Pancréas divisum

ARTICLE

Le pancréas divisum est une anomalie congénitale des canaux pancréatiques caractérisée par l'absence de fusion des ébauches pancréatiques ventrale et dorsale. La sécrétion exocrine du pancréas ventral est drainée par la papille principale, alors que celle du pancréas dorsal est drainée par la petite caroncule.
Outre l'intérêt de la connaissance de l'anomalie canalaire pancréatique, le pancréas divisum suscite à l'heure actuelle des polémiques quant à sa responsabilité en pathologie. En effet, certains auteurs considèrent le pancréas divisum comme une simple variante anatomique, alors que d'autres admettent que cette malformation peut être la cause de douleurs pancréatiques ou de « pancréatites » en raison de l'existence d'un obstacle fonctionnel ou organique au niveau de la papille accessoire.

Historique

Il semble que la première description des canaux excréteurs séparés du pancréas ait été faite en 1671 par Régnier de Graaf [1]. Claude Bernard, dans son mémoire sur le pancréas, souligne les variations anatomiques possibles des canaux pancréatiques [2]. Charpy fournit la première observation bien documentée de pancréas divisum [3]. Le terme de pancréas divisum a été créé par Opie en 1910 [4]. Ultérieurement, les travaux radio-anatomiques ont précisé l'anatomie des canaux pancréatiques. Depuis l'introduction de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique en 1970, on connaît la relative fréquence du pancréas divisum.

Rappel embryologique

L'organisation pancréatique a lieu entre la 3e et la 8e semaine de la vie embryonnaire. Initialement, existent trois ébauches pancréatiques, deux ébauches ventrales et une ébauche dorsale, naissant de l'intestin primitif à partir du futur duodénum. Les ébauches ventrales droite et gauche naissent de la face antérieure du duodénum, de part et d'autre du diverticule hépatique, lequel est à l'origine du bourgeon hépatique qui donnera le foie et les voies biliaires extra-hépatiques. Le bourgeon ventral gauche s'atrophierait ou fusionnerait rapidement avec le bourgeon ventral droit. Le bourgeon dorsal naît dans le mésogastre postérieur et, au fur et à mesure de sa croissance, se dirige vers le hile de la rate. Du fait de l'allongement de l'anse intestinale primitive et de sa rotation autour de l'axe vasculaire mésentérique supérieur, le pancréas ventral contourne le duodénum primitif de droite à gauche et d'avant en arrière pour venir se placer au-dessous et en arrière du bourgeon dorsal (figure 1). Le bourgeon dorsal passe d'une position sagittale à sa position définitive frontale. Normalement, à la 7e semaine de vie embryonnaire, les deux bourgeons fusionnent et leurs canaux respectifs s'anastomosent, le canal drainant le pancréas ventral devenant le canal dominant ou de Wirsung alors que le canal de Santorini devient une branche du canal pancréatique principal, ouvert ou non dans le duodénum au niveau de la papille accessoire. Une variante anatomique, ayant probablement la même signification que le pancréas divisum complet, est la fusion rudimentaire du canal de Wirsung avec le canal de Santorini, qui reste le canal pancréatique dominant (figure 2).

Fréquence

Le pancréas divisum est la plus fréquente des anomalies morphologiques congénitales du pancréas. Il est plus fréquent que le pancréas aberrant qui s'observe au cours de 0,2 à 0,8Ê% des interventions chirurgicales abdominales [6]. Le pancréas annulaire n'est décrit quant à lui qu'au cours de 0,012Ê% des laparotomies [7] et 0,015Ê% des autopsies [8]. Cependant, la pancréatographie endoscopique montre une fréquence plus grande du pancréas annulaire, allant de 0,1 [9] à 0,6Ê% [10, 11] des cas.
Le diagnostic anatomique de pancréas divisum est difficile. En effet, l'aspect extérieur du pancréas, au cours d'une laparotomie ou d'une autopsie, n'est pas modifié ; la reconnaissance du pancréas divisum nécessite de ce fait des injections canalaires par voie trans-papillaire. La fréquence du pancréas divisum varie de 4,4 à 12Ê% des séries d'autopsie comportant une étude pancréatographique [12]. Les statistiques de pancréatographie rétrograde endoscopique montrent une fréquence plus faible (Tableau 1), probablement sous-estimée en raison de la sélection des malades soumis à un cathétérisme endoscopique de la papille.

Symptomatologie

Schématiquement, trois situations sont possibles :

Découverte fortuite du pancréas divisum

Il s'agit de l'éventualité la plus fréquente : le pancréas divisum est découvert lors d'une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique effectuée pour indication biliaire ou pour bilan d'une pancréatite chronique calcifiante ou d'un cancer du pancréas. Au cours des pancréatites chroniques, aucune étude n'a montré de relation statistique entre pancréas divisum et pancréatite chronique (Tableau 2). Les lésions canalaires de pancréatite chronique peuvent être développées sur tout le pancréas, plus rarement sur le pancréas dorsal seulement, plus rarement encore sur le pancréas ventral de façon isolée [26-28]. Dans une étude portant sur 20 malades ayant une pancréatite chronique calcifiante alcoolique et un pancréas divisum, comparés à 20 cas de pancréatite chronique calcifiante sur pancréas normalement fusionné, l'âge au début de la maladie, la consommation d'alcool et de tabac, étaient similaires dans les deux groupes. Des calculs calcifiés pancréatiques, visibles sur les clichés sans préparation de l'abdomen, étaient présents dans 8 cas dans le groupe pancréas divisum et dans 14 cas dans le groupe sans pancréas divisum (p = 0,05). Les complications de la pancréatite chronique (amaigrissement, diabète, hypertension portale, pseudokystes) avaient une fréquence similaire dans les deux groupes. L'importance des lésions canalaires pancréatiques, appréciée d'après la classification de Cambridge, était la même dans les deux groupes. En cas de pancréas divisum, les anomalies canalaires étaient localisées sur le pancréas ventral dans 3 cas, sur le pancréas dorsal dans 9 cas et sur la totalité du pancréas dans 6 cas (dans 2 cas, le canal ventral n'avait pu être opacifié) [29]. En conséquence, l'existence d'un pancréas divisum en cas de pancréatite chronique calcifiante ne modifie pas l'évolution habituelle de la maladie ; une note obstructive sur le canal dorsal est plus fréquente qu'en cas de pancréas normalement fusionné.
La fréquence de découverte fortuite du pancréas divisum a été de 55,5Ê%, soit 35 des 63 cas que nous avons rapportés dans l'étude de Chevillotte et al. [30].

Douleurs abdominales de type pancréatique

Cette présentation a été observée dans 7 cas sur les 63 déjà cités [30]. Il s'agit de douleurs abdominales aiguës, isolées ou récidivantes, ayant les caractères de crises pancréatiques, sans évidence biologique ou échographique de pancréatite aiguë lors de l'exploration des malades.

Pancréatites

Cliniquement, les malades présentent un tableau de pancréatite aiguë, soit sous forme d'un accès isolé, soit sous forme récidivante. Dans l'étude déjà citée [30], 21 malades avaient souffert d'une pancréatite aiguë (33,3Ê%). La responsabilité du pancréas divisum à l'origine de la pancréatite aiguë ne peut être retenue qu'après avoir éliminé les causes plus habituelles de pancréatite (lithiase biliaire, alcoolisme, médicaments, hyperparathyroïdie, hyperlipidémie, traumatisme abdominal). En tenant compte de ces restrictions, on identifiait dans l'étude mentionnée plus haut, 13 malades (20,6 Ê%) ayant présenté une (1 cas) ou plusieurs crises (12 cas) de pancréatite aiguë qui aurait été classée idiopathique sans la pratique d'une pancréatographie endoscopique. L'âge moyen était de 35,3 (± 12,4 ans), c'est-à-dire voisin de celui de début des pancréatites chroniques calcifiantes. Cependant, la consommation d'alcool était faible (15,8 ± 18 g par jour chez les 8 malades de sexe masculin ; 6,0 ± 8,9 g par jour chez les 5 femmes), de plus la ration quotidienne de protéines et de lipides n'était pas significativement différente de celle d'une population témoin hospitalisée. On n'observe d'ailleurs pas au cours du pancréas divisum la nette prédominance masculine des pancréatites chroniques calcifiantes. Les épisodes douloureux sont de durée relativement brève, en moyenne inférieure à 12 heures, et d'intensité modérée. L'amaigrissement est modeste ou inexistant, malgré la répétition des crises. Ces nuances sémiologiques ne permettent pas de suspecter le diagnostic de pancréas divisum, mais justifient la pratique d'examens complémentaires (échographie, tomodensitométrie, cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique).
Bien que controversée, la responsabilité du pancréas divisum dans la survenue de pancréatite récurrente est probable. Encore faut-il séparer pancréatite aiguë et pancréatite chronique récurrente. Dans la plupart des travaux anglo-saxons, cette distinction n'est pas faite. Ceci explique peut-être les divergences entre les différentes séries publiées (Tableau 2). Ce tableau, où sont rassemblées les principales études statistiques, montre que les pancréatites aiguës sont significativement plus fréquemment observées en cas de pancréas divisum dans toutes les séries, sauf celles de Mitchell et al. [16], de Delhaye et al. [22], de Sugawa et al. [23] et de Burtin et al. [25]. Il n'existe pas pour l'instant d'explication satisfaisante à ces différences. La sélectivité du recrutement des malades, l'impossibilité de prouver l'existence d'un pancréas divisum si le cathétérisme de la papille principale ne montre pas le pancréas ventral et si le cathétérisme de la papille accessoire n'est pas réussi, la définition même du caractère idiopathique d'une pancréatite sont de possibles biais dans l'évaluation statistique. Une autre interrogation concerne l'âge de début des troubles causés par une anomalie congénitale : 49,8 ans pour l'ensemble des cas et 35,3 ans en cas de pancréatite aiguë [30]. Il faut cependant noter que toutes les pancréatites aiguës observées en milieu pédiatrique ne sont pas explorées par cathétérisme de la papille.

Diagnostic paraclinique

Tests biologiques

En cas de crise pancréatique, l'élévation du taux sérique des enzymes pancréatiques est habituel, mais aucun profil spécifique n'a été décrit au cours du pancréas divisum. L'exploration fonctionnelle pancréatique, quand elle a été pratiquée par tubage duodénal ou sur le suc pancréatique pur (recueilli dans le canal pancréatique dorsal) a montré des valeurs normales d'enzymes et de bicarbonate [20, 24, 30]. En cas d'obstacle serré au niveau de la papille accessoire, avec dilatation importante des canaux dorsaux, traduisant une pancréatite d'amont associée, on peut observer une insuffisance exocrine pancréatique.

Echographie abdominale

Au cours d'une pancréatite aiguë, les signes échographiques habituels peuvent être observés. Piétri et al. [32] ont décrit en cas de pancréas divisum, des signes échographiques qui seraient propres à cette anomalie canalaire : cloison séparant les ébauches ventrale et dorsale, visibilité anormalement nette du segment pancréatique situé en arrière de la veine mésentérique supérieure. Warshaw et al. [33, 34] ont proposé d'utiliser l'échographie pour dépister, avant une intervention chirurgicale, une sténose de la papille accessoire : l'injection intraveineuse de sécrétine, à la dose d'une unité par kg, provoque une augmentation de calibre du canal pancréatique principal dans 79Ê% des cas de pancréas divisum avec sténose de la papille accessoire. Il y aurait seulement 3Ê% de faux positifs. Ce test aurait une excellente valeur prédictive des chances de succès après traitement par sphinctéroplastie de la papille accessoire. Des résultats voisins ont été rapportés par Tulassay et al. [35]. Pour Warshaw et al. [34], les résultats seraient bons dans 92Ê% des cas si le test est positif et seulement dans 40Ê% des cas si le test est négatif.

Tomodensitométrie

Dans la plupart des études relatives à la tomodensitométrie en cas de pancréas divisum, les signes décrits sont ceux d'atteinte pancréatique associée : pancréatite aiguë, pancréatite chronique [36] ou cancer du pancréas [37]. Néanmoins, Seto et al. ont pu reconnaître un pancréas divisum au cours d'une tomodensitométrie qui a montré une cloison graisseuse séparant le pancréas ventral et le pancréas dorsal [38].

Echoendoscopie

Aucune étude n'a pour l'instant décrit l'aspect échoendoscopique du pancréas divisum.

Pancréatographie endoscopique

L'aspect endoscopique de la papille principale et de la papille accessoire n'apporte habituellement aucune information. La taille des deux papilles est le plus souvent normale. Cependant après stimulation pancréatique par sécrétine, on peut parfois voir un jet de suc pancréatique par la papille accessoire (observation personnelle non publiée). Un cas inhabituel et probablement exceptionnel de « santorinicèle » apparaissant sous l'aspect d'une saillie hémisphérique sous-muqueuse a été rapporté [39].

* Le cathétérisme de la papille principale

Il permet d'obtenir la pancréatographie ventrale. Celle-ci est facilement reconnaissable : en effet, le canal ventral est de longueur et de calibre réduit. La longueur varie de quelques mm à 5 ou 7 cm. Lorsque le canal est très court, l'injection du produit de contraste aboutit très rapidement à une parenchymatographie très dense d'1 à 2 cm2, qui peut être confondue avec une injection sous-muqueuse [24]. Lorsque le canal mesure 3 à 4 cm, le diagnostic différentiel doit être fait avec un obstacle complet dans la tête du pancréas, en particulier par un cancer [40, 41] ou dans les suites d'un traumatisme pancréatique [40] ou au contact d'un pseudokyste [40]. Le calibre du canal ventral est inférieur au calibre habituel du canal de Wirsung dans son segment céphalique, c'est-à-dire inférieur à 3 mm [21].
Ces aspects pancréatographiques sont suffisants pour porter le diagnostic de pancréas divisum. Cependant, afin de ne pas méconnaître l'existence d'éventuelles lésions siégeant dans le pancréas dorsal, il est recommandé de cathétériser la papille accessoire.

* Le cathétérisme de la papille accessoire

La papille accessoire est située plus en amont et plus en avant dans le duodénum, par rapport à la papille principale. Elle doit être recherchée un ou deux centimètres au-dessus et à droite de la papille principale. La papille accessoire apparaît sous forme d'un petit mamelon d'1 à 2 mm. Elle ne dispose pas de relief spécifique comme la papille principale. Son cathétérisme nécessite l'utilisation d'un cathéter effilé ou d'un cathéter à aiguille [42]. Si l'orifice de la papille accessoire est difficile à repérer on peut s'aider d'une injection intraveineuse de sécrétine : l'orifice est alors mieux vu, grâce à l'écoulement du suc pancréatique qui peut se faire en jet ou de façon saccadée et qui s'accompagne alors d'un meilleur repérage de l'abouchement du canal pancréatique dorsal. Le succès d'opacification du canal dorsal varie de 4 à 74Ê% des cas [24].
Le canal pancréatique dorsal a les dimensions habituelles du canal pancréatique principal (3 à 4 mm dans la tête, 2 à 3 mm dans le corps, 1 à 2 mm dans la queue) [20]. Dans notre expérience, le canal drainant le processus uncinatus se jette toujours dans le canal dorsal [24].
En cas de pancréatite aiguë, le canal dorsal est de calibre normal dans 75Ê% des cas [20, 24, 25]. Cette observation est difficile à expliquer si on admet l'existence d'un obstacle au niveau de la papille accessoire responsable des troubles. Très rarement, les canaux dorsaux sont dilatés, de façon régulière, réalisant alors l'aspect d'une pancréatite obstructive. Benage et al. [43] ont observé des anomalies au niveau de la pancréatographie dorsale chez 36 de leurs 120 malades (30Ê% des cas) : pancréatite chronique dans 23 cas, calculs pancréatiques dans 10 cas, pseudokystes dans 4 cas, sténose canalaire dans 7 cas, cancer du pancréas dans 3 cas et atrophie dans 1 cas.
Au cours du cathétérisme de la papille, des anomalies associées au pancréas divisum peuvent être reconnues, au temps duodénoscopique de l'examen : diaphragme duodénal [44], diverticule intraluminal du duodénum [45] ; un cas de pancréas divisum associé à un pancréas annulaire a été décrit [46]. Par ailleurs, un pancréas divisum a pu être reconnu dans des situations cliniques exceptionnelles : lors du bilan d'un syndrome de Weber-Christian [47] ou au cours d'une pancréatite aiguë à salmonelle [48].

Traitement

Bases thérapeutiques

En 1977, Cotton et Kizu [49] et Gregg [14] ont émis l'hypothèse qu'en cas de pancréas divisum, les douleurs pancréatiques ou les épisodes de pancréatite aiguë étaient secondaires à un obstacle au niveau de la papille accessoire dû à l'étroitesse de son orifice, responsable d'une gêne passagère ou permanente à l'écoulement de la quasi-totalité de la sécrétion pancréatique. En fait, les arguments objectifs susceptibles de valider cette hypothèse sont rares : certes quand des signes patents de pancréatite obstructive existent de façon sélective sur le pancréas dorsal, alors que le pancréas ventral est morphologiquement normal, la responsabilité d'un obstacle au niveau de la petite caroncule peut être retenue. Le test à la sécrétine réalisé au cours d'une échographie [34, 35] ou au cours d'une tomodensitométrie [36] semble pouvoir être accepté comme prédictif de l'existence d'une sténose au niveau de la papille accessoire.
Les études manométriques au niveau de la papille accessoire ou du canal pancréatique dorsal sont rares. Staritz et al. [50] ont montré une augmentation de la pression dans le canal pancréatique dorsal : dans 6 cas de pancréas divisum, la pression dans le canal dorsal était de 23,7 ± 1,3 mm Hg alors que la pression dans le canal ventral était de 10,8 ± 1,9 mm Hg, non différente de la pression mesurée dans les canaux de Wirsung et de Santorini dans 8 cas de pancréas normalement fusionnés (respectivement 10,0 ± 1,0 et 10,5 ± 0,9 mm Hg). Les études per-opératoires de Warshaw et al. [34] ont montré que la taille minimale de l'orifice de la papille accessoire mesurée à l'aide de sondes lacrymales était de 0,75 mm. En cas de calibre inférieur, ces auteurs considèrent qu'il y a une sténose. Les résultats de la sphinctérotomie endoscopique ou de la sphinctéroplastie chirurgicale de la papille accessoire militent également en faveur d'un obstacle papillaire : dans 70 à 80Ê% des cas, on observe en effet de bons résultats après ce type de traitement ; de plus, en cas de sténose de la section, on assiste à la récidive des crises douloureuses, mais alors chaque fois avec pour substratum morphologique une dilatation souvent importante des canaux pancréatiques dorsaux [51]. Enfin l'examen anatomopathologique de la papille accessoire peut montrer l'existence d'une fibrose sous-muqueuse sur les biopsies chirurgicales [20] ou de tissu pancréatique ectopique (Stolte et Rode, communication personnelle, [24]).
Tous ces arguments, même s'ils sont imparfaits, indiquent avec une bonne vraisemblance l'existence d'un obstacle au niveau de la papille accessoire : le pancréas divisum fait donc partie des causes possibles de pancréatite obstructive.

Méthodes thérapeutiques et résultats

Il n'y a pas de traitement médical spécifique en dehors de l'administration d'extraits pancréatiques destinés à corriger une éventuelle insuffisance exocrine.

Les méthodes endoscopiques

Elles se résument à la section endoscopique de la papille accessoire et à l'intubation du canal pancréatique dorsal par une prothèse en plastique, avec ou sans sphinctérotomie.
La sphinctérotomie de la papille accessoire est techniquement difficile. Elle peut être réalisée avec un bistouri diathermique ou avec un sphinctérotome spécialement construit. La sphinctérotomie endoscopique de la papille a pour but d'élargir l'orifice pancréatique accessoire. Les critères d'efficacité de la section sont difficiles à établir [51]. Les résultats préliminaires ont été bons dans 60Ê% des cas environ en cas de pancréatite aiguë récidivante, mais mauvais en cas de pancréatite chronique (habituellement calcifiante) associée à un pancréas divisum. De plus, des complications ont été observées dans 25Ê% des cas : la réactivation d'une pancréatite aiguë est habituellement traitée avec succès par mesures médicales. De même en cas de perforation rétro-péritonéale reconnue immédiatement, le traitement médical permet la cicatrisation. La complication secondaire la plus sérieuse est la sténose de la sphinctérotomie endoscopique survenant en moyenne 7,5 mois après traitement. Elle s'observe dans 25Ê% des cas et peut être traitée soit par recoupe endoscopique, soit par recoupe chirurgicale, toujours difficile car il s'agit d'une sténose fibreuse [21, 51].
Ces complications ont justifié la mise au point d'autres méthodes de drainage du canal pancréatique dorsal, en particulier par mise en place de prothèse à travers la papille accessoire [52, 53]. Le seul travail prospectif et contrôlé concerne 19 malades ayant une pancréatite aiguë récidivante (au moins deux épisodes), traités par tirage au sort soit par intubation du canal dorsal (10 cas), soit par simple observation [54]. Au cours du suivi sur une année, les malades traités par intubation ont eu significativement moins de crises de pancréatite aiguë, une amélioration subjective plus importante et ont dû être hospitalisés significativement moins souvent que les malades simplement observés. Lehman et al. [55] ont traité par sphinctérotomie de la papille accessoire et mise en place d'une prothèse dans le canal dorsal, 24 malades présentant des douleurs pancréatiques, 17 ayant une pancréatite aiguë récidivante et 11 une pancréatite chronique. Le suivi a été d'1,7 ans en moyenne. Le seul groupe amélioré a été celui des pancréatites aiguës récidivantes (76,5Ê%), alors que les malades ayant une pancréatite chronique ou des douleurs pancréatiques ont été améliorés respectivement dans 27,3Ê% et 26,1Ê% des cas. Des complications ont été observées dans 15Ê% des cas : il s'agissait le plus souvent de pancréatite aiguë légère ; néanmoins un malade est décédé des suites d'un abcès pancréatique survenu après tentative infructueuse de cathétérisme du canal pancréatique dorsal. Chez 34 malades traités par intubation du canal pancréatique dorsal avec ou sans sphinctérotomie, Coleman et al. [56] ont observé une amélioration significative non seulement chez les malades présentant une pancréatite aiguë récidivante (78Ê% des cas), mais aussi une pancréatite chronique (60Ê% des cas) ; par contre les malades ayant des douleurs pancréatiques sans preuve de pancréatite aiguë n'ont été améliorés que dans 40Ê% des cas. Un cas de migration d'une prothèse dans le canal pancréatique dorsal a été rapporté [57].

Les méthodes chirurgicales

Elles sont de différents types : la sphinctérotomie de la papille accessoire, la sphinctéroplastie de la papille accessoire, la bisphinctérotomie ou bi-sphinctéroplastie qui doit être associée à une cholécystectomie. L'existence d'une sténose de la papille principale n'a été démontrée que dans une étude [58] soit sur des arguments morphologiques (retard de vidange de la voie biliaire principale, dilatation de la voie biliaire dans 21 cas sur 90 malades avec pancréas divisum), soit par manométrie endoscopique (12 cas) ; les auteurs proposent alors un traitement mixte des sphinctéroplastie des 2 papilles. La dérivation pancréatico-jéjunale est réalisable si le canal pancréatique dorsal mesure plus de 8 mm. Enfin, les interventions de résection (duodéno-pancréatectomie céphalique, pancréatectomie gauche avec anastomose pancréatico-jéjunale) sont le plus souvent pratiquées après échec des précédentes techniques chirurgicales [59]. Brenner et al. [60] ont traité par sphinctérotomie chirurgicale 10 malades ayant une pancréatite aiguë et 3 malades présentant des douleurs, avec une amélioration respectivement dans 7 cas et 0 cas. La série chirurgi-cale la plus importante est celle de Warshaw et al. concernant 100 malades porteurs d'un pancréas divisum associé à une pancréatite aiguë récidivante dans 49 cas et à des « douleurs pancréatiques » dans 51 cas [34] : 71 malades avaient un pancréas divisum complet, 6 un pancréas divisum incomplet avec fusion rudimentaire entre le canal de Wirsung et le canal de Santorini, et dans 23 cas seul le canal pancréatique dorsal avait pu être visualisé. D'après le test à la sécrétine, une sténose au niveau de l'orifice de papille accessoire existait dans 66Ê% des cas. Une sphinctéroplastie de la papille accessoire a été faite chez 88 malades, qui ont été suivis pendant en moyenne 53 mois : 70Ê% des malades ont eu une amélioration de leurs troubles ; dans 85Ê% des cas, si la papille accessoire était sténosée et dans 27Ê% des cas en l'absence de sténose (p < 0,0001). Une sténose de la sphinctérotomie chirurgicale a été observée dans 7 cas ayant nécessité 6 réinterventions.

Indications

Seuls les malades ayant un pancréas divisum symptomatique doivent être traités.

Pancréatite aiguë

Après avoir éliminé toutes les autres causes plus courantes de pancréatite aiguë, un calibrage endoscopique par prothèse de l'orifice de la papille accessoire (avec ou sans sphinctérotomie) peut être proposé en première intention. La durée de l'intubation n'est pas encore définie. Nous avons l'habitude de proposer une intubation pendant un an avec remplacement systématique de la prothèse tous les quatre à six mois. Si le résultat clinique escompté n'est pas obtenu après intubation, une autre méthode thérapeutique doit être choisie, en particulier une sphinctéroplastie de la papille accessoire. Il semble que les malades ayant eu une amélioration transitoire après intubation endoscopique, et qui ont rechuté après retrait de la prothèse, répondent favorablement après sphinctéroplastie chirurgicale [61].

Douleurs pancréatiques

Si le pancréas divisum est la seule cause retrouvée, les indications sont les mêmes que pour les pancréatites aiguës.

Pancréatite chronique

En cas d'obstacle prolongé générateur de pancréatite chronique obstructive avec dilatation du canal pancréatique principal, il semble préférable de proposer une intervention chirurgicale. Si la dilatation du canal dorsal est suffisante, la dérivation pancréatico-jéjunale est préférable aux interventions de résection ou de sphinctéroplastie. Il s'agit ainsi du même traitement que pour les pancréatites chroniques calcifiantes.

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