L'hépatite E

ARTICLE

Reconnue voici une quinzaine d'années comme responsable d'épidémies importantes qui ne pouvaient pas être attribuées au virus de l'hépatite A, l'hépatite E a accédé au statut d'entité nosologique autonome après qu'ont été établis successivement son mode de transmission fécal-oral, son origine virale et enfin la structure du génome de l'agent responsable.

Le virus

En immunomicroscopie électronique, le virus de l'hépatite E (VHE) a l'aspect d'une sphère de 27 à 34 nm de diamètre hérissée de spicules [1]. Il est sensible aux fortes concentrations salines et aux opérations de congélation-décongélation. Ses propriétés physiques sont proches de celles des calicivirus [2]. On a pu obtenir sa réplication dans des hépatocytes simiens ou humains en culture. Dépourvu d'enveloppe, son matériel génétique est constitué par un ARN monobrin de polarité positive à hélice droite. Il ne présente que peu de ressemblance avec les autres virus humains connus. L'extrémité 5' en est la région non structurale, l'extrémité 3', polyadénylée, la région structurale [3]. L'expression protéique fait appel à trois phases de lecture ouvertes (ORF) qui se chevauchent partiellement. Entre les isolats provenant d'origines géographiques différentes, il existe un haut degré d'homologie. Toutefois, des variations ont été décrites dans la partie non structurale [4-6], ainsi qu'une délétion dans la région de l'ORF 3 sur des souches indiennes [7], permettant de distinguer plusieurs génotypes. La partie structurale, qui inclut les zones codant pour les épitopes dominants, apparaît comme hautement conservée.

Épidémiologie

Le réservoir de virus est humain et probablement animal. Chez l'homme, le virus ingéré franchit la barrière muqueuse intestinale pour gagner la circulation sanguine. L'ARN-VHE y est détecté par amplification génomique quelques jours avant le début de la maladie [8] et jusqu'à plus de 100 jours après l'apparition de l'ictère [9]. Hépatotrope, il se réplique dans le cytoplasme des hépatocytes où son antigène peut être mis en évidence [10], ainsi que des intermédiaires de réplication [11]. Des arguments militent en faveur de sa toxicité directe à l'encontre des hépatocytes [12]. Il est rejeté avec les selles où son excrétion précède les premiers symptômes d'au moins quatre jours. Elle persiste pendant la phase ictérique, généralement pendant une douzaine de jours [13], sans être corrélée à l'élévation des aminotransférases sériques [14]. L'amplification génomique a cependant permis de trouver des séquences virales dans les selles jusqu'à plus de cinquante jours après le début de l'ictère [9]. L'existence d'un réservoir animal est hautement probable. Des macaques sauvages se sont révélés porteurs d'anticorps anti-VHE lors de leur capture [15]. En milieu épidémique, des anticorps ou des protéines spécifiques du VHE ont été trouvés dans le sérum de cochons, de rats, de poulets [16]. Le rat de laboratoire est sensible à l'infection par le VHE [17].
Le mode de transmission principal du VHE est indirect, par la voie fécale-orale. La contamination résulte de l'ingestion d'eau ou d'aliments souillés [18]. On connaît mal la résistance du VHE dans le milieu extérieur. Une transmission interhumaine directe est possible mais peu fréquente. Dans les foyers épidémiques, les cas secondaires restent relativement rares [19, 20], ce qui explique l'aspect unimodal des courbes épidémiques. Bien qu'il ne semble pas y avoir de contamination par voie sexuelle, la transmission du virus pourrait être facilitée par les pratiques homosexuelles masculines [21]. L'existence d'une phase de virémie rend concevable une éventuelle contamination par voie sanguine [9], suggérée dans certaines régions par une prévalence des anticorps plus élevée chez les toxicomanes, les porteurs d'anticorps anti-VHC et les hémodialysés que dans la population générale [22]. Le fait reste controversé [23]. En Hollande [24] et en Israël [25], la prévalence de l'anti-VHE chez les hémodialysés ne diffère pas significativement de celle de la population générale après ajustement en fonction de l'âge. La transmission verticale est responsable d'une mortalité et d'une morbidité non négligeables chez l'enfant. Morts fœtales et avortements sont observés avec une fréquence anormalement élevée chez les femmes enceintes contaminées par le VHE, même en l'absence d'évolution fulminante [26].
Il ne semble pas exister d'immunité naturelle contre le VHE. Les personnes contaminées acquièrent une immunité en élaborant des anticorps dont certains sont neutralisants. La plupart des isolats de VHE provenant de diverses parties du monde partagent au moins un épitope majeur réagissant de façon croisée [27]. Toutefois a été décrite en Inde du Nord une souche ne suscitant pas l'élaboration d'anticorps détectables au moyen des antigènes généralement utilisés [13]. La durée de l'immunité est mal connue. Le suivi longitudinal de personnes atteintes lors d'une épidémie survenue en 1978 dans la vallée du Cachemire a montré qu'aucune n'a présenté de nouvelle hépatite pendant les quatorze années suivantes [28].
La distribution géographique du VHE (figure) n'est encore qu'imparfaitement établie par l'observation clinique et par les enquêtes sérologiques. Il sévit surtout dans les régions où l'hygiène de l'eau est précaire. L'Asie du Sud-Est, le sous-continent indien, le sud de la Sibérie, une partie de l'Afrique, le Mexique connaissent des épidémies dont les caractères figurent dans le tableau 1. Ces épidémies peuvent comporter plusieurs dizaines de milliers de cas ictériques. L'atteinte préférentielle de l'adolescent et de l'adulte jeune pourrait être due à une précarité de l'immunité acquise. La raison d'une sévérité particulière chez la femme enceinte n'est pas connue. L'existence d'un fond endémique est prouvée par l'observation de cas sporadiques et par la contamination occasionnelle de voyageurs. La prévalence des anticorps dans la population générale varie de 5 % à 25 %. En Inde, faible avant l'âge de 10 ans, elle atteint un plateau à partir de 16-25 ans, autour de 40 % [29], prévalence très inférieure à celle des anticorps anti-VHA, proche de 100 % au même âge.
Dans un grand nombre de pays de l'Asie tropicale, du Moyen-Orient, d'Afrique, d'Amérique du Sud, une part notable des hépatites aiguës sporadiques est due au VHE. La prévalence des anticorps anti-VHE dans la population est du même ordre de grandeur que celle des régions précédentes. L'existence d'un état d'endémie n'y fait pas de doute. Il existe toutefois des disparités importantes d'un lieu à l'autre dans une même zone.
Dans les pays à meilleur niveau d'hygiène d'Europe occidentale et d'Amérique du Nord, ainsi qu'en Australie, les rares cas d'hépatite E observés concernent habituellement des voyageurs revenant d'un pays d'endémie. Il est exceptionnel que la maladie, éventuellement une forme grave, survienne chez quelqu'un qui n'a pas voyagé [30]. L'absence de contage par l'entremise d'un voyageur est difficile à affirmer avec certitude. L'existence d'un état d'endémie de faible niveau est cependant plausible. Les enquêtes de prévalence des anticorps dans la population générale concordent en effet pour trouver un taux d'environ 1 % à 2 % [27]. Cette prévalence est corrélée de façon positive à l'âge [22, 23, 31]. Le fait peut être interprété comme l'expression d'un effet de cohorte. La question du réservoir de virus reste en suspens. Les hypothèses d'une infection par une souche non virulente ou de réactions croisées avec d'autres immunogènes, en particulier au cours d'hépatopathies chroniques liées à une cause différente, ne sont pas exclues [10, 27, 32].

Clinique

Individuellement, l'hépatite E aiguë dans sa forme commune est indiscernable des autres hépatites virales aiguës [18]. L'atteinte préférentielle de l'adolescent et de l'adulte jeune n'est pas exclusive et les sujets de tous âges peuvent être touchés. Dans les pays d'endémie, le VHE est responsable d'une part importante des hépatites aiguës de l'enfance, avec une mortalité non négligeable [33, 34]. On note souvent une prépondérance masculine, d'importance inégale. L'incidence est plus forte chez la femme enceinte.
La durée de l'incubation va de 15 à 75 jours avec une moyenne de 36 jours. On a observé chez le singe une corrélation négative entre sa durée et le nombre des particules virales infectantes [35]. La phase prodromique peut être très brève, voire absente ou durer jusqu'à plus de deux semaines. Comme dans l'hépatite A, elle associe selon des modalités diverses un syndrome infectieux d'allure grippale à des manifestations digestives. Les plus fréquentes sont des douleurs hépatiques ou abdominales et des nausées ou des vomissements. Les arthralgies, habituellement peu fréquentes, sont signalées plus souvent chez l'enfant et lors d'épidémies mexicaines et chinoises. Ces symptômes persistent parfois pendant les premiers jours de la phase ictérique. L'intensité de l'ictère est très variable. Les formes anictériques sont fréquentes, surtout chez l'enfant et chez la femme [20]. Le foie, volontiers sensible, est quelquefois hypertrophié de façon modérée. Une splénomégalie n'est observée que rarement. Un exanthème est noté dans moins de 5 % des cas. L'élévation du taux de l'alanine-aminotransférase sérique est analogue à celle que l'on observe dans les autres hépatites virales aiguës. L'augmentation des gammaglobulines est moindre que dans l'hépatite A. La ponction-biopsie du foie n'est pas nécessaire au diagnostic. Lorsqu'elle a été pratiquée, elle a montré une cholestase intra-hépatique, de la stéatose, une nécrose éosinophile ou une ballonnisation focalisée des hépatocytes avec réaction inflammatoire modeste, une transformation cholangiocytaire des hépatocytes, une prolifération ductulaire, un élargissement des espaces portes infiltrés par des cellules inflammatoires où prédominent les lymphocytes.
L'évolution la plus habituelle est bénigne. L'ictère régresse dans le même délai qu'au cours de l'hépatite A. Il existe aussi des formes cholestatiques. Le retour à la normale des aminotransférases est en moyenne plus rapide que dans l'hépatite A et se fait en général d'un seul tenant. Il est rare d'observer des reprises évolutives comme dans cette dernière. Des formes prolongées ont cependant été décrites, sans que l'on puisse parler de chronicité. Des cas de myocardite, de néphropathie, de polyarthrite compliquant la phase aiguë, tous résolutifs, ont été rapportés seulement lors d'une épidémie chinoise. La guérison ne laisse pas de séquelle. On ne connaît pas d'évolution vers la cirrhose. Les formes inapparentes ne sont pas rares, surtout chez l'enfant [36]. La fréquence des formes fulminantes ou subfulminantes constitue la caractéristique la plus remarquable de l'hépatite E. La femme enceinte y est plus particulièrement exposée. Leur incidence va croissant à mesure que l'on approche du terme de la grossesse, entraînant une mortalité d'environ 20 % au cours du troisième trimestre [37]. Mais chez l'homme et chez la femme non enceinte, les formes graves sont également plus fréquentes que dans les autres hépatites virales. En Inde, le VHE intervient pour une part importante dans les hépatites fulminantes de l'enfant, soit seul, soit en association [33, 34]. Il se trouve ainsi crédité d'une mortalité atteignant 1 % à 2 % des malades hospitalisés, parfois plus. Les causes immédiates du décès sont, par ordre décroissant de fréquence, l'encéphalopathie, l'insuffisance rénale, les hémorragies du postpartum, les hémorragies digestives hautes. On a noté la fréquence des phénomènes de coagulation intravasculaire disséminée [38].

Diagnostic

Une fois reconnue l'hépatite aiguë sur l'anamnèse, la clinique et l'élévation importante des aminotransférases, une fois éliminées les causes toxiques, métaboliques ou auto-immunes, le diagnostic étiologique repose sur la sérologie. L'absence d'IgM anti-VHA, d'IgM anti-HBc, d'anticorps anti-VHC ou le retour récent d'une zone d'endémie doivent faire rechercher les stigmates d'une infection par le VHE. Le tableau 2 résume les principales techniques employées. Les peptides de synthèse reproduisent la structure d'épitopes dont les plus utilisés sont ceux codés par les phases de lecture ouvertes 2 et 3. Les protéines recombinantes sont obtenues par clonage de polypeptides antigéniques contenant les épitopes dominants dans des bactéries, des levures ou des cellules d'insecte. Des protéines chimères peuvent réunir une mosaïque d'épitopes appartenant à des génotypes viraux distincts, afin d'améliorer la sensibilité. La spécificité et la sensibilité des tests restent imparfaitement établies. Globalement, ceux qui utilisent des protéines recombinantes ont tendance à être plus sensibles, ceux qui utilisent des peptides de synthèse à être plus spécifiques [39]. Si bien que l'observation d'une positivité avec les uns nécessite la recherche d'une confirmation avec les autres. Seule est actuellement commercialisée et facilement disponible une technique de recherche des anticorps sériques de type IgG par méthode immuno-enzymatique. L'immunomicroscopie électronique reste du domaine des laboratoires de recherche. Il en est de même pour l'amplification génomique, sensibilisée par la mise en œuvre préalable de techniques de capture ou d'adsorption.
Au début de la maladie, les anticorps anti-VHE de type IgM sont présents de façon presque constante [27]. Leur taux maximal coïncide à peu près avec celui des aminotransférases. Ils disparaissent parfois très vite, en moins de deux mois chez la moitié des malades, parfois plus lentement. Ils ne sont plus retrouvés au-delà du huitième mois. Les anticorps de type IgG sont également présents dès le début de la maladie le plus souvent, quelquefois avec un retard qui va jusqu'à quelques semaines. Ils peuvent persister pendant des années : quatorze ans après une épidémie survenue au Cachemire, près de la moitié des personnes atteintes étaient encore porteuses d'IgG anti-VHE [28]. Ils peuvent aussi disparaître en moins de six mois. Tout au début de la maladie, avec les techniques actuelles, la présence d'anticorps n'est pas absolument constante et le diagnostic peut alors nécessiter la recherche de l'ARN viral dans le sérum ou dans les selles par amplification génomique [13, 36].

Traitement, prophylaxie

En l'absence de principe actif contre le VHE, le traitement à la phase aiguë reste symptomatique, en prenant soin d'éviter tout médicament susceptible d'induire une hépatotoxicité surajoutée. Dans les formes fulminantes ou subfulminantes, la transplantation hépatique, là où la technique est disponible, connaît des indications que l'on peut assimiler à celles posées dans les mêmes circonstances pour les malades atteints d'hépatite A.
La prophylaxie repose de façon primordiale sur l'hygiène de l'eau et des effluents. Tout se passe en effet comme si l'hépatite E avait progressivement disparu des pays développés à mesure que s'améliorait l'hygiène générale, directement corrélée à la richesse nationale. Dans les pays en voie de développement, le traitement des eaux destinées à la consommation, la collecte des matières usées, l'éducation sanitaire jouent un rôle essentiel. Pour les voyageurs qui se rendent dans les pays d'endémie, l'hépatite E constitue une raison supplémentaire de suivre, à propos de la consommation d'eau et de comestibles susceptibles de souillure fécale, les recommandations justifiées par toutes les autres maladies à transmission fécale-orale. Il semble prudent de déconseiller aux femmes enceintes, surtout pendant le troisième trimestre de la grossesse, de voyager dans les régions de forte endémie.
Une immunisation passive a été obtenue expérimentalement chez le macaque avec du sérum de convalescent [40]. Chez l'homme, les résultats obtenus à ce jour par l'injection d'immunoglobulines sont décevants [18, 40], même lorsqu'elles proviennent de donneurs vivant en zone endémique. Cependant, aucune des 300 femmes enceintes qui avaient reçu des immunoglobulines d'origine locale lors d'une épidémie dans le nord de l'Inde n'a contracté la maladie [20]. Le fait demande confirmation. On ignore quel taux d'anticorps est nécessaire pour être immunisant.
Le caractère protecteur des anticorps permet d'espérer la mise au point d'un vaccin. Une immunisation active a été obtenue chez le macaque grâce à l'injection de protéines recombinantes codées par l'extrémité structurale du génome et appartenant à la protéine de capside [40, 41]. Elle suscite une protection contre la maladie, mais non contre l'infection puisque, après inoculation parentérale du virus, on retrouve celui-ci dans les selles de certains animaux vaccinés, en l'absence d'hépatite.

CONCLUSION

REFERENCES

1. Balayan MS, Andjaparidze AG, Savinskaya SS, Ketiladze ES, Braginsky DM, Savinov AP, et al. Evidence for a virus in non-A/non-B hepatitis transmitted via the fecal-oral route. Intervirology 1983 ; 20 : 23-31.

2. Bradley DW. Hepatitis E virus : a brief review of the biology, molecular virology, and immunology of a novel virus. J Hepatol 1995 ; 22 (suppl 1) : 140-5.

3. Tam AW, Smith MM, Guerra ME, Huang CC, Bradley DW, Fry KE, et al. Hepatitis E virus (E) : molecular cloning and sequencing of the full-length viral genome. Virology 1991 ; 185 : 120-31.

4. Reyes GR, Huang CC, Yarbough PO, Tam AW. Hepatitis E virus. Comparison of "New and Old World" isolates. J Hepatol 1991 ; 13 (suppl 4) : S155-61.

5. Tsarev SA, Emerson SU, Reyes GR, Tsareva TS, Legters LL, Malik IA, et al. Characterization of a prototype strain of hepatitis E virus. Proc Natl Acad Sci USA 1992 ; 89 : 559-63.

6. Huang R, Nakazono N, Ishii K, Kawamata O, Kawaguchi R, Tsukada Y. Existing variations on the gene structure of hepatitis E virus strains from some regions of China. J Med Virol 1995 ; 47 : 303-8.

7. Ray R, Jameel S, Manivel V, Ray R. Indian hepatitis E virus shows a major deletion in the small open reading frame. Virology 1992 ; 189 : 359-62.

8. Chauhan A, Jameel S, Dilawari JB, Chawla YK, Kaur U, Ganguly NK. Hepatitis E virus transmission to a volunteer. Lancet 1993 ; 341 : 149-50.

9. Nanda SK, Ansari IH, Acharya SK, Jameel S, Panda SK. Protracted viremia during acute sporadic hepatitis E virus infection. Gastroenterology 1995 ; 108 : 225-30.

10. Krawczynski K. Hepatitis E. Hepatology 1993 ; 17 : 932-41.

11. Nanda SK, Panda SK, Durgapal H, Jameel S. Detection of the negative strand of hepatitis E virus RNA in the liver of experimentally infected Rhesus monkeys : evidence for viral replication. J Med Virol 1994 ; 42 : 237-40.

12. Lau JYN, Sallie R, Fang JWS, Yarbough PO, Reyes GR, Portmann BC, et al. Detection of hepatitis E virus genome and gene products in two patients with fulminant hepatitis E. J Hepatol 1995 ; 22 : 605-10.

13. Clayson ET, Myint KSA, Snitbhan R, Vaughn DW, Innis BL, Chan L, et al. Viremia, fecal shedding, and IgM and IgG responses in patients with hepatitis E. J Infect Dis 1995 ; 172 : 927-33.

14. Ticehurst J, Popkin TJ, Bryan JP, Innis BL, Duncan JF, Ahmed A, et al. Association of hepatitis E virus with an outbreak of hepatitis in Pakistan : serologic responses and pattern of virus excretion. J Med Virol 1992 ; 36 : 84-92.

15. Arankalle VA, Goverdhan MK, Banerjee K. Antibodies against hepatitis E virus in old world monkeys. J Viral Hepat 1994 ; 1 : 125-9.

16. Clayson ET, Snitbhan R, Ngarmpochana M, Vaughn DW, Shrestha MP. Evidence that the hepatitis E virus (HEV) is a zoonotic virus : detection of natural infections among swine, rats, and chickens in an area endemic for human disease. In : Buisson Y, Coursaget P, Kane M, eds. Enterically-transmitted Hepatitis Viruses. Tours : La Simarre, 1996 : 329-35.

17. Maneerat Y, Clayson ET, Myint KSA, Young GD, Innis BL. Experimental infection of the laboratory rat with the hepatitis E virus. J Med Virol 1996 ; 48 : 121-8.

18. Molinié C, Ciribilli JM. Épidémiologie, biologie, diagnostic, histoire naturelle et traitement de l'hépatite virale E. In : Trépo C, Valla D, eds. Hépatites virales. Paris : Doin, 1993 : 117-29.

19. Aggarwal R, Naik SR. Hepatitis E : intrafamilial transmission versus waterbone spread. J Hepatol 1994 ; 21 : 718-23.

20. Dilawari JB, Singh K, Chawla YK, Ramesh GN, Chauhan A, Bhusnurmath SR, et al. Hepatitis E virus : epidemiological, clinical and serological studies of a North Indian epidemic. Indian J Gastroenterol 1994 ; 13 : 44-8.

21. Montella F, Rezza G, Di Sora F, Pezzotti P, Recchia O. Association between hepatitis E virus and HIV infection in homosexual men. Lancet 1994 ; 344 : 1433.

22. Gessoni G, Manoni F. Hepatitis E virus infection in north-east Italy : serological study in the open population and groups at risk. J Viral Hepat 1996 ; 3 : 197-202.

23. Psichogiou M, Tzala E, Boletis J, Zakopoulou N, Loutradi A, Maliori M, et al. Hepatitis E virus infection in individuals at high risk of transmission of non-A, non-B hepatitis and sexually transmitted diseases. Scand J Infect Dis 1996 ; 28 : 443-5.

24. Zaaijer HL, Mauser-Bunschoten EP, Ten Veen JH, Kapprell HP, Kok M, van den Berg HM, et al. Hepatitis E virus antibodies among patients with hemophilia, blood donors, and hepatitis patients. J Med Virol 1995 ; 46 : 244-6.

25. Barzilai A, Schulman S, Karetnyi YV, Favorov MO, Levin E, Mendelson E, et al. Hepatitis E virus infection in hemophiliacs. J Med Virol 1995 ; 46 : 153-6.

26. Khuroo MS, Kamili S, Jameel S. Vertical transmission of hepatitis E virus. Lancet 1995 ; 345 : 1025-6.

27. Mushahwar IK, Dawson GJ, Reyes GR. Hepatitis E virus : molecular biology and diagnosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996 ; 4 : 312-8.

28. Khuroo MS, Kamili S, Dar MY, Moecklii R, Jameel S. Hepatitis E and long term antibody status. Lancet 1993 ; 341 : 1355.

29. Arankalle VA, Tsarev SA, Chadha MS, Alling DW, Emerson SU, Banerjee K, et al. Age-specific prevalence of antibodies to hepatitis A and E viruses in Pune, India, 1982 and 1992. J Infect Dis 1995 ; 171 : 447-50.

30. Lédinghen (de) V, Mannant PR, Barrioz T, Beauchant M. Hépatite virale E aiguë en région Poitou-Charentes. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 210.

31. Bernal W, Smith HM, Williams R. A community prevalence study of antibodies to hepatitis A and E in inner-city London. J Med Virol 1996 ; 49 : 230-4.

32. Thomas DL, Yarbourgh PO, Vlahov D, Tsarev SA, Nelson KE, Saah AJ, et al. Seroreactivity to hepatitis E virus in areas where the disease is not endemic. J Clin Microbiol 1997 ; 35 : 1244-7.

33. Arora NK, Nanda SK, Gulati S, Ansari IH, Chawla MK, Gupta SD, et al. Acute viral hepatitis types E, A and B singly and in combination in acute liver failure in children in North India. J Med Virol 1996 ; 48 : 215-21.

34. Nanda SK, Yalcinkaya K, Panigrahi AK, Acharya SK, Jameel S, Panda SK. Etiological role of hepatitis E virus in sporadic fulminant hepatitis. J Med Virol 1994 ; 42 : 133-7.

35. Tsarev SA, Tsareva TS, Emerson SU, Yarbough PO, Legters LJ, Moskal T, et al. Infectivity titration of a prototype strain of hepatitis E virus in cynomolgus monkeys. J Med Virol 1994 ; 43 : 135-42.

36. Bryan JP, Tsarev SA, Iqbal M, Ticehurst J, Emerson S, Ahmed A, et al. Epidemic hepatitis E in Pakistan : pattern of serologic response and evidence that antibody to hepatitis E virus protects against disease. J Infect Dis 1994 ; 170 : 517-21.

37. Zhuang H, Cao XY, Liu CB, Wang GM. Epidemiology of hepatitis E in China. Gastroenterol Jpn 1991 ; 26 (suppl 3) : 135-8.

38. Hussaini SH, Skidmore SJ, Richardson P, Sherratt LM, Cooper BT, O'Grady JG. Severe hepatitis E infection during pregnancy. J Viral Hepat 1997 ; 4 : 51-4.

39. Paul DA, Knigge MF, Ritter A, Gutierrez R, Pilot-Matias T, Chau KH, et al. Determination of hepatitis E virus seroprevalence by using recombinant fusion proteins and synthetic peptides. J Infect Dis 1994 ; 169 : 801-6.

40. Tsarev SA, Tsareva TS, Emerson SU, Govindarajan S, Shapiro M, Gerin JL, et al. Successful passive and active immunization of cynomolgus monkeys against hepatitis E. Proc Natl Acad Sci USA 1994 ; 91 : 10198-202.

41. Purdy MA, McCaustland KA, Krawczynski K, Spelbring J, Reyes GR, Bradley DW. Preliminary evidence that a trpE-HEV fusion protein protects Cynomolgus macaques against challenge with wild-type hepatitis E virus (HEV). J Med Virol 1993 ; 41 : 90-4.

On peut trouver dans [10] et [18] les références des principales publications antérieures à 1993.