Auteur(s) : James BOULANT, Gilles BOMMELAER, service d'hépato-gastroentérologie, Hôtel-Dieu,
63000 Clermont-Ferrand, France..
Résumé : Concernant les troubles de la motricité oesophagienne rencontrés au cours du reflux gastro-oesophagien, les travaux les plus récent insistent tout particulièrement sur la fréquence des relaxations transitoires du sphincter oesophagien inférieur qui rend compte de 82 % des épisodes de reflux chez un sujet normal, ces épisodes survenant le plus souvent dans les 3 heures post-prandiales et en position debout, les relaxations induites par la déglutition ne rendant compte que d'environ 13 % des épisodes de reflux et la baisse permanente de pression du sphincter oesophagien inférieur de 1 % des reflux. Les mécanismes physiopathologiques intervenant dans ces trois types de reflux sont donc naturellement fort différents et permettent d'opposer, chez les sujets souffrant d'un reflux pathologique, des reflueurs debout dont le mécanisme essentiel du reflux sont les relaxations transitoires du sphincter oesophagien inférieur, et des reflueurs couchés, a priori plus graves, présentant un abaissement permanent de la pression du sphincter oesophagien inférieur. En terme de traitement, le débat reste largement ouvert quant aux possibilités de récupération des troubles moteurs après traitement médical, la plupart des études ne montrant pas d'amélioration des paramètres classiques de la manométie oesophagienne après guérison d'un oesophagite par les inhibiteurs de pompe à protons.
En revanche, l'appréciation de la force de clairance oesophagienne, c'est-à-dire de la force de propulsion de l'oesophage dans le sens oral-aboral, semble montrer une récupération importante de celle-ci après guérison de l'oesophagite, récupéraon échappant totalement aux paramètres traditionnels de la manométrie oesophagienne. La chirurgie du reflux, enfin, dont les mécanismes d'action restent obscurs, commence à révéler ses mystères : certes, elle augmente la pression de base du sphincter oesophagien inférieur, mais elle inhibe également la relaxation complète de ce sphincter à la déglutition et, enfin, elle diminue notablement la fréquence des relaxations transitoires non déclenchées par la déglutition. L'achalasie oesophagienne est-elle une maladie virale ? La recherche d'anticorps antivirus de la varicelle dans le sérum et sur les pièces d'oesophagectomie des patients porteurs d'une achalasie montre en effet une différence hautement significative avec les sujets témoins. Le traitement de l'achalasie oscille néanmoins toujours entre dilatation et chirurgie dont les résultats apparaissent comparables, et la toute récente injection de toxine botulique dont les premiers résultats, encourageants, tout au moint à court terme, viennent d'être publiés. Concernant enfin les connectivites, le travail le plus surprenant nous vient des États-Unis, montrant que les enfants qui ont été nourris au sein de mère porteuse de prothèse mammaire en silicone, présentent avec une fréquence impressionnante, dès l'âge de 6 ans, d'importantes altérations de la motricité oesophagienne avec apéristaltisme et baisse d'amplitude des ondes de contraction des deux tiers distaux de l'oesophage.
Figure 1. Effets de la posture sur la fréquence des reflux
pendant 3 périodes de 40 minutes. Les variations individuelles
de chaque patient sont présentées, ainsi que la moyenne
± DS pour chaque groupe de patients. La différence entre les
positions debout et couché est toujours significative au seuil
de p < 0,01. (D'après Shay et Johnson avec l'autorisation
de l'éditeur de American Journal of Gastroenterology).
Figure 2. Mesure des relaxations transitoires du sphincter supérieur
de l'oesophage (SSO). Les ondes pharyngées correspondent à
une déglutition. a = 50% de la pression basale du sphincter supérieur,
par référence à la pression de fin d'expiration du
corps de l'oesophage. b = délai de survenue d'une relaxation transitoire
du SSO. c = pression au niveau du corps de l'oesophage. d = temps exclu
de l'analyse car succédant à une déglutition. e =
10 secondes précédant le début du syndrome de «
cavité commune». f = période de « cavité
commune » qui dure de 2 à 42 secondes. g = temps exclu de
l'analyse précédant une déglutition. (D'après
Willing et al. avec l'autorisation de l'éditeur de Gut).
Figure 3. Efficacité de la vidange du corps de l'oesophage
et de l'ampoule épiphrénique mesurée en radiographie.
A, groupe de 85 sujets témoins ; B, groupe de 41 reflux sans oesophagite
; C, groupe de 26 oesophagites. Chaque sujet a été placé
dans une cellule selon l'efficacité de la vidange de l'ampoule
épiphrénique (axe des x), et du corps de l'oesophage (axe
des y). Un score croissant correspond à une déterioration
de la vidange oesophagienne. La vidange des deux parties de l'oesophage
se détériore progressivement avec la gravité de la
maladie, mais il est clair que l'altération prédomine sur
la vidange de l'ampoule épiphrénique. (D'après
Lin et al. avec l'autorisation de l'éditeur de American Journal
of Gastroenterology).
Figure 4. Profils de pression
du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO) et du corps de l'oesophage
associés au reflux. Les profils sont représentés schématiquement
en haut de la figure. La ligne pointillée horizontale indique la
pression intra-gastrique, et la ligne pointillée verticale indique
le début du reflux. Les cercles indiquent les proportions de reflux
liés à chaque mécanisme pour les trois périodes
principales d'activité ; debout/repos, ambulatoire/exercice, couché.
Les nombres sous les cercles indiquent le nombre d'épisodes de reflux.
(D'après Schoeman et al. avec l'autorisation de l'éditeur
de Gastroenterology).
Figure 5. Résultats au long cours chez 10 patients traités
par la toxine botulique. Le diagramme supérieur indique le score
clinique moyen avant, une semaine et 6 mois après l'injection.
Un score de 3 ou moins indique une rémission clinique. Le diagramme
inférieur indique le taux moyen de rétention oesophagienne
mesurée en scintigraphie. Les p se réfèrent à
la comparaison avec les valeurs avant traitement. (D'après
Pasricha et al. avec l'autorisation de l'éditeur du New England
Journal of Medicine).
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