La maladie de Crohn de l'enfant

ARTICLE

La maladie de Crohn (MC) est surtout une maladie de l'adulte jeune survenant entre 15 et 30 ans. Néanmoins, sa survenue durant l'enfance n'est pas exceptionnelle, 10 à 15 % des MC survenant avant l'âge de 15 ans. La MC est l'une des affections les plus sévères pouvant survenir chez l'enfant. Elle associe, outre l'altération de l'état général responsable d'une grande asthénie, des signes cliniques très invalidants, des répercussions sur la croissance et sur la puberté, nécessitant des traitements lourds à l'origine d'une morbidité importante. L'absence de guérison et le risque permanent de rechute dans les périodes de rémission font de cette pathologie chronique une épreuve permanente pour les enfants et leur entourage, nécessitant une prise en charge médicale mais aussi psychologique.

Épidémiologie

La répartition dans la population pédiatrique est assez stéréotypée, avec un pic de fréquence d'apparition de la maladie entre 10 et 15 ans. L'incidence de la maladie varie suivant les régions. Fréquente dans les pays scandinaves, en Amérique du Nord et en Australie, la MC est rare dans les pays du pourtour méditerranéen, et en Afrique noire. Son incidence annuelle dans les pays du Nord de l'Europe est de 2,5/100 000 enfants de moins de 15 ans, sa prévalence est de 13/100 000 chez les enfants de même âge [1]. En France, son incidence a été évaluée dans la région Nord-Pas-de-Calais à 1,86 cas annuel pour 100 000 enfants et adolescents de moins de 17 ans [2]. Tandis que l'incidence de la recto-colite hémorragique (RCH) est stable, l'incidence de la MC est en augmentation.

Diagnostic positif

Expression clinique

Du fait de sa faible incidence, la MC est difficile à diagnostiquer chez l'enfant, principalement à cause d'une méconnaissance des signes révélateurs et de son début insidieux. Le délai diagnostique moyen varie suivant les études entre 12 et 24 mois. Les douleurs abdominales isolées expliquent les appendicectomies dans les années qui précèdent le diagnostic, et les diagnostics histologiques après résection appendiculaire, encore trop fréquents. La cassure staturale est souvent isolée pendant plusieurs années et doit faire envisager le diagnostic. Un retard pubertaire est quelquefois le seul motif de consultation, il s'associe volontiers au retard statural.
Les signes digestifs restent les révélateurs les plus fréquents. Ils rendent le diagnostic plus facile, en particulier la triade classique, douleurs abdominales, perte de poids et diarrhée glairo-sanglante. Une aphtose buccale, des lésions ano-périnéales (fissure anale traînante, fistule) orientent et font pratiquer des examens complémentaires.
Les manifestations extra-intestinales correspondent aux localisations articulaires (arthralgies et arthrites des grosses articulations et du rachis dorso-lombaire), dermatologiques (érythème noueux et pyoderma gangrenosum) ou oculaire (conjonctivite, iridocyclite ou uvéite).

Signes biologiques

Les examens biologiques mettent en évidence un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation et protéines de l'inflammation augmentées) dont l'évolution est importante pour le suivi et comme indice de réponse thérapeutique. Des signes de carence sont mis en évidence, fer sérique, folates abaissés, hypoalbuminémie. L'anémie fréquente apparaît multifactorielle. Un bilan hépatique et pancréatique est réalisé à la recherche d'atteintes associées.

Bilan initial

Le bilan d'extension comporte systématiquement une coloscopie complète sous anesthésie générale avec biopsies étagées. L'examen est conduit au-delà de la valvule iléo-caecale et doit visualiser la dernière anse iléale. L'examen anatomopathologique recherche les lésions spécifiques de la maladie, granulome épithélioïde et gigantocellulaire retrouvé dans 50 à 60 % des cas, fréquence comparable à celle observée chez les adultes [4]. Dans le même temps, une fibroscopieoesogastroduodénale recherche des localisations hautes de la maladie, plus fréquentes que chez l'adulte, 42 % dans l'étude de Mashako et al. Celles-ci peuvent être asymptomatiques [5]. Le cliché d'abdomen sans préparation et le transit du grêle éliminent une complication digestive et recherchent une localisation de la maladie au niveau de l'intestin grêle.
Un bilan complet systématique est indispensable afin de pouvoir juger de l'évolutivité et de l'extension ultérieure des lésions, de guider les choix thérapeutiques et d'en juger l'efficacité. Il joue un rôle important dans le diagnostic différentiel de la maladie, en permettant de classer les observations en diagnostic certain de MC (lésions spécifiques histologiques), diagnostic probable (arguments cliniques, endoscopiques et radiologiques suffisants sans lésions histologiques caractéristiques) ou diagnostic possible. Le diagnostic différentiel le plus fréquent est la RCH, entité particulièrement proche des atteintes coliques crohniennes isolées.

Score clinique

Afin de faciliter le suivi des patients, un certain nombre de scores de sévérité de la maladie ont été développés. Le PCDAI (Pediatric Crohn Disease Activity Index), validé en 1991, présente l'avantage de tenir compte aussi bien des données cliniques (poids et taille, intensité des symptômes, signes cliniques, manifestations extra-intestinales) que des données biologiques (hématocrite, vitesse de sédimentation, albumine). Son intérêt est de comparer les séries de malades de façon standardisée [6].

Retard de croissance

Fréquence

Le retard de croissance est une complication classique et fréquente de la MC de l'enfant, il en fait toute la gravité. Des études de suivi de cohortes d'enfants atteints de MC ont montré que la taille définitive était inférieure à la normale dans 31 à 48 % des cas [7-9]. La prévalence du retard statural au moment du diagnostic se situe selon les auteurs et la définition retenue entre 23 et 36 % [10]. La définition la plus largement admise est une taille inférieure au 3^e percentile au moment du diagnostic. Cette définition ne prend pas en compte les facteurs génétiques déterminant la taille, ce qui a fait proposer une appréciation dynamique de la croissance par la mesure de la vitesse de croissance staturale (VCS) rapportée à l'âge. Ce marqueur est beaucoup plus sensible dans le dépistage. Ainsi, sur une série de cinquante maladies de Crohn prépubertaires, Kanof et al. rapportent une diminution significative de la vitesse de croissance chez 44 enfants (88 %), dont 21 (42 %) présentant une cassure staturale avant l'apparition des signes digestifs. Un tiers de ces enfants avait un ralentissement de la VCS en dehors de toute perte de poids [11].
La surveillance de la VCS est essentielle au cours de l'évolution d'une MC traitée. Une VCS supérieure à la moyenne pour l'âge entraîne une croissance de rattrapage et correspond à un contrôle de l'activité de la MC et/ou à l'efficacité de la prise en charge nutritionnelle. A l'inverse, la diminution de la VCS peut être l'un des premiers signes de rechute de la maladie ou être secondaire à une corticothérapie prolongée et/ou inadaptée.
Le retard statural s'accompagne habituellement d'un retard de maturation osseuse (âge osseux inférieur à l'âge réel), souvent supérieur ou égal à deux ans. Enfin, le début de la puberté est fréquemment retardé.

Mécanismes

Plusieurs facteurs, liés ou non à l'atteinte digestive de la maladie, sont responsables du retard de croissance (tableau 1). Ils sont le plus souvent associés, majorant le risque de malnutrition et de retard de croissance. Les deux principaux, liés à la maladie, sont la malnutrition et le syndrome inflammatoire. L'anorexie, qu'elle soit liée aux symptômes digestifs (douleurs, vomissements, diarrhée), à l'action des cytokines ou à des modifications du goût, entraîne une diminution des apports nutritionnels, aggravée par la malabsorption intestinale (atteinte jéjunale), alors même que les besoins protéino-énergétiques sont augmentés. Dans une étude prospective, Motil et al. ont montré que les apports énergétiques étaient supérieurs de 8 % aux apports recommandés pour l'âge statural et que 20 % des enfants avaient un retard de croissance en dépit d'apports apparemment supérieurs [12]. Bien que les études conduites chez l'adulte n'aient pas démontré d'augmentation significative de la dépense énergétique de repos (DER) [13], la DER est augmentée chez l'enfant en phase active de MC et en dehors de toute hyperthermie [14]. Une augmentation, même faible mais prolongée, de la DER, non compensée par les apports énergétiques, peut rendre compte de la perte de poids progressive. Cette augmentation de la DER est majorée au cours des épisodes fébriles et/ou infectieux. Elle est probablement secondaire au syndrome inflammatoire et à ses médiateurs cytokiniques. L'altération assez spécifique et parfois isolée de la croissance staturale est également multifactorielle. Bien que l'étude du turn-over protéique, réalisée chez l'enfant atteint de MC, n'ait pas mis en évidence de différences de vitesse de synthèse ou de dégradation protéique par rapport à des témoins [15], une balance protéique inadaptée peut rendre compte des anomalies de la croissance. Le syndrome inflammatoire et/ou la corticothérapie peuvent être à l'origine d'un hypercatabolisme protéique.
Les études hormonales réalisées chez l'enfant atteint de MC n'ont pas mis en évidence d'anomalie spécifique. Le cortisol, les hormones thyroïdiennes sont normaux. Les taux d'hormone de croissance sont normaux, voire légèrement élevés. Les taux d'IGF1 sont significativement diminués et corrélés au retard staturo-pondéral. Ce profil de résistance à l'hormone de croissance n'est pas spécifique mais secondaire à toute situation de malnutrition, et se corrige avec la renutrition. Il peut représenter un marqueur précoce d'amélioration de l'état nutritionnel, suivie d'une reprise de la croissance chez l'enfant traité, et apparaît donc comme un critère de suivi intéressant au cours de la renutrition.
Parmi les nombreux médiateurs de la réponse inflammatoire, plusieurs ont été incriminés dans la suppression de la croissance ; les cytokines, les interleukines et le tumor necrosis factor alpha (TNFalpha) sont le plus souvent rapportés. Le TNFalpha et l'IL-1, produits par le macrophage et le lymphocyte au niveau intestinal, semblent jouer un rôle déterminant. Murch et al. ont rapporté des taux élevés chez des enfants atteints de maladies inflammatoires intestinales actives [16]. Le TNFalpha pourrait agir à plusieurs niveaux, notamment au niveau du cartilage de croissance où il inhibe la prolifération ostéoblastique et stimule la résorption ostéoclastique ; cette action directe pourrait rendre compte de la suppression de la croissance lors d'une production prolongée de TNFalpha.

Traitement

Anti-inflammatoires

Le traitement médical repose sur des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (sulfasalazine, acide 5-aminosalicylique), sur les corticoïdes et les immunosuppresseurs. La prise en charge diététique est associée au traitement médicamenteux et comporte une alimentation hypercalorique, riche en protides et pauvre en résidus. La corticothérapie constitue la thérapeutique la plus puissante dans toutes les localisations de la maladie. Toutefois, ses effets secondaires particulièrement sévères chez l'enfant limitent son utilisation. La voie veineuse peut être utilisée dans les premiers jours à la dose de 1 à 2 mg/kg/j, en utilisant la méthyl-prednisolone en deux injections. Devant l'amendement rapide des signes cliniques, un relais par prednisolone orale est pris pour 2 à 4 semaines, durée moyenne nécessaire pour obtenir une rémission. Le traitement est ensuite diminué progressivement. L'administration à faibles doses et/ou sur un mode alterné (un jour sur deux) permet, en fin de traitement, de diminuer ou d'annuler les effets secondaires, notamment de diminuer le retentissement statural. En revanche, lorsqu'elle est prolongée à des doses de prednisone supérieures à 0,25 mg/kg/j, elle entraîne un ralentissement de la croissance staturale secondaire à des altérations du métabolisme protéique. La sévérité de la maladie et la dose cumulée de corticoïdes semblent directement reliées à l'importance du retard de croissance. Ainsi, dans les formes corticodépendantes, l'association d'une MC encore active et des corticoïdes est à l'origine des plus grands retards de croissance staturale et justifie d'autres approches thérapeutiques, reposant sur les immunosuppresseurs ou sur les techniques de nutrition thérapeutique.
Deux immunosuppresseurs sont utilisés chez l'enfant, le 6-mercaptopurine, analogue de l'hypoxanthine, et l'azathioprine, dérivé imidazolé de la mercaptopurine. Leur indication est la corticodépendance, afin de limiter les effets secondaires de la corticothérapie au long cours à niveau élevé [17].
Dans les formes peu évolutives, un traitement par mésalazine à la dose de 30 mg/kg/j en deux prises peut être proposé ; la mésalazine est bien tolérée chez l'enfant, ses effets secondaires possibles se résumant à des troubles digestifs (nausées, vomissements et céphalées). Elle est utilisée de préférence à la sulfasalazine, responsable d'effets secondaires plus fréquents, notamment hépatiques.
Enfin, les corticoïdes, dont le métabolisme hépatique est rapide (budésonide), ont moins d'effets systémiques et sur l'axe hypothalamo-hypophysaire, mais leur efficacité dans les poussées de MC de l'enfant n'est pas démontrée

Nutrition entérale

La nutrition entérale (NE) a été proposée comme traitement d'attaque de la maladie. Les modalités de réalisation pratique consistent à utiliser un soluté élémentaire ou non élémentaire administré par une sonde naso-gastrique souple. L'apport calorique souhaitable doit assurer 120 à 150 % des besoins énergétiques recommandés. Cette nutrition est initialement exclusive, et l'alimentation est réintroduite très progressivement à distance de l'épisode. Les contre-indications se limitent aux complications digestives de la maladie (sténose serrée, colectasie). Ses indications sont résumées dans le tableau 2.
La NE peut être utilisée dans deux perspectives, d'une part le contrôle des poussées de la maladie, d'autre part la correction des troubles nutritionnels, et en particulier de la croissance staturale [18-21]. Dans le traitement des poussées de la maladie, on peut considérer que la NE est aussi efficace que les corticoïdes. La méta-analyse réalisée par Griffiths et al. montre qu'elle serait moins efficace que les corticoïdes [22]. Cependant, il n'est pas tenu compte de l'effet délétère des corticoïdes sur la croissance et de l'éventuel effet bénéfique de la poursuite de la NE. D'autre part, une importante étude multicentrique pédiatrique, chez 68 enfants, montre que la NE est plus efficace dans une première poussée de MC qu'au cours des récidives [23].
Le type de diète utilisée pour la NE reste un sujet débattu. Plusieurs études ont comparé l'efficacité de la NE élémentaire ou non élémentaire, sans montrer de différence significative [22-25]. La réponse à la NE semble dépendre plus de l'âge de début de la maladie et de sa durée que de sa sévérité et de sa localisation.
Dans les études utilisant des nutritions entérales de durée relativement brève, trois à six semaines, l'effet à long terme de la NE par rapport aux corticoïdes sur la fréquence et la précocité des rechutes n'est pas différent. L'utilisation beaucoup plus prolongée de la NE pourrait maintenir plus longtemps en rémission, tout en maintenant un bon état nutritionnel. La NE cyclique intermittente telle que l'ont proposée Belli et al. [26] ou la NE cyclique nocturne à domicile permettent d'atteindre cet objectif sans altérer de façon excessive la qualité de vie de ces enfants [27].

Nutrition parentérale

La nutrition parentérale (NP) par cathéter central est plus rarement indiquée (tableau 3). Elle est utilisée dans les formes suraiguës, en cas de complications à type de sténose ou de fistule, dans les grandes dénutritions, dans les formes corticodépendantes avec important retentissement sur la croissance et pour encadrer une intervention chirurgicale programmée [28]. Elle entraîne rapidement une amélioration de l'état nutritionnel et un contrôle de la maladie. Elle permet dans certains cas l'arrêt de la corticothérapie ou d'éviter une intervention chirurgicale pour sténose ou fistule. Les résultats de la NE ou de la NP ont été comparés dans les formes corticodépendantes ou résistantes sans montrer de différence d'efficacité entre les deux modes de nutrition [29]. Ceci pourrait suggérer que les deux techniques ont le même « effet repos digestif » ou plutôt que l'amélioration nutritionnelle est plus importante que le repos digestif pour contrôler une MC active.

Chirurgie

La chirurgie n'est pas, en elle-même, un traitement de la MC. En effet, l'exérèse des segments atteints expose à plus ou moins long terme à une récidive sur une autre partie du tube digestif. Toutefois, le recours à une résection chirurgicale est fréquent chez l'enfant, dans des indications de complications (sténose, abcès, fistules) ou d'échec du traitement médical dans des atteintes localisées. L'exérèse chirurgicale peut entraîner une reprise de la croissance et permettre à la puberté de débuter. Pourtant, il n'a pas été montré de bénéfice à long terme sur la taille finale, ce qui complique beaucoup les indications.

CONCLUSION

REFERENCES

1.Olafsdottir EJ, Fluge G, Haug K. Chronic inflammatory bowel disease in children in Western Norway. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989 ; 8 : 454-8.

2. Gottrand F, Colombel JF, Moreno L, Salomez JL, Farriaux JP, Cortot A. Incidence des maladies inflammatoires du tube digestif chez l'enfant dans la région du Nord-Pas-de-Calais. Arch Fr Pediatr 1991 ; 48 : 25-8.

3. Laschner BA, Evans A, Kirsner JB, Hanauer SB. Prevalence and incidence of inflammatory bowel disease in family members. Gastroenterology 1986 ; 91 : 1396-400.

4. Keller KM, Bender SW, Kirchmann H, Ball F, Schmitz-Moormann P, Wirth S, et al. Multicenter pediatric Crohn's disease study group. Diagnostic significance of epithelioid granulomas in Crohn's disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990 ; 10 : 27-32.

5. Mashako MNL, Cezard JP, Navaro J, Mougenot JF, Sonsino E, Gargouri A, et al. Crohn's disease lesions in the upper gastrointestinal tract : correlation between clinical, radiological, endoscopic and histological features in adolescents and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989 ; 8 : 442-6.

6. Hyams JS, Ferry GD, Mandel FS, Gryboski JD, Kibort PM, Kirschner BS, et al. Development and validation of a pediatric Crohn's disease activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991 ; 12 : 439-47.

7. Castille RG, Telander RL, Cooney DR. Crohn's disease in children : assessment of the progression of disease, growth and prognosis. J Pediatr Surg 1980 ; 15 : 462-9.

8. Puntis J, McNeish AS, Allan RN. Long term prognosis of Crohn's disease with onset in childhood and adolescence. Gut 1984 ; 25 : 329-36.

9. Markowitz J, Grancher K, Rosa J, Aiges H, Daum F. Growth failure in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993 ; 16 : 373-80.

10. Hildebrand H, Karlberg J, Kristianson B. Longitudinal growth in children and adolescents with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994 ; 18 : 165-73.

11. Kanof M, Lake AM, Bayless TM. Decreased height velocity in children and adolescent before the diagnosis of Crohn's disease. Gastroenterology 1988 ; 95 : 1523-7.

12. Motil KJ, Grand R, Rosa J, Aiges H, Daum F. Growth failure in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993 ; 105 : 681-91.

13. Cosnes J. Dépenses énergétiques et masse maigre. Gastroenterol Clin Biol 1993 ; 17 : 913-4.

14. Campanozzi A, Goulet O, Colomb V. Energy expenditure in children with Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995 ; 20 : 465A.

15. Motil KJ, Grand R, Matthews DE, Bier DM, Maletskos CJ, Young VR. Whole body leucine metabolism in adolescents with Crohn's disease and growth failure during nutritional supplementation. Gastroenterology 1982 : 82 ; 1359-68.

16. Murch SH, Lamkin JA, Savage MO, Walker-Smith JA, Mac Donald TT. Serum concentrations of tumor necrosis factor alpha in childhood chronic inflammatory bowel disease. Gut 1991 ; 32 : 913-7.

17. Ramakrishna J, Langhans N, Calenda K, Grand RJ, Verhave M. Combined use of cyclosporine and azathioprine or 6-mercaptopurine in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996 ; 22 : 296-302.
18. O'Morain C, Segal AW, Levi AJ. Elemental diet as primary treatment of acute Crohn's disease. Br Med J 1984 ; 288 : 1859-62.

19. Saverymutu S, Hodgson HJF, Chadwick VS. Controlled trial comparing prednisone with an elemental diet plus non absorbable antibiotics in active Crohn's disease. Gut 1985 ; 26 : 994-8.

20. Sanderson IR, Udeen S, Davies PSW, Savage MO, Walker-Smith JA. Remission induced by an elemental diet in small bowel Crohn's disease. Arch Dis Child 1987 ; 61 : 123-7.

21. Seidman EG, Roy CC, Weber AM, Morin Cl. Nutritional therapy of Crohn's disease in childhood. Dig Dis Sci 1987 ; 32 : 825-8.

22. Griffiths AM, Ohlsson A, Shermann PM. Meta-analysis of enteral nutrition as a primary treatment of active Crohn's disease. Gastroenterology 1995 ; 108 : 1056-67.

23. Seidman E, Grittiths A, Jones A, Issenman R. Semi elemental (SE) diet vs prednisone in pediatrics Crohn's disease. Gastroenterology 1993 ; 104 : A778.

24. Cezard JP, Messing B. Enteral nutrition in inflammatory bowel diseases : is there a specific role for elemental diets ? Clin Nutr 1993 ; 12 : 875-81.

25. Ruuska T, Savilahti E, Maki M, Ormala T, Visakorpi JK. Exclusive whole protein enteral diet vs prednisolone in the treatment of acute Crohn's disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994 ; 19 : 175-80.

26. Belli DC, Seidman E, Bouthillier L, Weber AM, Roy CC, Pletinex M, et al. Chronic intermittent elemental enteral alimentation in children with Crohn's disease and growth failure. Gastroenterology 1988 ; 94 : 603-10.

27. Aiges H, Markowitz J, Rosa J, Daum F. Home nocturnal supplemental nasogastric feedings in growth-retarded adolescent with Crohn's disease. Gastroenterology 1989 ; 97 : 905-10.

28. McLain BI, Davidson PM, Stokes KB, Beasley SW. Growth after gut resection for Crohn's disease. Arch Dis Child 1991 ; 65 : 370-6.

29. Greenberg GR, Fleming CR, Jeejeebhoy KN, Rozenberg LH, Sales D, Tremaine WJ. Controlled trial of bowel rest and nutritional support in the management of Crohn's disease. Gut 1988 ; 29 : 1309-15.