ARTICLE
Auteur(s) :, Pierre Michel*,
Frédéric Di Fiore
Pierre Michel, Unité d’Oncologie digestive, service
d’Hépato-Gastroentérologie, hôpital Charles Nicolle, CHU de Rouen,
1 rue de Germont, 76031 Rouen cedex
En Occident, l’incidence du cancer de l’estomac a diminué de
35 % en 20 ans [1]. Cependant, cette maladie reste fréquente
avec 130 000 nouveaux cas par an en Europe [1]. En France, le
nombre de nouveaux cas est estimé à 7 000/an et celui des décès à
5 000/an [2]. Parmi les malades opérés, 50 à 65 % ont une
maladie avancée, stade III ou IV de la classification TNM
(tableau 1( Tableau 1A )( Tableau 1B )) [3-5].
Pourquoi envisager un traitement adjuvant au traitement
chirurgical ?
Les données du registre de la Côte-d’Or montrent que le taux de
survie à 5 ans de la population des patients opérés à visée
curative est de 60 % pour les stades IB, 38,5 % pour les
stades II, 19,5 % pour les stades IIIA et 2,5 % pour les
stades IIIB [6]. Ces chiffres de survie sont similaires à ceux des
données américaines [7]. Le traitement curatif du cancer de
l’estomac repose sur la résection chirurgicale complète de la
tumeur primitive et des territoires de drainage lymphatique
emportant au moins le premier ganglionnaire (D1) [8, 9]( (figure 1) ). Il
semble exister une différence de résultat en terme de survie entre
les études comportant un curage au moins D1 (>15 ganglions) et
les autres. Cependant, les travaux occidentaux précisant la qualité
du curage ganglionnaire sont peu nombreux. Dans le travail du
registre français, qui reflète l’état des pratiques, le nombre
médian de ganglions examinés était de 8, le curage comportait plus
de 15 ganglions dans moins de 20 % des cas [6]. Les études,
italienne de Bajetta et française de la FFCD (8801), reflètent les
pratiques des centres expérimentés et motivés [10, 11]. Dans ces
deux études, le nombre médian de ganglions examinés est
respectivement de 25 et 19 et la survie à 5 ans de 42 et 49 %
pour des tumeurs de stades II et III. Cette analyse suggère
l’impact du curage ganglionnaire sur la survie. La supériorité d’un
curage extensif au second relais ganglionnaire (D2) n’a pas été
démontrée en Europe [12, 13].
En pratique, la grande majorité des malades opérés en France
présentent un adénocarcinome gastrique de stade supérieur ou égal à
II [6]. Le risque de récidive est actuellement de l’ordre de 70 à
80 %. L’amélioration des pratiques chirurgicales avec
l’adoption systématique du curage D1 peut permettre d’espérer un
risque de récidive de l’ordre de 50 %. Pour descendre sous le
seuil de 50 %, il est nécessaire d’envisager des adjuvants à
la chirurgie.
Tableau 1A Classification des cancers de l’estomac TNM
2002 [3].
|
Tumeur primitive (T)
|
|
Tis Cancer in situ, intra-épithélial
|
|
T1 Muqueuse et sous-muqueuse (cancer superficiel)
|
|
T2 Musculeuse
|
|
T3 Séreuse
|
|
T4 Extension à un organe de voisinage
|
|
Envahissement ganglionnaire (N)
|
|
NX Non évaluable, ou moins de 15 ganglions examinés +++++
|
|
N0 Pas de métastase ganglionnaire
|
|
N1 1 à 6 ganglions métastatiques régionaux
|
|
N2 7 à 15 ganglions métastatiques régionaux
|
|
N3 >15 ganglions métastatiques régionaux
|
|
Métastases (M)
|
Tableau 1B Classification des cancers de l’estomac en
stade UICC (Greene).
|
Stades UICC de la classification TNM
|
|
Stade IA T1 N0 M0
|
|
Stade IB T1 N1 M0 ; T2 N0 M0
|
|
Stade II T1 N2 M0 ; T2 N1 M0 ; T3 N0 M0
|
|
Stade IIIA T2 N2 M0 ; T3 N1 M0 ; T4 N0 M0
|
|
Stade IIIB T3 N2 M0
|
|
Stade IV T4 N1-3 M0 ; T1-3 N3 M0 ; tout T, tout N,
M1
|
Le choix des armes
En cancérologie, les traitements complémentaires à la chirurgie
sont soit des traitements à action locorégionale (radiothérapie),
soit des traitements à action systémique (chimiothérapie). Les
biothérapies n’ont pas été évaluées dans cette situation. Le choix
des armes est influencé par la connaissance des sites de récidives
après chirurgie curative. Yoo et al. ont étudié 508 récidives après
chirurgie R0 (et exérèse de plus de 15 ganglions/pièce opératoire).
La récidive était locorégionale dans 32,5 %, péritonéale dans
45,9 % et hématogène (à distance) dans 34,2 % des cas.
Pour le sous-groupe des tumeurs T3, la récidive était locorégionale
dans 66 % des cas et pour les tumeurs N1-2, la récidive était
locorégionale dans plus de 30 % des cas. En analyse
multivariée, les deux facteurs de risque principaux sont
l’envahissement ganglionnaire et l’atteinte de la séreuse [14, 15].
La fréquence des récidives locorégionales plaide pour
l’utilisation d’un traitement par radiothérapie associé à une
chimiothérapie.
La chimiothérapie en complément de la chirurgie
La chimiothérapie systémique postopératoire a été étudiée dans de
nombreux essais [5]. La méta-analyse la plus récente porte sur
3 962 patients inclus dans 21 études randomisées. Cette
méta-analyse montre un bénéfice modeste induit par la
chimiothérapie, OR 0,84 (95 % IC, 0,74-0,96) [16]. De plus,
l’inclusion des seuls essais occidentaux dans la méta-analyse ne
permet pas de mettre en évidence un effet bénéfique significatif OR
0,96 (95 % IC, 0,83-1,12).
Plusieurs études randomisées occidentales de chimiothérapie
postopératoire ont été publiées depuis la réalisation de cette
méta-analyse. Une seule étude est en faveur du traitement adjuvant
et sa méthodologie est contestée [17]. L’effectif est faible (n =
148) et il existe un déséquilibre entre les bras pour le facteur
pronostic principal qui est l’envahissement ganglionnaire avec
respectivement 20 % et 7 % de N0 dans les groupes
chimiothérapie et chirurgie seule. De plus, les critères de qualité
de la chirurgie ne sont pas précisés et le taux de survie des
patients du bras chirurgie seule est particulièrement faible
(31 % à 5 ans). Les trois études méthodologiquement correctes
sont synthétisées dans le tableau 2( Tableau 2 ). Elles ne montrent aucune différence de
survie significative, ni aucune tendance en faveur de la
chimiothérapie sur les courbes de survies présentées pour les deux
études publiées. Ces résultats récents confirment les données de la
méta-analyse. Actuellement, il n’y a pas d’indication à la
réalisation d’une chimiothérapie après résection R0 de
l’adénocarcinome gastrique.
L’intérêt d’une chimiothérapie préopératoire a été étudié dans
de nombreuses phases II [16]. Le concept de l’intérêt de la
chimiothérapie préopératoire est fondé sur des données
expérimentales montrant que la résection chirurgicale induit une
stimulation des cellules tumorales résiduelles, et que la
dévascularisation secondaire à l’intervention diminue la
concentration de la chimiothérapie dans les résidus tumoraux [19].
La capacité de la chimiothérapie à diminuer le volume tumoral
(down-staging) a été démontrée avec le 5FU-CDDP et l’ECF [16].
Aucune étude randomisée (phase III) de puissance suffisante n’a été
publiée à ce jour pour démontrer le bénéfice clinique de cette
approche. Des auteurs chinois ont étudié la chimiothérapie
intra-artérielle préopératoire dans une étude comparative
rétrospective suggérant un effet bénéfique sur la survie (analyse
multiparamétrique) [20].
La chimiothérapie périopératoire a été évaluée dans l’étude
randomisée anglaise MAGIC (chimio-chirurgie-chimio versus chirurgie
seule) [21]. La chimiothérapie utilisée était l’association
épirubicine-cisplatine-5FU (ECF) qui est un schéma de référence en
situation métastatique [22]. La population étudiée présentait des
tumeurs à un stade avancé puisque 31 % des patients du groupe
chirurgie seule n’ont pas bénéficié d’une résection R0, 76 %
des tumeurs étaient au moins T3. Le risque de récidive était
significativement diminué dans le bras chimiothérapie, hazard ratio
= 0,7 (IC95 % 0,56-0,88, p = 0,002). Le risque
de décès était diminué dans le bras chimiothérapie sans atteindre
le seuil de significativité, hazard ratio = 0,8 (IC
95 % 0,63-1,01, p = 0,063). L’interprétation de
l’étude MAGIC est limitée par le manque d’information sur la
qualité de la chirurgie. En effet, la survie médiane très faible de
19 mois dans le groupe chirurgie seule suggère qu’un nombre élevé
de patients avait une maladie localement avancée et/ou que le
curage ganglionnaire réalisé ne correspondait à ce qui était
recommandé dans l’essai (D1). Cette étude réalisée sur plus de 500
malades, montre un effet bénéfique de la chimiothérapie
périopératoire, cependant le peu d’information sur la population
étudiée et la qualité de la chirurgie rendent les conclusions
difficilement applicables.
Les schémas de chimiothérapie à évaluer dans l’avenir en
situation adjuvante sont à rechercher parmi les traitements testés
en situation métastatique. Deux molécules sont particulièrement
développées dans cette pathologie, le docétaxel
(Taxotère®) et l’irinotécan (Campto®)
[23-26].
Tableau 2 Études randomisées occidentales de
chimiothérapie postopératoire comportant un bras de référence par
chirurgie seule, publiée depuis 2000.
|
Auteur (référence)
|
Nombre de malades
|
Stade
|
Chimiothérapie
|
Traitement complet (%)
|
Survie à 5 ans (%)
|
|
Chirurgie 136
|
90 N+
|
|
|
48 %
|
|
50 % T3
|
Etoposide 120 mg/m2 J4,5,6
|
|
|
|
38 % T2
|
Adriamycine 20 mg/m2 J1 et 7
|
87 %
|
|
|
|
CDDP 40 mg/m2 J2 et J8
|
|
NS
|
|
|
2 cures puis
|
|
|
|
|
5FU 375 mg/m2
|
|
|
|
Chimio. 135
|
|
Ac fol. 100 mg/m2 J1 à J5
|
|
52 %
|
|
|
J1-J1 28 j, 3 cures
|
|
|
|
Chirurgie 104
|
83 % N+
|
|
|
39 %
|
|
78% T3
|
5FU 375 mg /m2
|
|
|
|
|
Ac Fol 200 mg/m2
|
46 %
|
NS
|
|
|
CDDP 15 mg/m2
|
|
|
|
|
J1 à J5 ; J1-J1 28 j ; 9 cures
|
|
|
|
Chimio. 101
|
|
|
|
38,5 %
|
|
|
|
|
|
(4 ans)
|
|
Chirurgie 133
|
T3
|
|
|
47,3 %
|
|
Ou
|
5FU 800 mg/m2 J1-J5
|
|
|
|
N+
|
Puis
|
|
NS
|
|
|
5FU 1g/m2 J1 à J5
|
68 %
|
|
|
|
CDDP 100 mg/m2 J1
|
|
|
|
Chimio. 127
|
|
J1-J1 28j, 4 cures
|
|
51,3 %
|
La radiochimiothérapie associée à la chirurgie
L’analyse des sites de récidives et en particulier le taux élevé
des récidives locorégionales en cas de tumeur T3 et/ou N+ plaide en
faveur d’un traitement adjuvant par radiochimiothérapie.
La radiochimiothérapie postopératoire (5FU-Ac Fol + 45 Gy) a
récemment montré son efficacité dans une étude randomisée ayant
inclus 556 patients [27]. La population étudiée était composée de
lésions T3 dans plus de 60 % des cas avec un envahissement
ganglionnaire dans 85 % des cas. À 3 ans, en l’absence de
traitement adjuvant, le risque relatif de décès était augmenté de
35 % et le risque de récidive était augmenté de 52 %. La
survie sans récidive à 3 ans était de 31 % dans le bras
chirurgie contre 48 % dans le bras chirurgie +
radiochimiothérapie. La survie globale à 3 ans était de 41 %
dans le bras chirurgie seule et de 50 % dans le bras chirurgie
+ radiochimiothérapie. La médiane de survie était significativement
plus longue dans le bras radiochimiothérapie (27 versus 36 mois p
< 0,05). L’analyse de la courbe de survie du bras chirurgie
montre que la survie globale à 5 ans est de 28 %. Le résultat
de cette large étude est incontestablement en faveur de la
radiochimiothérapie postopératoire. Cependant, les conclusions sont
limitées à la population étudiée. Cette population présentait la
particularité d’avoir bénéficié d’une chirurgie incomplète, avec
dans plus de 50 % des cas un curage inférieur à D1.
Rétrospectivement, l’index de Maruyama a été calculé. Cet index
permet d’estimer, à partir de données cliniques et
anatomopathologiques simples, la probabilité d’envahissement des
stations ganglionnaires de la classification japonaise [28-31].
L’index moyen très élevé retrouvé dans la population de l’étude
américaine signifie qu’une proportion importante, estimée à
70 % des patients, a eu une résection incomplète laissant en
place du tissu ganglionnaire métastatique. Cette chirurgie
incomplète a été réalisée alors que le protocole demandait la
réalisation systématique d’une dissection D2. L’écart entre la
chirurgie demandée et réalisée reflète la réalité de la pratique
chirurgicale aux USA [32]. Cette pratique n’est pas différente en
France où moins de 20 % des patients ont un curage D1 [6].
Dans l’étude de MacDonald, la chimiothérapie concomitante à la
radiothérapie est un schéma connu dans d’autres indications. Il
utilise le 5FU et l’acide folinique selon des modalités habituelles
aux USA (5FU bolus -AcFol faible dose sur 5 jours). Chez 36 %
des patients, la séquence thérapeutique n’a pas été réalisée en
totalité. La toxicité sévère a nécessité une interruption du
traitement dans 17 % des cas. Une toxicité digestive grade 3-4
a été enregistrée chez 33 % des patients traités par
radiochimiothérapie. Dans d’autres localisations tumorales
digestives comme le rectum ou l’œsophage, la supériorité de la
perfusion continue de 5FU par rapport au bolus est admise en
radiochimiothérapie concomitante. Dans le cancer gastrique, une
étude sur 52 malades gastrectomisés montre une faisabilité de
100 % du 5FU continu (200 à 300 mg/m2/j)
concomitant à la radiothérapie [33].
La radiothérapie présente des difficultés de standardisation.
Dans l’étude de MacDonald un contrôle de qualité centralisé a été
nécessaire pour vérifier les plans de traitement avant le début de
la radiothérapie. Une déviation mineure ou majeure a été identifiée
et corrigée dans 35 % des cas.
Enfin, le schéma étudié par MacDonald n’est pas applicable à
tous les malades. Dans l’étude les patients n’étaient incluables
que si l’apport calorique quotidien était supérieur à 1 500 Kcal.
Cette précaution doit être maintenue pour éviter de réaliser ce
type de traitement à des patients dénutris et de les exposer à des
complications sévères [34].
Malgré ces limites, la radiochimiothérapie postopératoire selon
le schéma dit de MacDonald (5FU-Ac Folinique) augmente la durée de
vie et diminue le risque de récidive de 50 % des malades
opérés d’un adénocarcinome gastrique. Cette efficacité dans le
groupe des malades opérés avec un curage D1 ou D2 reste à
démontrer. En pratique, l’indication de ce traitement doit être
discutée en réunion multidisciplinaire de cancérologie sur des
critères carcinologiques, d’état général et nutritionnel.
La radiochimiothérapie préopératoire est en cours d’évaluation.
Le concept est de réaliser un traitement préopératoire en espérant
augmenter le nombre de résection curative et diminuer le risque de
récidive. Cette technique utilisée pour le cancer de l’œsophage
puis pour le cancer du cardia est actuellement testée dans le
cancer de l’estomac. Une série de 33 malades a été traitée avec une
chimiothérapie par 5FU en perfusion continue sur 21 jours associée
à du CDDP sur 5 jours puis une radiothérapie de 45 Gy (25
fractions) associée à une perfusion de 5FU 300 mg/m2
5j/7 pendant la radiothérapie. Le bilan préthérapeutique associait
l’imagerie classique avec l’échoendoscopie et la laparoscopie.
Vingt-huit malades ont été opérés et 10 avaient une réponse
histologique complète (stérilisation de la pièce opératoire). La
médiane de survie a été de 33,7 mois. Cette piste de recherche
nécessite d’être évaluée dans une étude comparative au traitement
de référence [35].
Conclusion
L’amélioration du pronostic des patients traités pour un cancer de
l’estomac stade II ou III passe par la réalisation d’une chirurgie
optimale qui n’est réalisée en France que dans moins de 20 %
des cas. Le seul traitement qui a démontré sa capacité à augmenter
la survie est la radiochimiothérapie postopératoire ( (figure 1) ). La
chimiothérapie postopératoire seule n’a pas d’indication. Les
pistes d’avenir sont la chimiothérapie périopératoire (pré et
post), la radiochimiothérapie préopératoire et les traitements
ciblés (antiprolifératif, anti-angiogenèse).
Références
1 Keighley MRB. Gastrointestinal cancers in Europe. Aliment
Pharmacol Ther 2003 ; 18(Suppl 3) : 7-30.
2 Remontet L, Estève J, Bouvier AM,
Grosclaude P, Launoy G, Menegoz F, et al.
Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000.
Rev Epidemiol Sante Publique 2003 ; 51 : 3-30.
3 Greene FL, Page DL. Colon and Rectum. In :
American Joint Committee on Cancer, ed. Cancer Staging Handbook,
TNM classification of malignat tumours. New York :
Springer-Verlag, 2002 : 127-38.
4 Hohenberger P, Gretschel S. Gastric cancer. Lancet
2003 ; 362 : 305-15.
5 Standard Options Recommandations pour le cancer de l’estomac.
http ://www.fnclcc.fr/sor.htm.
6 Msika S, Benhamiche AM, Jouve JL, Rat P,
Faivre J. Prognostic factors after curative resection for
gastric cancer : A population based-study. Eur J Cancer
2000 ; 36 : 390-6.
7 Hundahl SA, Phillips JL, Menck HR. The national
cancer data base report on poor survival of U.S. gastric carcinoma
treated with gastrectomy : fifth edition American Joint
Committee on cancer staging, proximal disease, and the different
disease hypothesis. Cancer 2000 ; 88 : 921-32.
8 Kajitani T. Japanese Research Society for the study of
gastric cancer. The general rules for gastric cancer study in
surgery and pathology. Jpn J Surg 1981 ; 11 : 127-45.
9 Bonenkamp JJ. Surgery for upper gastrointestinal
malignancies. Semin Oncol 2004 ; 31 : 542-53.
10 Bajetta E, Buzzoni R, Mariani L,
Beretta E, Bozzetti F, Bordogna G, et al.
Adjuvant chemotherapy in gastric cancer : 5 year results of
randomized study by the italian trials in medical oncology group
(ITMO). Ann Oncology 2002 ; 13 : 299-307.
11 Ducreux M, Nordlinger B, Ychou M,
Milan C, Bouche O, Ducerf C, et al. Resected
gastric adenocarcinoma : randomized trial of adjuvant
chemotherapy with 5FU-Cisplatin(FUP). Final results of the FFCD
8801 trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2000.
12 Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H,
Bonenkamp JJ, Klein Kranenbarg E, Songun I,
et al. Extended lymph-node dissection for gastric
cancer : who may benefit? Final results of randomized Dutch
Gastric Cancer Group trial. J Clin Oncol 2004 ; 22 :
2069-77.
13 Cuschieri A, Weeden S, Fielding J. Patient
survival after D1 and D2 resections for gastric cancer : long
term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical
Co-operative Group. Br J Cancer 1999 ; 79 : 1522-30.
14 Yoo C, Noh SH, Shin DW, Choi S,
Min JS. Recurrence following curative resection for gastric
carcinoma. Br J Surg 2000 ; 87 : 236-42.
15 Maehara Y, Hasuda S, Koga T, Tokunagan E,
Kakeji Y, Sugimachi K. Postoperative outcome and sites of
recurrence in patients following curative resection of gastric
cancer. Br J Surg 2000 ; 87 : 353-7.
16 Junger KG, Hafström L, Nygren P,
Glimelius B. A systematic oerview of chemotherapy effects in
gastric cancer. Acta Oncologica 2001 ; 40 : 309-26.
17 Cirera L, Balil A, Batiste-Alentum E,
Tusquets I, Cardona T, Arcusa A, et al.
Randomized clinical trial of adjuvant mitomycin plus tegafur in
patients with resected stage III gastric cancer. J Clin Oncol
1999 ; 17 : 3810-5.
18 Chipponi J, Huguier M, Pezet D, Basso N,
Hay JM, Quandalle P, et al. Randomized trial of
adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer.
Am J Surg 2004 ; 187 : 440-5.
19 Fisher B, Gunduz N, Coyle J. Presence of a
growth stimulation factor in serum following primary removal tumor
in mice. Cancer Res 1989 ; 49 : 1996-2001.
20 Zhang CW, Zou S-C, Shi D, Zhao DJ.
Clinical significance of preoperative regional intra-arterial
infusion chemotherapy for advanced gastric cancer. World J
Gastroenterol 2004 ; 10 : 3070-2.
21 Allum W, Cunningham D, Weeden S. Perioperative
chemotherapy in operable gastric and lower oesophageal
cancer : a randomizes, controlled trial (the MAGIC trial,
ISRCTN 93793971). Poc Am Soc Clin Onco 2003 ; 22 ; abs
998.
22 Webb A, Cunningham D, Scarffe JH,
Harper P, Norman A, Joffe JK, et al. Randomized
trial comparing epirubicin, cisplatin and fluoruracil versus
fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced
esophagogastric cancer. J Clin Oncol 1997 ; 15 :
261-7.
23 Bouche O, Raoul JL, Giovanini M,
Etienne PL, Bedenne L, Lledo G, et al.
Randomized phase II trial of LV5FU2, LV5FU2-cisplatinum and
LV5FU2-irinotecan in patients with metastatic gastric or cardial
adenocarcinoma : final results of study FFCD 9803. Poc Am Soc
Clin Onco 2003 ; 22 ; abs 1033.
24 Ajani JA, Van Cutsem E, Moiseyenko V,
Tjulandin S, Fodor M, Majlis A, et al.
Docetaxel, cisplatin, 5-Fluorouracil compare to cisplatin and
5-fluorouracil for chemotherapy-naïve patients with metastatic or
locally recurrent, unresectable gastric carcinoma : nterim
results of a randomized phase III trial (V325). Poc Am Soc Clin
Onco 2003 ; 22 ; abs 999.
25 Roth AD, Maibach R, Falk S, Stupp R,
Saletti P, Kaberle D, et al. Docetaxel-cisplatin-5FU
versus docetaxel-cisplatin versus epirubicin-cisplatin-5FU as
systemic treatment for advanced gastric carcinoma : a
randomized phase II trial of the Swiss Group for Clinical Cancer
Research. Poc Am Soc Clin Onco 2004 ; 23 ; abs 4020.
26 Kang YK, Kim TW, Chang HM, Ryu MH,
Yook JH, Oh ST, et al. À phaseI/II of docetaxel,
capecitabine, and cisplatin as a first line chemotherapy for
advanced gastric cancer. Poc Am Soc Clin Onco 2004 ; 23 ;
abs 4066.
27 Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J,
Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN, et al.
Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for
adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl
J Med 2001 ; 345 : 725-30.
28 Kampschöer GHM, Maruyama K, Van de Velde CJH,
Sasako M, Kinoshita T, Okabayashi K. Computer
analysis in making preoperative decisions : a rational
approach to lymph node dissection in gastric cancer patients. Br J
Surg 1989 ; 76 : 905-8.
29 Bollschweiler E, Boettcher K, Hoelscher AH,
Sasako M, Kinoshita T, Maryama K, et al.
Preoperative assessment of lymph node metastases in patients with
gastric cancer : evaluation of the Maruyama computer program.
Br J Surg 1992 ; 79 : 156-60.
30 Guadagni S, de Manzoni G, Catarci M,
Valenti M, Amicucci G. Evaluation of the Maruyama
computer program accuracy for preoperative estimation of lymph node
metastases from gastric cancer. World J Surg 2000 ; 24 :
1550-8.
31 Omejc M, Mekicar J. Role of computer analysis in
gastric cancer surgery : evaluation of WinEstimate v.2.5
computer program. World J Surg 2004 ; 28 : 59-62.
32 Hundhal SA, Macdonald JS, Benedetti J,
Fitzsimmons T. Surgical treatment variation in a prospective,
randomized trial of chemoradiotherapy in gastric cancer : the
effect of undertreatment. Ann Surg Oncol 2002 ; 9 :
278-86.
33 Baeza MR, Giannini TO, Rivera SR,
Gonzalez P, Gonzalez J, Vergara E, et al.
Adjuvant radiochemotherapy in the treatment of completely resected,
locally advanced gastric cancer. Int J Radiation Oncology Biol Phys
2001 ; 50 : 645-50.
34 Smalley SR, Gunderson L, Tepper J,
Martenson JA, Minsky B, Willet C, et al.
Gastric surgical adjuvant radiotherapy consensus report :
rationale and treatment implantation. Int J Radiation Oncology Biol
Phys 2002 ; 52 : 283-93.
35 Ajani JA, Mansfield PF, Janjan N,
Morris J, Pisters PW, Lynch PM, et al.
Multi-Institutional trial of preoperative chemordiotherapy in
patients with potentially respectable gastric carcinoma. J Clin
Oncol 2004 ; 22 : 2774-80.
|
Version imprimable
Version PDF
