqu’à 30 ans ont été rapportés
[5]. La métastase digestive pouvait être le premier site
métastatique (dans 35 à 44 % des cas), mais elle n’était
apparemment isolée que dans 5 % des cas environ [1, 4].
L’endoscopie est le moyen diagnostique de choix des métastases
gastriques : les symptômes digestifs hauts étant fréquents, il
n’est pas surprenant qu’elle ne montre que rarement une tumeur
(5 % de tumeurs chez 118 malades ayant eu un cancer du sein et
des symptômes digestifs hauts [6]). Les aspects sont divers, et
l’emploi d’une classification proche de celles utilisées pour les
lymphomes gastriques est justifié, le polymorphisme lésionnel étant
similaire [1]. Cette classification oppose des lésions localisées
(18 %), diffuses de type linitique ou gastritique (57 %),
ou liées à une compression extrinsèque (25 %) [1], la
topographie des lésions étant également répartie sur l’estomac. Il
n’est donc pas étonnant que l’examen des biopsies perendoscopiques
puisse être négatif dans près d’un cas sur cinq [1] ;
l’utilisation de macrobiopsies à l’anse, de ponctions sous
échoendoscopie, voire de biopsies percutanées pour atteindre les
couches profondes de la paroi pourrait, par analogie avec les
linites gastriques, améliorer ce rendement.
Alors qu’en cas de métastase gastrique, la tumeur primitive est
plus souvent de type lobulaire, les biopsies sont plus souvent
positives en cas de carcinome canalaire que lobulaire, sans doute
parce que ce dernier type est plus souvent associé à des lésions de
type linitique (14/36 versus 1/10) et surtout à des compressions
extrinsèques (12/36 versus 1/10) [1]. Au moins 2 cas de petites
lésions mimant un cancer gastrique superficiel ont été rapportés
[7, 8], tous deux sans autre site métastatique, dont une lésion
avait pu être examinée complètement après mucosectomie
endoscopique ; c’est l’aspect qu’avait la métastase gastrique
de notre malade.
Le diagnostic différentiel entre métastase gastrique de cancer
du sein et adénocarcinome gastrique primitif peut être difficile,
spécialement dans les formes linitiques, la présence de cellules en
bague à chaton étant commune aux linites gastriques primitives et
aux carcinomes lobulaires [9]. La comparaison histologique et
immunohistologique avec la tumeur mammaire initiale, et l’étude
immunohistochimique (récepteur aux estrogènes, gross cystic fluid
protein, cytokératines 7 et 20) doivent permettre le diagnostic
différentiel [9, 10], essentiel car débouchant sur un traitement
différent, et évitant une chirurgie majeure inutile [11, 12]. A
l’inverse, d’exceptionnelles métastases lymphatiques mammaires
d’adénocarcinomes gastriques à cellules indépendantes ont été
rapportées [13, 14].
Les métastases œsophagiennes sont plus rares [4], mais le cancer
du sein est, avant le cancer bronchique, leur origine la plus
fréquente [15]. Elles partagent avec les métastases gastriques les
mêmes particularités concernant le type de la tumeur primitive, et
le délai d’apparition. Elles se présentent le plus souvent comme
une sténose ni ulcérée, ni végétante, au niveau de laquelle les
biopsies ne montrent habituellement pas de tumeur. L’échoendoscopie
est très utile pour montrer la cause de la compression extrinsèque,
qu’il s’agisse d’un envahissement mural plus ou moins nodulaire, ou
d’adénopathies compressives [16], voire, comme chez notre malade,
d’une possible extension d’origine pleurale. En l’absence d’autre
métastase accessible, le diagnostic histologique peut être apporté
par une ponction sous échoendoscopie [16, 17], voire par une
résection muqueuse endoscopique [18]. Le site juxtacardial, comme
chez notre malade est plus rare [19] ; une voie lymphatique
sous-pleurale est possible.
Les données concernant le traitement sont fragmentaires. La
plupart des malades sont traitées par chimiothérapie et/ou
hormonothérapie, avec une grande hétérogénéité dans la littérature,
tenant à l’évolution temporelle des traitements. La survie médiane
est de l’ordre de 2 ans [1, 4], mais elle est supérieure à
30 mois chez un tiers des malades (dont la médiane fut alors
de 84 mois) dans l’étude de Mc Lemore [4]. La chirurgie (hors
erreur diagnostique) est réservée aux complications non traitables
par d’autres moyens. En cas de sténose œsophagienne, le recours aux
dilatations, ou a fortiori à la pose de prothèses, qui ne sont pas
sans complication [20], devrait être réservé aux malades ne
répondant pas à un traitement chimio-et/ou hormonothérapique.
En conclusion, l’hypothèse d’une métastase doit systématiquement
être évoquée devant une lésion potentiellement tumorale du tube
digestif chez une femme ayant un antécédent, même lointain, de
cancer du sein. Les métastases digestives compliquent plus souvent
les cancers de type lobulaire, et la difficulté diagnostique est
majeure en cas d’adénocarcinome à cellules indépendantes. L’aspect
des métastases gastriques est polymorphe (lésions localisées ou
diffuses, nodulaires, ulcérées, linitiques, sténosantes) et peut
simuler un cancer gastrique superficiel. L’examen des biopsies
perendoscopiques peut être négatif, et d’autres moyens
(mucosectomie, macrobiopsie, ponctions sous échoendoscopie) peuvent
être utiles. L’utilisation des marqueurs immunohistochimiques est
très utile au diagnostic histologique. La reconnaissance du
diagnostic est essentielle pour éviter des traitements inadaptés,
et porter un pronostic, des survies prolongées étant possibles,
surtout en cas de réponse objective au traitement chimio- et/ou
hormonothérapique.
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