ARTICLE
Auteur(s) : Gilles Lesur1,
Thierry Barrioz2
1Fédération des Spécialités digestives, Hôpital
Ambroise Paré, 9 Avenue Charles de Gaulle, 92100 Boulogne
2Service d’endoscopie digestive, CHU de Poitiers -
Hôpital de la Milétrie, 2 rue de la Milétrie 86021 Poitiers
Cedex
L’hémorragie digestive est la principale indication de l’endoscopie
digestive en urgence. Cette endoscopie a pour but de mettre en
évidence la cause de l’hémorragie, de réaliser un geste
hémostatique qui vise a stopper l’hémorragie et à réduire le risque
de récidive hémorragique et ainsi d’éviter le recours à un geste
hémostatique plus lourd par radiologie interventionnelle, voire une
chirurgie d’hémostase [1]. Ces objectifs, le plus souvent obtenus,
participent au premier chef à la réduction incontestable et prouvée
de la mortalité des hémorragies, notamment spontanées, qui sont les
plus fréquentes et les plus graves [2, 3]. Cette action
hémostatique est recherchée dans 3 principales situations : 1)
lors d’une hémorragie active, très souvent spontanée ou plus
rarement secondaire à un geste endoscopique, l’objectif est de
faire cesser le saignement ; 2) lorsque l’hémorragie est
interrompue, mais que l’aspect endoscopique permet de penser qu’il
existe un risque élevé de récidive hémorragique (vaisseau visible
non hémorragique surtout mais également caillot adhérent), le but
est alors de réduire au maximum le risque de récidive
hémorragique ; 3) enfin, bien que plus rarement, une technique
d’hémostase est utilisée à titre préventif immédiatement après un
geste endoscopique à fort risque hémorragique pour tenter de
réduire ce risque.On distingue les méthodes thermiques, les
injections et les méthodes mécaniques [1]. Ces différentes
techniques peuvent être utilisées isolément ou en association en se
limitant habituellement à 2 méthodes et en privilégiant alors
l’association de méthodes de mécanisme d’action différent.
Toutefois, le bénéfice de l’association de 2 méthodes hémostatiques
n’est pas démontré dans toutes les situations et il est surtout à
attendre en cas de lésion à haut risque évolutif. Si l’utilisation
de ces différentes méthodes est optimale en salle d’endoscopie, il
est néanmoins possible de réaliser ces gestes au lit du malade, si
nécessaire.
Méthodes thermiques
Elles correspondent aux différents modes de coagulation. On
distingue les méthodes avec contact (sondes chaudes,
électrocoagulation bipolaire) de celles sans contact comme la
coagulation au plasma argon et le laser Nd-Yag [1]. En cas de
coagulation avec contact, la pression sur le vaisseau permet son
occlusion, expérimentalement y compris pour les vaisseaux de
2 mm de diamètre et donc l’arrêt de l’hémorragie, alors que la
coagulation sans contact va stopper le saignement par le biais
d’une dessiccation des tissus, puis d’une vasoconstriction par
rétraction du vaisseau avec apparition d’une thrombose locale et
formation d’un cratère blanchâtre. Avec les méthodes sans contact,
il n’est expérimentalement pas possible de coaguler efficacement
les saignements provenant de vaisseaux de plus d’1 mm. Elles
apparaissent donc, au moins théoriquement, comme surtout adaptées
aux saignements en nappe ou au traitement des malformations
vasculaires hémorragiques. De nos jours, la photo coagulation au
laser Nd-Yag n’est plus utilisée à visée hémostatique car la
profondeur de coagulation n’est pas aisée à maîtriser et il existe
donc un risque de perforation. De plus, le caractère rectiligne du
rayon laser rend difficile le traitement de certaines localisations
et le coût de la technique est très élevé. En France, les méthodes
thermiques sont actuellement très largement dominées par la
coagulation au plasma argon dont la diffusion a été massive du fait
de ses nombreuses indications [4]. En revanche, l’utilisation de
l’électrocoagulation bipolaire est beaucoup moins importante [5].
Coagulation monopolaire
La coagulation monopolaire diffuse un courant électrique de haute
fréquence au travers du patient et nécessite une plaque reliant le
malade au générateur. La coagulation monopolaire s’effectue au
contact de la lésion ou de la zone hémorragique à l’aide de pinces
chaudes ou de sondes chaudes. Elle utilise des puissances de 25 à
40 W (en fonction du site de la lésion) et des impulsions
prolongées pour la sonde chaude. La puissance du courant de
coagulation et la durée d’application seront d’autant plus faibles
que la paroi digestive traitée est mince (côlon, duodénum…) pour
éviter le risque de coagulation transmurale et donc de perforation.
La sonde chaude (Heater probe)
La sonde chaude ou chauffante (heater probe des Anglo-Saxons), très
peu utilisée en France, est un cylindre en aluminium comprenant une
bobine d’échauffement pouvant créer une température constante de
250 °C. Elle est recouverte de téflon afin de diminuer le
risque d’adhérence tissulaire. Un système d’irrigation assure le
refroidissement. Il existe des sondes de 2,3 et de 3,2 mm de
diamètre. On utilise des impulsions de 8 secondes qui permettent de
délivrer habituellement une puissance de 30 joules. Pendant ce
temps, la sonde doit être maintenue fermement en contact avec la
lésion ou le vaisseau à traiter. Ce système comporte des canaux de
lavage 1 cm au-dessus de la portion distale active. Son
utilisation est surtout limitée par la nécessité d’un long temps de
contact avec la lésion qui expose à de rares cas d’impaction, mais
surtout à un important risque de perforation compte tenu d’une
diffusion en profondeur du courant de coagulation.
La coagulation au plasma argon
La diffusion croissante de la coagulation au plasma argon est due à
son efficacité, sa facilité d’emploi et à un coût raisonnable à
l’achat comme en produits consommables [4]. Son attractivité est
également liée à ses multiples usages, aussi bien coagulation que
destruction de tissus, en fonction des débits de gaz et des
puissances électriques utilisés (0,6 à 2 L/mn, 40 à
90 W). De plus, il s’agit d’un matériel léger et donc aisément
déplaçable. Cette technique est basée sur l’effet thermique du
courant électrique au niveau des tissus, provoquant, de la
superficie vers la profondeur, une dessiccation, une coagulation et
une dévitalisation. L’effet thermique est appliqué grâce au jet
d’argon ionisé à travers un tube flexible en téflon par
l’intermédiaire d’une électrode. L’utilisation d’un gaz ionisé
permet une transmission axiale radiale et latérale. Les sondes sont
flexibles ce qui permet une utilisation en rétrovision. La
coagulation est homogène en surface et estimée le plus souvent
comme superficielle ne dépassant pas les 2 à 3 mm de
profondeur. C’est une technique d’électrochirurgie monopolaire qui
délivre de l’énergie de façon sécurisante et efficace sans contact
tissulaire. Le principe repose sur l’inertie du gaz argon, la
création d’un arc électrique avec la lésion et sur le cathéter
lui-même qui comprend un fil guide électrique conducteur dans sa
lumière. L’argon inerte passe dans le cathéter, puis il est ionisé
par l’activation électrique du guide, avant sa sortie distale, au
niveau d’une céramique située à l’extrémité du cathéter. Cela crée
un plasma visible, comprenant des électrons libres, des ions + et
des atomes ou molécules de gaz inerte. Ce jet multidirectionnel de
plasma se dirige vers la lésion et il apparaît un effet thermique
par création d’un arc électrique. L’arc électrique qui se crée se
dirige entre l’extrémité distale de la sonde (céramique) et le
tissu selon un trajet en pont. La distance idéale entre la sonde et
les tissus est de 3 à 5 mm. Une fois utilisé, le gaz se
désionise rapidement. Pour ce qui est de la pénétration en
profondeur, elle peut atteindre 5 mm avec des puissances de
100 watts et des temps d’application avoisinant 1 minute. L’argon
est un gaz inerte, non inflammable, stable et non toxique. Son
utilisation sous forme liquide, à une température de –
185,9 °C lui assure une stérilité dont on connaît l’intérêt en
endoscopie. Au moment de l’application, la température à la surface
des tissus atteint environ 120 °C et diminue dans la
profondeur du tissu. Il est nécessaire de posséder un couple
générateur électrique-générateur d’argon, le premier utilisable
pour la chirurgie et l’endoscopie thérapeutique sur lequel l’on
peut régler la puissance du courant de coagulation, le second sur
lequel on peut régler le débit de gaz. La flamme émise par le
cathéter va toujours vers les tissus à traiter, permettant ainsi
une utilisation aussi bien en position axiale que latérale
(tangentielle) du cathéter, même si l’on utilise des sondes à jet
d’argon axial. Ainsi, dans la grande majorité des cas, il n’est pas
nécessaire d’avoir recours aux sondes à jet d’argon latéral. La
coagulation obtenue est superficielle et comparable à la profondeur
maximale de la coagulation multipolaire [4]. Elle doit être
appliquée de manière prudente en respectant les impératifs de
puissance de coagulation et surtout de temps de contact
flamme-tissus, à adapter aux sites des lésions traitées, afin de
réduire au maximum le risque faible mais non nul de perforation
[6]. Le temps de contact doit être de 0,5 à 2 secondes par périodes
et la puissance moyenne de 40 à 50 watts pour un débit d’argon
conseillé par le fabriquant de 0,6 à 1 l/mn. Ces paramètres
doivent être adaptés aux sites traités. Par exemple, sont
recommandés pour la coagulation de lésions hémorragiques du côlon
droit et duodénum une puissance de 40 W et un débit de
0,6 L/mn, de l’œsophage, 40-50 W et 0,6 à 1 L/mn et
de l’estomac, 60 W et 0,6 à 1 L/mn. Cette technique est
également utilisable pour la désobstruction palliative des sténoses
tumorales, en utilisant alors des puissances de 80-100 W et
des débits de 1,2 à 1,5 L/mn. Il est important d’aspirer
régulièrement le gaz argon, l’air et les éventuelles fumées pour
éviter les risques de perforation en amont de la sténose et
l’inconfort des malades en dehors de l’anesthésie. L’appareil le
plus diffusé en France est proposé par Erbe® et comprend
un appareil de régulation du débit de gaz, un bistouri haute
fréquence type Erbotom ICC 350 ou 200, une bouteille de gaz argon
sous forme liquide, un flexible de raccordement de la sonde au
générateur, des sondes flexibles réutilisables ou à usage unique.
Ces dernières sont de coût plus élevé, mais évitent les procédures
de désinfections des plus délicates en cas de cathéter creux de
faible calibre non écouvillonnable.
La coagulation au plasma argon est la méthode de choix pour le
traitement de la rectite radique, des angiodysplasies hémorragiques
et de l’estomac pastèque [7-9] (figures 1, 2, 3). En
cas de rectite radique symptomatique, la coagulation au plasma
argon permet une amélioration clinique rapide chez près de
90 % des malades au prix d’une morbidité faible [7]. Dans
cette indication, un débit de 0,6 à 0,8 L/min est
habituellement suffisant pour obtenir un bon arc électrique, une
faible puissance de 20-30 W (maximum 40 W) est
recommandée, la muqueuse étant fragile et les ulcérations
secondaires à la coagulation fréquentes à plus forte puissance [7].
Les télangiectasies sont coagulées avec un blanchiment complet des
lésions en 3 séances en moyenne. Pour éviter l’apparition
d’ulcérations creusantes ou de sténoses, il est important
d’utiliser non seulement des faibles puissances, mais de ne pas
traiter plus d’une hémicirconférence à chaque séance, espacée d’un
mois. La longueur de la flamme et la grande maniabilité du cathéter
permettent de traiter de larges surfaces de muqueuse en peu de
temps. On peut rapprocher de cette pathologie les télangiectasies
gastroduodénales secondaires à la radiothérapie également traitées
avec succès par coagulation au plasma argon [10, 11]. Pour le
traitement des malformations vasculaires acquises hémorragiques ou
génétiques (maladie de Rendu-Osler), la coagulation plasma argon
est également devenue le traitement de référence [8]. On peut
facilement traiter sans contact, donc en diminuant le risque de
saignement en cours d’examen, des lésions étendues, multifocales et
obtenir un blanchiment complet de la muqueuse par coagulation des
ectasies vasculaires. La coagulation au plasma argon permet
également le traitement des ectasies vasculaires antrales
hémorragiques [9]. Le nombre de séances (2,8 en moyenne) dépend de
la réponse clinique. Le traitement peut être repris en cas de
récidive. La coagulation au plasma argon peut également être
utilisée pour le traitement d’autres lésions hémorragiques
(Mallory-Weiss, Dieulafoy, etc.) et en cas de tumeurs hémorragiques
bénignes ou malignes [12]. La coagulation de la surface tumorale
permet de stopper, au moins pour un temps l’hémorragie, et en
utilisant des puissances de 70 W, voire 90 W, elle a
également une action de réduction tissulaire. En cas de coagulation
au plasma argon au niveau du côlon, il faut obtenir une préparation
de qualité (PEG en grandes quantités par voie haute) afin de
réduire le risque d’explosion colique [13]. Pour réduire le risque
de perforation colique, certains ont suggéré de faire précéder la
coagulation au plasma argon par une injection sous-muqueuse [14].
En cas d’hémorragie ulcéreuse, des données récentes montrent que
l’électrocoagulation au plasma argon peut être associée aux
injections et que cette association est aussi efficace que
l’association de référence injections et thermocoagulation [15]. La
possibilité de coagulation tangentielle est un avantage de la
technique. Dans l’indication hémorragie ulcéreuse, la coagulation
au plasma argon semble être une méthode hémostatique de choix
surtout en cas de suintement diffus.
La coagulation bipolaire
L’électrocoagulation bipolaire ou multipolaire n’entraîne pas de
pénétration tissulaire importante. En effet, les sondes
fonctionnent avec un ou plusieurs couples d’électrodes et au sein
de chaque paire, l’une émet le courant de coagulation, l’autre
servant de récepteur. Ainsi, la sonde a l’avantage de ramener
directement le courant électrique au générateur sans passer par le
malade ou une plaque reliée au bistouri, évitant ainsi,
contrairement à la coagulation monopolaire, par exemple le
dérèglement d’un pacemaker et surtout limitant considérablement le
risque de diffusion en profondeur du courant et donc de
perforation. Le malade n’a pas besoin d’être relié au générateur
par une plaque. Il existe deux grands types de sonde multipolaire,
la sonde Bicap® qui possède 3 paires électrodes
réparties de manière circonférentielle à l’extrémité du cathéter.
Il suffit qu’une paire d’électrodes soit en contact avec les tissus
pour que le courant de coagulation passe. Les autres sondes sont
bipolaires avec une paire d’électrodes sous la forme d’un filament
en spirale qui recouvre l’extrémité distale du cathéter : il
s’agit de la Gold probe® et la Quick Silver®.
La coagulation ne peut se faire qu’au contact, avec un appui ferme
et prolongé sur le vaisseau ou la zone hémorragique. L’application
du conducteur doit être tangentielle car l’extrémité distale de la
sonde est perforée (canal de lavage) et libre de conducteur. La
Gold probe® possède un canal de lavage et intègre
également au niveau du canal de lavage une aiguille permettant
ainsi de coupler l’injection à la coagulation bipolaire. Il existe
des sondes Gold probe® de 7 et 10 French en fonction de
la taille du canal opérateur de l’endoscope utilisé. L’avantage
d’utiliser un endoscope à large canal en dehors de la possibilité
d’obtenir une meilleure aspiration en cas de saignement actif est
la possibilité d’utiliser une sonde de 10 F avec laquelle la
coagulation serait plus efficace du fait d’une surface de contact
plus large. Le courant de coagulation nécessaire à l’hémostase
varie habituellement de 15 à 30 W en fonction du site et on
applique 3-4 impulsions de 7 à 10 secondes. Même si le courant
diffuse peu dans la paroi, il convient d’adapter sa puissance à
l’organe traité, 15-20 W pour côlon (surtout à droite) et le
duodénum et 25-30 W pour l’estomac. Le principal frein à
l’utilisation de la coagulation bipolaire en France est le prix
élevé des sondes à usage unique, notamment en comparaison avec
celui des cathéters réutilisables pour la coagulation au plasma
argon. La coagulation bipolaire peut néanmoins être très utile dans
certaines situations, en particulier en cas d’hémorragie active
abondante en jet. Dans de telles circonstances, un effet
hémostatique sera plus difficilement obtenu avec le plasma argon,
même à forte puissance (90 W 2 L/mn en une impulsion
brève), d’autant que le cathéter creux permettant la coagulation
argon risque d’être obstrué par le sang et donc rendu inopérant.
Cette technique est donc particulièrement adaptée au traitement des
volumineux ulcères chroniques scléreux hémorragiques où l’hémostase
mécanique par clips comme celle par injections sont difficilement
applicables et parfois inefficaces [16, 17]. En cas de coagulation
bipolaire comme au plasma argon, la coagulation si l’on respecte
les temps de contact et les puissances conseillées, reste
superficielle et le risque de perforation est très faible. Ce
risque, tous types de coagulation confondus, est de l’ordre de
1 % et est essentiellement l’apanage de la sonde chaude ou de
la pince chaude. Pour ces dernières, ce risque peut atteindre
5 % si l’on répète le traitement une seconde fois en une même
zone [18].
Les injections
Injections d’adrénaline diluée
Les injections d’adrénaline diluée au 1/10 000° sont de
réalisation aisée en toutes circonstances et ont un coût très
faible [1]. Leur très grande et très rapide efficacité, quelle que
soit la lésion, fait que leur utilisation première doit être large
et doit toujours précéder un éventuel geste hémostatique
complémentaire, alors réalisé et choisi dans de meilleures
conditions de sérénité et de visibilité. On ne doit plus
actuellement injecter d’autres produits que l’adrénaline car leur
supériorité n’est pas démontrée et toutes les complications graves
des injections hémostatiques ont été rapportées avec des agents
sclérosants, notamment le polidocanol [1]. Le matériel d’injection
consiste en des aiguilles à usage unique de 18 à 23 gauges admis
par les canaux opérateurs des gastroscopes standards, et munies,
pour certaines, d’un canal permettant le lavage. L’adrénaline
diluée, qui agit par un triple effet de tamponnement local, précoce
et bref, de vasoconstriction et de stimulation de l’agrégation
plaquettaire, plus tardifs, allie efficacité et innocuité.
L’injection d’adrénaline n’entraîne ni thrombose vasculaire ni
lésion tissulaire y compris après utilisation de grandes quantités.
À cette dilution, les complications cardiaques, uniquement
rapportées dans certaines localisations particulièrement riches en
vaisseaux (œsophage, rectum), sont exceptionnelles [19, 20]. On
notera toutefois que 2 cas de complications cérébrales graves ont
été récemment publiés [21, 22]. Pour l’hémostase des ulcères
hémorragiques, la technique la plus utilisée est l’injection en
plusieurs points de 1 à 2 mL à chaque point autour de la
lésion ou de la zone hémorragique, complétée éventuellement d’une
injection de 1 à 2 mL au centre de la lésion ou du vaisseau
visible. L’injection d’adrénaline seule permet le plus souvent
l’hémostase, mais elle peut également permettre de diminuer le
débit du saignement, donc de mieux repérer le vaisseau hémorragique
avant de réaliser un complément d’hémostase ciblée par clips ou
coagulation. En cas d’ulcère hémorragique, des volumes de 10 à
15 mL de sérum adrénaliné sont recommandés pour réduire au
mieux le risque de récidive hémorragique [23, 24] (figures 4
et 5). L’association de 2 techniques hémostatiques est plus
efficace qu’un seul traitement au moins pour les lésions à haut
risque évolutif (hémorragie en jet) et un traitement médical par de
fortes doses d’inhibiteurs de la pompe à protons potentialise
l’effet du traitement endoscopique [25, 26]. Hormis le cadre des
hémorragies ulcéreuses, les injections d’adrénaline sont adaptées à
l’hémostase de toute lésion, notamment des hémorragies post
polypectomie ou mucosectomie [27]. Les injections d’adrénaline, la
pose de clips et plus récemment la ligature élastique ont parfois
été proposées dans le syndrome de Mallory-Weiss hémorragique et en
cas d’ulcération de Dieulafoy [28, 29] (figures 6 et 7). Dans
le seul essai randomisé de Lalch et al. [28] consacré au syndrome
de Mallory-Weiss qui a inclus 63 patients présentant une hémorragie
active ou un vaisseau visible non hémorragique, le risque de
récidive hémorragique était significativement diminué après
injections d’adrénaline et de polidocanol. Mais la faible épaisseur
de la paroi du bas œsophage expose à un risque de perforation après
injections de polidocanol qui atteint parfois 8 % dans
certaines séries [30]. Le polidocanol ne doit donc pas être utilisé
dans cette indication. De plus, dans cette zone du bas œsophage
richement vascularisée, il faut certainement privilégier les
petites quantités d’adrénaline sans dépasser 5 mL [20].
L’injection de colles
L’obturation variqueuse par colle synthétique (cyanoacrylate) est
un traitement très efficace des hémorragies par rupture de varices
gastriques [31] (figures 8 et 9). Les produits
actuellement les plus utilisés sont la colle
N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl®) ou
butyl-2-cyanoacrylate (Glubran®). Le Glubran®
à l’avantage d’avoir le marquage CE pour l’injection
intravasculaire et d’une solidification par polymérisation plus
lente et plus efficace en milieu humide. Sa présentation en ampoule
de 1 mL (0,5 mL pour l’Histoacryl®) rend la
manipulation plus simple, le volume de colle nécessaire à
l’obturation variqueuse étant rarement inférieur à 2 mL. Une
étude récente réalisée chez 25 sujets et utilisant du
2-octyl-cyanoacrylate rapporte une efficacité de 100 % en
période hémorragique [31, 32]. Dans cette étude, la colle n’était
pas diluée dans le lipiodol, les auteurs rapportant, comme pour le
Glubran®, une polymérisation plus lente que
l’Histoacryl®. Ces colles sont injectées directement en
intravariqueux à l’aide d’une aiguille au mieux < 21
gauges en un ou en plusieurs points, mL par mL, 2 mL au moins
par point, mélangées habituellement avec du lipiodol (en proportion
égale), produit huileux qui facilite l’injection de la colle,
retarde sa polymérisation et qui grâce à son opacité aux rayons X
permet d’apprécier la diffusion dans le réseau variqueux et donc le
caractère complet ou non de l’obturation vasculaire. Certains
auteurs ont même préconisé (mais ceci n’est pas obligatoire) une
injection sous contrôle radiologique, à la fois pour dépister les
éventuels emboles de colle à distance et pour apprécier en temps
réel la diffusion dans les varices. En fin d’injection, il faut
maintenir quelques secondes le cathéter contre la varice avant de
le retirer, le temps que la solidification soit réelle et éviter
ainsi une hémorragie abondante par l’orifice de ponction. Ces
colles sont de manipulation délicate et peuvent endommager
gravement les endoscopes. Il faut éviter la diffusion de colle dans
le canal d’aspiration au mieux en coupant l’aspiration pendant
l’injection, ainsi que dans le canal opérateur, ceci en ne
réintégrant pas dans le canal opérateur l’extrémité distale du
cathéter après l’injection. Celle-ci sera maintenue sortie en
dehors de l’endoscope lors du retrait de ce dernier en fin d’examen
et sectionnée avant le retrait du reste du cathéter. Un lavage
abondant des canaux de l’endoscope est également conseillé en fin
d’examen. Les essais comparatifs colle biologique versus ligature
élastique dans la prise en charge de la rupture de varices
gastriques montrent la supériorité de la colle qui peut néanmoins
constituer une solution d’attente lorsqu’une injection de colle
n’est pas réalisable [33, 34]. Ces hémorragies par rupture de
varices gastriques surviennent habituellement chez des malades
cirrhotiques ce qui impose une prise en charge générale (traitement
vasoactif, antibiothérapie, prévention de l’encéphalopathie, etc.…)
aussi importante que la prise en charge hémostatique. Malgré cela,
leur pronostic reste plus sombre que celui de la rupture de varices
œsophagiennes [35].
Les méthodes mécaniques
Ces méthodes sont représentées par les anses largables, la pose de
clips et la ligature élastique.
Anses largables
Le système Endoloop®, grande anse largable en matière
plastique, a une utilité surtout préventive. En plaçant cette anse
au pied d’un polype colique à large pédicule (> 1 cm),
avant la résection à l’aide d’une anse diathermique placée
1 cm au-dessus, on réduit le risque hémorragique [27]. La
manipulation de ce système n’est pas toujours aisée compte tenu de
la souplesse de l’anse en plastique, même si le système a été
amélioré récemment avec une anse prémontée sur son système de
largage à usage unique et une anse en matière plastique beaucoup
plus rigide. Dans les cas où la taille du pédicule est moins
importante et le risque de saignement est plus faible, il faut
certainement préférer un traitement curatif en cas de survenue de
l’hémorragie.
Les clips hémostatiques
Le clip agit par pression sur le vaisseau hémorragique à l’image
d’une suture chirurgicale. Cet effet, à l’origine de l’apparition
d’une thrombose vasculaire, précède l’élimination spontanée et sans
conséquence du matériel [36]. La mise sur le marché de cathéters
porteurs de clips à usage unique (clip prémonté), d’utilisation
aisée mais d’un coût élevé, est un progrès significatif. Pour
certains, les systèmes de cathéters porteurs réutilisables
autoclavables sont toujours utiles, car le coût du clip est 10 fois
moindre et il n’est pas rare que plusieurs clips soient
nécessaires. Ce d’autant qu’a récemment été commercialisé un
nouveau système permettant un chargement rapide et plus simple du
clip (EZ clip®). Il faut introduire l’extrémité du
cathéter porteur dans la cassette et charger le clip par un
mouvement en avant puis en arrière de la poignée du cathéter. Il
s’agit d’un clip à deux branches et orientable grâce à la
possibilité de rotation de la poignée transmise directement au
clip. Il y a une gamme très complète de clips avec des longueurs de
branches et des écartements différents (maximum 12 mm). Le
clip prémonté à usage unique Quick Clip® et la
commercialisation récente d’une deuxième génération avec un
écartement plus important des branches du clip et une rotation donc
une orientation plus efficace des branches par rapport à la zone
hémorragique sont des progrès. En effet, les deux branches du clip
doivent être idéalement placées perpendiculairement au vaisseau
hémorragique et si possible en appui, de part et d’autre de
celui-ci, avant de serrer et larguer le clip. Il existe un autre
système de clips prémontés Triclip® à trois branches ce
qui simplifie l’orientation par rapport à la lésion à traiter. Le
cathéter possède un canal de lavage, utile en cas de saignement
abondant. Pour serrer le clip, il faut pousser la poignée en avant,
geste moins intuitif car inverse à celui utilisé pour les autres
matériels d’endothérapie, ce qui peut être source de confusion dans
l’urgence. Enfin, récemment a été commercialisé un clip prémonté à
double branche le “système Résolution®” qui a deux
caractéristiques très utiles : 1) d’une part il s’agit du clip
dont les branches ont le plus grand écart, très utile pour
rapprocher les berges d’une plaie post mucosectomie ou d’un
Mallory-Weiss ; 2) c’est le seul système qui permette de
fermer et rouvrir plusieurs fois le clip avant de le larguer, ce
qui permet de le repositionner et optimiser ainsi l’hémostase tout
en réduisant le nombre de clips posés. L’ouverture et la fermeture
du « clip Résolution® » se réalisent comme
celle d’une pince à biopsies avec une poignée identique.
L’efficacité hémostatique de ces différents clips étant
probablement identique il faut donc plutôt recommander
l’utilisation du matériel que l’on maîtrise le mieux. L’hémostase
par clips avec un duodénoscope à vision latérale est un problème
spécifique et les ampullectomies endoscopiques et les mucosectomies
duodénales sont des gestes à risque hémorragique élevé. L’astuce
consiste à sortir le cathéter porteur du clip du canal opérateur et
le clip de son cathéter, à l’aveugle, sans redresser l’érecteur du
duodénoscope, pour ne pas plier ou tordre le clip et ne pas léser
le canal opérateur de l’endoscope. Il en va de même pour
l’utilisation des aiguilles à injections. On se positionne ensuite
un peu en amont de la zone à traiter, pour placer et larguer le
clip, en utilisant le moins possible l’érecteur. Ainsi, l’on exerce
un minimum de contraintes sur le cathéter, qui s’il est trop coudé,
ne transmettra pas les mouvements de la poignée, d’où une ouverture
et/ou fermeture impossible ou incomplète du clip. Dans des mains
expertes, la pose de clips peut être considérée comme un traitement
de première intention de l’hémorragie ulcéreuse avec une efficacité
globale de 85 à 100 % [37, 38]. Au cours de certains syndromes
de Mallory-Weiss très creusants, les clips permettent non seulement
l’hémostase mais également la fermeture de la déchirure pariétale
[39]. Dans l’ulcération de Dieulafoy, les méthodes mécaniques sont
plus efficaces que les injections pratiquées seules, souvent en
échec [40-43]( (figure 10) ). En cas
d’hémorragie après polypectomie, les méthodes mécaniques comme la
pose de clips ou la mise en place d’une anse largable
(Endoloop®) en cas de moignon suffisamment long sont les
méthodes à privilégier du fait de leur grande efficacité. Les
hémorragies au décours immédiat d’une mucosectomie doivent être
traitées par pose de clips, en particulier lorsque le saignement
provient des berges de la mucosectomie [27]. L’hémostase par clips
est alors vraiment le traitement de choix, soit en positionnant un
clip au niveau d’un saignement punctiforme, artériolaire par
exemple, soit en fermant complètement la plaie à l’aide de
plusieurs clips. Ceci est notamment utile en cas de saignement en
nappe plus diffus. Dans ce dernier cas, la coagulation plasma argon
ou l’injection de sérum adrénaliné peut également être tentée,
surtout en cas de lésion tangentielle d’accessibilité difficile. Un
essai randomisé n’a pas montré de bénéfice à l’utilisation
préventive de clips après mucosectomie endoscopique de polypes
infracentimétriques [44].
La ligature élastique
La ligature élastique est la méthode d’hémostase de référence
actuelle en cas d’hémorragie active par rupture de varices
œsophagiennes comme en traitement d’éradication des varices
œsophagiennes [35]( (figure 11) ). Mais
son efficacité, sa facilité de réalisation et sa faible morbidité
en font une technique d’hémostase extrêmement séduisante dans bien
d’autres indications [30]. Elle est à l’origine, par le biais d’une
strangulation, d’une obstruction vasculaire, puis d’une thrombose
et d’une fibrose du vaisseau. La ligature élastique a bénéficié
d’énormes progrès techniques dominés par la mise au point de
ligateurs à multiples élastiques évitant les introductions et
retraits itératifs de l’endoscope et ne nécessitant plus la mise en
place d’un over-tube. La technique est simple, calquée sur la très
ancienne ligature hémorroïdaire, avec une chambre d’aspiration
transparente placée à l’extrémité de l’endoscope, sur laquelle sont
placés plusieurs élastiques, reliés entre eux par un fil lui-même
relié par le canal opérateur de l’endoscope à une mollette rotative
fixée à la poignée de l’endoscope. La varice est aspirée dans la
chambre, le largage des élastiques s’effectue béquillages relâchés,
tout en maintenant l’aspiration, par rotation de la molette d’un
cran. En cas d’hémorragie active lors de l’endoscopie, quelle qu’en
soit l’origine (varices, diverticules, Dieulafoy...), le plus
souvent la mise en place d’un seul élastique ciblée sur la zone
hémorragique permet de faire l’hémostase. En cas de diverticule
hémorragique, la ligature élastique permet de véritablement éverser
et « étrangler » le diverticule sans exposer au risque de
perforation [45]. En cas de prévention primaire ou secondaire de la
rupture de varices œsophagiennes, les élastiques sont mis en place
sur chaque cordon variqueux et sur toute leur hauteur, en
commençant par le cardia et en remontant jusqu’à la partie
proximale des varices. Il ne faut pas redescendre en dessous des
élastiques précédemment posés, au risque de les détacher et de
déclencher un saignement. Les séances sont espacées de 2 à
4 semaines et habituellement 3 à 4 séances sont nécessaires
pour éradiquer les varices. Au décours de la ligature, un
traitement par inhibiteur de la pompe à protons réduit le nombre et
la taille des ulcérations œsophagiennes mais sans réduire le risque
de récidive hémorragique évalué à moins de 5 % [46]. La
ligature élastique peut également être proposée en cas de varice
ectopique duodénale ou rectale [47, 48]. Il existe essentiellement
deux gammes de ligateurs multibandes : 1) le système
« six shooter® » avec des kits de 4, 6 et 10
élastiques en latex, ayant l’avantage d’un montage démontage rapide
et aisé, d’une gamme très complète adaptable à toutes marques et
tailles d’endoscope, et aussi bien aux coloscopes qu’aux
gastroscopes ; 2) le système « super
seven® » avec une gamme moins complète, mais des
kits de 7 élastiques sans latex, utile en cas d’allergie confirmée.
Dans les deux gammes, l’avant-dernier élastique est de couleur
différente, ce qui est très utile en pratique.
La ligature élastique et les clips présentent l’avantage par
rapport aux autres méthodes hémostatique d’une absence de
destruction tissulaire. De plus, la ligature a l’avantage de son
moindre coût ainsi que celui de pouvoir être utilisée dans
certaines localisations où la pose de clip peut être délicate. En
revanche, les clips permettent non seulement de traiter un vaisseau
hémorragique, mais également à la différence des autres techniques,
de fermer en totalité une déchirure pariétale, voire une
perforation. En cas de mucosectomie duodénale, certains proposent
de fermer de manière préventive à l’aide de clips la plaie post
mucosectomie compte tenu du risque élevé d’hémorragie, notamment
retardée.
Conclusion
En cas d’hémorragie digestive, tout doit être fait dès que possible
pour obtenir une hémostase endoscopique immédiate et si possible
définitive. De nombreuses méthodes hémostatiques de grande
efficacité et utilisables au cours de l’endoscopie initiale
d’urgence sont actuellement disponibles. Dans les circonstances de
l’urgence, le choix de la technique doit tenir compte avant tout de
la cause de l’hémorragie mais également de l’expérience de
l’opérateur et de son aide et des conditions pratiques de
réalisation de l’endoscopie. Le traitement doit être d’autant plus
agressif que l’hémorragie est ou a été sévère, la lésion à risque
élevé de récidive hémorragique et le terrain fragile. En cas de
récidive hémorragique après un premier traitement endoscopique
efficace, il est souvent licite de le renouveler, en utilisant soit
la même technique soit une autre, mais sans laisser passer l’heure
des méthodes alternatives en cas d’échec, voire de seconde
récidive. Les injections d’adrénaline sont simples, peu coûteuses,
sans inconvénient et réalisables dans toutes circonstances. Leur
utilisation en premier en stoppant rapidement l’hémorragie permet
souvent de mieux voir la lésion causale et donc de décider plus
sereinement du traitement que l’on va le plus souvent lui associer.
La coagulation au plasma argon est une méthode hémostatique devenue
incontournable qui cumule de nombreux avantages. La pose de clips,
lorsqu’elle est maîtrisée, constitue également une méthode
irremplaçable dans certaines indications. Dans l’hémorragie
ulcéreuse comme dans les hémorragies de l’hypertension portale,
cette prise en charge endoscopique doit être associée à un
traitement médical spécifique qui augmente les chances de succès en
termes d’hémostase définitive.
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