ARTICLE
Auteur(s) : Agnès Dumas1, Sophie
Hillaire2
1CESAMES (Centre de recherche psychotropes, santé
mentale, sociétés), université René Descartes
2Hôpital Foch Réseau Ville Hôpital Val-de-Seine, 40, rue
de Worth, BP 36, 92151 Suresnes Cedex
Les modalités de repérage du virus de l’hépatite C (VHC) et de
prise en charge des malades ont récemment connu de profondes
transformations, que ce soit avec le recul des cas associés à la
transfusion, avec l’évolution de la stratégie diagnostique – et
plus particulièrement la généralisation de la détection qualitative
de l’ARN du VHC dans le sérum (PCR) – ou avec l’optimisation des
traitements, qui permettent de guérir jusqu’à 80 % des malades
dans les essais thérapeutiques, selon l’âge, le sexe et le génotype
[1]. En conséquence de ces récentes évolutions, le relais des
médecins généralistes revêt aujourd’hui une importance majeure dans
l’amélioration de l’accès aux soins pour les personnes atteintes de
l’hépatite C, aussi bien au niveau du dépistage que dans les
différentes étapes qui lui succèdent, qu’il s’agisse de
l’orientation vers la filière spécialisée ou de l’accompagnement
dans la mise en place du traitement antiviral. Or en France, bien
que quelques études aient abordé la prise en charge du VHC par les
médecins généralistes et les attentes que ceux-ci peuvent avoir
dans ce domaine [2-6], la plupart des enquêtes se sont focalisées
sur les techniques et les pratiques relatives au dépistage
[7-13].L’originalité de cette recherche-action réside dans le
choix d’une démarche sociologique dite qualitative, permettant de
dépasser la question des connaissances des médecins généralistes en
matière d’hépatite C pour appréhender leurs pratiques concrètes
face au dépistage, à l’orientation ou à la prise en charge d’un
malade. Grâce à la réalisation d’entretiens auprès de généralistes,
il a été possible d’identifier les raisons pour lesquelles ceux-ci
mènent – ou non – un bilan approfondi, les obstacles et les
motivations qui les poussent à prendre en charge la surveillance
d’un malade et enfin leurs attentes en termes de formation.
Méthodologie
Cette recherche-action, conduite en 2004, est le résultat d’une
collaboration entre sociologues et professionnels de santé dans le
cadre du réseau Ville-Hôpital Val-de-Seine, qui regroupe des
professionnels travaillant à l’amélioration de la prise en charge
des patients infectés par le VIH et/ou le VHC. Dans un premier
temps, des spécialistes de l’hépatologie ont été interviewés sur
les éventuelles difficultés qu’ils éprouvaient dans leurs relations
avec les médecins généralistes, et leurs attentes en termes
d’orientation du malade. Puis des entretiens ont été plus largement
menés auprès de médecins généralistes, recrutés selon deux méthodes
distinctes. Un premier groupe de médecins généralistes a été
sollicité de manière aléatoire tandis qu’un second groupe a été
contacté après avoir adressé un patient muni d’un courrier vers
quatre consultations spécialisées de centres hospitaliers de la
région parisienne. Parallèlement, le spécialiste qui recevait le
nouveau patient remplissait un document synthétisant le dossier et
évaluant la qualité de l’orientation, permettant de situer à la
fois l’état de la pathologie du patient autour de quelques critères
(date de la contamination, génotype, examens prescrits par le
généraliste), mais aussi de récolter l’avis du spécialiste sur
l’opportunité de la consultation, l’utilité du courrier reçu, et sa
décision finale.
Au total, ce sont vingt professionnels qui ont été interviewés,
cinq médecins spécialistes et quinze généralistes, dans le cadre
d’entretiens semi-directifs. On a utilisé à cette fin une grille
d’observation, mais sans imposer une standardisation de la forme et
de l’ordre des questions. La grille d’observation s’articulait
principalement autour des expériences que les professionnels
avaient pu avoir de l’hépatite C, que l’on tentait de saisir
notamment par un récit détaillé des cas de prise en charge les plus
récents. Elle comprenait également des questions d’ordre général
(parcours du professionnel, histoire de l’implantation, type de
clientèle, etc.). Enfin, les relations avec l’hôpital (sur ces
questions et plus généralement) étaient abordées, ainsi que les
formations suivies et souhaitées (à la fois sur le fond et la
forme). Dans le cadre d’une recherche qualitative, chaque entretien
vaut d’abord pour sa propre exemplarité, c’est-à-dire pour ce qu’il
représente et révèle d’une certaine pratique, et d’une certaine
conception de la médecine et de la prise en charge de l’hépatite C.
L’analyse retranscrite ici, dans la mesure où elle cherche à
traduire la diversité des pratiques et des représentations des
professionnels, s’est donc essentiellement appuyée sur la
confrontation transversale des différents points de vue qui se
dégageaient dans chaque entretien, à partir des rapprochements et
des oppositions que l’on a pu opérer.
Résultats
D’après les entretiens menés avec les spécialistes, l’orientation
du malade posait des difficultés notables, non seulement parce que
les malades leur étaient adressés après un bilan sommaire ou
incomplet, mais aussi car les courriers des généralistes étaient
trop souvent lacunaires, alors que ces derniers – grâce à la
relation de confiance souvent établie depuis plusieurs années –
sont supposés être plus à même de transmettre des éléments sur
l’histoire du patient. Or l’analyse des entretiens menés avec les
généralistes, à partir de l’identification de deux pratiques
typifiées, montre que la qualité de l’orientation ne dépend pas
tant du niveau de connaissances ou de formation des médecins mais
que ce sont davantage des obstacles de nature organisationnelle qui
influencent le bon déroulement de l’orientation.
Deux conceptions et pratiques contrastées
On a différencié deux formes de pratiques typiques des généralistes
lorsqu’ils sont confrontés à un porteur du virus de l’hépatite C,
qu’ils aient ou non été à l’origine de la découverte de la
contamination.
D’une part, des généralistes quasiment « spécialisés »
n’envisagent pas d’orienter un patient vers la filière spécialisée
sans avoir réalisé un bilan exhaustif, comme l’explique ce
médecin : « Arrêter très vite les investigations ?
Ah, non, non, pour moi c’est pas envisageable, ça n’aurait pas de
sens. J’essaie toujours de m’intéresser un peu au minimum au cas,
parce que c’est quand même pas tous les jours que ça nous arrive,
non ? » Comme le repérage du VHC nécessite un véritable
travail « d’investigation », celui-ci se trouve en
parfaite adéquation avec des aspects que ces professionnels
valorisent dans leur métier : la recherche, la santé publique,
la prévention de première ligne.
D’un autre côté, certains praticiens véhiculent une
représentation a minima de leur rôle, parfaitement résumé par cet
extrait d’entretien : « Mon rôle avant tout c’est de
faire le diagnostic, de dépister, point. […] Moi, mon rôle c’est
d’être une boîte aux lettres comme dirait un de mes confrères,
c’est de faire le diagnostic, c’est fondamental… » Les
généralistes qui ont adopté cette attitude considèrent que leur
rôle consiste, en tout et pour tout, à orienter le plus rapidement
possible un patient dépisté vers la filière hospitalière, muni le
plus souvent d’un courrier succinct et factuel, qui remplit
uniquement une fonction de « courtoisie ».
La dualité de ces catégories, aussi durcie soit-elle dans la
réalité, ne peut toutefois être réduite à une simple opposition
binaire et indigène entre « médecins formés » et
« médecins non formés », puisque certains membres du
second groupe ont consenti à un important effort de formation sur
l’hépatite C par le passé. Il existe en réalité plusieurs principes
d’opposition entre ces deux pratiques, et l’adoption de l’une ou de
l’autre s’appuie largement sur des rapports distincts au métier
et/ou à la pathologie. Des rapports étroits avec le monde
hospitalier, dans un sens large, peuvent ainsi favoriser
l’alignement sur le modèle « spécialisé » de la prise en
charge. Cependant, les tropes professionnels qui peuvent amener un
praticien à développer un intérêt pour une pathologie sont nombreux
et divers, mais ce sont avant tout des obstacles de nature
organisationnelle, qui peuvent faire l’objet d’ajustements locaux
et partiels, que cet article met en lumière.
Des dysfonctionnements organisationnels
La plupart des médecins généralistes qui appréhendent leur rôle a
minima estiment que la réalisation d’examens complémentaires
« ça fait perdre du temps » étant donné que les examens
sont systématiquement prescrits à nouveau par les hospitaliers. Un
médecin généraliste confiait ainsi : « J’avais fait une
PCR à un patient, et bingo, il me dit qu’ils lui ont fait refaire
une PCR à l’hôpital ! Alors moi, je veux bien qu’on nous dise
de faire ci ou ça, mais si c’est pour refaire la même chose
derrière, je vois pas trop où est l’intérêt, si vous voulez. […]
Faut juste qu’ils se décident… » D’après ces praticiens, il
semble donc contre-productif de mener des examens complémentaires,
qui risquent d’être incomplets et redondants. Mais il serait
également superflu de réaliser un interrogatoire approfondi afin de
transmettre le maximum d’informations au spécialiste, qui, de toute
manière, « refera tout » : « De toute façon,
ils refont tout à l’hôpital… […] Non, parce que l’interrogatoire
est refait… il y a pas que les examens de laboratoire qui sont
refaits. Donc si je parle de ses antécédents, et de ce qui est
peut-être la cause de sa contamination… [Il hausse les
épaules.] » Par ailleurs, le lien entre ville et hôpital, une
fois la prise en charge spécialisée mise en place, peut parfois
susciter quelques « ratés » dans le suivi du
patient. Ceux-ci sont loin d’être systématiques et relèvent le plus
souvent de micro-ajustements. C’est le cas par exemple, lorsqu’un
patient change de médecin traitant, et que celui-ci ne se voit pas
transmettre d’informations sur l’évolution de la pathologie ou sur
le type de prise en charge mise en œuvre par la filière
spécialisée.
La redondance des examens entre la ville et l’hôpital, perçue
comme contre-productive, peut donc quelquefois expliquer ce
fonctionnement chez des médecins généralistes pourtant parfois très
impliqués dans la formation médicale continue, et qui se sont
intéressés au VHC dans ce cadre particulier. Au-delà de
l’aberration fonctionnelle, cette situation tend également à faire
ressortir le rapport de domination symbolique exercé par l’hôpital
sur la ville (« les examens pratiqués à l’hôpital sont
meilleurs que ceux de la ville »), et à renvoyer les
généralistes à l’image « subalterne » de leur statut
(« peu importe ce qu’ils font, car tout sera refait… en
mieux »). Or c’est dans ces enjeux de valeurs symboliques et
statutaires que sont produites les tensions anodines et les
frictions qui peuvent ensuite peser sur le bon déroulement de la
prise en charge. Pour des acteurs du monde médical, ces faits
peuvent apparaître comme structurels et inévitables. Pourtant, du
point de vue du sociologue, le règlement formel, négocié et
standardisé de la question de la légitimité de la prescription et
du prescripteur, à un niveau individuel ou local, pourrait
contribuer à régler ces questions.
Conclusion
L’étude des relations ville/hôpital autour de la prise en charge de
l’hépatite C constitue une sorte de cas particulier au regard
d’autres pathologies puisque l’hépatite C appartient a priori
davantage au monde hospitalier, notamment car l’hôpital reste le
lieu privilégié où peuvent se dérouler la biopsie et la
primo-prescription du traitement antiviral. Cette analyse des
relations entre les médecins généralistes et spécialistes pourrait
sûrement se retrouver dans d’autres contextes, mais le sentiment
qu’ont certains généralistes d’être « déconnectés » de
patients atteints du VHC exacerbe probablement les éventuelles
tensions relationnelles.
L’analyse des trajectoires et des positions des généralistes
interviewés a néanmoins permis de dégager des obstacles à
l’investissement dans la prise en charge du VHC, et par là même de
réfléchir aux possibilités pour les dépasser dans le cadre
d’actions formatives. En effet, si le travail de partenariat
demeure une notion difficilement possible à mettre en œuvre en
dehors d’arrangements très locaux et individualisés, elle peut être
facilitée par la standardisation de certaines étapes de la prise en
charge des malades du VHC, notamment celles concernant le dépistage
et l’orientation vers le spécialiste, comme le souhaitent les
généralistes interviewés, indiquant par la même occasion la
répartition et la division du travail entre secteurs général et
spécialisé. Les supports utilisés à cette fin pourraient également
attirer l’attention sur la PCR, technique partiellement maîtrisée
par les médecins interviewés.
Références
1 Anaes, AFEF, SPILF, SNFGE, SNFMI, FNPRRH. Conférence de
consensus : traitement de l’hépatite C, mercredi 27 et jeudi
28 février 2002. Paris : Anaes, 2002.
2 Babany G, Bourlière M, Chevalier H,
Chousterman M, Couzigou P, Desmorat H, et al.
Les médecins généralistes souhaitent-ils prendre en charge
l’hépatite virale C et participer aux réseaux ville-hôpital ?
Enquête auprès d’un échantillon national. Gastroenterol Clin Biol
1999 ; 23 : 1289-95.
3 Barrange K. Les médecins généralistes et la prise en
charge des malades infectés par le virus de l’hépatite C : une
enquête du réseau hépatite C de Midi-Pyrénées. Réseaux Hépatites
1999 ; 12 : 8-18.
4 Hilleret MN, Lestournelle A, Garnot I,
Vergara F, Leroy V, Zarski JP. Quelles sont les
attentes en matière d’hépatite C chez les médecins
généralistes : une enquête dans le département de l’Isère.
Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : 817 ;
(abstract).
5 Ouzan D, Hofliger P, Cavailler P,
Mamino C, Tran A. Enquête de pratique en médecine
générale sur le dépistage et la prise en charge de l’hépatite C
dans les Alpes-Maritimes et l’est du Var. Gastroenterol Clin Biol
2003 ; 27 : 90-3.
6 Rayssiguier R, Bonny C, Abergel A,
Ughetto S, Aublet-Cuvelier B, Baranger J,
et al. Pratiques et attentes des médecins généralistes en
matière d’hépatite C dans la région Auvergne. Gastroenterol Clin
Biol 2000 ; 24 : 818.
7 Altman C, Lesiour A, Dunbavand A, Meyer L,
de La Selle P, Buffet C. Dépistage de l’hépatite C en
médecine générale. Gastroenterol Clin Biol 1999 ; 23 :
359-62.
8 Czernichow P, Torre JP, Goria O, Libert A,
Boiteux JP, Gray C, et al. Dépistage ciblé de
l’hépatite C en France par les médecins généralistes.
Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : 28.
9 Ménard C, Gautier A, Dressen C. Les médecins
face au VIH et à l’hépatite C. In : Baromètre santé médecins
généralistes 98/99. Paris : Editions CFES, 2000 :
77-88.
10 Monnet E, Mercet P, Woronoff-Lemsi MC,
Bresson-Hadni S, Pruniaux J, Cottray P, et al.
Dépistage organisé de l’hépatite virale C : résultats et coût
d’un an de campagne dans un département pilote. Gastroenterol Clin
Biol 2000 ; 24 : 541-6.
11 Roudot-Thoraval F, Monnet E, Mercet P,
Bastie A, Dhumeaux D, Miguet JP, et al.
Stratégies de dépistage de l’hépatite virale C en médecine
générale. Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 :
1037-41.
12 Rotily M, Loubiere S, Prudhomme J,
Portal I, Tran A, Hofliger P, et al. Facteurs
associés à la proposition du dépistage de l’hépatite C en médecine
générale. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26(3) :
261-9.
13 Sahajian F, Caillat-Vallet E, Bailly F,
Excler G, Trepo C, Fabry J, et al. Pratique des
médecins généralistes en matière de dépistage du virus de
l’hépatite C dans la région lyonnaise. Santé Publique 1999 ;
11 : 513-25.
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