ARTICLE
Auteur(s) : Stéphanie Lagarde, Hédia Brixi-Benmansour,
Xavier Moncoucy, Olivier
Bouché
Hépato-gastroentérologie, CHU Robert Debré, avenue du général
Koenig, 51092 Reims Cedex
Bien que son incidence diminue spontanément et régulièrement depuis
plus de 50 ans dans la plupart des pays, le cancer de
l’estomac reste fréquent, représentant la deuxième cause de
mortalité par cancer dans le monde. En France, où il se situe
encore au deuxième rang des cancers digestifs, le nombre de
nouveaux cas est estimé à environ 7 000 par an, avec un nombre de
décès annuel de 5 000 [1]. La fréquence évolue différemment en
fonction des types de cancer : l’incidence des formes
proximales (cancer du cardia défini par le centre de la tumeur
situé à moins de 2 cm de la jonction œso-gastrique) et des
formes diffuses, intégrant les linites, est en augmentation par
rapport aux formes distales et intestinales. Les adénocarcinomes du
cardia et du bas œsophage sont souvent inclus avec les cancers
gastriques dans les essais thérapeutiques. En revanche, les
métastases de linite sont souvent exclues des essais de phase II,
car elles sont majoritairement péritonéales et donc non
mesurables.Le pronostic reste péjoratif avec un taux de survie à
5 ans de moins de 20 %, tous stades confondus [2]. Le
seul espoir de guérison est l’exérèse complète de la tumeur
primitive, mais plus de la moitié des cancers gastriques est
diagnostiquée à un stade palliatif non résécable (métastatique ou
inextirpable). Les indications de résection des métastases restant
exceptionnelles, il existe une large place pour les chimiothérapies
palliatives.
Faut-il proposer une chimiothérapie ou un traitement
symptomatique ?
Quatre essais randomisés ont montré qu’une polychimiothérapie
faisait mieux qu’un traitement symptomatique chez des malades en
bon état général [3-6] (tableau 1( Tableau
1 )). Ces essais incluaient peu de patients, mais une
méta-analyse récente, qui excluait l’étude de Glimelius et al [3]
en raison des cross over, a confirmé que l’amélioration en terme de
survie globale était statistiquement très significative :
hazard ratio à 0,39 (IC 95 % : 0,28-0,52 ; p <
0,00001) correspondant à un gain de survie globale de 7 mois
(médiane de 11 mois versus 4 mois) [7]. Cependant, la
qualité de vie a seulement été évaluée dans l’étude de Glimelius et
al [3] avec une analyse critiquable : méthode d’interprétation
inhabituelle des données et observance médiocre aux questionnaires.
Compte tenu de la toxicité des polychimiothérapies, le bénéfice en
terme de qualité de vie n’est donc pas formellement établi.
Une analyse pronostique multivariée [8], chez plus de 1 000
patients traités par une polychimiothérapie, a retrouvé 4 facteurs
péjoratifs indépendants : état général OMS 2 ou 3, métastases
hépatiques, carcinose péritonéale, taux de phosphatases alcalines
supérieur à la normale. La survie médiane variait de 12 à
4 mois en fonction du nombre de facteurs pronostiques
présents. Il est donc licite de récuser l’indication de la
chimiothérapie en cas d’état général altéré associé à un autre
facteur pronostique péjoratif.
Tableau 1 Essais randomisés comparant chimiothérapie
versus traitement symptomatique dans les cancers gastriques
métastatiques
|
Auteurs
|
Protocole
|
Nombre de patients
|
Survie médiane (mois)
|
|
Glimelius [3]
|
ELF
|
31
|
8
|
|
Symptomatique**
|
30
|
5
|
|
Murad [4]
|
FAMTX
|
30
|
9*
|
|
Symptomatique
|
10
|
3
|
|
Pyrhonen [5]
|
FEMTX
|
21
|
12*
|
|
Symptomatique
|
20
|
3
|
|
Scheithauer [6]
|
ELF
|
52
|
10*
|
|
Symptomatique
|
51
|
5
|
Quelle chimiothérapie proposer ?
Les monochimiothérapies
Un grand nombre de cytotoxiques possède une activité antitumorale
vis-à-vis des cancers gastriques évolués avec des taux de réponse
en monothérapie variant de 10 à 30 % mais des durées médianes
de réponse n’excédant pas 6 mois. Les molécules actives sont
nombreuses : 5-fluorouracile (5FU), mitomycine C,
anthracyclines, cisplatine, capécitabine, UFT, taxanes et
irinotécan [7, 9]. Les taux de réponse de plus de 20 %
attribués au 5FU, à la mitomycine C ou aux anthracyclines sont
surévalués, tant les contraintes des études cliniques (critères de
mesure des cibles, confirmation des réponses, précision de
l’imagerie médicale) ont évolué.
En Asie, la monochimiothérapie par 5FU ou une de ses prodrogues
orales, reste l’un des standards. Des taux de réponse objective de
21 à 35 % et des survies médianes de 10 mois ont été
constatées avec du 5FU seul [10] ou associé à de l’acide folinique
[11-13]. Les prodrogues orales du 5FU (capécitabine, UFT, S1),
utilisées au Japon depuis plusieurs années, n’ont pas d’AMM en
Europe dans cette indication. Elles permettent d’obtenir des taux
de réponse de 20 à 25 % avec des effets secondaires tolérables
et surtout le confort de réduire les nombreuses hospitalisations
inhérentes aux chimiothérapies intraveineuses.
Le 5FU en monothérapie reste souvent la seule chimiothérapie
applicable chez les sujets âgés, à l’état général altéré, ou ayant
des contre-indications au cisplatine et/ou à l’épirubicine.
Les polychimiothérapies actuelles : pas de standard
incontesté
Les années 1980 ont vu apparaître un nombre croissant de nouvelles
associations cytotoxiques dites de deuxième puis de troisième
génération avec l’introduction du cisplatine ; cette molécule
est l’une des plus actives mais aussi l’une des plus toxiques,
notamment chez les patients gastrectomisés. Il a été confirmé dans
une méta-analyse récente que les polychimiothérapies augmentaient
les taux de réponse objective par rapport aux monochimiothérapies,
mais sans gain important sur la durée de survie globale et sans
évaluation fiable de la qualité de vie [7]. Les protocoles utilisés
font une large place au 5FU, généralement associé au cisplatine et
éventuellement à une anthracycline (tableau 2( Tableau 2 )). Plusieurs schémas ont été étudiés et
comparés, mais aucun ne s’est réellement imposé comme standard.
La première avancée fut sans doute la publication de l’essai de
l’EORTC montrant la supériorité, en terme de survie, du protocole
FAMTX (5FU, adriamycine, méthotrexate à forte dose) par rapport au
protocole « historique » FAM, lequel associait le 5FU, à
l’adriamycine et à la mitomycine C [14]. Le FAMTX a longtemps été
considéré comme la référence en Europe, mais deux essais lui ont
été beaucoup moins favorables [15, 16]. Ce schéma, efficace dans
des centres expérimentés, n’est manifestement pas applicable en
routine, du fait de son maniement difficile et de sa toxicité
limitante.
L’avancée la plus probante en matière de chimiothérapie des
cancers gastriques évolués est certainement due à l’association
épirubicine, cisplatine et 5FU en perfusion intraveineuse continue
prolongée (protocole ECF). Dans l’essai de phase III de Waters et
al [15], l’association ECF s’est révélée supérieure au FAMTX en
termes de taux de réponse, de survie sans progression et de survie
globale. Malgré ces résultats récemment reproduits dans un essai
versus mitomycine C, cisplatine et 5FU (MCF) [17], ce schéma n’est
devenu un standard que chez une minorité d’Européens. En France, la
perfusion continue de 5FU au long cours est souvent jugée trop
astreignante en situation palliative compte tenu d’une médiane de
survie restant inférieure à 9 mois. Des essais de phase II ont
établi la faisabilité de la substitution du 5FU continu par
l’uracile/tegafur (schéma ECU) [18] ou la capécitabine (schéma ECX)
[19]. Les taux de réponse obtenus dans l’analyse intermédiaire d’un
essai phase III évaluant le schéma ECX sont équivalents à ceux
observés avec le 5FU en perfusion continue (ECF) (40 % versus
38 %) [20]. C’est pourquoi, bien que le schéma ECF soit
considéré comme le standard « scientifique », son
alternative moins astreignante ECX a été choisie comme bras de
référence de l’essai intergroupe français phase III
FFCD-FNCLCC-GERCOR-AERO 0307.
Après des résultats positifs en phase II, l’association
mensuelle du 5FU continu (1000 mg/m2/j de J1 à J5) au
cisplatine (100 mg/m2 à J1) (FUP), a été considérée
comme un autre schéma standard potentiel de 3e
génération [21, 22]. L’utilité du cisplatine en terme de rapport
efficacité-tolérance reste cependant controversée. Des essais ont
confirmé une augmentation significative des taux de réponse
objective, mais sans amélioration significative de la survie
globale ni de la qualité de vie, par rapport au 5FU seul [10, 23].
Dans un essai de l’EORTC [16], l’efficacité du FUP était modeste
avec seulement 7 mois de survie globale. Cette efficacité
moindre en phase III était vraisemblablement expliquée par des
toxicités limitantes digestives et hématologiques. Plusieurs
équipes ont modifié le schéma FUP avec des efficacités similaires
et des toxicités diminuées en phase II : 5FU continu sur
4 jours remplacé par du LV5FU2 sur 2 jours et de
l’hydroxycarbamide (HLFP) [24] ; cisplatine à mi-dose
(50 mg/m2) tous les 14 jours associé au LV5FU2
[9, 25, 26] ou au schéma FUFOL hebdomadaire [11]. Dans une étude
rétrospective, le schéma LV5FU2-cisplatine à
50 mg/m2 est apparu aussi efficace que le schéma
FUP avec une toxicité digestive moindre [26]. À l’inverse du schéma
FUP, l’hyperhydratation encadrant l’administration du cisplatine à
mi-dose est réalisable en hôpital de jour.
Tableau 2 Essais randomisés de phase III de
chimiothérapies palliatives dans les cancers gastriques
métastatiques
|
Auteurs
|
Protocoles**
|
Nombre de patients
|
Réponses objectives
|
Survie médiane (mois)
|
|
Wils [14]
|
FAM
|
105
|
9 %
|
7,2
|
|
FAMTX
|
107
|
41 %*
|
10,5*
|
|
Kim [20]
|
FU
|
94
|
26 %
|
7,5
|
|
FAM
|
98
|
25 %
|
7,3
|
|
FUP
|
103
|
51 %*
|
9,2
|
|
Waters [15]
|
FAMTX
|
130
|
21 %
|
6,1
|
|
ECF
|
126
|
45 %*
|
8,7*
|
|
Ross [17]
|
ECF
|
289
|
42%
|
9,4
|
|
MCF
|
285
|
44%
|
8,7
|
|
Vanhoefer [16]
|
ELF
|
132
|
9 %
|
7,2
|
|
FUP
|
134
|
20 %
|
7,2
|
|
FAMTX
|
133
|
12 %
|
6,7
|
|
Ohtsu [10]
|
FU
|
105
|
11 %
|
7,1
|
|
FUP
|
105
|
34 %
|
7,3
|
|
UFTM
|
70
|
9 %
|
6
|
|
Dank [30]
|
ILF
|
170
|
32 %
|
9
|
|
FUP
|
163
|
26 %
|
8,7
|
|
Moiseyenko [34]
|
DCF
|
227
|
37 %*
|
9,2*
|
|
FUP
|
230
|
25 %
|
8,6
|
|
Sumpter [20]
|
ECF
|
38
|
31%
|
-
|
|
ECX
|
40
|
35%
|
-
|
|
EOF
|
35
|
39%
|
-
|
|
EOX
|
43
|
48%
|
-
|
Quelle place pour les nouvelles polychimiothérapies de
4e génération ?
Les cancers gastriques sont certes chimiosensibles, mais les
réponses, rarement complètes, sont de courte durée et les
traitements de rattrapage de 2e ligne peu évalués [7,
9]. En dépit de 40 ans de recherche, l’arsenal thérapeutique
reste limité à trois molécules (5FU, cisplatine, épirubicine) qui
ne permettent pas de dépasser une médiane de survie de 9 mois
[7, 9]. L’évaluation de nouveaux agents anti-néoplasiques
(irinotécan, taxanes, oxaliplatine) fait espérer des progrès avec
l’intégration de plusieurs lignes de chimiothérapies dans la
stratégie thérapeutique palliative (tableaux 2 et 3( Tableau 3 )).
Irinotécan
Compte tenu des résultats prometteurs en monothérapie, l’irinotécan
a été associé au cisplatine, au 5FU, à l’oxaliplatine ou à la
mitomycine C [27].
Dans l’essai FFCD 9803 phase II randomisé de sélection, le
rapport efficacité/toxicité a été favorable au schéma bimensuel
LV5FU2-irinotécan (IRIFU2) par rapport au LV5FU2-cisplatine avec un
taux de réponse de 40 % et une survie médiane de 11 mois
[12]. L’association hebdomadaire de l’irinotécan à l’acide
folinique et au 5FU continu sur 24 heures (schéma de l’AIO
dénommé ILF) a été étudiée dans deux essais de phase II dont l’un
de sélection versus irinotécan-cisplatine [28, 29]. Le profil de
tolérance et d’efficacité a fait choisir le bras ILF pour un essai
de phase III versus FUP. Les résultats de cette phase III ne sont
disponibles qu’en résumé ; la différence en termes de survie
sans progression et de survie globale n’était pas significative
(9 mois versus 8,7 mois), mais le profil de tolérance
était favorable à l’association ILF [30].
En pratique, le schéma bimensuel IRIFU2 apparaît moins
contraignant pour les malades que le protocole hebdomadaire ILF
[28-30], et moins toxique que l’association 5FU bolus-irinotécan
dénommée IFL [31]. Dans l’étude FFCD, la moitié des patients
avaient pu recevoir un traitement de deuxième ligne. C’est pourquoi
nous avons proposé d’évaluer l’association LV5FU2 simplifié plus
irinotécan (FOLFIRI) en première et deuxième ligne dans un essai
intergroupes français de phase III stratégique versus l’association
épirubicine-cisplatine-capécitabine (ECX) avec cross-over en cas de
progression.
Tableau 3 Essais randomisés récents de phase II de
chimiothérapies palliatives dans les cancers gastriques
métastatiques.
|
Auteurs
|
Protocoles**
|
Nombre de patients
|
Réponses objectives
|
Survie médiane (mois)
|
|
Vanhoefer [11]
|
FUc 24 heures hebdo
|
38
|
6 %
|
7
|
|
FUcFOL 24 heures hebdo
|
54
|
15 %
|
9
|
|
idem + C
|
54
|
37 %*
|
9,7
|
|
Bouché [12]
|
LV5FU2
|
45
|
13 %
|
6,8
|
|
LV5FU2-C
|
44
|
27 %
|
9,5
|
|
LV5FU2-irinotécan
|
45
|
40 %
|
11,3
|
|
Pozzo [28]
|
Irinotécan
|
56
|
32 %
|
6,9
|
|
ILF
|
59
|
42 %
|
10,7
|
|
Moehler [29]
|
ILF
|
56
|
43 %*
|
10,8
|
|
ELF
|
58
|
24 %
|
8,3
|
|
Ajani [33]
|
Docétaxel-C
|
76
|
26 %
|
10,5
|
|
Docétaxel-C-FUa
|
79
|
43 %
|
9,6
|
|
Roth [35]
|
ECF
|
40
|
25 %
|
8
|
|
Docétaxel-C
|
38
|
18 %
|
11
|
|
Docétaxel-C-FUb
|
41
|
37 %
|
10,4
|
|
Thuss-Patience [36]
|
ECF
|
45
|
36 %
|
9,7
|
|
Docétaxel-FUc
|
45
|
38 %
|
9,5
|
|
Al-Batran [40]
|
FUcFOL24h-Oxali
|
41
|
39 %
|
-
|
|
FUcFOL24h-C
|
33
|
24 %
|
-
|
a750 mg/m2/j continu de J1à J5.
b300 mg/m2/j continu de J1 à J14.
c200 mg/m2/j continu de J1 à J21.
Taxanes (docétaxel, paclitaxel)
Les associations de taxanes au 5FU (TF), au cisplatine (TC), au
5FU-cisplatine (TCF) ou à l’épirubicine (EPITAX) sont actives en
phase II avec des taux de réponse globale de 30 à 55 %, mais
au prix de toxicités souvent limitantes [32]. La combinaison à
l’oxaliplatine est en cours d’évaluation.
Un essai phase II de sélection a été favorable au schéma
docétaxel-cisplatine-5FU continu sur 5 jours (DCF) par rapport
au schéma docétaxel-cisplatine (DC) [33]. Le DCF a ensuite été
comparé en phase III au FUP. Les résultats sont significativement
en faveur du bras DCF pour le taux de réponse et la survie globale
(9,2 mois versus 8,6 mois ; p = 0,02) [34].
Cependant, il est prématuré de considérer l’association DCF
comme un nouveau standard compte tenu de fréquentes toxicités
sévères. Il n’y a pas d’impact défavorable des toxicités sur la
qualité de vie, mais les données ne sont pas encore publiées in
extenso. La modification de la dose et de la durée de perfusion du
5FU (300 mg/m2/j pendant 14 jours) dans le
schéma TCF [35] ou la suppression du cisplatine dans le schéma DF
(bithérapie docétaxel-5FU continu 200 mg/m2/j
pendant 21 jours) [36] semble améliorer la tolérance avec une
efficacité proche du DCF en phase II.
Oxaliplatine
L’association bimensuelle de l’oxaliplatine au 5FU-acide folinique
(FOLFOX) est active en phase II avec des taux de réponse globale de
38 à 45 % et une bonne tolérance à la dose de
85 mg/m2 et 100 mg/m2[37-40]. Dans un
essai de phase II randomisé, l’oxaliplatine était au moins aussi
actif que le cisplatine (39 % versus 24 %) avec une
meilleure tolérance [40].
Un essai de phase III anglais est en cours, comparant cisplatine
versus oxaliplatine en association à épirubicine-5FU (EOF) ou
épirubicine-capécitabine (EOX) ; à l’analyse intermédiaire,
les taux de réponse étaient respectivement de 39 % et
48 % pour l’EOF et l’EOX [20].
Si ces résultats sont confirmés, l’oxaliplatine deviendra une
alternative moins toxique que le cisplatine.
Nouvelles cibles et biothérapies ciblées
Les progrès récents de la biologie moléculaire ont permis de
préciser les voies de la cancérogenèse, tant au plan génétique que
cellulaire, avec identification de marqueurs pronostiques et/ou
prédictifs d’une part, et de cibles thérapeutiques moléculaires
surexprimées et/ou suractivées d’autre part [41]. Les limites des
chimiothérapies cytotoxiques ont réorienté les recherches vers des
biothérapies dites “cytostatiques ciblées”, visant des événements
cellulaires ayant un rôle majeur dans la cancérogenèse :
prolifération, invasion, angiogenèse.
Compte tenu des données précliniques, plusieurs cibles sont
potentiellement intéressantes dans le traitement des cancers
gastriques : famille des récepteurs de facteurs de croissance
épidermiques (EGFR, HER2), RAF, invasion cellulaire, protéasome,
angiogenèse et cyclooxygénase-2.
Plusieurs biothérapies sont en cours de développement :
anticorps (cetuximab, matuzumab) ou inhibiteur d’EGFR (gefitinib,
erlotinib), anticorps anti-VEGF (bevacizumab), anticorps anti-HER2
(trastuzumab), inhibiteur du protéasome (bortezomib), inhibiteur
multi-cibles de VEGFR et EGFR (ZD6474). Le gène suppresseur RUNX3
possède un rôle clé dans la voie de signalisation TGF-bêta
anti-proliférative et pro-apoptotique [42]. La réactivation de
l’anti-oncogène RUNX3 par des molécules inhibitrices des histones
déacétylases est une autre voie de recherche prometteuse.
Un essai de phase III évaluant un inhibiteur des
métalloprotéinases, le marimastat, s’est avéré décevant même si une
étude de sous-groupe suggérait un faible bénéfice pour les patients
prétraités par chimiothérapie [43]. En revanche, les premiers
résultats de l’association de l’anti-angiogénique bevacizumab à une
chimiothérapie combinant irinotécan et cisplatine sont très
encourageants avec un taux de réponse objective de 75 % (12/16
patients évaluables) [44]. Parmi les autres voies thérapeutiques,
un vaccin anti-gastrine (G17DT) a déjà fait preuve de son activité
[45].
Les recommandations de bonne pratique
Deux documents récents de recommandations de bonne pratique sont
disponibles : les Standards, Options et Recommandations (SOR)
de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer
(FNCLCC) rédigés en 2003 [46] et les recommandations de la
Fédération francophone de cancérologie digestive mises à jour en
juin 2005 (FFCD) (tableau 4( Tableau
4 )) [47].
Dans les SOR de 2003, il était considéré comme standard de
proposer une chimiothérapie aux patients en bon état général dans
le but d’améliorer leur survie (niveau de preuve B1). En l’absence
de standard, les deux options proposées étaient soit une
monochimiothérapie par 5FU-acide folinique, soit une
polychimiothérapie par des combinaisons à base de 5FU et de
cisplatine. Une polychimiothérapie était recommandée pour les
patients en bon état général. Il était par ailleurs recommandé de
poursuivre les essais thérapeutiques pour préciser l’intérêt de
nouveaux médicaments en première et seconde ligne.
Dans les recommandations FFCD de juin 2005, il est proposé
de choisir entre 3 chimiothérapies selon l’âge, le terrain, l’état
général, l’espoir de résécabilité mais aussi le souhait du patient
informé : ECF (niveau B1), LV5FU2-cisplatine (niveau B2)
ou LV5FU2 chez les sujets âgés avec contre-indication aux
anthracyclines ou au cisplatine (niveau B2).
Dans l’attente d’une AMM, trois schémas alternatifs comportant
irinotécan, docétaxel ou oxaliplatine sont des options
possibles chez les patients en bon état général : 1)
LV5FU2-irinotécan (IRIFU2) en cas de contre-indication aux
anthracyclines ou cisplatine (niveau B2) ; 2)
docétaxel-cisplatine-5FU (DCF) à réserver aux patients en très bon
état général (niveau B2) ; 3) LV5FU2-oxaliplatine (FOLFOX4) en
cas de contre-indication aux anthracyclines, au cisplatine et à
l’irinotécan (niveau D).
Aucune publication ne permettant d’affirmer qu’un traitement de
seconde ligne est efficace sur la survie et/ou la qualité de vie,
l’inclusion dans l’essai intergroupe phase III
FFCD-FNCLCC-GERCOR-AERO 0307 est à privilégier (ECX puis FOLFIRI
versus FOLFIRI puis ECX). Hors essai et en cas de bon état général,
plusieurs options sont proposées par les experts après progression
sous 5FU et cisplatine : LV5FU2-irinotécan (IRIFU2 ou
FOLFIRI), épirubicine-docétaxel (EPITAX), 5FU continu-mitomycine C
ou LV5FU2-mitomycine C.
Tableau 4 Protocoles de chimiothérapie palliative
recommandés dans les cancers gastriques métastatiques d’après les
recommandations FFCD de 2005 [47]
|
Protocoles* recommandés en fonction de l’âge, de l’état général
et du terrain
|
|
• ECF [15]
|
J1 : Épirubicine 50 mg/m2 et Cisplatine
60 mg/m2 IV
|
|
puis 5FU 200 mg/m2/j en IV continu de J1 à J21
|
|
Tous les 21 jours
|
|
• LV5FU2-cisplatine [25]
|
J1 : Acide folinique 200 mg/m2 IV en
2 heures, puis 5FU 400 mg/m2 IV bolus puis 5FU
600 mg/m2 en IV continu pendant 24 heures.
|
- J2 : idem à J1
- Cisplatine 50 mg/m2 IV en 1 h à J1
ou J2.
- Tous les 14 jours
|
|
• LV5FU2 [12]
|
- J1 : Acide folinique 200 mg/m2 IV en
2 heures puis 5FU 400 mg/m2 IV bolus puis 5FU
600 mg/m2 en IV continu pendant
24 heures.
- Tous les 14 jours
|
|
Protocoles* optionnels selon le terrain (hors AMM)
|
|
• IRIFU2 [12]
|
J1 : Acide folinique 200 mg/m2 IV en
2 heures puis 5FU 400 mg/m2 IV bolus puis 5FU
600 mg/m2 en IV continu pendant 24 heures.
|
|
J2 : idem à J1 Irinotécan 180 mg/m2 IV en
2 heures en Y de acide folinique à J1 Tous les 14 jours
|
|
• DCF [33, 34]
|
J1 : Docétaxel 75 mg/m2 et cisplatine
75 mg/m2 IV puis 5FU 750 mg/m2/j en
IV continu de J1 à J5 Tous les 21 jours
|
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• FOLFOX 4 [39]
|
J1 : Acide folinique 200 mg/m2 IV en
2 heures puis 5FU 400 mg/m2 IV bolus puis 5FU
600 mg/m2 en IV continu pendant 24 heures.
|
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J2 : idem à J1 Oxaliplatine 85 mg/m2 IV en
2 heures en Y de acide folinique à J1 Tous les 14 jours
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Essai thérapeutique
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• phase III FFCD-FNCLCC-GERCOR-AERO 0307 **
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ECX puis FOLFIRI vs FOLFIRI puis ECX
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Perspectives et conclusions
Malgré le déclin de la fréquence du cancer gastrique,
l’augmentation préoccupante des formes diffuses linitiques, moins
chimiosensibles et de pronostic plus péjoratif, doit nous motiver à
poursuivre les recherches tant sur le plan fondamental, que sur le
plan de la prévention, du dépistage et du traitement avec inclusion
des patients dans des essais cliniques [48]. L’élargissement du
panel de molécules de chimiothérapie et de biothérapie ciblée, plus
efficaces et moins toxiques, permettra peut être de franchir enfin
le cap des 12 mois de médiane de survie. Les progrès
proviendront d’essais thérapeutiques menés de pair avec des études
biologiques sur prélèvements tissulaires et sanguins centralisés
dans un Centre de Ressource Biologique. Beaucoup d’espoirs sont
fondés sur une meilleure sélection thérapeutique par des marqueurs
issus d’analyse génomique, pharmacogénomique ou protéomique pour
aboutir à une thérapie à la carte, adaptée à chaque patient.
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