ARTICLE
Auteur(s) : Dominique Lamarque,
Frédéric Prat
Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôtel-Dieu et hôpital
Cochin, Paris
Le cancer colorectal (CCR) est fréquent. Il est au premier rang des
cancers dans l’Union européenne et en France, avec le cancer du
sein. Parmi 10 000 Français âgés de plus de 50 ans, 50 ont un
CCR asymptomatique. Il s’agit d’une affection grave puisque seul un
malade sur 2 en guérit. Le CCR est ainsi responsable de 16 000
décès annuels en France et plus de 36 000 nouveaux cas sont
détectés chaque année [1].Pourtant, la séquence qui conduit de la
lésion précancéreuse (l’adénome) au cancer est longue, et les
malades ayant un cancer limité à la paroi digestive – sans
extension ganglionnaire ou métastatique distante – ont la même
espérance de vie que les sujets non atteints de leur génération
[2]. La possibilité de prévenir la survenue du cancer par la
détection et l’exérèse des adénomes est parfaitement établie [3].
La possibilité de réduire la mortalité par cancer colorectal en
appliquant une politique de dépistage et de destruction précoce des
lésions tumorales est également démontrée lorsque des conditions
favorables à un dépistage efficace sont réunies [1]. L’une de ces
conditions est une bonne adhésion de la population cible, ce qui
implique que la méthode diagnostique utilisée ait une bonne
acceptabilité. Il a ainsi été montré que la mortalité par CCR
pourrait être réduite de 40 % si la population générale
adhérait à 100 % à la politique de dépistage mise en œuvre,
alors que la baisse de mortalité ne serait que de 4 % si
l’acceptabilité n’était que de 10 % [1].On distingue 3
catégories de personnes exposées au risque de CCR :
- – les personnes à risque moyen sont les hommes ou femmes
âgés de plus de 50 ans, sans antécédents personnels ou
familiaux d’adénome ou de CCR et sans affection prédisposante.
Actuellement, la politique de dépistage de masse destinée à cette
population s’oriente en France vers des tests de réalisation simple
et peu coûteuse, comme la détection d’un saignement occulte par un
examen de selles (Hemocult II) [4-6].
- – les personnes à risque très élevé de CCR, en raison
d’un contexte génétique familial. La prise en charge de ces
patients comporte souvent une colectomie prophylactique et le
dépistage et le suivi de ces malades sont basés sur l’exploration
endoscopique par rectosigmoïdoscopie ou coloscopie totale.
- – une troisième catégorie de personnes est constituée de
sujets à risque dit « élevé », soit en raison
d’antécédents familiaux au 1er degré de CCR, soit en
raison d’antécédents personnels d’adénomes colorectaux ou de CCR.
Le risque cumulé de CCR chez ces sujets est d’environ 10 %
[7]. Dans ces deux sous-populations, les travaux les plus récents
montrent que le risque le plus significatif est représenté par les
adénomes dits « à risque » ou « avancés »
(« advanced adenoma » de la littérature de langue
anglaise). Au contraire, les lésions uniques et de petite taille,
même adénomateuses, ont une faible évolutivité, et ne semblent pas
justifier une politique de surveillance régulière [8-10]. Les
adénomes à risque sont les adénomes de plus de 10 mm de
diamètre, les adénomes multiples quelle qu’en soit la taille, les
adénomes à composante villeuse ou comportant un foyer de dysplasie
de haut grade ou de carcinome in situ. Les sujets ayant des
antécédents personnels d’adénome à risque et les sujets ayant des
antécédents familiaux de CCR conformes aux critères précédemment
cités ont un risque plus élevé que les autres de présenter pour la
première fois ou de développer de nouveaux adénomes à risque ou un
cancer [11]. Ce risque est diversement apprécié dans la littérature
et suivant le type d’étude considéré. Dans l’une des plus
importantes cohortes (1 287 malades ayant tous eu une coloscopie
3 ans après résection d’au moins un adénome), une récidive
était observée chez 48 % des malades ; 23 % de ces
récidives étaient des adénomes avancés, représentant 11,3 %
des malades [12].
La méthode diagnostique de référence du CCR et des adénomes est la
vidéocoloscopie totale, mais cet examen présente des inconvénients
qui en limitent l’acceptabilité. Ces inconvénients sont la
préparation du côlon (« purge ») qui est source
d’inconfort, mais surtout la nécessité d’une anesthésie et d’une
hospitalisation courte. La compliance dans les délais prescrits aux
examens de surveillance proposés après exérèse de polypes
adénomateux du colon ne dépasse pas 80 % [13, 14]. Chez les
sujets ayant des antécédents familiaux à risque élevé, la
compliance à un premier dépistage proposé aux apparentés au
1er degré des malades atteints de CCR est d’environ
40 %, hommes et femmes confondus [15]. Or, près de 20 %
des cas de CCR surviennent au sein de ces sous-populations à risque
élevé. C’est notamment au sein de ces sous-groupes qu’une part de
la baisse de mortalité par CCR pourrait être obtenue, sous réserve
d’une bonne efficacité de la politique de dépistage des lésions
chez ces sujets [14, 16]. Les recommandations actuelles de
surveillance chez ces sujets figurent en annexe.L’amélioration du
dépistage individuel du CCR dans la population à risque élevé est
donc nécessaire. La colographie par tomodensitométrie (colo-TDM)
est une méthode nouvelle d’exploration colique [17-21]. Apparue au
milieu des années 1990, elle a connu d’importants progrès
technologiques, directement liés aux progrès des scanners mis sur
le marché (scanner hélicoïdaux multidétecteurs), permettant des
temps d’acquisition courts, une haute définition par des coupes
très fines, ainsi qu’une amélioration de la sensibilité et de la
spécificité grâce à des progrès logiciels et méthodologiques [22].
Les études les plus récentes montrent que les performances
diagnostiques de la colo-TDM sont désormais très voisines de celles
de la vidéocoloscopie pour les lésions coliques significatives,
c’est-à-dire de taille supérieure à 6 mm (à l’exception des
lésions dites planes, qui demeurent mal évaluées aussi bien par
coloscopie conventionnelle que, très probablement, par colo-TDM)
[23, 24].La colo-TDM se distingue de la vidéocoloscopie par
l’absence d’anesthésie et par son caractère non invasif, qui
peuvent favoriser son acceptabilité. En revanche, la technique
actuellement validée de colo-TDM (pour une performance diagnostique
équivalente à celle de la vidéocoloscopie) requiert, comme la
coloscopie, une préparation intestinale. Une technique de colo-TDM
sans préparation colique, basée sur l’utilisation de logiciels de
traitement d’images avec soustraction des selles, pourrait sans
aucun doute améliorer l’acceptabilité de l’exploration intestinale.
De telles techniques sont actuellement en développement, mais n’ont
pas fait la preuve de performances équivalentes à celles de la
coloscopie. Par ailleurs, la dose de radiation délivrée au cours
d’une colo-TDM était de 1,1 rem dans les travaux rapportés en 1999
[25]. Cette dose était supérieure à celle du lavement baryté (0,6
rem) mais inférieure à celle d’un scanner abdominal (1,5 rem). Les
évolutions récentes conduisent à de sensibles réductions de doses
sans préjudice des performances diagnostiques [26, 27].Les données
précédentes conduisent à envisager dès maintenant l’étude de
l’intérêt de la colo-TDM en termes non plus de performances
diagnostiques mais d’efficacité pour le dépistage des adénomes et
cancers colorectaux. Comme on l’a vu, l’efficacité est directement
liée à la compliance aux examens proposés. Les performances
diagnostiques de la coloscopie et de la colographie-TDM étant
réputées équivalentes pour les lésions de taille significative
(6 mm) [23, 24], le nombre de lésions significatives décelées
doit être une fonction linéaire de l’acceptabilité des méthodes. Il
paraît nécessaire d’évaluer l’acceptabilité, définie comme
compliance à la méthode proposée dans une population à risque
élevé, de la colo-TDM par rapport à la vidéocoloscopie sous
anesthésie.
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