Comment traiter un kyste pancréatique ?

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Les kystes et pseudokystes pancréatiques sont des collections contenant du suc pancréatique pur ou mélangé à des débris de nécrose ou à du sang, contenues ou non dans les limites du pancréas dont elles proviennent [1]. Ce sont des complications fréquentes des pancréatites aiguës et des pancréatites chroniques : en effet on estime que dans 20 % des cas de pancréatites chroniques, un kyste peut survenir au cours de l'histoire naturelle de la maladie, quel qu'en soit le stade évolutif [2, 3], alors qu'au cours des pancréatites aiguës, en particulier nécrotico-hémorragiques, un pseudokyste peut s'observer dans 0 % à 60 % des cas [2, 4].
Au cours des pancréatites chroniques, les kystes sont dans la plupart des cas de nature rétentionnelle : ils se développent en amont d'un obstacle canalaire, qu'il s'agisse d'un calcul pancréatique ou d'une sténose fibreuse, à condition que le parenchyme situé en amont de l'obstacle soit encore fonctionnel. Au cours de l'évolution des pancréatites chroniques, des poussées aiguës peuvent survenir et être compliquées de pseudokystes nécrotiques. A leur stade initial, les kystes pancréatiques rétentionnels sont revêtus par un épithélium canalaire et sont des kystes vrais. En fait cette notion est théorique car au cours de l'évolution, l'épithélium peut disparaître et être remplacé par une couche fibreuse. La croissance des kystes peut entraîner l'atteinte puis la rupture de la capsule pancréatique avec extension dans les tissus péripancréatiques, la collection étant limitée par une coque fibro-inflammatoire : les kystes sont appelés alors pseudokystes rétentionnels.
Les collections observées en cas de pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique sont des pseudokystes, secondaires à la liquéfaction de foyers de nécrose, sans paroi propre, souvent à développement extra pancréatique, limités par les organes de voisinage.
L'évolution spontanée des kystes et pseudokystes est variable. L'éventualité d'une résorption spontanée est rare au cours des pancréatites chroniques car observée dans environ 10 % des cas [2], mais fréquente en cas de pseudokystes nécrotiques compliquant une pancréatite aiguë. Cette notion justifie d'observer les malades pendant 4 à 6 semaines avant d'envisager un traitement. Habituellement de nombreuses complications peuvent survenir. Leur prévalence est estimée entre 5 et 40 % des cas [5-8] : compression des viscères et vaisseaux de voisinage, responsable d'ictère, de vomissements, d'hypertension portale segmentaire ; infection surtout notée en cas de pseudokystes nécrotiques, hémorragie (digestive ou intrakystique), rupture (dans le tractus digestif, dans une séreuse...).

Le bilan pré-thérapeutique

Il a plusieurs objectifs : trouver l'étiologie de la collection kystique, faire le bilan lésionnel, éliminer les tumeurs kystiques du pancréas et plus généralement les « kystes » relevant d'un traitement uniquement chirurgical.

Le bilan étiologique

* L'histoire clinique

Les données démographiques fournissent de façon simple une orientation pour séparer les pseudokystes nécrotiques des kystes compliquant une pancréatite chronique : l'âge jeune (40 ans en moyenne), le sexe (masculin), la consommation élevée d'alcool, les antécédents de crises douloureuses de type pancréatique, sont en faveur d'une pancréatite chronique [2].

* Les caractères morphologiques du kyste

La topographie céphalique, le siège intra-pancréatique, la taille moyenne (50 mm de diamètre), le contenu homogène caractérisent plus volontiers les kystes de pancréatite chronique que les pseudokystes nécrotiques.

Le bilan lésionnel (figure 1)

* L'échographie et la tomodensitométrie sont habituellement suffisantes pour le diagnostic de kyste et leur surveillance, en précisant le siège, les caractères du contenu, l'extension, l'existence de calculs biliaires ou pancréatiques, le retentissement éventuel de la collection (dilatation des voies biliaires, hypertension portale segmentaire) [9].
* La pancréatographie endoscopique, autrefois contre-indiquée en cas de kyste pancréatique en raison du risque de surinfection [10], a plusieurs avantages : c'est le seul examen permettant de démontrer la communication éventuelle entre les canaux pancréatiques et le kyste, indépendamment de son intérêt étiologique (en montrant des signes de pancréatite chronique, de cancer du pancréas).
* L'échoendoscopie permet de préciser les relations exactes entre la cavité kystique et le tractus digestif supérieur ; c'est surtout un examen très utile pour le diagnostic différentiel entre kystes et tumeurs kystiques [11].
* La ponction percutanée, guidée par échographie ou tomodensitométrie, est indiquée en cas de suspicion de surinfection ou de tumeur kystique : le liquide aspiré sera cultivé et adressé au laboratoire pour analyse biochimique, dosage des enzymes pancréatiques, de certains marqueurs tumoraux (ACE, CA 19-9) [12-14].

Le diagnostic différentiel

Les tumeurs kystiques du pancréas représentent environ 10 % des kystes pancréatiques [15]. Les examens d'imagerie précédents doivent théoriquement permettre d'éliminer un cystadénome séreux ou un cystadénocarcinome mucineux, une extasie canalaire mucineuse [16], une tumeur kystique et papillaire, une tumeur endocrine kystisée [17] ou certains cancers à forme cavitaire.
Les kystes congénitaux peuvent être isolés ou multiples, uniloculaires ou multiloculaires, associés ou non à une maladie polykystique hépato-rénale. Des lésions kystiques pancréatiques peuvent être observées au cours de la maladie de Von Hippel-Lindau [18].
Les kystes hydatiques du pancréas sont exceptionnels [19] et représentent 0,2 % des localisations hydatiques. En l'absence de caractères morphologiques évocateurs (calcification) le diagnostic est très difficile car les examens sérologiques semblent moins performants qu'au cours de l'hydatidose hépatique.

Les méthodes thérapeutiques

Le traitement médical

En cas de pancréatite aiguë, les mesures symptomatiques habituelles (réanimation hydro-électrolytique, correction des défaillances viscérales, antibiothérapie à large spectre ou de préférence adaptée en fonction des résultats des hémocultures ou de la culture du liquide kystique) sont nécessaires. L'utilisation d'analogues synthétiques de la somatostatine a pu donner des résultats favorables, soit de façon isolée [20], soit en association à un drainage percutané [21, 22], en cas de kyste compliquant une pancréatite chronique.

Les traitements percutanés

* La ponction aspiration simple

Il s'agit d'un traitement facile techniquement [13] : l'aiguille est dirigée dans la cavité kystique, sous contrôle échographique ou tomodensitométrique. Les résultats sont variables dans la littérature suivant qu'il s'agit de kystes compliquant une pancréatite chronique ou de pseudokystes nécrotiques de pancréatite aiguë. Dans notre expérience, ce traitement utilisé en première intention a été efficace dans un 1/3 des kystes compliquant une pancréatite chronique seulement [7]. Habituellement cependant la récidive est précoce, obligeant à des ponctions répétées ou justifiant le choix d'une autre méthode thérapeutique. Les échecs de ce traitement sont le plus souvent observés si la collection communique avec les canaux pancréatiques [7].

* Le drainage percutané

Le drainage percutané est la méthode la plus répandue actuellement. Après une ponction-aspiration, un cathéter à extrémité multiperforée en queue de cochon est placé dans la cavité kystique, soit par la méthode de Seldinger, soit en utilisant un système coaxial où l'aiguille est recouverte du cathéter. La voie d'abord doit être si possible la plus directe, en évitant les viscères creux ou pleins. Néanmoins la traversée de l'estomac ou du foie est parfois nécessaire et se passe habituellement sans conséquence fâcheuse. Le drain est placé en aspiration continue ou discontinue ; des lavages intermittents avec du sérum physiologique sont nécessaires pour éviter l'obturation du drain.
Les avantages de ce traitement sont nombreux : la simplicité, l'absence de mortalité [23], la morbidité faible (10 % : [23]) ou nulle [24], l'efficacité qui est de 90 % dans l'expérience de Van Sonnenberg et al. [23] et 100 % pour Delattre et al. [25]. Cependant les résultats à long terme sont pour l'instant incertains [26] ; de plus la durée du drainage doit être longue, estimée entre 15 à 36 jours [23, 26].

Les traitements endoscopiques

Les buts sont d'une part d'assurer le drainage de la collection kystique dans le tractus digestif, d'autre part d'effectuer un traitement à visée étiologique (par exemple sphinctérotomie endoscopique biliaire en cas de pancréatite aiguë biliaire) ou physio-pathologique (drainage des canaux pancréatiques par intubation du canal de Wirsung par exemple).

* Le drainage transpapillaire

Ce traitement s'adresse aux kystes et pseudokystes communiquant avec les canaux pancréatiques. Une sphinctérotomie endoscopique pancréatique préalable est utile pour faciliter les manoeuvres instrumentales endocanalaires. Après mise en place d'un fil-guide dans le canal pancréatique, une dilatation par bougies ou par ballonnets des éventuelles sténoses canalaires est faite. Le guide est ensuite dirigé si possible jusque dans la cavité kystique ou à son contact immédiat. Une prothèse (simple ou double queue de cochon) est enfin placée de façon à faire communiquer la cavité kystique et le duodénum. La prothèse peut être insérée soit à travers la papille principale, soit à travers la papille accessoire.
La surveillance comprend des échographies ou des tomodensitométries répétées jusqu'à la disparition du kyste. Habituellement la prothèse peut être retirée au bout d'un à deux mois. Ce type de drainage est indiqué surtout dans les kystes situés près de l'abouchement papillaire du canal pancréatique, en cas de collection enkystée secondaire à une fistule pancréatique post-opératoire.
Ces résultats sont favorables (Tableau 1) mais une récidive est possible. La mortalité est nulle et les complications sont représentées essentiellement par la récidive ou par l'infection de la cavité kystique, qui peuvent être traitées par mise en place d'une nouvelle prothèse.

* La dérivation kysto-digestive transmurale : « kysto-gastrostomie » (figure 2) et « kysto-duodénostomie » (figure 3)

Le but est ici d'ouvrir le kyste soit dans l'estomac, soit dans le duodénum. Ce traitement peut être proposé si certaines conditions anatomiques favorables sont présentes : le kyste doit être accolé de façon intime à la paroi digestive, et être responsable d'une compression extrinsèque d'une face gastrique ou du duodénum, facilement repérable au cours d'une endoscopie, sous forme d'une saillie plane ou hémisphérique avec effacement des plis ; de plus la distance entre la cavité kystique et la lumière digestive ne doit pas dépasser 10 mm : ce paramètre peut être mesuré par échographie percutanée, tomodensitométrie ou mieux par échoendoscopie [33, 34]. Ce dernier examen a de plus l'intérêt de montrer l'existence d'éventuels vaisseaux interposés entre le kyste et la lumière digestive, en particulier en cas de kyste rétrogastrique responsable d'hypertension portale segmentaire. La technique comporte successivement la ponction diathermique au sommet de la compression due au kyste, de façon à créer un trajet fistuleux kysto-digestif, l'insertion d'un sphinctérotome à travers la fistule pour effectuer une kystostomie de 5 mm environ ; afin de maintenir ouverte la kystostomie pendant un temps suffisamment long pour assurer un drainage efficace, une ou deux prothèses en double queue de cochon sont enfin placées entre le kyste et la lumière digestive. En cas de pseudokyste nécrotique, il est souvent utile soit de placer dans un premier temps à travers la kystostomie un cathéter naso-kystique, si possible de gros calibre, pour effectuer des irrigations de la cavité, cathéter qui sera remplacé après une semaine par une prothèse, soit de poser simultanément une prothèse et un cathéter naso-kystique.
Les résultats des principales séries de la littérature concernant les kystes compliquants une pancréatite chronique, sont indiqués dans le Tableau 2.
Les complications sont la perforation intrapéritonéale ou rétropéritonéale, l'infection de la cavité kystique qui est habituellement secondaire à une obturation prématurée de la kystostomie et l'hémorragie.
Les perforations rétropéritonéales peuvent être traitées, à condition d'avoir été reconnues tôt, de façon médicale, par aspiration nasogastrique, antibiothérapie à large spectre.
L'hémorragie est la complication la plus grave : elle peut être due soit à la rupture d'un vaisseau interposé entre le kyste et la paroi digestive, soit à la réouverture de communication(s) vasculo-kystique(s) secondaire(s) à la dépression brutale provoquée par la kystostomie : c'est dire l'intérêt de la réalisation d'une échoendoscopie avant de tenter la kysto-entérostomie, puisque cet examen peut montrer l'existence d'une hypervascularisation péridigestive. Dans le second cas, d'une hémorragie intrakystique existant avant traitement, il est préférable de s'abstenir du traitement endoscopique : dans cette optique, l'échographie avec doppler, la tomodensitométrie avec injection intra veineuse rapide de produit de contraste, la ponction percutanée préalable sont utiles ; un procédé simple consiste, lors du temps endoscopique, à ponctionner le kyste avec une aiguille à sclérose de varices oesophagiennes : si, après avoir vérifié que l'extrémité de l'aiguille a atteint l'intérieur de la cavité kystique par injection de produit de contraste, l'aspiration ramène du sang, il faut renoncer au traitement endoscopique (Soehendra, communication personnelle).

Le traitement chirurgical

Avant l'avènement des traitements instrumentaux percutanés et endoscopiques, la chirurgie représentait le seul traitement efficace des kystes et pseudokystes pancréatiques. Les méthodes, actuellement parfaitement codifiées, sont la dérivation kysto-digestive (kysto-gastrostomie, kysto-duodénostomie ou kysto-jéjunostomie, dont le choix repose sur la topographie du kyste), la résection pancréatique partielle et la dérivation externe (marsupialisation) [38]. En cas de pancréatite chronique, il faut également traiter la maladie pancréatique par wirsungo-jéjunostomie ou par résection pancréatique [39].
La morbidité et la mortalité dépendent de l'étiologie du kyste et du type de traitement choisi : 15 % et 2 à 5 % en cas de dérivation kysto-digestive [7, 40-42], 30 % et 10 % après résection [8, 39].
Les indications du traitement chirurgical sont représentées par les échecs, les récidives ou les complications des traitements percutanés ou endoscopiques, les kystes compliqués en particulier d'hémorragie digestive ou intrakystique, de rupture dans une séreuse, ou d'infection [38].

Le choix thérapeutique

Il dépend de l'étiologie du kyste (pancréatite aiguë ou pancréatite chronique), des compétences locales, de l'évolution de la collection kystique.
En l'absence de complication nécessitant un geste urgent (infection, hémorragie), une période d'observation de 4 à 6 semaines doit être respectée pour apprécier une éventuelle régression spontanée et également pour obtenir la maturation de la paroi kystique. Si l'imagerie montre l'existence d'un kyste proche de la paroi gastrique ou duodénale, notre préférence personnelle est de tenter un traitement endoscopique. Si le traitement endoscopique n'est pas possible ou est susceptible de se compliquer, il faut alors envisager un drainage percutané guidé par échographie ou tomodensitométrie. En cas d'échec ou de récidive précoce du kyste, c'est la chirurgie qui sera proposée.
En fait, ces méthodes thérapeutiques percutanées, endoscopiques et chirurgicales ne s'excluent pas et doivent être discutées de façon non passionnée par le gastro entérologue, le radiologue interventionnel et le chirurgien.

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