ARTICLE
Auteur(s) :, Thierry
Piche1,*, Antonio Iannelli2, Moncef
Dahman2, Faredj Cherikh3, Jean-François
Demarquay1, Xavier Hébuterne1, Albert
Tran1, Jean Gugenheim2
1Hépato-gastroentérologie, Hôpital de l’Archet 2,
Fédération des maladies de l’appareil digestif BP 3079 06202 Nice
Cedex 3
2Chirurgie Digestive et Transplantation Hépatique, CHU
de Nice
3Psychiatrie de liaison, CHU de Nice
La prévalence de l’obésité a augmenté de manière inquiétante aux
États-Unis et revêt un caractère épidémique depuis les dix
dernières années. Cinquante-quatre pour cent des Américains âgés de
plus de 20 ans sont en excès pondéral avec un index de masse
corporelle (IMC) compris entre 25 et 30 kg/m2, et
23,3 % d’entre eux ont un IMC supérieur à
30 kg/m2 ce qui définit l’obésité [1]. Ces
modifications épidémiologiques sont expliquées par la conjonction
de facteurs socio-économiques et environnementaux qui sont même
valorisés par les médias à en croire la diffusion télévisuelle par
la chaîne sportive ESPN du célèbre concours d’engloutissement de
hot-dogs le jour de la fête nationale américaine le 4 juillet
dernier ! Des données alarmantes suggèrent qu’en un an 300 000
décès seraient attribués à l’obésité et qu’environ 30 milliards de
dollars seraient dépensés pour des traitements médicaux ou des
thérapies comportementales [2]. Ce problème de santé publique n’est
plus limité aux États-Unis et on constate que l’obésité atteint 10
à 12 % des adultes et des enfants en France.La chirurgie
bariatrique a beaucoup évolué depuis la réalisation des premières
dérivations jejunoiléales en 1950 [3] et plusieurs techniques
chirurgicales ont été mises au point avec une efficacité prolongée
sur la perte pondérale (voir mini-revue de ce même numéro). Les
différents types d’intervention sont l’anneau de gastroplastie
ajustable, la gastroplastie verticale calibrée, le court-circuit
gastrique et la diversion biopancréatique. La chirurgie constitue
le seul moyen efficace pour maintenir une perte pondérale prolongée
et une réduction significative de la morbidité associée à
l’obésité. Pourtant, la supériorité d’une procédure chirurgicale
par rapport à un autre n’est pas toujours facile à établir, et si
l’évolution des techniques peut expliquer des résultats divergents,
l’absence de standardisation dans la sélection des malades, des
méthodes et des critères de jugement expliquent en grande partie
les variations des données de la littérature.La perte de poids est
le critère de jugement le plus souvent utilisé dans la littérature
[4], mais la manière de l’exprimer est souvent différente d’une
étude à l’autre (pourcentage d’excès pondéral, index de masse
corporelle ce qui influence considérablement les résultats. Par
exemple, Brolin et al. [5] ont défini l’efficacité de la chirurgie
bariatrique sur le poids de plusieurs manières différentes :
la perte de plus de 25 % du poids préopératoire ou la perte de
plus de 50 % de l’excès pondéral. Ces auteurs ont montré que
les taux de succès variaient quand ces différents critères étaient
appliqués à un même groupe de malades.L’impédancemétrie
bioélectrique a été utilisée dans quelques travaux pour préciser
l’évolution de la composition corporelle après la chirurgie. Ces
études indiquent que l’IMC est un critère discutable pour juger
l’efficacité de la chirurgie bariatrique car c’est surtout la masse
grasse qui est directement liée à la mortalité chez l’obèse [6].
Gordon et Linvingston [7][8] ont étudié les variations de l’IMC, de
la masse grasse et de la dépense énergétique de repos chez des
malades obèses un an après la réalisation d’un court-circuit
gastrique. Une réduction linéaire de la masse grasse était observée
alors que les variations de l’IMC étaient irrégulières. L’index de
masse grasse (kg/m2) semble encore plus intéressant pour
apprécier l’efficacité de la chirurgie car il limite les variations
attribuables à la taille des individus. Ces paramètres
nutritionnels pertinents mériteraient d’être pris en compte comme
critères de jugement dans la chirurgie de l’obésité.La sélection
des malades constitue aussi un biais important et plusieurs études
ont montré que les taux de succès étaient largement influencés par
des facteurs individuels comme le sexe, l’âge, l’ethnie, le pays
d’origine, la consommation d’alcool ou de tabac, l’importance de
l’excès pondéral, l’âge de début et la durée de l’obésité,
l’efficacité préalable des régimes, l’existence de troubles
psychiatriques ou encore les conditions socio-économiques des
malades. Par exemple, une réduction de 38 % de l’excès de
poids un an après la mise en place d’un anneau de gastroplastie
ajustable a été observée dans une étude belge [9] alors que de
meilleurs résultats (52 %) ont été rapportés dans une étude
australienne avec des méthodologies similaires [10]. Dans le
travail de Diaz-Guerra [11], l’échec de la chirurgie, défini par
une réduction d’excès de poids inférieure à 50 %, était plus
fréquent chez les malades issus d’un milieu social défavorisé ou
sans activité professionnelle. Un an après la réalisation d’une
gastroplastie verticale calibrée, Capella et al. ont montré que la
perte de poids était significativement plus importante chez des
sujets jeunes que chez des sujets âgés [12]. Dans l’étude de Mason
et al. [13], 80 % des malades perdaient 25 % de l’excès
pondéral, 5 ans après une gastroplastie verticale calibrée mais
cette baisse était moins prononcée chez les malades superobèses.
Les courts-circuits gastriques donnent incontestablement de
meilleurs résultats à long terme que les autres techniques
chirurgicales qu’elles soient effectuées par voie ouverte ou
laparoscopique, mais ces meilleurs résultats sont également
influencés par les facteurs confondants identifiés précédemment
[14]. L’ensemble de ces données indiquent que la chirurgie
bariatrique entraîne une réduction significative et soutenue du
poids corporel et que les variations parfois importantes des
résultats publiés peuvent être attribuées à des biais de sélection
plus qu’à l’évolution des techniques chirurgicales au cours du
temps.Les facteurs de comorbidité associés à l’obésité constituent
des indications de la chirurgie bariatrique [15] recommandées par
l’Anaes [16]. Il est d’ailleurs surprenant de constater qu’une
perte pondérale limitée peut avoir des conséquences importantes sur
la morbidité chez l’obèse. En effet, une perte de 10 kg est
souvent suffisante pour améliorer le diabète non insulinodépendant
[17], l’hyperlipidémie [18], l’asthme [19] ou l’hypertension
artérielle. De même, le maintien d’une perte de 10 % du poids
initial suffit pour contrôler durablement ces cofacteurs [20].
Pourtant, l’impact d’une perte de poids modeste sur la morbidité de
l’obèse est encore mal documenté comme en témoignent les données
d’une méta-analyse récente dans laquelle ce point n’a pas pu être
étudié en l’absence de données publiées suffisantes [21]. Ceci
confirme que la perte de poids ne représente pas en elle-même un
facteur prédictif fiable du succès de la chirurgie sur la morbidité
associée à l’obésité.De nombreux travaux ont montré que la qualité
de vie était altérée au cours de l’obésité [22]. L’impact de
l’obésité sur la qualité de vie des malades touche essentiellement
deux domaines : la limitation de l’activité physique avec ses
conséquences professionnelles et un retentissement psychosocial
majeur. Parmi les instruments de mesure de la qualité de vie, le
SF-36, le Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS)
et l’Impact of Weight on Quality of Life-Lite (IWQoL-Lite) ont été
les plus utilisés pour évaluer l’efficacité de la chirurgie
bariatrique avec le plus souvent une amélioration, voire une
normalisation de la qualité de vie. Pourtant, quelques études ont
donné des résultats très troublants. Dans le travail de Lee et al.,
les auteurs n’observaient aucune différence dans les scores du
Gastrointestinal Quality of Life Index (GICLI) deux ans après la
réalisation d’une gastroplastie verticale calibrée [23]. Récemment,
De Zwaan et al. ont comparé les scores du SF-36 chez 110 malades
obèses ayant bénéficié d’un court-circuit gastrique après un suivi
moyen de 13,8 ans à ceux de sujets sains. Les scores du SF-36 en
postopératoire étaient significativement améliorés et quasiment
identiques à ceux des sujets sains excepté pour le domaine de
l’activité physique [24]. Schock et al. ont suivi des malades trois
ans après la mise en place d’un anneau de gastroplastie ajustable
et n’ont observé aucune différence significative entre les scores
du SF-36 pré et postopératoire [25]. Ces résultats ont donné lieu à
des interrogations sur la pertinence du SF-36 pour évaluer les
effets de la chirurgie bariatrique sur la qualité de vie. Le BAROS
est le seul questionnaire de qualité de vie qui répond aux
objectifs spécifiques de la chirurgie bariatrique, à savoir, la
perte pondérale, l’amélioration de la morbidité associée à
l’obésité, le recours à des réinterventions, la survenue de
complications et les modifications de la qualité de vie. Dans le
BAROS, la qualité de vie est mesurée par le Moorehead-Ardelt Qol
Questionnaire [26] dans lequel le malade fournit une
auto-estimation de ses activités sur 4 jours. La somme de cinq
scores permet d’établir un score global. Hell et al. ont suivi la
qualité de vie de malades avec le BAROS en fonction des techniques
chirurgicales pendant 3 à 8 ans. Dans ce travail, le court-circuit
gastrique entraînait une perte pondérale plus importante que
l’anneau de gastroplastie ajustable ou la gastroplastie verticale
calibrée, mais ces dernières procédures restrictives étaient
associées à de meilleurs résultats sur la morbidité et la qualité
de vie [27]. L’Impact of Weight on Quol-Lite est un questionnaire
composé de 31 items et de 5 échelles qui permettent de quantifier
les activités physiques, sexuelles, professionnelles, sociales et
une auto-évaluation de la qualité de vie. Il a été montré que les 5
échelles de l’IWQoL-Lite étaient corrélées aux variations
pondérales [28]. Ces trois outils de mesures (SF-36, BAROS,
IWQoL-Lite) ont été récemment comparés chez 93 malades ayant
bénéficié d’un court-circuit gastrique et suivis pendant un an.
Dans cette étude, le BAROS et l’IWQoL-Lite avaient une meilleure
sensibilité que le SF-36 pour objectiver les variations de la
qualité de vie des malades [29].Très peu d’études se sont
intéressées à la satisfaction des malades en postopératoire. Si la
majorité des malades s’estiment satisfaits du résultat de leur
intervention, certains ne le sont pas malgré une perte pondérale
significative. Dans l’étude de Westling et al., 92 % des
malades ayant bénéficié d’un court-circuit gastrique un an
auparavant étaient « très satisfaits » alors que 8 %
s’estimaient « satisfaits » de leur intervention, ce qui
montre toute la difficulté dans l’évaluation de la demande et de
l’attente du malade dans la chirurgie bariatrique [30].À ce jour,
la valeur qu’accordent les malades obèses à la perte de poids, la
réduction de la morbidité ou l’amélioration de la qualité de vie
est encore inconnue. Des critères d’efficacité standardisés
intégrant une mesure de la masse grasse, les facteurs de
comorbidité associés à l’obésité, une évaluation de la qualité de
vie par le BAROS ou l’IWQoL-Lite et la satisfaction des malades
mériteraient d’être pris en compte systématiquement dans
l’évaluation à long terme des résultats de la chirurgie bariatrique
qui est encore mal documentée.
Références
1 Kuczmarski RJ, Carrol MD, Flegal KM,
Troiano RP. Varying body mas index cut-off points to describe
overweight prevalence among U.S. adults : NHANES III (1998 to
1994). Obes Res 1997 ; 5 : 542-8.
2 Quesenberry CP, Caan B, Jacobson A. Obesity,
health services use, and health care costs among members of a
health maintenance organization. Arch Int Med 1998 ;
158 : 466-72.
3 Buchwald H, Buchwald JN. Evolution of operative
procedure for the management of morbid obesity 1950–2000. Obes Res
2002 ; 12 : 705-17.
4 Mason EE, Amaral J, Cowan Jr. GS,
Deitel M, Gleysteen JJ, et al. Standards for
reporting results. Obes Surg 1994 ; 4 : 56-65.
5 Brolin RE, Kenler HA, Gorman RC, Cody RP.
The dilemma of outcome assessment after operations for morbid
obesity. Surgery 1989 ; 105 : 337-46.
6 Lahmann PH, Lissner L, Gullberg B,
Berglund G. A prospective study of adiposity and all-cause
mortality : the Malmo diet and cancer study. Obes Res
2002 ; 10 : 361-9.
7 Gordon M. Metabolic Changes after Roux -en-Y gastric
bypass : a preliminary report. Obes Res 1993 ; 3 :
425-8.
8 Livingston EH, Sebastian JL, Huerta S,
Yip I, Heber D. Biexponential model for predicting weight
loss after gastric surgery for obesity. J Surg Res 2001 ;
101 : 216-24.
9 Cadière GB, Himpens J, Hainaux B,
Gaudissart Q, Favretti S, Segato G. Laparoscopic
adjustable gastric banding. Sem Laparosc Surg 2002 ; 9 :
105-14.
10 Fielding GA, Rhodes M, Nathanson LK.
Laparoscopic gastric banding for morbid obesity : surgical
outcomes in 333 cases. Surg Endosc 1999 ; 9 : 550-4.
11 Diaz-Guerra C-C, Jimenez AL. Analysis of weight
loss with the biliopancreatic diversion of Larrad : absolute
failure or relative success? Obes Res 2002 ; 12 :
249-52.
12 Capella RF, Capella JF. Ethnicity, type of obesity
surgery and weight loss. Obes Surg 1993 ; 3 : 375-80.
13 Mason EE. Why the operation i prefer is vertical banded
gastroplasty 5.0. Obes Surg 1991 ; 1 : 181-3.
14 Choban PS, Flancbaum L. The effects of Roux limb
lenghts on outcomes after Roux-en-Y gastric bypass : a
prospective randomized clinical trial. Obes Surg 2002 ;
12 : 540-5.
15 Doberty C, Benotti PN, Butler MB. Rationale
for the surgical treatment of severe obesity. Obes Surg 1993 ;
3 : 430-3.
16 Chirurgie de l’obésité morbide de
l’adulte :www.anaes.fr.
17 Bacci V, Basso MS, Greco F, Lamberti R,
Elmore U, Restuccia A, et al. Modifications of
metabolic and cardiovascular risk factors after weight loss induced
by laparoscopic gastric banding. Obes Surg 2002 ; 12 :
77-82.
18 Buffington CK, Cowan GSJ, Smith H. Significant
changes in lipid-lipoprotein status of premenopausal morbidly obese
females following gastric bypass surgery. Obes Surg 1994 ;
4 : 328-35.
19 Dixon JB, Chapman L, O’Brien P. Marked
improvement in asthma after Lap-Band surgery for morbid obesity.
Obes Surg 1999 ; 9 : 385-9.
20 Kuhlman HW, Falconi RA, Wolf AM.
Cost-effective bariatric surgery in Germany today. Obes Surg
2000 ; 10 : 549-52.
21 Monteforte MJ, Turkelson CM. Bariatric surgery for
morbid obesity. Obes Surg 2000 ; 10 : 391-401.
22 Flanagan SA. Obesity : the last bastion of
prejudice. Obes Surg 1996 ; 6 : 430-7.
23 Lee WJ, Yu PJ, Wang W, Lin CM,
Wei PL, Huang MT. Gastrointestinal quality of life
following vertical banded gastroplasty. Obes Surg 2002 ;
12 : 819-25.
24 De Zwaan M, Lancaster KL, Mitchell JE,
Howell LM, Monson N, Roerig JL, et al. Health
related quality of life in motbidly obese patients : effect of
gastric bypass surgery. Obes Surg 2002 ; 9 : 399-402.
25 Schok M, Greenen R, Van Antwerpen T, De
Wit P, Brand N, Van Ramshorst B, et al. Quality
of life after laparoscopic adjustable gastric banding for severe
obesity : postoperative and retrospective preoperative
evaluation. Obes Surg 2000 ; 10 : 502-8.
26 Moorehead MK, Ardelt-Gattinger E, Lechner H,
Oria HE. The validation of the Moorehead-Ardelt quality of
life questionnaire II. Obes Surg 2003 ; 13 : 684-92.
27 Hell E, Miller KA, Moorehead MK,
Norman S. Evaluation of health status and quality of life
after bariatric surgery : comparison of standard Roux-en-Y
gastric Bypass, vertical banded gastroplasty and laparoscopic
adjustable silicone gastric banding. Obes Surg 2000 ;
10 : 214-9.
28 Fontaine KR. Health-related quality of life among obese
subgroups. Obes Res 2002 ; 10 : 854-5.
29 Dymek MP, Le Grange D, Neven K,
Alverdy J. Quality of life after gastric bypass surgery :
a cross sectional study. Obes Res 2002 ; 10 :
1135-42.
30 Westling A, Gustavsson S. Laparoscopic vs open
Roux-en-Y gastric bypass : a prospective, randomized trial.
Obes Surg 2001 ; 11 : 284-92.
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