ARTICLE
Auteur(s) : Thierry
Lamireau1, Laurent Rebouissoux1, Yves
Meymat2
1Unité de Gastroentérologie pédiatrique, département
de Pédiatrie
2Unité d’Anesthésie pédiatrique, département
d’Anesthésie-Réanimation, hôpital Pellegrin–Enfants, place Amélie
Raba Léon, 33076 Bordeaux Cedex
Depuis son introduction chez l’enfant dans les années soixante-dix,
l’endoscopie digestive s’est rapidement développée pour devenir une
des explorations les plus couramment utilisées en gastroentérologie
pédiatrique [1, 2]. La mise au point d’endoscopes souples de faible
calibre et l’expérience des opérateurs ont rendu possible la
gastroscopie à tout âge, y compris chez le nouveau-né.
L’amélioration des techniques de sédation et la collaboration avec
les anesthésistes pédiatres ont permis sa réalisation dans des
conditions de sécurité et de confort acceptables pour l’enfant et
sa famille. Dans les centres spécialisés, l’endoscopie
interventionnelle a permis comme chez l’adulte la réalisation de
gestes thérapeutiques [3]. Toutefois, le développement de la
gastroscopie chez l’enfant ne doit pas faire oublier les
particularités et les risques liés à l’âge des patients. Un
matériel adapté, un opérateur expérimenté et un environnement
pédiatrique capables de prendre en charge l’enfant avant, pendant
et après le geste, sont des conditions indispensables pour garantir
le bon déroulement de cet examen.Avant le geste, l’essentiel est de
poser correctement l’indication et d’écarter une éventuelle
contre-indication, et de préparer l’enfant et sa famille.Pendant le
geste, il faut choisir le matériel adapté, assurer une sédation
efficace et utiliser une technique adaptée à l’âge.Après le geste,
il faut surveiller le réveil, informer le patient et sa famille des
résultats
Indications de l’endoscopie digestive haute chez l’enfant
L’endoscopie digestive haute à visée diagnostique[4] est
généralement indiquée dans les situations suivantes :
- – hématémèse et/ou mélénaLa gastroscopie est
l’examen clé du diagnostic d’une hémorragie digestive, notamment en
cas de saignement actif, persistant ou de récidive. Elle doit être
réalisée en semi-urgence, après stabilisation hémodynamique et
élimination d’une contre-indication. Lorsqu’elle est effectuée dans
les 24 premières heures, elle permet le diagnostic lésionnel dans
environ 85 % des cas : œsophagite peptique,
gastroduodénite, ulcère gastroduodénal, rupture de varice
œsophagienne, syndrome de Mallory-Weiss. En cas de saignement
important, une collaboration étroite avec un chirurgien pédiatre
est indispensable pour envisager une éventuelle exploration
chirurgicale en urgence.
- – dysphagie, odynophagie, refus persistant de manger,
douleur thoracique persistanteLa gastroscopie permet le
diagnostic d’œsophagite peptique et recherche une métaplasie de
Barrett. En complément de la radiologie, elle évalue la
localisation et l’étendue d’une sténose, qu’elle soit congénitale,
d’origine peptique ou caustique, ou secondaire à une atrésie de
l’œsophage. Éventuellement couplée à une bronchoscopie avec test au
bleu de méthylène, elle permet la visualisation d’une fistule
œsotrachéale.
- – douleurs abdominales hautes et/ou troubles
dyspeptiquesLa gastroscopie est indiquée en cas de douleurs
récurrentes sus-ombilicales ou de troubles dyspeptiques, lorsque
sont associés des signes ou symptômes évocateurs d’une pathologie
organique (perte de poids, anorexie, anémie, etc.) et/ou une
morbidité significative (absentéisme scolaire, limitation des
activités usuelles, hospitalisations itératives…). Elle recherche
une œsophagite peptique, un ulcère, ou une gastrite à Helicobacter
pylori.
- – vomissements persistants inexpliquésLa
gastroscopie fait partie d’un bilan souvent complet à la recherche
d’une pathologie digestive, mais également neurologique ou
métabolique. Elle peut mettre en évidence un ulcère, une gastrite,
un obstacle antropylorique ou duodénal (diaphragme, tumeur,
bézoard). En cas d’œsophagite peptique, celle-ci peut être due à un
reflux gastro-œsophagien mais également être secondaire à des
vomissements répétés dans le cadre d’une pathologie
extra-digestive.
- – indication de biopsie de muqueuse œsophagienne,
gastrique, duodénale, jéjunaleL’indication la plus fréquente en
pédiatrie est la réalisation de biopsies jéjunales à la recherche
d’une atrophie villositaire pour le diagnostic de maladie
cœliaque.
- – images radiologiques anormales et non
définiesImages d’empreinte, d’addition, de diminution de
calibre visualisées sur un transit œso-gastro-duodénal.
- – ingestion de produit caustiqueLa gastroscopie
est indiquée en cas d’ingestion certaine d’un produit caustique
avéré, à l’exception de l’eau de Javel non concentrée aux normes
européennes. L’absence de lésions oropharyngées n’exclut pas la
présence de lésions œsophagiennes sévères. En cas d’ingestion
suspectée d’un produit de nature inconnue, l’endoscopie n’est
réalisée qu’en cas de signes d’appel et/ou de lésions
oropharyngées, ou lorsqu’un suivi ne peut être mis en place.
- – malaises inexpliqués du nouveau-né et du
nourrissonLa gastroscopie recherche principalement une
œsophagite peptique.
- – anémie ferriprive inexpliquéeLa gastroscopie
recherche principalement une œsophagite peptique, un ulcère, une
gastrite à Helicobacter pylori, et permet la réalisation de
biopsies jéjunales à la recherche d’une maladie cœliaque.
- – diagnostic initial des maladies inflammatoires
chroniques intestinalesLa gastroscopie fait partie du bilan
endoscopique en cas de suspicion de maladie inflammatoire chronique
intestinale. Elle permet d’identifier des lésions
œsogastroduodénales dans 40 % des cas, et de porter le
diagnostic de maladie de Crohn devant la présence de
granulomes.
- – surveillance de lésions connues
- ○ endobrachyœsophage ;
- ○ évolution sous traitement d’une œsophagite peptique,
d’un ulcère ou de toute anomalie de la muqueuse duodénojéjunale si
les résultats de l’examen sont susceptibles de modifier la prise en
charge ;
- ○ suivi de patients ayant une hypertension
portale ;
- ○ surveillance d’un rejet ou de toutes autres
complications après transplantation intestinale et/ou
hépatique ;
- ○ réaction du greffon contre l’hôte digestive après
greffe de moelle.
L’endoscopie digestive haute à visée thérapeutique est
généralement indiquée dans les situations suivantes :
- – exérèse de polypes gastriques ou duodénaux ;
- – dilatation de sténose de l’œsophage ;
- – sclérose ou ligature de varices
œsophagiennes ;
- – oblitération endoscopique par injection
intravariqueuse d’une colle au cours ou au décours d’une hémorragie
par rupture de varices gastriques ;
- – réalisation d’une gastrostomie percutanée ;
- – hémostase endoscopique d’un ulcère gastroduodénal
hémorragique résistant au traitement par inhibiteurs de la pompe à
protons ;
- – extraction de corps étranger bloqué plus de
6 heures dans l’œsophage supérieur ou plus de 24 heures
dans l’œsophage inférieur, de tout corps étranger pointu, et de
tout corps étranger intragastrique symptomatique ou retenu dans
l’estomac plus de 2 à 4 semaines ;
- – extraction de batteries bloquées dans l’œsophage plus
de 3 heures, ou retenues plus de 3 jours dans
l’estomac.
- L’endoscopie digestive haute n’est pas indiquée dans les
situations suivantes :
- – reflux gastro-œsophagien non compliqué ;
- – douleurs abdominales fonctionnelles non
compliquées ;
- – sténose hypertrophique du pylore dont le diagnostic
repose sur l’échographie ;
- – surveillance de la cicatrisation de lésions bénignes
(œsophagite peptique grade I, oesogastrite néonatale, ulcère du
bulbe, ulcères gastriques médicamenteux sauf ulcères géants
circonférentiels de l’antre prépylorique) ;
- – guérison de lambliase duodénale ;
- – contrôle d’éradication d’Helicobacter pylori, si
celle-ci peut être évaluée par une méthode non invasive ;
- – éradication prophylactique de varices
œsophagiennes.
- L’endoscopie digestive haute à visée diagnostique est
contre-indiquée en cas de :
- – suspicion de perforation digestive ;
- – état de choc, anémie sévère ;
- – insuffisance cardio-respiratoire ou troubles
métaboliques sévères.
Préparation et conditions de l’examen
Les modalités de l’examen, les gestes éventuellement pratiqués, le
type de sédation doivent être expliqués aux parents et à l’enfant.
Un consentement écrit est signé par les parents.
Un bilan biologique préopératoire (numération-formule sanguine,
bilan de coagulation) est demandé selon les antécédents et le geste
prévu. Une consultation d’anesthésie est obligatoire en cas
d’anesthésie générale ou de sédation profonde.
Les modalités de réalisation de l’examen (en externe ou en
hospitalisation) et le type de sédation dépendent de l’âge, du
geste éventuellement effectué, de l’éloignement géographique du
domicile.
L’examen est réalisé chez un enfant à jeun depuis au moins
6 heures, dans une pièce dédiée à cette activité, suffisamment
chauffée, équipée en prise d’oxygène et matériel de
réanimation.
L’enfant est installé en décubitus latéral gauche, ou en
décubitus dorsal en cas d’anesthésie générale.
Sédation
Les différents modes de sédation demeurent controversés [5].
L’application d’un anesthésique local et le type de sédation
(sédation consciente, sédation profonde, anesthésie générale)
dépendent de l’âge de l’enfant, du geste prévu, et reste très
variable d’un centre à l’autre en fonction de l’environnement
anesthésique et des habitudes de l’équipe. Dans une étude
multicentrique française [6], 45 % des centres offrent le
choix aux parents et à l’enfant entre sédation et anesthésie
générale, 14 % recourent systématiquement à l’anesthésie
générale quel que soit l’âge ou l’indication. Chez les nourrissons
en dessous de 6 mois, 35 % des centres réalisent une
sédation, 22 % une anesthésie générale, et 43 % aucune
sédation. Après 6 mois, 45 % des centres réalisent une
sédation, 47 % une anesthésie générale, et 8 % aucune
sédation.
- – absence de sédationL’utilisation d’endoscopes
« néonataux » de très petit calibre permet de réaliser
très rapidement une gastroscopie chez un très jeune nourrisson
(avant 6 mois) notamment quand l’indication est la recherche
d’une œsophagite.
- – sédationLe but de la sédation est de procurer
le maximum de confort à l’enfant pendant l’examen, lui assurer une
amnésie postendoscopique, faciliter la réalisation du geste par
l’opérateur. Elle doit utiliser des médicaments efficaces
rapidement, à demi-vie courte, avec un minimum d’effets
secondaires. La plupart des équipes l’utilise à tout âge [7, 8],
certains après l’âge de 6 mois [9, 10], d’autres avant l’âge
de 7 ans [11]. Une anesthésie pharyngée par la lidocaïne est
parfois proposée chez l’enfant en complément de la sédation, mais
son absorption muqueuse peut entraîner des effets secondaires
cardio-respiratoires ou neurologiques chez le nourrisson.Les
principaux produits utilisés sont le midazolam, la mépéridine, le
fentanyl, et le propofol par voie veineuse. Après une première
dose, celle-ci est éventuellement répétée pour obtenir l’effet
sédatif adéquat pour l’examen. Le niveau de sédation nécessaire
peut ainsi varier selon les patients et au cours d’un même examen
de la sédation consciente (baisse du niveau de conscience mais
réponse aux stimulations ou aux ordres verbaux et contrôle des
réflexes de protection maintenus) à la sédation profonde (patient
non réveillable facilement, perte des réflexes de protection). La
survenue de dépression respiratoire est la principale complication,
notamment chez le jeune enfant. Elle est favorisée par
l’association benzodiazépine-morphinique, la distension gastrique,
l’utilisation d’endoscope de gros diamètre, le jeune âge,
l’anesthésie pharyngée. Comme chez l’adulte, elle peut entraîner
une hypoxie avec désaturations [12-14] accompagnée parfois de
troubles du rythme cardiaque [15]. Un monitorage de la fréquence
cardiaque, de la tension artérielle, de la fréquence respiratoire
et de la saturation en oxygène transcutanée doit donc être effectué
pendant l’examen [16]. La limite entre sédation et anesthésie
générale est parfois subjective notamment lorsqu’on est amené à
répéter les injections pour obtenir la coopération du patient
entraînant une sédation profonde. C’est pourquoi la présence d’un
anesthésiste est recommandée pour la réalisation d’endoscopie sous
sédation chez l’enfant [17-19]. Plus récemment, certaines équipes
ont développé l’utilisation du protoxyde d’azote
(Entonox®) pour la réalisation de gastroscopie chez
l’enfant [6].
- – anesthésie généraleL’anesthésie générale permet
une anesthésie profonde et une amnésie totale, un contrôle des
voies aériennes, et facilite la réalisation du geste par
l’opérateur. Néanmoins, elle nécessite un environnement de bloc
opératoire. Le plus souvent, elle est réservée aux endoscopies
thérapeutiques (extraction de corps étranger, gastrostomie
percutanée, dilatation œsophagienne, sclérose ou ligature de
varice…) ou en cas d’urgence (ingestion de caustique, hémorragie
digestive sévère) ou d’agitation [2, 3, 7, 9]. Toutefois, de
nombreuses équipes l’utilisent de façon plus large y compris pour
les endoscopies diagnostiques, en particulier après l’âge de
6 mois [6].
Appareillage
Le type d’appareil, fibroscope ou vidéoendoscope, doit être adapté
au poids de l’enfant (tableau 1)( Tableau
1 ). Les endoscopes d’un diamètre inférieur à 6 mm
sont utilisables chez le nouveau-né et le jeune nourrisson de moins
de 6 mois. Leur canal opérateur est généralement de 2 mm,
ne permettant pas le passage de tous les instruments. Les
endoscopes d’un diamètre externe compris entre 7 et 9 mm sont
utilisés chez le petit enfant.
La décontamination et la désinfection des appareils se font
selon les procédures habituelles.
Tableau 1 Principaux endoscopes adaptés à l’enfant.
|
Type
|
Diamètre externe (mm)
|
Canal opérateur (mm)
|
|
OLYMPUS
|
|
|
|
|
GIF-N30
|
fibroscope
|
5,3
|
2,0
|
|
GIF-XP10-20-30
|
fibroscope
|
7,9
|
2,0
|
|
GIF-P10-20-30
|
fibroscope
|
9,0
|
2,2
|
|
GIF-N180
|
vidéogastroscope
|
4,9
|
2,0
|
|
GIF-XP160
|
vidéogastroscope
|
5,9
|
2,0
|
|
GIF-160
|
vidéogastroscope
|
8,6
|
2,8
|
|
GIF-Q180
|
vidéogastroscope
|
8,8
|
2,8
|
|
GIF-Q165
|
vidéogastroscope
|
9,2
|
2,8
|
|
GIF-H180
|
vidéogastroscope
|
9,8
|
2,8
|
|
PENTAX
|
|
|
|
|
FG-15W
|
fibroscope
|
4,9
|
2,0
|
|
FG-24W
|
fibroscope
|
7,9
|
2,2
|
|
FG-29W
|
fibroscope
|
9,8
|
2,8
|
|
EG-1580K
|
vidéogastroscope
|
5,1
|
2,0
|
|
EG-1870K
|
vidéogastroscope
|
6,0
|
2,0
|
|
EG-2470K
|
vidéogastroscope
|
8,0
|
2,4
|
|
EG-2985K
|
vidéogastroscope
|
9,8
|
2,8
|
|
FUJINON
|
|
|
|
|
FG-IZP
|
fibroscope
|
7,8
|
2,2
|
|
FG-100PE
|
fibroscope
|
7,8
|
2,8
|
|
EG-270N5/EG-470N5
|
vidéogastroscope
|
5,9
|
2,0
|
|
EG-250PE5/EG-450PE5
|
vidéogastroscope
|
8,2
|
2,2
|
|
EG-250WR5/EG-450WR5
|
vidéogastroscope
|
9,4
|
2,8
|
|
EN-450T5/EG-530WR
|
vidéogastroscope
|
9,4
|
2,8
|
Technique
La technique de la gastroscopie est la même que chez l’adulte.
Toutefois elle nécessite un opérateur expérimenté, connaissant les
particularités de l’examen et les précautions à prendre chez le
nourrisson et le jeune enfant. Le passage de la bouche œsophagienne
se fait généralement sous contrôle de la vue. La progression de
l’endoscope se fait prudemment, avec une insufflation minimale,
particulièrement chez le nourrisson en raison des troubles
respiratoires entraînés par une distension gastrique trop
importante, et du risque de perforation gastrique. L’examen de
l’œsophage se fait à l’aller, le cardia est repéré et sa distance
en centimètre par rapport aux arcades dentaires est notée. Dans
l’estomac, les sécrétions sont aspirées pour éviter une éventuelle
aspiration trachéale. L’endoscope est ensuite poussé jusque dans
l’antre et le pylore est visualisé. Après une insufflation
prudente, un examen du fundus et du cardia est alors effectué en
rétrovision. De retour dans l’antre, le pylore est ensuite franchi,
en s’arrêtant à son niveau pour examiner le bulbe, dont la face
postérieure peut être difficilement visualisée. Un aspect finement
nodulaire du bulbe, non pathologique, est parfois noté. Le
franchissement du genu superius se fait le plus souvent à l’aveugle
mais sans forcer, puis le deuxième duodénum est visualisé. Chez le
nourrisson, le caractère aigu des angulations rend parfois
difficiles la progression jusqu’au pylore et son franchissement,
ainsi que le passage dans le genu superius. Pour les mêmes raisons,
le passage des pinces dans le canal opérateur est souvent difficile
lorsque l’extrémité de l’endoscope se trouve dans le deuxième
duodénum. Au retrait de l’appareil, un examen soigneux est effectué
pour ne pas méconnaître une lésion passée inaperçue à l’aller.
Arrivé au cardia, l’estomac est complètement exsufflé. L’œsophage
est ensuite examiné à nouveau, de bas en haut.
Complications
Elles surviennent essentiellement chez le jeune nourrisson et le
jeune enfant, ou sur un terrain fragile (insuffisance cardiaque ou
respiratoire, déficit immunitaire, dénutrition etc.). Elles sont
rares lors des gastroscopies diagnostiques, et plus volontiers
rencontrées en cas de geste thérapeutique. L’incidence a été
estimée à 1,7 % dans une série américaine de 2 046 examens
[20]. Une étude multicentrique française portant sur 16 449 examens
a estimé la fréquence des accidents à 3,6/10 000 (dont 2 décès) et
des incidents à 3,5/10 000, la moitié d’entre eux survenant chez
des nouveau-nés [21].
Cardio-respiratoires
Une gêne respiratoire avec désaturation, et éventuellement
bradycardie peut être provoquée par plusieurs mécanismes
[12-14] : compression trachéale en cas d’utilisation d’un
endoscope de trop grand diamètre, distension gastrique comprimant
le diaphragme, dépression respiratoire induite par la sédation.
Aspiration trachéale
Elles sont favorisées par la réalisation de gastroscopie en urgence
chez un enfant non à jeun, notamment en cas de sédation profonde ou
d’anesthésie générale.
Perforations
Elles surviennent surtout chez le très jeune nourrisson surtout en
cas d’inexpérience de l’opérateur, ou lors de gestes
thérapeutiques.
Hématome duodénal
Il peut survenir en cas de franchissement forcé du genu superius
chez le nourrisson ou parfois lors de simples biopsies duodénales
[22].
Bactériémies
Une incidence de bactériémies de 2 % a été rapportée [23]. Une
antibioprophylaxie est justifiée chez les sujets à risque
(cardiopathie, shunt ventriculo-péritonéal, cathéter central,
immunodépression) ou lors de gestes (dilatations, scléroses de
varices, gastrostomie).
Conclusion
La gastroscopie est un examen réalisé actuellement de façon
quotidienne dans les centres d’exploration digestive pédiatrique.
En raison des particularités techniques et des risques liés au
jeune âge de l’enfant, des conditions sont indispensables pour
assurer le succès et la sécurité de l’examen : un appareillage
adapté, une évaluation correcte de l’indication et du bénéfice
attendu de l’examen et un opérateur habitué.
Chez le petit enfant avant 3 ans, ou en cas de terrain
fragile ou de geste thérapeutique, la gastroscopie doit être
pratiquée par un gastroentérologue pédiatre dans un environnement
anesthésique et chirurgical spécialisé.
Chez l’enfant entre 3 ans et 10 ans, l’endoscopie doit
être faite par un gastroentérologue habitué à l’endoscopie
pédiatrique, dans un environnement anesthésique.
Après l’âge de 10 ans, l’endoscopie peut être réalisée par
un gastroentérologue chez un enfant sous sédation et surveillé par
un personnel spécifique.
Références
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|
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