Facteurs histopronostiques du carcinome colorectal

ARTICLE

Degré d'invasion de la tumeur et de l'atteinte ganglionnaire

Les classifications

o La classification de Dukes

Une fois précisé le fait que l'on entend par limite de la paroi colique ou rectale la couche externe de la musculeuse, cette classification, établie en 1932, distingue les carcinomes de :
- Stade A : limités à la paroi,
- Stade B : étendus au-delà de la paroi sans envahissement ganglionnaire,
- Stade C : avec envahissement ganglionnaire quel que soit l'envahissement pariétal,
- Stade D : avec métastase synchrone à distance (ajouté par Gunderson et Sosin en 1974 [5]).
Suivant le stade, la survie à 5 ans est de 81,2 % pour les stades A, 64 % pour les stades B et 27,4 % pour les stades C
.
o La classification d'Astler-Coller [2] (Dukes modifiée)

Plus complète que celle de Dukes, elle est plus utilisée actuellement car elle permet de mieux individualiser les cas qui relèvent ou non d'un traitement adjuvant postchirurgical [7]. Cette classification (figure 1) distingue les stades suivants :
- Stade A : tumeur limitée à la muqueuse,
- Stade B1 : avec atteinte de la musculeuse, mais limitée à la paroi, sans ganglions envahis,
- Stade B2 : atteignant la sous-séreuse colique ou la graisse périrectale, sans envahissement ganglionnaire,
- Stade C1 : B1 avec atteinte ganglionnaire,
- Stade C2 : B2 avec atteinte ganglionnaire.
L'inconvénient de cette classification tient au fait qu'elle ne précise pas comment classer les tumeurs atteignant la sous-muqueuse, classées en A ou en B1 suivant les utilisateurs.

o La classification TNM

C'est la classification internationale de référence. Elle est néanmoins plus complexe avec cinq stades d'envahissement pariétal, notamment un stade T4 avec extension aux organes de voisinage ce qui est de grande importance pronostique, et quatre stades d'envahissement ganglionnaire en fonction du nombre et du siège des ganglions atteints. Cependant, la prescription ou non d'un traitement postopératoire adjuvant dépend de l'existence ou non de ganglions envahis et non pas de leur nombre [7].
La classification la plus utilisée actuellement est la classification d'Astler-Coller ou classification de Dukes modifiée.

Étude des limites d'exérèse chirurgicale

o La recoupe distale d'exérèse chirurgicale

La recoupe distale doit toujours être examinée. Son envahissement est de mauvais pronostic, mais il est relativement rare (3,6 % des cas, soit 93 cas sur 2 597 cas enregistrés en 5 ans dans le registre des cancers colorectaux de Loire-Atlantique). La limite de résection distale idéale devrait être égale ou supérieure à 5 cm de la tumeur sur pièce fraîche et 2,5 cm sur pièce fixée [7].

o Calcul de la clairance (cancer du rectum)

Étant donné l'absence de séreuse au-delà de la paroi rectale, toute tumeur qui dépasse la musculeuse envahit directement le tissu adipeux périrectal latéral et postérieur ou mésorectum. Il est apparu très important, à la lumière de nombreux travaux [8, 9], que l'ablation chirurgicale du mésorectum soit complète [10], et que l'anatomopathologiste étudie très attentivement ce mésorectum sur coupes sériées avec mesure de la clairance qui correspond à la distance entre le front d'invasivité profond de la tumeur et la zone de résection chirurgicale profonde (figure 2).
Lorsque la clairance est inférieure à 1 mm, le taux de récidive est beaucoup plus important, et le temps de survie est réduit [8, 9, 11, 12].
Il n'est pas classique de calculer la clairance. Pour les cancers du côlon, elle correspondrait alors à la distance entre le front d'invasivité profond de la tumeur et la séreuse. On doit par contre préciser si la face séreuse libre est atteinte ou non par le processus tumoral. Si elle l'est, cela représente un risque de carcinose péritonéale.
La pénétration tumorale déterminée par Quirke et Dixon [13] correspond à la distance entre la limite externe de la musculeuse et la partie la plus profonde de la tumeur. Elle s'exprime en valeurs positives ou négatives selon les cas (figure 2)
.
Étude de l'extension tumorale ganglionnaire

Le passage au stade C de Dukes ou d'Astler-Coller en cas d'atteinte ganglionnaire métastatique avec le degré d'extension en profondeur de la paroi est l'un des critères histopronostiques les plus importants.
Il convient d'insister néanmoins sur l'importance du nombre de ganglions prélevés, du nombre des ganglions atteints et du siège des ganglions atteints (péritumoral, pédiculaire ou apical) [14].
Le nombre de ganglions prélevés dépend de la longueur et du siège de la pièce d'exérèse et du soin apporté par l'anatomopathologiste à la dissection des ganglions. Dans la pratique courante, il est classiquement admis qu'il faut prélever un minimum de 12 ganglions pour évaluer le stade de la tumeur. Il convient pour cela de post-fixer dans le liquide de Bouin [7] la graisse sous-séreuse ou la graisse périrectale préalablement fixées au formol, ce qui permet de mieux visualiser notamment les ganglions de petite taille. L'impact pronostique du nombre de ganglions prélevés a été confirmé sur une étude de population du registre de la Côte-d'Or [7, 15].
En ce qui concerne le nombre de ganglions métastatiques, dès que le seuil des deux ganglions envahis est atteint, le taux de survie à 5 ans chute [16].
La recherche de micrométastases ganglionnaires avec présence de quelques cellules tumorales dans un sinus périphérique après application d'un anticorps anticytokératine ne semble pas utile en pratique courante car, en termes de pronostic, les résultats publiés sont encore contradictoires [7, 17, 18].

Extension tumorale aux organes de voisinage

Le rôle pronostique de l'extension tumorale aux organes de voisinage [19] a été souligné par l'étude de Michiels et al. en 1994 [15], à partir d'une série de carcinomes colorectaux de stade B de Dukes avec un taux de survie relatif passant de 75,8 % en l'absence d'extension loco-régionale, à 54,1 % en cas d'extension aux organes de voisinage.

Autres critères histologiques

Grade histologique

En 1986, Jass et al. [20] ont proposé de classer les cancers rectaux en quatre grades en fonction des critères indiqués dans le tableau 1. Cette gradation tumorale est en fait peu reproductible et assez subjective. Elle n'est donc pas utilisée en pratique courante. Néanmoins, plusieurs études ont montré ces dernières années que trois de ces critères pourraient être considérés comme des facteurs pronostiques indépendants, à savoir, le mode de croissance tumorale, l'importance de la réaction lymphoïde et l'atteinte veineuse.

Mode de croissance tumorale

On distingue deux modes de croissance pour les carcinomes colorectaux [20]. Le mode "expansif", de meilleur pronostic [21-24], concerne des tumeurs dont le front d'invasivité en profondeur est presque linéaire, bien délimité. Le mode infiltrant, de moins bon pronostic, concerne des tumeurs constituées de tubes glandulaires, de travées cellulaires ou de cellules isolées infiltrant et disséquant la paroi, et notamment la musculeuse, de façon désordonnée.
Néanmoins, il persiste un certain nombre de tumeurs inclassables, intermédiaires entre ces deux groupes.

Infiltrat lymphocytaire péritumoral

Dans un certain nombre de cas, on voit se développer, au pourtour de la tumeur colorectale, une importante réaction lymphocytaire, le plus souvent nodulaire, traduisant la réponse de l'hôte contre la tumeur, avec un meilleur pronostic à l'appui, alors que chez d'autres patients cette réaction est pratiquement absente.
Bien que l'infiltrat lymphocytaire réactionnel soit difficile à quantifier, il semble, à la lumière de plusieurs études [23-26], que son importance représente un facteur pronostique indépendant corrélé avec la survie pour des stades de Dukes donnés [27].

Atteinte veineuse

L'invasion veineuse est le meilleur facteur prédictif de métastases viscérales et notamment hépatiques, les plus fréquentes chez les patients porteurs de carcinomes colorectaux [28-32]. Elle est corrélée non seulement avec l'apparition de métastases hépatiques, mais aussi avec l'apparition de récidives locales.
Pour Tsuchiya et al. [31], en l'absence de métastases hépatiques synchrones, l'invasion veineuse, si elle existe, pourrait aider à sélectionner les patients qui bénéficieraient d'une chimiothérapie adjuvante puisqu'il est admis que le pronostic de ces cas est mauvais en cas de chirurgie seule.

Angiogenèse

Plusieurs auteurs ont mis récemment l'accent sur la relation significative entre le nombre de micro-vaisseaux intratumoraux, le taux de récidive et la survie des patients atteints de carcinomes colorectaux [9, 33-35]. Le nombre de micro-vaisseaux représenterait un facteur histopronostique indépendant avec diminution du temps de survie chez les patients dont l'index d'angiogenèse est élevé, comme cela a été observé dans d'autres types de tumeurs (mammaire, prostatique, pulmonaire...).
Le comptage des microvaisseaux se fait après application, sur coupes déparaffinées, d'un anticorps anti-facteur VIII, marqueur des cellules endothéliales. Néanmoins, cette méthode reste à valider [36], car les séries publiées sont très hétérogènes, parfois très courtes, concernant tantôt des cancers coliques, tantôt des cancers rectaux, tantôt les deux [33, 35]. Par ailleurs, la sélection des champs et les méthodes de comptage ne sont pas toujours les mêmes ; elles demandent du temps et ne sont pas vraiment applicables en pratique courante.

Facteurs pronostiques "biologiques"

D'autres facteurs pronostiques ont été successivement étudiés :
- La ploïdie, avec des tumeurs aneuploïdes au pronostic plus défavorable que les tumeurs diploïdes, mais sans que l'on puisse parler de facteurs pronostiques indépendants sur de grandes séries [7].
- L'index de prolifération cellulaire par l'étude des AgNor nucléaires difficilement quantifiables, par l'immunomarquage des noyaux cellulaires des cellules tumorales par l'anticorps MiB1, ou par l'immunomarquage des noyaux par un anticorps anti-Brdu sur coupes déparaffinées après injection in vivo d'Idu en préopératoire, technique beaucoup trop lourde en pratique anatomopathologique courante.
- La production d'oncogènes (Ki-RAS, C-myc, Cerb B2) ou d'anti-oncogènes (p53) avec des résultats contradictoires suivant les séries étudiées quant à sa valeur pronostique en immuno-histochimie.
- L'expression de la thymidylate synthétase, plus récemment étudiée également en immuno-histochimie, et dont la valeur pronostique reste à valider sur de grandes séries.

CONCLUSION

REFERENCES

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