Traitement et prévention des hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes : sclérothérapie ou ligature élastique ?

ARTICLE

L'hémorragie digestive par rupture de varices oeso-cardiales est une complication fréquente et grave de la cirrhose. Elle représente selon les séries 40 à 70Ê% des causes d'hémorragie digestive chez le malade atteint de cirrhose [1]. Malgré les progrès de la réanimation médicale, sa mortalité reste encore élevée puisque un tiers des malades atteints de cirrhose décèdent lors du premier épisode hémorragique [2]. Actuellement, nous disposons de nombreux moyens thérapeutiques médicaux ou chirurgicaux pour le traitement et la prévention des hémorragies digestives par rupture de varices oeso-cardiales. La sclérothérapie endoscopique constitue l'un des traitements de référence pour le traitement et la prévention de la récidive des hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes (VO) [3]. Cependant, sa morbidité reste importante et varie selon les études entre 15 et 40Ê% [4]. Plus de 30 ans après sa première ligature d'hémorroïdes, Stiegmann et al. ont proposé en 1988 d'étendre cette technique au traitement et à la prévention des hémorragies digestives par rupture de VO [5] (figure 1). C'est en 1990 qu'ils publiaient leurs premiers résultats, dans une étude prospective non contrôlée qui concernait 101 patients, dont 21 présentaient une hémorragie active par rupture de VO au moment de l'endoscopie [6]. Dans cette étude, les auteurs concluaient à l'efficacité de la ligature élastique, avec un contrôle de l'hémorragie dans 86Ê% des cas, une éradication des VO après en moyenne 5 séances de ligature, et une survie globale de 88Ê% pour une durée de suivi de 15 mois en moyenne. Ces résultats, bien qu'encourageants, méritaient d'être confirmés. Plus récemment, trois études contrôlées [7, 9] ont comparé l'efficacité de la ligature élastique à la sclérothérapie endoscopique dans le traitement et la prévention secondaire des hémorragies digestives par rupture de VO chez les malades atteints de cirrhose (Tableau 1). Dans ces 3 études, la ligature élastique des VO avait une efficacité comparable à la sclérothérapie pour le contrôle des hémorragies actives par rupture de VO. Par contre, les récidives hémorragiques semblaient moins fréquentes chez les malades traités par ligature élastique, avec une diminution statistiquement significative de la prévalence de ces récidives dans l'étude de Gimson et al. [9]. Cela tient vraisemblablement au fait que, dans chacune de ces études, le délai et le nombre de séances nécessaires pour obtenir une éradication des VO étaient significativement plus faibles chez les malades traités par ligature élastique. Il semble également que la ligature élastique des VO soit moins souvent à l'origine de complications que la sclérothérapie endoscopique. En effet, dans deux études sur trois [7, 8], le nombre de complications sévères (ulcère oesophagien compliqué, perforation, infection, sténose oesophagienne) était significativement diminué chez les malades traités par ligature élastique. Après ligature, l'apparition d'ulcères de la muqueuse oesophagienne est pratiquement constante lors de la chute de l'élastique. Contrairement aux ulcères induits par la sclérothérapie, il s'agit d'ulcérations superficielles qui cicatrisent rapidement [10]. Enfin, au vu des résultats de ces trois études, il semble que la ligature élastique améliore la survie des malades atteints de cirrhose présentant une hémorragie digestive par rupture de VO. Cette amélioration de la survie est surtout nette dans l'étude de Stiegmann et al. [7] pour les malades aux stades A et B de la classification de Child-Pugh. Cette amélioration de la survie pourrait s'expliquer par une moindre fréquence des récidives hémorragiques et un nombre moins élevé de complications chez les malades traités par ligature élastique.
Au total, il semblerait que la ligature élastique soit aussi efficace que la sclérothérapie dans le traitement et la prévention secondaire des hémorragies digestives par rupture de VO. De plus, elle aurait l'avantage d'avoir une plus faible morbidité et de diminuer la mortalité des hémorragies digestives par rupture de VO chez les malades atteints de cirrhose. Cependant, avant de conclure définitivement, plusieurs questions concernant la ligature élastique restent à élucider. Ainsi, l'efficacité de la ligature élastique dans le traitement des hémorragies actives semble être confrontée à certains problèmes techniques. En effet, dans notre expérience, la présence de la bague portant l'élastique à l'extrémité de l'endoscope gêne la bonne visualisation des varices, surtout si celles-ci sont de petite taille, et l'aspiration du sang présent dans la lumière oesophagienne. D'autre part, la ligature nécessite la mise en place à l'aveugle d'un « over tub » pouvant être à l'origine de perforation de la paroi oesophagienne. Actuellement, la fréquence d'une telle complication n'est pas connue, mais ce risque a conduit certaines équipes comme la nôtre à abandonner son utilisation. Bien que l'apprentissage de la ligature élastique soit relativement facile pour un endoscopiste expérimenté, ces difficultés techniques rendent à notre avis difficile son utilisation dans le traitement des hémorragies actives par rupture de VO. Ainsi, dans l'étude de Stiegmann et al. [7] les échecs du traitement des hémorragies actives par rupture de VO étaient dus à l'utilisation dans 90Ê% des cas de la ligature élastique contre seulement 60Ê% pour la sclérose endoscopique. Toutefois, dans une étude récente, Gin-Ho et al. [11] ont montré que la ligature élastique semblait supérieure à la sclérothérapie dans le traitement des hémorragies actives par rupture de VO. Ainsi, dans leur étude, ils obtiennent un arrêt de l'hémorragie dans 81Ê% des cas avec la ligature élastique contre 41Ê% avec la sclérothérapie (p < 0,001). Cependant, dans cette étude, les résultats obtenus avec la sclérothérapie sont nettement plus faibles que ceux habituellement observés dans la littérature [3]. Ceci est vraisemblablement lié au fait que les doses de produit sclérosant utilisées par les auteurs étaient certainement insuffisantes. D'autre part, l'efficacité à long terme de la ligature élastique n'est pas connue. On ne sait donc pas dans quel délai et avec quelle fréquence on observe une reperméabilisation des varices après éradication. Enfin, la ligature a un coût plus élevé que la sclérothérapie endoscopique. Ceci pourrait être nuancé par le fait que la ligature élastique permet une éradication plus rapide des VO, pour un nombre de séances plus faible que la sclérose endoscopique.
Quoi qu'il en soit, la ligature élastique constitue une alternative crédible à la sclérothérapie endoscopique pour le traitement et la prévention secondaire des hémorragies par rupture de VO. Il est cependant nécessaire que ces résultats encourageants soient confirmés par d'autres études. Ces études devront inclure un plus grand nombre de malades, afin de préciser la morbidité liée à cette technique, et avoir un suivi prolongé pour définir l'efficacité à long terme de la ligature élastique des VO. Ainsi, elles pourront peut-être confirmer les résultats du travail de Stiegmann et al. [7], suggérant que la ligature élastique modifierait le pronostic des hémorragies digestives par rupture de VO chez le malade atteint de cirrhose.

REFERENCES