Chromoendoscopie colique

ARTICLE

Auteur(s) :, Denis Heresbach^*

Service des Maladies de l’appareil digestif, CHU Rennes

Méthode et classification

Technique

Classification

Corrélation chromoendoscopie et examen histologique

Résultats

Détection des lésions

Détection avant et après chromoendoscopie (étude cas-contrôles non randomisée)

Détection au cours d’études randomisées (études contrôlées et randomisées) où chaque patient est son propre témoin

L’étude de Saïtoh et al. [12] a dénombré chez 211 patients, 53 adénomes plans et 82 adénomes exophytiques, dont respectivement 33 (62 %) et 12 (15 %) n’étaient vus qu’après coloration par indigo carmin à 0,1 %. Dans cette étude, les 211 patients pour lesquels la coloration par indigo carmin était systématiquement réalisée dans le côlon gauche et, devant une suspicion de polype, dans le côlon droit, ont été comparés à 211 patients examinés classiquement sans coloration spécifique. Le nombre d’adénomes de moins de 5 mm était plus élevé dans le groupe avec coloration (79 % vs 38 % ; p < 0,001) ainsi que le nombre de patients porteurs d’adénomes de moins de 5 mm (35 % vs 9 % ; p < 0,001). Dans une étude randomisée [13] ayant comparé 147 patients avec chromoendoscopie à l’indigo carmin 0,5 % à 147 patients examinés sans coloration, le nombre total d’adénomes ou d’adénomes de plus de 10 mm n’était pas différent, bien que le nombre de patients avec un polype hyperplasique ait été plus élevé après chromoendoscopie (41 % vs 27 %, p < 0,01). Dans une troisième étude, la chromoendoscopie systématique et pancolique était randomisée avec la coloration ciblée sur des zones suspectes. Lors de l’examen avec coloration ciblée, les nombres de patients avec polypes hyperplasiques (67/128 vs 20/130), avec adénomes, avec plus de 3 adénomes (13/128 vs 4/130) ou avec adénome comprenant de la dysplasie de haut grade (22/128 vs 6/130) étaient significativement plus élevés qu’après chromoendoscopie systématique [14].

Cas des adénomes plans

Au total, la chromoendoscopie permet donc de détecter un nombre important de lésions ou polypes non vus lors de la coloscopie standard. La proportion d’adénomes est de 8 à 15 % ce qui augmente le pourcentage de patients avec adénomes de 8 à 10 % voire 26 % pour les petits adénomes. En terme de patient, les 5 études avec groupe contrôle ou randomisé ont montré une augmentation du nombre de patients ayant des polypes hyperplasiques et 3 études [10, 11, 12] ont montré une augmentation du nombre de patients avec adénome de petite taille (< 5 mm). Il est important de souligner que 3 études ont observé une augmentation du nombre de patients avec au moins 3 adénomes après examen par chromoendoscopie [11, 13, 14], ce qui modifie le délai du contrôle endoscopique ultérieur.
Tableau 2 Fréquence des adénomes plans dans les études endoscopiques prospectives occidentales.

^**Patient avec polype.

⁺Définition histologie de l’adénome plan.

Détermination de la nature néoplasique ou non néoplasique de la lésion endoscopique

Détermination de l’envahissement muqueux et sous-muqueux

Des petites séries suggèrent que la spécificité de l’aspect endoscopique pourrait être meilleure en subdivisant le grade V en fonction de l’organisation des cryptes. Dans l’étude séparant le grade V en grade Va (amorphe) et Vi (irrégulier) [7], les 9 lésions classées Va envahissaient la partie moyenne ou profonde de la sous-muqueuse (sm2 ou sm3) alors que 7 des 9 lésions Vi et aucune des 75 lésions III-l ou III-s n’atteignaient la sous-muqueuse. En adoptant une classification comparable, bien que le sous-groupe amorphe soit intitulé Vn et irrégulier Va (!), 36 des 38 lésions classées Vn (amorphe) et 7 des 37 lésions Va ( irrégulière) envahissaient la sous-muqueuse avec une invasion plus marquée (sm2 et sm3) pour les lésions Vn (amorphe) [6].

Bien que la classification de l’aspect des cryptes en 5 types après coloration à l’indigo carmin ait été proposée avec l’utilisation d’un coloscope à haute résolution avec ou sans optique grossissante pour le diagnostic d’adénome tubuleux ou de carcinome et de son degré d’envahissement sous-muqueux (tableau 3), ces études monocentriques sont extrêmement dépendantes des opérateurs. À partir d’une série de 13 004 polypes examinés entre 1985 et 2002, une équipe rompue à cette technique a observé un envahissement sous-muqueux dans respectivement 4 %, 0 %, 4 %, et 41 % des types IIIs, III-l, IV et V de la classification de Kudo [6, 7]. Dans cette série il existait par ailleurs une corrélation entre l’aspect chromoendoscopique et le type de néoplasie superficielle classée selon la classification de Paris en type 0-I (polypoïde), 0-II-a ou II-b (non polypoïde non déprimé) ou 0-II-c (non polypoïde déprimé) : dans ces trois groupes la fréquence du type V en chromoendoscopie était respectivement de 3,6 %, 3,8 % et 31 %. Cependant, la valeur prédictive de l’aspect des cryptes n’a pas été déterminée de façon prospective dans ces études puisque c’est la fréquence des différents aspects qui a été décrite en fonction du type histologique ou de l’envahissement pariétal de la lésion par ailleurs réséquée. Dans ces évaluations rétrospectives, la précision pour le diagnostic d’envahissement sous-muqueux est de l’ordre de 85 % [24, 26]. Une étude [29] a déterminé de façon prospective la sensibilité de la chromoendoscopie pour évaluer l’envahissement sous-muqueux : elle était de 86 % pour les 156 lésions envahissant la sous muqueuse (ou infiltrante c’est à dire de catégorie 5 de la classification de Vienne) et de 98 % pour les 2 951 lésions localisées à la muqueuse.

Recherche de dysplasie au cours des MICI

Dans une première étude, chez 61 patients atteints de RCH explorés par coloscopie à optique grossissante et coloration à l’indigo carmin à 0,1 %, la corrélation entre le grade histologique d’activité de la RCH et l’aspect de la muqueuse après chromoendoscopie était meilleure (r = 0,807) que la corrélation obtenue avec l’aspect endoscopique observé en l’absence de coloration par l’indigo carmin (r = 0,665). L’aspect de la muqueuse après coloration par l’indigo carmin était classé en 5 grades : (grade 1) aspect arrondi des cryptes régulièrement réparties, (grade 2) aspect villeux des cryptes dont les orifices ne sont plus visibles, (grade 3) aspect d’érosion de l’épithélium sous la forme de petites dépressions entourées d’un œdème muqueux avec une irrégularité de la répartition des cryptes, (grade 4) aspect de dépôts ponctiformes jaunâtres et (grade 5) aspect irrégulier de la muqueuse en corail [31]. Un sous-groupe de 18 patients a été étudié prospectivement par coloscopie à optique grossissante et coloration à l’indigo carmin et suivi durant 6 mois. Une rechute clinique confirmée endoscopiquement était notée chez 16 des 18 patients. Sept des 9 patients ayant des érosions épithéliales après chromo endoscopie (lésions de grade 3) et 2 des 9 patients ne présentant pas cet aspect d’érosion épithéliale (lésions de grade 1 ou 2) ont présenté une rechute à 6 mois.

Études contrôlées et randomisées ou cas-témoins

Dans une seconde étude contrôlée randomisée [34] où 162 patients ont été explorés par endoscopie à optique grossissante avec coloration à l’indigo carmin à 0,1 % et comparés à 162 patients explorés par coloscopie classique sans chromoendoscopie, l’utilisation d’un coloscope à optique grossissante et de la chromoendoscopie permettait d’observer un nombre plus important de néoplasies (dysplasie de bas ou de haut grade ou cancer invasif) : 44 chez les patients explorés avec chromoendoscopie et 12 chez les autres (p < 0,005). Concernant l’aspect des lésions, 31 des 44 néoplasies du premier groupe et 6 des 12 néoplasies du second groupe étaient de type plan (p < 0,001). Ces 56 dysplasies étaient observées au total chez 38 des 324 patients mais il n’était pas précisé la répartition dans les 2 groupes ni une éventuelle augmentation du nombre de patients ayant une dysplasie colique sur RCH dans le groupe chromoendoscopie.

Dans une troisième étude [36] de 100 patients atteints de RCH, des biopsies coliques réalisées tous les 10 cm et non ciblées ont été comparées aux biopsies réalisées après coloration par l’indigo carmin à 0,1 % au cours d’une seconde coloscopie réalisée immédiatement après la première. Lors de la première coloscopie standard sans coloration, 2 904 biopsies « systématiques et à l’aveugle » ont été réalisées. Elles ne mettaient pas en évidence de dysplasie de bas grade alors que parmi les 43 biopsies dirigées ou associées à une irrégularité macroscopique, 2 lésions dysplasiques chez 2 patients étaient observées. L’examen avec chromoendoscopie à l’indigo carmin a permis d’observer sur 114 biopsies ciblées, 7 lésions dysplasiques chez 5 patients. Les biopsies dirigées sur des anomalies macroscopiques montraient de la dysplasie dans 4,7 % (2/43), l’utilisation de la chromoendoscopie, augmentait ce pourcentage à 6,1 % (7/114) (p = 0,06) alors que biopsies systématiques et étagées ne révélait pas de dysplasie (0/2904 ; p < 0,02) [33]. En termes de patients, l’examen après chromoendoscopie détectait 7/100 patients ayant de la dysplasie comparé à 2/100 (p < 0,06) pour la chromoendoscopie ciblée et à 0/100 patients (p < 0,02) pour les biopsies étagées systématiques.

Au total, ces études montrent que l’utilisation d’un colorant permet une meilleure définition de l’aspect endoscopique de la muqueuse colique qui peut modifier les modalités de biopsie et de surveillance des patients atteints de RCH et surtout, dans une des 3 études contrôlées, augmenter le nombre de patients porteurs de dysplasie colique. Son retentissement dans la surveillance ou la prise en charge des patients doit être précisé par d’autres études prospectives randomisées avant de recommander son utilisation systématique et surtout d’abandonner les biopsies systématiques et étagées à la recherche de dysplasie au cours de la surveillance colique des RCH.
Tableau 4 Résultats de la chromoendoscopie pour le diagnostic de néoplasie au cours de la rectocolite ulcéro-hémorragique.

^†IC : + pour chromoendoscopie par l’indigo carmin

Cas particuliers (cancer colique héréditaire sans polypose, polypose colique familiale atténuée)

Dans une série de cas [38], chez 12 patients porteurs d’un cancer héréditaire sans polypose explorés initialement par une coloscopie standard (avec un coloscope à haute résolution) puis avec coloration à l’indigo carmin à 0,4 %,14 polypes (2 plans, 10 sessiles et 2 pédiculés) étaient repérés chez 6 des 12 patients par la coloscopie seule. Après chromoendoscopie, 11 polypes supplémentaires (9 plans et 2 sessiles) étaient repérés chez 6 des 12 patients. Avant coloration, les lésions correspondaient à 4 adénomes et 11 polypes hyperplasiques et après coloration 4 adénomes (gain de 100 %) et 2 polypes hyperplasiques supplémentaires étaient visualisés.

Les aspects techniques

Comparaison chromoendoscopie et examen par échoendoscopie

Chromoendoscopie et coloscope à haute résolution et/ou à optique grossissante

Avec ces trois stratégies, 309, 214, et 212 polypes ont été respectivement repérés. Il existait une augmentation significative (p < 0,05) du nombre d’examens avec adénomes après coloration par l’indigo carmin avec (59 %) ou sans (55 %) utilisation du coloscope grossissant comparée à la coloscopie sans coloration (43 %). Comparées à l’examen anatomo-pathologique, la sensibilité et la spécificité pour le diagnostic d’adénome vs celui de polype non adénomateux étaient respectivement de 98 % et 74 % avec la coloscopie avec chromoendoscopie et optique grossissante et de 84 % et 68 % lors de la coloration avec chromoendoscopie et coloscopie standard.

Chromoendoscopie pancolique ou chromoendoscopie ciblée

Une étude randomisée a comparé le rendement de ces deux stratégies chez 132 et 128 patients examinés par chromoendoscopie respectivement pancolique ou ciblée avec l’indigo carmin 0,5% [26]. Le nombre de polypes hyperplasiques et d’adénomes était plus élevé après chromoendoscopie pancolique sans préciser si le nombre de patients ayant des adénomes était également plus élevé. Cependant, après chromoendoscopie pancolique systématique, il existait une augmentation significative du nombre de patients ayant 3 adénomes ou plus (p < 0,01) ou des adénomes présentant au moins une dysplasie de haut grade (p < 0,0006).

Indication et conclusion

• – inappropriée pour la détection de « larges lésions » ou de cancers colorectaux ;
• – utile pour évaluer la présence d’une dépression à la surface d’une lésion pour apprécier son invasion sous-muqueuse ;
• – nécessaire à la recherche de lésions néoplasiques de petite taille en particulier non polypoïdes ;
• – appropriée pour visualiser la persistance de résidus néoplasiques après exérèse endoscopique fractionnée de polypes coliques.

Les recommandations de la RPC endoscopie digestive basse de 2004 sur les colorations au cours de l’exploration du côlon proposent que l’utilisation de colorants au cours de la coloscopie soit une aide au diagnostic et à la décision thérapeutique, en particulier en cas de suspicion de lésion « plane ».

L’utilisation de l’indigo carmin est recommandée au cours du bilan des patients atteints (ou susceptibles d’être atteints) :

• – d’un syndrome HNPCC (grade B) ;
• – de polypose familiale atténuée (grade B) ;
• – de maladies inflammatoires chroniques intestinales dans le cadre d’une stratégie de surveillance à la recherche de néoplasie. Cette coloration ne permet pas de différencier avec certitude les polypes hyperplasiques des adénomes (grade C).

Pour conclure, la coloration, par l’indigo carmin à 0,2 % ou à 0,4 % au cours de la coloscopie, augmente de façon significative le taux de détection des adénomes de moins de 5 mm en particulier au niveau du côlon proximal et pourrait également augmenter le nombre de patients porteurs d’adénomes visualisés chez les patients examinés par coloscopie, en particulier des patients atteints d’au moins 3 adénomes. Une fréquence attendue de patients porteurs d’adénomes plans de l’ordre de 10 % à 30 % est également décrite dans les pays occidentaux après coloration par l’indigo carmin. Au cours de la RCH, le nombre de lésions dysplasiques est plus élevé après chromoendoscopie – ainsi que le pourcentage de dysplasies planes – et elle permet d’augmenter significativement le nombre de dysplasies comparé à un protocole de biopsies étagées et systématiques¹.

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1 Les photographies 2,3 et 4 ont été réalisées en collaboration avec le Dr JC Letard (Poitiers).