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Auteur(s) :, Marc-André Bigard
Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHU, 54000 Nancy
L’accès à la spécialité d’hépatogastroentérologie est passé pendant
longtemps par deux voies, l’internat et le certificat d’études
spéciales. L’internat, sélectionnant environ 10 % des
étudiants d’une promotion, offrait une excellente formation
théorique et pratique et permettait notamment de former les futurs
spécialistes hospitaliers, hospitalo-universitaires ou référents de
ville de haut niveau. Le certificat d’études spéciales offrait une
bonne formation théorique mais une formation pratique plus
aléatoire car dépendante des stages hospitaliers. En
hépatogastroentérologie, une particularité par rapport à d’autres
spécialités était constituée par le caractère national des deux
examens qui sanctionnaient la 1e et la 3e
année du cycle de formation. Le programme de 1e année
était entièrement axé sur la physiologie digestive et
hépato-biliaire et sur les méthodes d’exploration. Cette année
permettait d’acquérir de bonnes bases physiologiques indispensables
pour aborder ensuite l’étude des maladies et de leurs
thérapeutiques avec des notions suffisantes pour comprendre la
physiopathologie et l’effet des médicaments. Pour les internes, le
programme de physiologie du concours de l’internat incluait des
questions sur l’ensemble des fonctions digestives et
hépato-biliaires aboutissant également à l’acquisition des
fondations utiles à l’apprentissage de la pathologie.Depuis la
réforme de l’internat, seul concours permettant l’accès aux
spécialités, les épreuves sont essentiellement axées sur la
résolution de cas cliniques et n’incluent plus aucune question de
physiologie (pour ne pas parler de l’anatomie !). Rapidement
plongés dans la pratique quotidienne et les soins aux malades, les
internes se consacrent essentiellement à l’apprentissage de la
pathologie, de façon plus ou moins organisée, avec une influence
marquée des maladies préférentiellement traitées dans les services
fréquentés au cours de leurs stages.L’écriture récente d’un ouvrage
consacré aux traitements des maladies du tube digestif [1] et les
séances régulières de « planches » sur la pathologie
digestive aux DES de la faculté de Nancy me permettent d’émettre
quelques réflexions sur l’enseignement de la thérapeutique en
gastroentérologie.La physiologie digestive est enseignée brièvement
au cours du 1er cycle et semble être oubliée rapidement.
Les internes récemment nommés, lorsqu’ils choisissent leur premier
stage en hépatogastroentérologie, ignorent souvent s’ils opteront
pour cette spécialité. À l’issue de leur 2e année, ils
s’inscrivent en DES. Ils ont déjà effectué un ou deux stages dans
la spécialité mais leur choix, souvent tardif, ne les incite pas à
se plonger dans les ouvrages spécifiques dès le début car ce
travail leur apparaît bien inutile s’ils optent finalement pour la
cardiologie ou la radiologie !Au moment de leur choix
définitif, ils ont déjà acquis une petite expérience, soigné un
certain nombre de malades, le plus souvent en suivant les
directives de leurs aînés (CCA, PH, PU-PH) et ont été amenés à
prendre en charge des chimiothérapies ou des biothérapies.
L’apprentissage de la physiologie leur paraît à ce moment de leur
formation comme un retour en arrière inutile, d’autant plus que la
physiologie digestive fait pâle figure à côté de l’immunologie ou
de la biologie moléculaire. Cette connaissance de la physiologie
digestive est-elle encore utile, notamment pour comprendre la
thérapeutique ou l’apprentissage d’un certain nombre de recettes
adaptées aux diverses situations suffit-il ?Dans bon nombre de
maladies, la connaissance de la physiologie semble pourtant
indispensable pour bien comprendre la physiopathologie et les
principes de traitement. Il est difficile d’enseigner les
possibilités mais également les limites des traitements médicaux,
endoscopiques et chirurgicaux de l’achalasie à des étudiants
connaissant vaguement les aspects normaux de la motricité
œsophagienne et les mécanismes nerveux de la déglutition. Il est
délicat d’expliquer la recherche de molécules visant à corriger les
anomalies motrices du reflux gastro-œsophagien à des internes mieux
informés sur les performances des inhibiteurs de la pompe à protons
que sur l’existence des relaxations transitoires du sphincter
inférieur de l’œsophage. Il tombe sous le sens que le déficit en
lactose peut être traité par l’éviction du lactose, mais en
grattant un peu on s’aperçoit que la composition du lactose n’est
pas connue ! Il est logique de proposer une antibiothérapie
prolongée en cas de pullulation microbienne de l’intestin grêle
mais est-il souhaitable de le faire dans la méconnaissance totale
de l’évolution des populations bactériennes tout au long du tube
digestif ? Une bonne connaissance de la physiologie des gaz
digestifs permet de mieux comprendre l’inefficacité de nos
thérapeutiques et les risques explosifs du bistouri électrique dans
un côlon mal préparé ! La connaissance de la physiologie de la
muqueuse colique permet de mieux appréhender les colites de
diversion et leurs tentatives de traitement par les acides gras à
chaîne courte. Les troubles de la statique rectale nécessitent une
bonne connaissance de l’anatomie pelvienne et des mécanismes de la
défécation.Les exemples peuvent être multipliés à l’infini et
ceux-ci sont malheureusement tirés d’une expérience personnelle
auprès d’internes de bon niveau.Plutôt que l’apprentissage de
recettes de cuisine, la thérapeutique gastroentérologique devrait
être employée par le spécialiste avec une bonne connaissance de la
physiologie du tube digestif et des mécanismes physiopathologiques
supposés de la maladie en cause. Le rafraîchissement des notions
physiologiques oubliées ou l’apprentissage de celles qui n’ont
jamais été enseignées devrait idéalement se situer au début des
stages en hépato-gastroentérologie. Force est cependant de
constater que cette formation n’est pas toujours aisée pour
l’interne curieux qui doit se plonger dans de nombreux ouvrages de
physiologie générale ou aller piocher à droite ou à gauche des
éléments épars de physiologie autrefois facilement accessibles dans
des ouvrages courts et synthétiques, écrits par des
gastroentérologues avec le souci de la transposition de ces données
physiologiques pour l’apprentissage de la pathologie comme les
ouvrages de J.J. Bernier [2] et P. Meunier [3].
Références
1 Bigard MA. Traitement médical, endoscopique et chirurgical
des maladies du tube digestif. Paris : Masson, 2004.
2 Bernier JJ. Physiologie de la digestion chez l’homme
normal et l’opéré du tube digestif. Paris : Doin, 1980.
3 Meunier P, Minaire Y, Lambert R. La digestion.
Paris : Simep, 1988.
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